– Ольга Игоревна, медицина в России, да и во всем мире, жестко регламентирована: для выявления и лечения каждой конкретной патологии приняты клинические рекомендации и порядки оказания медицинской помощи. Как вмешательства, закрепленные в этих регламентах, могут оказаться ненужными?

– Сегодня многие эксперты согласны с тем, что определенный процент медико-санитарной помощи, предоставляемой в РФ, является дублирующей или ненужной и не способствует улучшению здоровья населения. Однако вопрос об уместности или неадекватности вмешательств, как и о необходимости сокращения их объема, весьма сложен.

Хорошо известно, что действующие порядки и стандарты оказания медицинской помощи при различных нозологиях, строгие правила применения лекарственных средств и медицинского оборудования вызывают нарекания со стороны врачей не только в России, но и во многих странах мира. В профессиональной среде существует мнение о том, что принуждение клиницистов соблюдать жестко регламентируемые подходы к объему диагностической и лечебной помощи, призванные нормировать этот объем, в ряде случаев приводит к не оптимальности медицинской помощи вследствие отсутствия практической возможности ее индивидуализации.

В этой ситуации формализации выбора стратегии и тактики лечебно-диагностического процесса минимизирована необходимость принятия ответственности за врачебный выбор, а значит, оказываются ненужными взаимопонимание и сотрудничество врача и пациента.

В то же время сегодня мы наблюдаем дрейф идеологии здравоохранения в сторону концепции пациенто-ориентированности. На практике это означает выбор помощи, который не только основан на известных доказательствах ее эффективности и безопасности, но и не дублирует ранее выполненные обследования и процедуры, действительно необходим конкретному пациенту. При этом учитывает его установки в отношении здоровья, а также корректирует их при необходимости. При этом ключевую роль в выборе того, что следует предпринять, должны играть врачи вместе со стороной, наиболее заинтересованной в повышении качества и эффективности медицинского обслуживания, т.е. с пациентами.

– Могли бы Вы пояснить суть этого подхода на примерах из практики?

– Давайте рассмотрим варианты помощи при ишемической болезни сердца. Очень важная медицинская и социальная проблема, согласитесь. Молодые люди, в особенности мужчины, в зоне особого риска, так как зачастую ишемическая болезнь сердца манифестирует у них фатальным острым инфарктом миокарда. Инфаркты ежегодно уносят жизни более 60 тысяч россиян, в том числе молодых и трудоспособных.

Помощь пациентам с острым коронарным синдромом в России активно развивается уже немало лет. Появилась сеть сосудистых центров, позволяющих с помощью экстренных диагностических и лечебных малоинвазивных вмешательств не только спасти таких пациентов, но и предотвратить развитие инфаркта, а значит, и снизить риск инвалидизации. Но в какой-то момент количество таких вмешательств стало очень быстро нарастать. И, как оказалось, не всегда эти вмешательства выполняются по делу.

Если у человека острое состояние, то работает принцип: лучше переделать, чем недоделать, ведь при спасении жизни больного инфарктом миокарда счет идет на минуты.

Но, если за помощью обращается стабильный пациент, у которого нет ярко выраженных жалоб, или он не является кандидатом на инвазивное лечение в силу тяжелой сопутствующей патологии или других причин, или в принципе отказывается от него, то большой вопрос, стоит ли выполнять инвазивную диагностику? Скажем, ангиографию, которая несет риски, как любое другое вмешательство. Доказательная база восстановления кровотока хирургическим путем у таких больных в настоящее время продолжает пополняться. Решение вопроса в каждом случае требует подробного обсуждения перспектив и рисков и разделения ответственности с пациентом.

– Какие конкретно меры, с Вашей точки зрения, могли бы способствовать внедрению пациенто-ориентированного подхода?

– Десять лет назад Ричард Смит, редактор British Medical Journal (BMJ), создал раздел журнала под названием «Меньше – это больше» (девиз заимствован у архитектора Людвига Мис ван де Роэ) ссылаясь на риск, который несут избыточные диагностические исследования/вмешательства, имеющие место порой в результате решений врача или пациента, а иногда и вследствие технических проблем или ошибок. Большой объем данных, накопившихся по проблеме гипердиагностики и ненужного лечения, привел BMJ к решению развернуть кампанию под названием «Слишком много медицины». Эта инициатива имела целью привлечь внимание медицинской общественности и сформировать общественное мнение по вопросу о вреде здоровью и экономических потерях от ненужных диагностических и лечебных вмешательств.

