ВВЕДЕНИЕ

Многими авторами подтверждена отягощающая роль признаков дисплазии соединительной ткани (ДСТ) на течение кислотозависимых заболеваний (КЗЗ). Это обусловлено высокой частотой висцеральных проявлений ДСТ [1–3] и широкой распространенностью КЗЗ у пациентов с признаками ДСТ [4, 5]. Показано, что пациенты с ДСТ часто страдают осложненными формами КЗЗ, у них возникают затруднения в постановке диагноза, увеличивается продолжительность патологического процесса, снижается эффективность проводимой терапии [5].

Поскольку течение КЗЗ на фоне ДСТ отличается клиническим многообразием [1–6], можно предположить, что причиной этого является влияние признаков ДСТ на механизмы поддержания желудочного кислотного гомеостаза.

Целью данного исследования является изучение влияния признаков ДСТ на характер нарушений желудочной кислотности (ЖК) у пациентов с КЗЗ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В контролируемое одномоментное клиническое исследование были включены 151 пациент с КЗЗ.

Критериями включения явились возраст от 18 до 39 лет, прерывание приема препаратов, влияющих на ЖК, отсутствие состояний или заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта, препятствующих проведению рабочей части рН-метрического зонда в желудок.

Всем участникам исследования проводили общеклиническое обследование, определение признаков ДСТ [9], эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС), ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, 24-часовую рН-метрию с использованием прибора «Гастроскан-24» (Россия, Московская область, г. Фрязино).

Репрезентативность выборки была рассчитана с помощью программы «Статистика 8». Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием методов параметрического и непараметрического анализа. Классификация объектов по результатам 24-часовой рН-метрии проводилась с помощью программы Deductor Studio Academic 5.3 с использованием алгоритмов нейронной сети путем построения самоорганизующихся карт Кохонена. Данный инструмент является отображением многомерного пространства признаков на плоскость и используется для классификации признаков по их расположению в пространстве [7].

Анализ влияния признаков ДСТ на формирование вариантов ЖК проводился с помощью технологии интеллектуального анализа данных – построения деревьев решений с использованием алгоритма С 4.5. Деревья решений — это иерархические древовидные структуры, состоящие из решающих правил вида «если, то ...» и позволяющие выполнять классификацию объектов. В дереве каждому объекту соответствует единственный узел, дающий решение [7]. Деревья решений эффективно решают задачи классификации, регрессии и позволяют выделять значимые факторы, влияющие на развитие процесса, оценивая уровень их влияния. С помощью деревьев решений проведен анализ влияния различных факторов на формирование варианта ЖК. В качестве предполагаемых факторов использованы 27 признаков ДСТ. Итогом анализа является определение значимых факторов для каждого варианта ЖК, направления и величины этого влияния.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе проведенного исследования была выполнена кластеризация пациентов по 16 параметрам, полученным в результате проведения 24-часовой pH-метрии, т.е. 151 пациент классифицирован в 16-мерном пространстве по наиболее близкому расстоянию друг от друга.

В итоге работы нейронной сети выполнено разделение исследовательской выборки на 5 кластеров, определяющих варианты ЖК: нормоацидный, гипоацидный, гиперацидный, билиарный, рефлюксный.

Нормоацидный вариант ЖК характеризовался физиологическими значениями средних рН и стабильностью кислотного гомеостаза. Рефлюксный вариант характеризовался изолированным закислением кардиального отдела желудка и высокими значениями индекса агрессивности. Гипоацидный вариант характеризовался низкой ЖК и высокой вариабельностью среднего рН на протяжении всех отделов желудка. Билиарный вариант характеризовался максимальным числом дуоденогастральных рефлюксов щелочными значениями рН в нижних отделах желудка. Гиперацидный вариант характеризовался длительным гиперацидным состоянием на протяжении всех отделов желудка.

На рисунке приведена распространенность вариантов ЖК у пациентов исследовательской выборки.

Как следует из представленных на рисунке данных, самым часто диагностируемым оказался гиперацидный вариант ЖК, имевший место более чем у трети от общего количества обследованных. Самым малочисленным был гипоацидный вариант. Довольно близкие количества обследованных (15–21%) продемонстрировали ЖК, соответствовавшую билиарному, рефлюксному и нормоацидному вариантам.

В табл. 1 представлены 27 признаков ДСТ, используемые для построения деревьев решений в качестве факторов, влияющих на формирование вариантов кислотности. Рассмотрим распространенность признаков ДСТ у пациентов с различными вариантами ЖК, приведенную в табл. 1.

Как следует из табл. 1, наибольшая распространенность проявлений ДСТ установлена у пациентов с самым редко встречающимся гипоацидным вариантом ЖК, определяя тяжесть течения ДСТ. Наличие более распространенной в этой группе по сравнению с пациентами с нормоацидным (2 = 0,003), рефлюксным (2 = 0,002), билиарным (2 = 0,023), гиперацидным (2 = 0,0001) вариантами кислотности, деформация грудной клетки способствует положению верхних отделов желудочно-кишечного тракта в ограниченном пространстве и высокому расположению диафрагмы вследствие синдрома гипервентиляции [1]. Компенсация вынужденного положения достигается опущением, смещением относительно патологически измененных сердца, дуги аорты, бронхолегочного аппарата. Это подтверждается наличием гастроптоза практически у всех обследованных пациентов [5, 6].

