Синдром вегетативной дистонии (СВД) – один из наиболее частых диагнозов в практике невролога. Не менее часто этот синдром встречается в практике терапевтов, которые предпочитают обозначать его термином «нейроциркуляторная дистония».

Следует отметить несколько парадоксальных фактов. Во-первых, в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) для такого частого страдания в качестве статистического шифра врачам предлагается использовать рубрики G-90.9 или G-90.8, которые обозначают «другие» или «неуточненные» заболевания вегетативной нервной системы [1]. Таким образом, подчеркивается, что этот синдром является вегетативным расстройством, но каким неизвестно.

Второй парадокс заключается в том, что наши зарубежные коллеги не используют такие диагнозы, как «синдром вегетативной дистонии» или «вегетативно-сосудистая дистония», а предпочитают общий термин «медицински необъяснимые симптомы» [2, 3] или в зависимости от лежащих в основе эмоциональных расстройств «генерализованное тревожное расстройство», «соматоформное расстройство», «паническое расстройство» и др. Однако чаще в качестве диагноза звучат конкретные термины, обозначающие ведущий и доминирующий симптом, например «некоронарные боли», «гипервентиляционный синдром», «синдром хронической усталости», «хронические головные боли напряжения» и др. На неврологическом приеме 6 из 20 наиболее частых диагнозов относятся к этой категории расстройств [4].

Существенная трансформация взглядов на СВД произошла в последние 15–20 лет, когда, с одной стороны, усовершенствовались методы диагностики органической патологии, а с другой – значительно расширились представления о роли отдельных мозговых структур в когнитивных процессах, затрагивающих память, восприятие и поведение. Неслучайно известный американский невролог и нейрофизиолог M. Hallett говорит сегодня о кризисе в неврологии [5].

Отражением этих процессов стали изменения терминологии в Американском руководстве по классификации психических расстройств (DSM-V), вышедшем в 2013 г. [6], и предложения по усовершенствованию классификации в планируемой МКБ-11 [7]. Суть этих изменений в том, что соматические и неврологические расстройства, при которых не находят органического субстрата и патофизиология которых непонятна врачу, следует обозначать как функционально-соматические или функционально-неврологические симптомы, а этот класс нарушений называть не «соматоформные расстройства», а «синдромом телесного дистресса» (bodily distress syndrome). Более того, планируется переместить эту группу расстройств из рубрики психических заболеваний (категория F-4) в рубрики, относящиеся к неврологическим заболеваниям.

Обновленные критерии диагностики СВД

Традиционно диагностика СВД базировалась преимущественно на «негативной диагностике», т.е. исключении органического заболевания. Однако в современных критериях подчеркивается, что в ряде случаев «органическое заболевание не может объяснить симптомы, предъявляемые больным». То есть необходимо определить удельный вес органического заболевания в жалобах больных.

Это очень важное дополнение, поскольку нередко функциональные расстройства появляются у пациентов с органическими заболеваниями после их излечения или в стадии ремиссии (компенсации). В качестве примеров можно привести гипервентиляционный синдром у больных бронхиальной астмой, синдром раздраженного кишечника у больных болезнью Крона после достижения ремиссии, синдром постурального фобического головокружения после приступа доброкачественного постурального позиционного головокружения (ДППГ), панические атаки с повышением артериального давления (АД) у больных гипертонической болезнью, псевдокардиальные боли у больного, перенесшего инфаркт миокарда или миокардит. В таких случаях речь идет о так называемом ОВЕРЛАП – синдромах, при которых лечение должно быть направлено не на органическое заболевание, а на те функциональные синдромы, которые в основном дезадаптируют больного и нарушают качество жизни.

В связи с этим в современных диагностических и классификационных руководствах акцент ставится на критерии «позитивного диагноза» СВД. Эти критерии в настоящее время формулируются следующим образом: необходимо определить стрессирующие соматические симптомы, в ответ на которые возникают эмоционально-аффективный компонент («чувства»), неадекватные мысли и изменения в поведении. Остановимся на каждом из этих параметров.

Стрессирующий симптом

В качестве стрессирующего симптома может быть любой соматический симптом как субъективного, так и объективного характера: разнообразные боли (головные, тазовые, боли в животе, грудной клетке и пр.), ощущение нехватки воздуха, одышка, головокружение, тахикардия, подъемы АД, нарушения стула и т.д.

Особенностью соматических симптомов является их полисистемность и склонность к пароксизмальному течению. Структура определяется ведущей жалобой, актуальной в момент посещения врача, и сопутствующими симптомами (ассоциированными или коморбидными), которые можно выявить при активном расспросе, в том числе и в анамнезе. Активный расспрос может также выявить нарушения биологических мотиваций, на которых обычно больные не фиксируют внимание врача. К последним относятся нарушения аппетита, сна, сексуальных функций и активности, т.е. астении (слабость, утомляемость). В предлагаемых последних критериях подчеркивается практически облигатный характер болевых и астенических расстройств (МКБ-11).