Однако еще более революционной стала инициатива фонда Американского совета по внутренней медицине под названием «Разумный выбор». В 2012 г. эта организация предложила медицинским профессиональным организациям разработать списки клинических ситуаций под условным названием «Пять вопросов, которые врач и пациент должны обсудить», чтобы избежать ненужных обследований и вмешательств. Кампания имела огромный успех среди врачей, поскольку была основана на принципах приоритета потребностей пациента, отсутствия влияний извне на отношения врача и больного, что соответствует гуманистическим принципам медицины как таковой. Кроме того, концепция кампании подразумевала содействие рациональному распределению и повышению эффективности использования ресурсов здравоохранения.

В настоящее время более 80 обществ специалистов и субспециалистов во всем мире присоединились к данной инициативе и опубликовали свои списки топ-5 клинических ситуаций под условным названием «Чего не надо делать». Этот этап проекта призван стимулировать дискуссию об уместности многих часто назначаемых диагностических и лечебных вмешательств.

Российское научное медицинское общество терапевтов (РНМОТ), являясь полноправным членом Европейской федерации внутренней медицины, начиная с марта 2017 г., инициировало программу «Разумный выбор», разработав собственный проект на основе наиболее успешных примеров. В результате нескольких месяцев работы и масштабного голосования экспертам и практическим врачам – членам РНМОТ – удалось сформировать согласованную позицию, и в итоге появился на свет список пяти рекомендаций (топ-5) «Чего не надо делать», который будет широко обсужден профессиональным терапевтическим сообществом России.

– В списке избыточных вмешательств оказались даже анализы крови и мочи. А они-то как в черный список попали?!

– Рекомендация звучит следующим образом: «Не повторяйте рутинно у госпитализированных больных развернутые анализы крови и мочи при отсутствии исходных изменений в них и отсутствии новых симптомов».

Наиболее частыми причинами дублирования лабораторных анализов у стационарных больных являются незнание врачом того, что эти тесты были уже выполнены, а также стереотип, требующий их повторения в связи с самим фактом продолжающейся госпитализации.

– Программа «Разумный выбор» работает уже во многих странах. Интересно, а на Западе медики тоже часто становятся жертвами стереотипов?

– Мотивация для назначения избыточных вмешательств может быть различной. Скажем, в США, Канаде, странах Западной Европы в больших объемах выполняются весьма дорогостоящие высокотехнологичные вмешательства, которые зачастую оказываются малоэффективными, как показывает оценка их отдаленных исходов. В основе такой практики, как правило, лежат экономические мотивы, а именно финансовые бонусы за выполнение сложных вмешательств. Причем организаторы здравоохранения откровенно признают этот факт. Для нашей страны такой подход не является типичным.

Но что интересно: как за рубежом, так и в России проблема «ненужной» помощи касается не только высоких медицинских технологий, но и рутинных малозатратных процедур, но выполняемых в больших объемах. Это касается уже упомянутых общеклинических анализов, а также ряда других малоинформативных устаревших лабораторных тестов при наличии недорогих, но гораздо более информативных, современных аналогов. Кроме того, можно вспомнить, например, проблему нередкой установки мочевых катетеров без достаточного повода, частого необоснованного назначения антибактериальной терапии, препаратов для профилактики эрозивно-язвенного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки и т.п.

– А нужно ли, на Ваш взгляд, ориентироваться на мнение не только профессионалов-медиков, но и самих пациентов? Ведь у нас сегодня в больницах, по закону, не просто лечат, а оказывают медицинскую услугу.

– Принцип «клиент всегда прав» в медицине, конечно, не работает. Я не совсем согласна с тем, что медицинская помощь должна восприниматься исключительно как услуга. Тем более что такая идеология формирует определенное – потребительское (в худшем смысле) – отношение пациентов к здравоохранению. Ведь сегодня мы столкнулись с тем, что пациент уже считает возможным давать оценку профессиональным действиям врача, диктовать алгоритм диагностики и лечения. Кстати, требовательная категоричная позиция пациента – еще одна причина распространенности избыточных, малоэффективных вмешательств.

– Разве раньше было не так?

– За годы работы я наблюдаю изменение отношений пациента и доктора не в лучшую сторону. Врачи в абсолютном большинстве в любой самой сложной или неоднозначной ситуации делали и продолжают делать все возможное для сохранения жизни и здоровья своих пациентов, несмотря на любые сложности и препятствия объективного или субъективного характера.

Причина этого феномена заключается в том, что в нашей профессии надолго не задерживаются личности с неустойчивыми моральными качествами или не альтруистическим мировоззрением. Еще не так давно пациенты это понимали и ценили, доверяли и прислушивались к мнению врача. А сейчас словно стеклянная стена между ними.

