Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Диагностика

1. Одна из самых последних разработок для клинической диагностики и оценки эффективности лечения больных ГЭРБ – анкета-опросник GerdQ (табл.), учитывающая наличие и частоту основных симптомов этого заболевания (табл.).

2. Суточное рН-мониторирование – «золотой стандарт» диагностики гастроэзофагеального рефлюкса. Особенно важна его роль в диагностике атипичных форм заболевания с внепищеводными проявлениями, а также НЭРБ. Метод имеет высокую чувствительность (88-95%), позволяет осуществлять индивидуальный подбор лекарств и контроль над эффективностью терапии. Гастроэзофагеальный рефлюкс считается патологическим, если длительность периода с рН < 4,0 в пищеводе составляет 5% времени в течение суток и более.

3.

• Эндоскопическое исследование позволяет оценить выраженность и распространенность эзофагита, выявить осложнения заболевания. К проявлениям эзофагита относятся: – гиперемия и рыхлость слизистой пищевода, характерные для катарального эзофагита; – эрозии и язвы, типичные для эрозивного эзофагита; – экссудат, фибрин или признаки кровотечения.
• При неэрозивной рефлюксной болезни (НЭРБ) клиническая картина не сопровождается эндоскопическими изменениями.
• Биопсия показана для исключения пищевода Баррета, аденокарциномы пищевода и эрозивного эзофагита. Морфологическим субстратом НЭРБ считаются расширение, отек, межклеточных пространств, особенно в базальном слое эпителия, которые отчетливо определяются при электронно-микроскопическом исследовании.

4. При рентгене пищевода можно выявить попадание контраста из желудка в пищевод, утолщение складок, спастические сокращения участков пищевода, неровность его контуров, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, а при осложненном течении заболевания – язву, стриктуру, опухоль пищевода.

Лечение

1. Меры по изменению образа жизни при ГЭРБ:

• ограничение чрезмерных физических нагрузок, перенапряжения брюшного пресса, ношения тугих поясов, ремней и корсетов;
• сон с приподнятым изголовьем;
• диета:
  • дробное питание, исключение острой, слишком холодной или горячей пищи, продуктов, богатых жирами, кофе, шоколада, цитрусов, томатов, кислых фруктовых соков;
  • отказ от алкоголя и газированных напитков;
  • ограничение приема пищи на ночь (последняя трапеза в течение дня – не позднее, чем за два часа до сна);
  • ограничение потребления продуктов, богатых жирами, кофе, шоколада, цитрусов, томатов, кислых фруктовых соков. Также целесообразно снижение массы тела.

2. В процессе лечения ГЭРБ необходимо проведение длительной базисной терапии ингибиторами протонной помпы (ИПП):

• НЭРБ — 4—6 недель;
• эрозивно-язвенный эзофагит:
  • при единичных эрозиях слизистой оболочки пищевода (СОП) — 4 недели;
  • при множественных эрозиях СОП – 8 недель;
  • при наличии внепищеводных проявлений ГЭРБ и плохой динамике заживления эрозий — 12–16 недель в удвоенной дозе.

3. После базисной терапии необходимо проведение длительной поддерживающей ИПП-терапии (при эрозивной ГЭРБ и наличии осложнений – 6–12 месяцев в половинной или стандартной дозах). Планируя длительную поддерживающую терапию, необходимо провести тест на инфекцию H. pylory, и при ее наличии обязательно назначить эрадикационную терапию (см. «Лечение ГЭРБ. Часть II»).

4. Пантопразол по сравнению с другими ИПП имеет более высокую химическую стабильность при нейтральном pH и меньший потенциал взаимодействия с системой цитохрома P450 печени. Это объясняет отсутствие клинически значимых взаимодействий между пантопразолом и другими лекарственными средствами (фактор повышенного комплаенса).

5.

• Даже самые эффективные ИПП не воздействуют на нарушения двигательной функции пищевода и желудка. Это делает обоснованным включение в состав комплексного патогенетического лечения всех форм ГЭРБ препаратов из группы прокинетиков.
• Прокинетики и антациды/алгинаты при ГЭРБ в настоящее время рекомендуется применять на всех этапах медицинской помощи врачам общей практики, терапевтам и гастроэнтерологам.

6. Антациды/алгинаты назначают 3 раза/сут. через 1,5–2 ч после еды + на ночь.

7. Не ранее чем через 30 дней после окончания эрадикационной терапии проводится контроль эрадикации (эффективности лечения). Предпочтительный метод – 13С-уреазный дыхательный тест.

8. Готовый набор для эрадикационной терапии включает стрипы, каждый из которых рассчитан на день лечения и состоит из двух частей: красная с надписью «утро» (утренняя доза омепразола и + кларитромицина + амоксициллина), синяя – «вечер» (вечерняя доза ИПП и антибиотиков). Такая форма выпуска может повышать комплаенс, так как ее использование уменьшает вероятность пропуска пациентом очередного приема лекарств, входящих в комплексную схему антихеликобактерной терапии.