Неврология как наука родилась во второй половине ХIХ в., отделившись от внутренних болезней. Сегодня вновь возрождается необходимость их взаимного сближения с целью изучения пограничных форм патологии, находящихся на стыке соматических и неврологических расстройств. В связи с этим требуется совершенствование практических навыков врачей для раннего выявления неврологических нарушений. Основной задачей терапевта на амбулаторном приеме является определение степени неврологического дефицита для своевременного обращения к узкому специалисту-неврологу и выработки междисциплинарной стратегии терапии.

Неврологический осмотр состоит из нескольких частей:

1. Исследование высших мозговых функций (речь, память, праксис, гнозис).
2. Оценка менингеальных симптомов.
3. Исследование функции черепных нервов (ЧН).
4. Исследование двигательной системы.
5. Исследование чувствительности.
6. Исследование координаторных функций.
7. Оценка вегетативной сферы.
8. Оценка походки.

Исследование высших мозговых функций

Уже при сборе анамнеза жизни и заболевания врач начинает оценивать высшие мозговые функции. При разговоре с пациентом оценивается, как он понимает обращенную к нему речь (сенсорная часть речи) и воспроизводит ее (моторная часть речи). Афазия – расстройство грамматической и лексической структуры речи или нарушение ее понимания.

При поражении лобной доли головного мозга (двигательного речевого центра Брока) развивается моторная афазия, когда нарушается как устная, так и письменная речь, но ее понимание относительно сохранно. При сенсорной афазии вследствие поражения задних отделов височной доли страдает как восприятие, так и собственная речевая активность пациента.

Агнозия – нарушение процесса распознавания и понимания предназначения предметов при сохранности сознания и функции органов чувств. Выделяют зрительную агнозию, когда больные не могут назвать изображенный предмет, не узнают знакомых и собственное лицо в зеркале; слуховую агнозию, когда нарушается способность узнавать звуки; тактильную агнозию, когда нарушается способность узнавания предмета на ощупь.

Апраксия – нарушение целенаправленных действий при отсутствии элементарных моторных расстройств, нарушений чувствительности и при понимании поставленной задачи. Конструктивная апраксия – трудность при конструировании целого из частей, например, при попытке собрать домик из спичек. Моторная апраксия – неспособность повторить действие, например, выполнение пробы кулак–ребро–ладонь (рис. 1).

Для оценки когнитивных способностей используют ряд нейропсихологических тестов: тест на слухоречевую или зрительную память, тест рисования часов, тест на семантическую речевую активность (рис. 2).

Оценка менингеальных симптомов

Важной частью неврологического осмотра является оценка менингеальных знаков. Оценивают ригидность шейных мышц по наличию сопротивления при пассивном сгибании головы. Судят о наличии или отсутствии симптома Кернига (невозможность полностью разогнуть ногу в коленном суставе, предварительно согнутую под прямым углом; рис. 3). Исследуют также симптомы Брудзинского (рис. 4) – верхний (пассивное сгибание шеи приводит к сгибанию ноги в тазобедренном и коленном суставах) и нижний (сгибание одной ноги в тазобедренном и коленном суставах приводит к рефлекторному сгибанию второй ноги). Эти симптомы определяются при раздражении мозговых оболочек и могут быть вызваны, например, менингитом или субарахноидальным кровоизлиянием (САК).

Исследование функции черепно-мозговых нервов

I пара черепно-мозговых нервов (ЧМН) – обонятельный нерв (nervus olfactorius). При проверке обоняния обращают внимание на одностороннее снижение обоняния (гипоосмию), которое может быть проявлением патологического процесса в передней черепной ямке, например, при менингиоме.

II пара ЧМН – зрительный нерв (nervus opticus). Для быстрой оценки его функции проводится исследование полей зрения, что позволяет оценить сохранность зрительных путей на всем их протяжении от сетчатки до затылочной коры. Оно проводится следующим образом: врач сидит напротив больного, пациент закрывает один свой глаз ладонью, а другим глазом смотрит на переносицу врача. Молоточек или шевелящиеся пальцы передвигают по периметру из-за головы обследуемого к центру его поля зрения, при этом просят больного отметить момент появления молоточка или пальцев. Исследование проводят поочередно во всех четырех квадрантах полей зрения.

Монокулярные дефекты полей зрения обычно вызваны патологией глазного яблока, сетчатки или зрительного нерва на стороне поражения. Бинокулярные дефекты полей зрения (гемианопсия) формируются при поражении проводящих путей зрительного анализатора.