Вы посмотрите, как сегодня относятся к докторам. У нас бедных медиков обвиняют во всех грехах: бесконечные уголовные дела, судебные приговоры. Да, человеческая жизнь конечна, люди умирают, но нельзя же делать в этом виноватыми врачей! Ведь качество жизни, как и ее продолжительность – это категории производные от множества факторов, начиная с интеллектуально-образовательного и общекультурного уровня личности и заканчивая уровнем развития социальной составляющей в конкретном обществе.

– И как же, на Ваш взгляд, эту стеклянную стену разбить?

– Мое глубокое убеждение: пациенты – это не то сообщество, которое должно конфликтовать с врачебным. Конечно же, есть возможности и предпосылки для преодоления непонимания.

С одной стороны, врач должен быть достаточно квалифицированным, чтобы найти правильные слова и суметь донести до пациента суть заболевания, прогноз здоровья и жизни, смысл вмешательства и его возможные последствия. Причем то, что врач должен это уметь, прописано в соответствующем образовательном стандарте. Однако это непростая задача: нужно учитывать психологию пациента, его сферу деятельности, личную ситуацию и т.п. Понятно, что одно дело выучить теорию, а другое – приобрести практический навык.

Существует прекрасная мировая практика разработки специальных пособий и руководств по навыкам общения с пациентами для врачей разных специальностей, в которых среди прочей информации приводится подходящая лексика и разговорные обороты, облегчающие восприятие информации больным. В России такие книги пока редкость. Встречаются неплохие переводы зарубежных руководств, но ведь у нас свои культурные традиции, в том числе культура речи, и несколько иной менталитет. В рамках программы «Разумный выбор» будет предпринята попытка восполнить этот пробел: планируется проведение школ, семинаров и мастер-классов как для студентов-медиков, так и для специалистов для улучшения навыков коммуникации с пациентами.

С другой стороны, нужны усилия со стороны пациентов. Больному человеку совершенно необходимо работать над повышением уровня знаний о своем заболевании, а государству в лице масс-медиа – над информированностью населения об универсальных эффективных профилактических стратегиях, т.е. о том, что такое на самом деле здоровый стиль жизни, который следует прививать с пеленок, чтобы можно было рассчитывать на реальный эффект в отношении продолжительности жизни.

Существуют школы больных ревматизмом, сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца, так называемые коронарные клубы, например. К сожалению, их мало, совсем не достаточно. Выходом может быть разработка специальных интернет-ресурсов. Вы скажете, что их и сейчас немало. Но их качество оставляет желать лучшего. Некоторые из них просто вредно читать. Имею в виду, что контент таких широкодоступных ресурсов должен быть безупречным. Для достижения нужного результата его разработкой, вероятно, должны заниматься только профессиональные врачебные сообщества, авторитетные эксперты из среды профессионалов. В нашу реальность только входит такая практика, когда на сайте профессионального медицинского сообщества есть ресурсы для пациентов.

Что касается ассоциаций пациентов, то их у нас раз-два и нет, а ведь они являются едва ли не самым важным партнером системы здравоохранения в вопросах налаживания контакта и взаимопонимания в системе «врач – больной». Это отдельная большая и важная тема, затрагивающая множество аспектов, в том числе юридических.

– Но не всему ведь можно научить, не все жизненные ситуации предусмотришь в учебниках. Знаете, наверное, почему молодежь – выпускники медвузов – неохотно идут в онкологи: боятся, что когда-то придется называть пациентам и их родственникам страшный диагноз. И прогноз: вам остался год, месяц, неделя… Разве можно этому научить в принципе?

– А Вы думаете, любой выпускник медицинского вуза пойдет работать в детскую реанимацию, или в отделение детской гематологии, или в хоспис? Медицина – это очень широкое профессиональное поле.

Труд практического врача – не единственный возможный выбор. Можно выбрать диагностическую специальность (лабораторная, функциональная, лучевая диагностика и т.д.), если общение с пациентами вызывает трудности. Проявились организаторские способности – добро пожаловать в организаторы здравоохранения.

Поверьте, реализоваться в медицине может человек с любым психологическим складом личности, но для этого должна эффективно работать система профориентации. Кроме того, всегда можно сменить специализацию – знаю массу таких примеров.

Да, врача можно доучить и переучить. Но есть куда большая проблема – дефицит времени. На «живое» общение с пациентом отводится крайне мало минут. Всем известна предельная краткость амбулаторного приема. Но, как ни странно, врачи стационаров также не имеют практической возможности тратить достаточное количество времени на разговор с пациентом и его близкими.