Для лиц с билиарным вариантом ЖК наиболее характерным в отличие от остальных вариантов оказалось наличие выраженной сочетанной недостаточности пилорического и кардиального сфинктеров, при которой наиболее вероятен дуоденальный рефлюкс с защелачиванием рН в просвете желудка [3]. Статистически значимые различия получены при сравнении наличия дуодено-гастрального рефлюкса пациентов с билиарным вариантом в сравнении с пациентами с нормо­ацидным (2 = 0,003) и гиперацидным (2 = 0,046) вариантами, тенденцией к наличию значимой разницы с гипоацидным (2 = 0,072) вариантом. Это обусловлено преобладанием тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы, что на фоне вышеописанных структурных дефектов приводит к гастроэзофагеальному и дуоденогастральному рефлюксам, антродуоденальной дискоординации. Недостаточность митрального или трикуспидального клапанов у подавляющего большинства с билиарным вариантом кислотности подтвердили системность поражения при ДСТ, хотя значимых различий по этому показателю в сравнении с другими вариантами кислотности не выявлено.

Для пациентов с рефлюксным вариантом характерен гастроэзофагеальный рефлюкс, при сравнении частоты его распространенности с пациентами исследовательской выборки получено статистически значимое преобладание в сравнении с нормоацидным (2 = 0,026), гипоацидным (2 = 0,0174), гиперацидным (2 = 0,0003) вариантами. Показатели частоты распространенности недостаточности кардиального сфинктера при нарушениях кислотности по билиарному и рефлюксному вариантам были сопоставимы (2 = 0,187). Полученные в проведенном исследовании данные свидетельствуют о преобладании сочетанной клапанной недостаточности у пациентов с билиарным вариантом нарушения ЖК. Обратило на себя внимание наличие недостаточности питания у каждого обследованного с рефлюксным вариантом ЖК, что может быть следствием нарушений пищеварения, характерных для недостаточности кардиального сфинктера.

Для выяснения механизмов нарушения ЖК по вышеописанным вариантам было проведено установление взаимосвязей между вариантами кислотности и проявлениями ДСТ (табл. 2).

Как следует из табл. 2, из 27 признаков ДСТ с помощью метода деревьев решений были выявлены 6 факторов, влияющих на формирование вариантов ЖК. Результатом проведенного анализа стало получение следующих условий:

• если выявлены деформация желчного пузыря и дуоденогастральный рефлюкс, то сформируется билиарный вариант ЖК;
• если выявлены деформация грудной клетки и гастроптоз, то сформируется гипоацидный вариант ЖК;
• если масса тела ниже 66,5 кг, то сформируется рефлюксный вариант ЖК;
• если отсутствует деформация грудной клетки и масса тела ниже 66,5 кг, то сформируется гипер­ацидный вариант ЖК;
• если отсутствует долихостеномелия, то сформируется нормоацидный вариант ЖК.

Вышеизложенные данные определяют нарушение ЖК как интегральный показатель диспластикозависимого процесса со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта, механизмы которого обусловлены гетерогенностью проявлений ДСТ. В связи с этим оказалась очевидной закономерность влияния признаков ДСТ на течение КЗЗ посредством нарушения ЖК.

Наибольший исследовательский интерес с точки зрения кислотообразования принадлежит пациентам с гипоацидным вариантом ЖК как случай крайней степени нарушения со стороны кислотопродуцирующего аппарата желудка при ДСТ. Высокая вероятность развития гипоацидного варианта ЖК обусловлена тем, что морфофункциональная неполноценность органов при ДСТ формируется в растущем организме, поэтому неизбежна деформация развивающихся регионарных и органных сосудов [6], приводящая к нарушению кровообращения. А массивный вазоспазм, связанный с симпатикотонией [1, 10], усугубляет ишемию тканей. Наиболее значимый ущерб от трофической недостаточности испытывает стенка желудка [8]. Повреждение ее эпителиальных структур проявляется прежде всего снижением кислотной секреции, являющейся основной функциональной характеристикой желудочного эпителия [9, 10].

Влияние наличия деформации грудной клетки на формирование рефлюксного варианта как одного из наиболее распространенных и значимых признаков для диагностики ДСТ может быть объяснено системностью поражения, повышающего тяжесть дисплазии.

Повышает вероятность развития этого варианта снижение массы тела как следствие синдрома мальабсорбции в условиях воспаления [5]. Наличие деформации грудной клетки снижает вероятность развития гиперацидного варианта и свидетельствует об отсутствии склонности пациентов с признаками ДСТ к гиперацидным состояниям.

Наличие долихостеномелии снижала вероятность развития нормоацидного варианта ЖК, что подтверждало низкую распространенность у пациентов с ДСТ физиологических показателей кислотности.

ВЫВОДЫ

Проведенное исследование продемонстрировало, что результатом влияния диспластикозависимого патологического процесса на патогенез кислотоассоциированной патологии является нарушение ЖК. Выявлена взаимосвязь между развитием вариантов ЖК и признаками ДСТ:

• гипоацидный вариант ЖК с высокой вероятностью развивается при наличии гастроптоза, а с вероятностью средней силы (23%) – при наличии деформации грудной клетки;
• билиарный вариант ЖК развивается с вероятностью средней силы (27%) при наличии дуоденогастрального рефлюкса и деформации желчного пузыря (30%);
• рефлюксный вариант ЖК развивается с вероятностью средней силы (18%) при снижении массы тела ниже 66,5 кг;
• гиперацидный вариант ЖК развивается с вероятностью средней силы при снижении массы тела ниже 66,5 кг (15%) и при отсутствии деформации грудной клетки (12%);
• нормоацидный вариант желудочной кислотности развивается с вероятностью средней силы (21%) при отсутствии долихостеномелии.

Полученные данные по диагностике вариантов ЖК могут быть использованы в лечении пациентов с КЗЗ и признаками ДСТ.