III пара ЧМН – глазодвигательный нерв (nervus oculomotorius), IV пара – блоковый нерв (nervus trochlearis), VI пара – отводящий нерв (nervus abducens). Черепные нервы, контролирующие движение глаз, проходят долгий путь от ствола мозга до первичной зрительной коры, поэтому могут поражаться при самых разных патологических процессах (инсульты, заболевания мышц и нарушения нервно-мышечной передачи). Исследование их функции проводится единым блоком, при этом оценивают:

1. Ширину глазных щелей, страбизм (косоглазие), наличие двоение. Оценивая ширину глазных щелей и выступание глазных яблок, можно обнаружить экзофтальм – выступание глазного яблока из орбиты и из-под века. Причинами одностороннего экзофтальма могут быть опухоль орбиты, тромбоз кавернозного синуса, каротидно-кавернозное соустье. Двусторонний экзофтальм наблюдают при тиреотоксикозе.
2. Движения глазных яблок. Движения глазных яблок проверяют вначале по горизонтали из стороны в сторону, а затем по вертикали вверх и вниз с каждой стороны, вычерчивая в пространстве букву Н.
3. Реакцию зрачков на свет. При исследовании фотореакции зрачков пациенту предлагают смотреть вдаль. Врач закрывает ему глаза своими ладонями, при этом глаза пациента остаются открытыми, затем быстрыми движениями отнимает кисти от его лица, наблюдая при этом за состоянием зрачка. Сужение зрачка при воздействии света называется прямой реакцией. Содружественную реакцию наблюдают на открытом глазу в момент освещения другого глаза.
4. Конвергенцию и аккомодацию. Реакцию на конвергенцию исследуют, предлагая больному смотреть вдаль, затем к верхушке его носа приближают молоточек и просят смотреть на него. При этом отмечается приведение глазных яблок к носу. Реакция зрачка на аккомодацию выражается в том, что при взгляде вдаль зрачки расширяются, а при взгляде на близкий предмет – суживаются.
5. Нистагм (ритмичные колебательные движения глазных яблок). Нистагм чаще обнаруживается при крайнем отведении глазных яблок и наблюдается при поражении мозжечка, заднего продольного пучка, преддверно-улиткового нерва, черепно-мозговых травмах, миопии, хронических интоксикациях и др. В зависимости от характера различают горизонтальный, вертикальный, ротаторный и смешанный нистагм.

При выявлении глазодвигательных нарушений пациента как можно быстрее следует проконсультировать у невролога.

V пара ЧМН – тройничный нерв (nervus trigeminus). Тройничный нерв обеспечивает чувствительность лица. Ветвями тройничного нерва являются глазничный, верхнечелюстной и нижнечелюстной нервы. Оценка функции тройничного нерва начинается с проверки чувствительности в зоне иннервации его ветвей. Если поражены отдельные ветви тройничного нерва, нарушение чувствительности соответствует их зоне иннервации. При поражении ядер тройничного нерва или его ствола в области продолговатого мозга чувствительность нарушается по зонам Зельдера (внутренняя, средняя, наружная скобки).

Роговичный (корнеальный) рефлекс исследуют, используя клочок ваты или полоску газетной бумаги. Просят пациента смотреть на потолок и, не задевая ресниц, слегка прикасаются ваткой к краю роговицы с нижненаружной стороны. Оценивают симметричность реакции справа и слева. В норме, если не повреждены V и VII нервы, пациент вздрагивает и мигает. Сохранность чувствительности роговицы при наличии паралича мимических мышц подтверждается реакцией (морганием) контралатерального глаза.

Для оценки двигательной порции тройничного нерва проверяют силу в жевательных мышцах, прося пациента сильно сжать зубы, а затем пытаясь разжать стиснутые челюсти. Оценивают симметричность открывания и закрывания рта, отмечая, нет ли смещения нижней челюсти в сторону (челюсть смещается в сторону ослабленной крыловидной мышцы, лицо при этом кажется перекошенным).

VII пара ЧМН – лицевой нерв (nervus facialis). Оценивая функцию лицевого нерва, обращают внимание на симметричность лица в покое, при разговоре и выполнении мимических проб: просят закрыть глаза, поднять вверх брови, оскалить зубы, надуть щеки, посвистеть; при этом отмечается симметричность этих движений с обеих сторон.

Следует помнить, что при периферическом страдании лицевого нерва (острый неврит лицевого нерва) выпадают функции как нижней, так и верхней половины лица. При центральном страдании – только нижней половины лица.

Чувствительную порцию лицевого нерва оценивают, проверяя вкус на передней трети языка.

VIII пара ЧМН – предверно-улитковый нерв (nervus vestibulocochlearis). Отвечает за слух и вестибулярную функцию. Остроту слуха можно ориентировочно оценить, потерев между собой большой и указательный пальцы на расстоянии около 5 см от уха поочередно с каждой стороны. При поражении вестибулярной порции нерва возникают нистагм, вращательное головокружение, неустойчивость в позе Ромберга с тенденцией к падению в сторону поражения, а также отклонение в эту же сторону при ходьбе с закрытыми глазами (вестибулярная атаксия).