У нас с каждым годом растет объем медицинской документации, которую врач обязан успеть оформить, и вообще трудовые нормативы, однако при этом временные нормативы не увеличивается пропорционально. А если проще: появление больного в кабинете поликлиники или поступление его в отделение больницы должно сопровождаться практически мгновенным заполнением многих страниц медицинской карты.

Эта повседневная гонка убивает желание работать, не говоря уже о том, что просто не дает возможности как следует вникнуть в детали и все обсудить с коллегами и/или пациентом. Нередко чувство ответственности заставляет врача проводить на работе намного больше времени, чем положено. Труд этот дополнительно не оплачивается, но предпринимаются бесконечные и априори малоуспешные попытки рационализировать, оптимизировать временные затраты, вместо того чтобы пересмотреть нормативы.

– Интересно, а в западных клиниках врачи тоже вынуждены часами просиживать над заполнением ненужных бумаг?

– Лучшие мировые практики предполагают наличие персонала, специализирующегося на бумажной работе и не только. Нормы количества среднего и младшего медперсонала в большинстве случаев существенно превышают отечественные. А врач занимается тем, чем только он имеет право и должен заниматься, – лечит больного. Ситуация облегчается наличием достаточного количества специалистов по психологической, физической и социальной реабилитации.

Кадровый дефицит и сверхзанятость врачей делает практически мало осуществимой благородную и очень правильную идею непрерывного образования для поддержания и повышения профессионального уровня. Администрация лечебных учреждений просто не в состоянии позволить доктору посетить необходимое количество образовательных мероприятий в рабочее время (семинар, выставку, конференцию, курсы повышения квалификации), дабы не «оголять» врачебный прием.

Обо всем этом мало говорят открыто, но решение проблем, которые мы сегодня с Вами обсуждали, и есть залог того, что стеклянная стена между докторами и их пациентами в России исчезнет.

– А можно ли медицинскую помощь в России назвать сегодня доступной?

– Это сложный и неоднозначный вопрос. Справедливо утверждение, что сегодня больным доступны такие методы диагностики и лечения, о которых еще недавно не могли и мечтать. Но при этом сохраняется колоссальная диспропорция: специализированная помощь, а тем более высокотехнологичные методы стали доступны, главным образом, в крупных медицинских учреждениях. То есть помощь есть, но она удалена от жителей российской глубинки, которым приходится преодолевать порой сотни километров, чтобы добраться до регионального медицинского центра, не говоря уже о центрах федерального масштаба: «Редкая птица долетит…».

– Давайте просто строить больше медицинских центров – кардиологических, хирургических, перинатальных.

– Сегодня в мире развитие диагностических и лечебных технологий достигло такого уровня, когда оказание действительно эффективной современной медицинской помощи при ряде заболеваний требует согласованной работы мультидисциплинарной команды специалистов.

Возьмем, к примеру, пациента с хронической сердечной недостаточностью - осложнением сердечных заболеваний. Состояние таких больных, как правило, осложняется многими ассоциированными патологиями. И если сердечная недостаточность возникла, то без адекватной помощи пациент погибает быстрее, чем онкологический больной.

Какие возможности есть у такого больного? Наблюдение в поликлинике, а если ухудшится состояние – госпитализация. И это происходит часто, а частые госпитализации – это психологически тяжело, плюс огромные финансовые расходы (не только на консервативное лечение, но и, скажем, на имплантацию искусственного левого желудочка или кардиостимулятора и др.).

Такой пациент нуждается в наблюдении врачей самых разных специальностей – кардиолога, кардиохирурга, невролога, эндокринолога, реабилитолога и др. А попробуйте в нашей поликлинике получить талончики к нескольким специалистам! А некоторых необходимых специалистов в рядовой поликлинике вообще нет.

Для повышения эффективности и доступности медицинской помощи при таких заболеваниях (а это не только сердечная недостаточность, но и, например, сахарный диабет, ожирение и др.) за рубежом создаются мультидисциплинарные клиники, где работают специалисты разных направлений. Теперь этот процесс «пошел» и в России.

– Какая реформа здравоохранения, по вашему мнению, назрела в первую очередь?

– Трудно судить о необходимых реформах, не являясь организатором здравоохранения. И все же из очевидных направлений реформирования следует выделить:

1. пересмотр трудовых и временных нормативов в медицине;
2. решение проблемы постоянного финансового дефицита в отрасли, в том числе обеспечение реального, а не усредненного повышения уровня зарплаты медицинских работников;
3. реформу системы ОМС (страховые компании нередко оказываются малоэффективным, но дорогостоящим посредником между бюджетом и пациентом);
4. выбор адекватных критериев оценки эффективности медицинской помощи.

Как видите, все эти направления тесно взаимосвязаны: без решения одной проблемы невозможно решение других.