Хронический запор

Диагностика

1. Римские критерии IV пересмотра (2016) обозначают следующие клинические признаки функционального хронического запора (ХЗ):

• длительность ≥ 6 месяцев, соответствие критериям — ≥ 3 последних месяцев;
• ≥ 2 из следующих симптомов: а) затрудненная дефекация (необходимость натуживания), по крайней мере, в 25% дефекаций; б) комковатые или твердые каловые массы (≥ 25% дефекаций); в) ощущение неполного опорожнения кишечника (≥ 25% дефекаций); г) ощущение затрудненной аноректальной проходимости в процессе, по крайней мере, 25% дефекаций; д) необходимость ручного пособия, чтобы облегчить, по крайней мере, 25% дефекаций; е) < 3 спонтанных дефекаций в неделю.

2.

• Подробной характеристике ХЗ помогает уточнение времени, затрачиваемого на опорожнение прямой кишки (в норме – не более 1 мин.). Следует выяснить количество пищевых волокон и жидкости, потребляемых больным, а также режим питания. Утрата физиологического утреннего рефлекса из-за привычки не завтракать и не посещать туалет по утрам вследствие недостатка времени — одна из главных причин функционального ХЗ.
• Короткий анамнез запора с быстро меняющейся клинической картиной должен нацелить врача на поиск органической патологии, включая колоректальный рак.

3. При осмотре больного необходимо оценить неврологический и эндокринный статус, для исключения медикаментозных причин запора выяснить, какие лекарственные средства он применяет. При аноректальном осмотре выявленное снижение перианальной чувствительности и отсутствие анально-кожного рефлекса позволяет заподозрить нейропатию.

4. К критериям инертной кишки относятся:

• отсутствие самостоятельного стула;
• недостаточный ответ на пищевые продукты, стимулирующие кишечный пассаж, и слабительные средства (антрахиноны, бисакодил);
• медленная скорость продвижения кишечного содержимого (конечная стадия — колостаз);
• отсутствие дисфункции мышц тазового дна (возможно сочетание инертной толстой кишки с III вариантом хронического запора).

5. Диссинергическая дефекация связана с нарушенной координацией мышц, обеспечивающих опорожнение кишки. Согласно Римским критериям IV, к ее признакам относятся:

• соответствие симптомов Римским критериям IV (2016 г.) для функционального ХЗ;
• снижение силы ректального толчка — неспособность вытолкнуть баллон из прямой кишки в течение одной минуты при аноректальной манометрии;
• ректальный стаз, подтвержденный с помощью рентгеноконтрастных маркеров или дефекографии (слабое сокращение мышцы, поднимающей задний проход, длительная задержка контрастного вещества в прямой кишке, отсутствие перистальтики и способности к опорожнению прямой кишки).

Лечение

1.

• Для обеспечения нормальной работы кишечника ежедневно необходимо 20–35 г растительных волокон, что соответствует ≈1 кг фруктов и овощей.
• Пациенты часто не соглашаются принимать пищевые волокна из-за дискомфорта и повышенного образования газов. Убеждению помогает совет постепенно увеличивать количество продуктов, богатых пищевыми волокнами, дополнять диету пшеничными отрубями. Отруби следует заливать кипятком и через 30–60 мин. добавлять в суп, компот или кефир. Количество отрубей подбирают индивидуально в зависимости от степени нарушения функции кишечника: их суточная доза может варьировать от 1—2 до 6—8 ст. л.

2. Из слабительных лекарств, которые рекомендованы Римскими критериями IV для лечения функциональных запоров, в России зарегистрированы оболочка семян подорожника овального (псиллиум) и макрогол (полиэтиленгликоль).

3. Оболочка семян подорожника овального переносится больными лучше, чем пшеничные отруби, и может быть рекомендована на самом раннем этапе лечения запора.

4. Лактулоза и лактитол не оказывают раздражающего влияния на слизистую оболочку толстой кишки, обладают пребиотическими свойствами. Они могут применяться при хронических запорах длительное время.

5.

• Стимуляторы перистальтики («раздражающие» слабительные) реализуют слабительный эффект быстрее осмотических средств (6—8 ч при пероральном приеме против 24—48 ч), но при длительном использовании нередко вызывают привыкание. Не рекомендован их прием курсом более двух недель.
• В форме ректальных свечей бисакодил реализует слабительный эффект в течение 1 ч после введения.

6. После введения суппозитория глицерина дефекация обычно наступает в течение 5–10 мин.

7. Ректальные микроклизмы комбинированного слабительного действия (сорбит + натрия лаурилсульфоацетат + натрия цитрат) также дают очень быстрый слабительный эффект — через 5—15 мин. после введения.

8. Для усиления послабляющего действия магниевые и сульфатные минеральные воды рекомендуется пить натощак в холодном виде (15—20 ºС), так как именно холодная вода повышает двигательную и секреторную активность желудка и усиливает перистальтику кишечника, замедляет транспорт ионов через их слизистые. Обычно курс приема лечебно-столовых минеральных вод составляет четыре недели, но у пациентов, трудно поддающихся лечению, может достигать и 1,5 месяцев.

9. Установлено, что Bifidobacterium animalis ускоряют толстокишечный транзит у здоровых людей и у больных с СРК-З, а Lactobacillus casei и Bifidobacterium lactis DN-173 010 помогают при хронических запорах. Пробиотические микробные метаболиты оказывают стимулирующее влияние на моторику толстой кишки.

10. Прукалоприд может применяться у больных запором при недостаточной эффективности слабительных препаратов. В дозировке 2 мг в сутки это лекарственное средство увеличивает частоту стула у больных, уменьшает длительность натуживания, способствует исчезновению ощущения дискомфорта в животе. Не было зарегистрировано его негативного влияния на проводящую систему сердца у пожилых пациентов. Прукалоприд входит в Римские критерии IV как одно из средств, рекомендованных для лечения запора.

11.

• Биофидбек-терапия (БФБТ) основана на принципе биологической обратной связи. Суть ее заключается в обучении пациента расслаблять мышцы тазового дна в период натуживания и координировать это расслабление с брюшными мышцами для того, чтобы опорожнить прямую кишку.
• Лечение больного с диссинергической дефекацией должно быть комплексным. Помимо БФБТ, оно включает диету, применение слабительных средств и попытки выработать условный рефлекс к утренней дефекации. Для предотвращения образования твердых каловых масс рекомендуется пользоваться свечами с глицерином или бисакодилом в сочетании с клизмами. Дополнительные меры включают использование солевых растворов, осмотических слабительных или раствора макрогола. В случае формирования каловых камней в прямой кишке требуется удаление их пальцем. Эти манипуляции часто болезненные, поэтому может понадобиться анестезия.