IX пара ЧМН – языкоглоточный нерв (nervus glossopharyngeus), Х пара ЧМН – блуждающий нерв (nervus vagus). Бульбарная группа нервов отвечает за чувствительную и моторную функцию нёба, глотки и гортани. Оценивается голос, при этом обращают внимание на наличие носового оттенка голоса, хрипоты, наблюдают за симметричностью подъема мягкого нёба, положением язычка, вызывают глоточный рефлекс.

Симптомокомплекс поражения этих нервов проявляется назолалией, афонией, поперхиванием, попаданием жидкой пищи в нос, отклонением язычка в здоровую сторону. При этом выпадают или снижаются глоточные рефлексы, отмечаются различные нарушения вкуса на задней трети языка.

XI пара ЧМН – добавочный нерв (nervus accessories). Иннервирует грудино-ключичную мышцу и трапециевидную мышцу. Проверка силы грудино-ключичных мышц – важный этап осмотра; при ее проведении используют тест контралатеральной кивательной мышцы, предложенный Г.M. Дюковой. Тест основан на том известном факте, что повороты головы в стороны осуществляются преимущественно с помощью кивательных мышц, каждая из которых получает центральную иннервацию из обоих полушарий мозга. В связи с этим латерализованные церебральные поражения (инсульты, опухоли, очаги демиелинизации и пр.) не приводят к нарушению движения головы. В противоположность этому больные истерией с латерализованными псевдопарезами предъявляют слабость мышц, поворачивающих голову в сторону, противоположную псевдопарезу.

XII пара ЧМН – подъязычный нерв (nervus hypoglossus). Отвечает за моторную функцию языка. Исследование начинают с осмотра языка в полости рта. Обращают внимание на наличие атрофии или фасцикуляций в состоянии покоя. Затем просят пациента высунуть язык и отмечают, не отклоняется ли он в сторону.

Исследование двигательной системы

Двигательные функции могут нарушаться при поражениях как центральной (пирамидного тракта), так и периферической нервной системы. Пирамидную систему образуют волокна, которые отходят от моторных зон коры, следуют через внутреннюю капсулу, проходят в пирамидах продолговатого мозга, где их большая часть, перекрещиваясь, переходит на другую сторону и далее следует в составе латерального кортикоспинального (пирамидного) тракта. В конечном итоге эти волокна образуют синапсы с двигательными нейронами передних рогов спинного мозга. Поражения периферической нервной системы возможно на любом уровне от клеток передних рогов спинного мозга, корешков, сплетений и нервов до непосредственно мышц и нервно-мышечных синапсов. Главным в общетерапевтической практике является определение центрального или периферического уровня поражения.

Для центрального пареза характерно:

• парез или плегия;
• повышение тонуса (спастичность);
• оживление сухожильных рефлексов;
• патологические рефлексы, выпадение поверхностных брюшных рефлексов;
• мышечная атрофия отсутствует или выражена незначительно.

Периферический парез характеризуется:

• парезом или плегией;
• атрофиями и фасцикуляциями в вовлеченных мышцах;
• мышечной гипотонией;
• выпадением сухожильных рефлексов;
• нормальными брюшными и подошвенными рефлексами (при сохранении рефлекторной дуги).

Мышечную силу определяют по усилию, необходимому для преодоления активного сопротивления той или иной мышечной группы, и оценивают по 5-балльной шкале (5 баллов – сила не нарушена, 0 баллов – полное отсутствие движения).

Состояние мышечного тонуса оценивают по сопротивлению повторным пассивным движениям в суставе. Самое трудное при исследовании тонуса – сделать так, чтобы пациент расслабился. Можно использовать различные отвлекающие приемы. Возможны следующие варианты изменения мышечного тонуса:

• мышечная гипотония (снижение сопротивления пассивному движению), которая чаще всего вызвана поражением периферических двигательных нейронов, мозжечка или возникает при первично-мышечных заболеваниях;
• повышение мышечного тонуса по спастическому типу (сопротивление максимально в момент начала движения, а при его продолжении оно уменьшается), чаще развивающееся при поражении центральных двигательных нейронов (инсульт);
• повышение мышечного тонуса по пластическому типу (сопротивление оказывается прерывистым, ступенчатым или равномерно повышенным во всем объеме пассивного движения), указывающее на поражение экстрапирамидной системы.

Исследование рефлексов

В клинической практике рефлексы исследуют для оценки состояния рефлекторной дуги (афферентной и эфферентной частей).

Чаще всего проверяют поверхностные (брюшные, рис. 5.1) и глубокие рефлексы:

• карпорадиальный рефлекс (рис. 5.8): удар по шиловидному отростку луча вызывает сгибание в локтевом суставе и пронацию предплечья (дуга рефлекса замыкается на уровне C5–C8);
• рефлекс с двухглавой мышцы (рис. 5.2 и 5.3): удар по сухожилию двуглавой мышцы в области локтевого сгиба вызывает сгибание предплечья (замыкается на уровне C–C6);
• рефлекс с трехглавой мышцы (рис. 5.4): удар по сухожилию трехглавой мышцы выше локтевого отростка вызывает разгибание плеча (замыкается на уровне C7–C);
• коленный рефлекс (рис. 5.5): удар по сухожилию четырехглавой мышцы бедра ниже коленной чашечки вызывает разгибание голени (замыкается на уровне L3–L4);
• ахиллов рефлекс (рис. 5.6 и 5.7): удар по пяточному сухожилию вызывает подошвенное сгибание стопы (замыкается на уровне S1–S2).

Выпадение отдельного рефлекса чаще всего связано с поражением спинномозгового корешка, опосредующего данный рефлекс. Двустороннее угнетение или выпадение рефлекса может указывать на полиневропатию.

Патологические рефлексы. При поражении пирамидного тракта вызываются патологические рефлексы. Наиболее часто на верхних конечностях проверяется рефлекс Россолимо (сгибание дистальной фаланги 1 пальца кисти нередко в сочетании дистальными фалангами остальных пальцев в ответ на короткие удары по кончикам 2–5 пальцев).

На нижних конечностях исследуют наличие рефлекса Бабинского (разгибание большого пальца стопы, сочетающееся с веерообразным разведением остальных пальцев, в ответ на штриховое раздражение наружной части подошвы).

Исследование чувствительности

Приступая к проверке чувствительности, следует оценить поверхностную (болевую, температурную, тактильную) и глубокую чувствительность (суставно-мышечное чувство). Болевую чувствительность обычно проверяют с помощью иголки, температурную – с помощью пробирок с горячей и холодной водой, тактильную – с помощью кусочка ваты. Чтобы проверить суставно-мышечное чувство, пациента просят закрыть глаза и проверяют его способность отгадывать направление движения в суставе. В норме суставно-мышечное чувство развито очень сильно, и человек ощущает любое, даже незначительное изменение положения сустава. Если выявляется снижение мышечно-суставного чувства в дистальном отделе конечности, то его следует проверить и в более проксимальных отделах.

Нарушение чувствительности могут быть результатом поражения как центральной, так и периферической нервной системы (рис. 6).

Исследование координаторных функций

Оценку координаторной сферы начинают с проведения пальценосовой пробы. Обращают внимание на симметричность выполнения проб с каждой стороны, наличие мимопопадания или интенции. Также просят пациента выполнить пробу Ромберга (оценивают устойчивость при стоянии с закрытыми глазами, поставив ноги вместе, а руки вытянув перед собой).

Данные пробы помогают выявить атаксию – нарушение координации движений, не связанное с мышечной слабостью.

Оценка вегетативной сферы

Обращают внимание на состояние кожных покровов: температуру, окраску, пигментацию, влажность, трофику, особенно ногтей, состояние и рост волос.

Для оценки регуляции сосудистого тонуса проводят ортостатическую пробу. При переводе тела из горизонтального положения в вертикальное в норме происходит учащение пульса не более чем на 20 ударов в минуту. Допустимо снижение систолического давления, а также незначительное повышение диастолического – до 10 мм рт.ст. Более резкое снижение давления наблюдается вследствие симпатической денервации и отсутствия вазоконстрикции сосудов нижних конечностей.

Оценка походки

При исследовании походки в первую очередь следует понаблюдать за походкой больного в обычных условиях. Обращают внимание на способность пациента начать движение, остановиться и развернуться; оценивают ширину базы и шага, участие рук, дополнительные способы удержания равновесия. Эти действия требуют координации сенсорной, моторной, мозжечковой, зрительной афферентации и, таким образом, служат чувствительным индикатором дисфункции этих систем.

Особенности спастической походки обусловлены неравномерным повышением тонуса. Из-за разгибательной установки ноги больной вынужден, занося ногу вперед, совершать ею маховое движение в виде полукруга, при этом туловище несколько наклоняется в противоположную сторону (походка Вернике–Манна). Рука больного при этом согнута во всех суставах и прижата к туловищу.

Паркинсоническая походка характеризуется замедленным стартом, шаркающим шагом с тенденцией к ускорению. Туловище и голова согнуты (поза просветителя), руки не участвуют в ходьбе и прижаты к туловищу. Повороты осуществляются всем туловищем и только за счет маленьких шажков.

При мозжечковой атаксии больной стоит и ходит, широко расставляя ноги и раскачиваясь из стороны в сторону и вперед-назад.

Таким образом, грамотно проведенный неврологический осмотр позволяет определить топику поражения центральной нервной системы, правильно поставить диагноз и своевременно начать лечение пациента.