Стрессогенность симптома определяется степенью его анксиогенности, т.е. тем, насколько выраженно этот симптом вызывает страх и тревогу. Закономерно, что липотимия и нарушения стула по анксиогенности существенно различаются. К высоко анксиогенным нарушениям относятся головокружение, ощущение неустойчивости, предобморочное состояние, удушье, подъемы АД, сердцебиения, пульсации, судороги. Анксиогенность определяется следующими параметрами:

• внезапностью и неожиданностью появления;
• необъяснимостью возникновения симптома;
• «витальным» характером нарушения функции (сердце, дыхание, сознание);
• степенью дезадаптации в момент появления симптома и в ожидаемой перспективе. Степень стрессогенности симптома можно определить по его влиянию на все сферы жизни пациента. Это посещения врачей, многочисленные обследования, прекращение или затруднение профессиональной деятельности, проблемы в личной жизни.

«Чувства», или эмоционально-аффективный компонент

Хотя большинство больных СВД отмечает исключительно соматические симптомы и даже отрицает наличие психогенных факторов в дебюте эмоциональных расстройств, которые их беспокоили, тем не менее «чувства», которые испытывают больные, носят принципиальный характер и имеют ключевое значение в качестве критериев диагностики. Для их верификации анализируют эмоции в пароксизме (панической атаке) и межприступном периоде. Одним из характерных заблуждений является представление, что в панической атаке обязательно должен быть страх. Сегодня установлено, что страх более характерен для первых, самых тяжелых и развернутых панических атак. С течением времени и благополучным их разрешением страх проходит, т.е. дезактуализируется. Более того, некоторые приступы вообще изначально протекают без страха (так называемая паника без паники, или «нестраховые панические атаки»). При некоторых панических атаках могут возникать другие эмоции: раздражение, агрессия, апатия, депрессия, чувство вины, стыда, а иногда больные отмечают, что в отсутствие всяких эмоций в приступе у них «почему-то в этот момент текут слезы». Все эти проявления свидетельствуют о наличии эмоционально-аффективного компонента в их страдании.

Также важным диагностическим аспектом является выявление тех или иных эмоций вне приступа. Речь о таких эмоциональных синдромах, как:

• беспокойство, внутреннее напряжение;
• тревога;
• страхи (смерти, инсульта, инфаркта, падения, утраты контроля и пр.);
• агрессия;
• раздражительность;
• сниженное настроение;
• отсутствие интереса;
• апатия;
• плаксивость.

Таким образом, активное выявление в клинической картине СВД эмоциональных синдромов позволяет конкретизировать один из позитивных критериев заболевания.

Неадекватные мысли

Когда больной СВД приходит к врачу, то ждет не только помощи, но и квалификации имеющихся у него расстройств. Именно поэтому столь часто больные задают вопрос: «Так какой же у меня диагноз?». При этом в соответствии с имеющейся у любого человека внутренней картиной мира каждый больной обладает собственным представлением о том, что с ним происходит. Эти представления зависят от прошлого опыта (в том числе от перенесенных заболеваний), увиденного ранее у близких, знакомых, прочитанного в интернете, услышанного, высказываний предыдущих врачей и врачей скорой помощи и т.д. Все это определяет внутреннюю картину болезни, в частности взгляды больного на причины симптомов и их последствия.

Именно эти представления определяют неосознаваемое тревожное ожидание изменений и повышенное внимание к процессам, происходящим в организме. Эти процессы, в свою очередь, обусловливают формирование «непроизвольного фиксированного патологического паттерна». В качестве примера можно привести гипервентиляционный синдром, когда ощущение нехватки воздуха, типичное для тревожного состояния, приводит к избыточно длительному вдоху, что обусловливает дыхательный алкалоз, гипокапнию и ощущения липотимии. При СВД этот паттерн дыхания фиксируется и становится привычным, сохраняясь даже во сне. В ситуации тревожного ожидания (например, в метро, где, по представлению больного, не хватает воздуха, а быстрая медицинская помощь недоступна) он активизируется и приводит к еще большей гипервентиляции и соответствующим ощущениям. Такие же закономерности, только касающиеся изменений постуральных реакций, прослеживаются у лиц с постуральным фобическим головокружением, астенией и другими функциональными синдромами.

Таким образом, неадекватные представления пациента о СВД и тревожное ожидание катастрофических последствий вызывают постоянное внимание к телес­ным функциям и каждый раз активируют укоренившиеся (фиксированные) патологические функциональные паттерны.

Изменения в поведении

Все вышеизложенное приводит к изменениям поведения больного, выявление которых позволяет обнаружить еще один из предложенных критериев для позитивного диагноза СВД. Для уточнения поведения больного необходимо задать вопрос: «Что вы делаете?». Это касается как пароксизмального состояния, так и межприступного периода. После этого вопроса нередко выясняется, что больной «всегда вызывает скорую помощь» или в случае каких-либо «неприятных ощущений» тут же измеряет АД (частота таких измерений может доходить до 30 раз в сутки); при головной боли он с утра принимает «профилактически» обезболивающие таблетки, при симптомах со стороны желудочно-кишечного тракта соблюдает строжайшую диету, хотя «врачи ничего не находят» и т.д. При дальнейшем расспросе обнаруживается, что пациент уже давно не пользуется метро, не остается один дома, не может самостоятельно передвигаться по городу, прекратил работу, часто проходит обследования, которые ненадолго облегчают состояние и т.д. Таким образом, у больного развивается агорафобический синдром, который может быть разной степени выраженности:

• легкая степень, когда больной опасается каких-либо ситуаций, но может их преодолеть;
• средняя степень, когда существуют отдельные ситуации, которые для больного являются непреодолимым препятствием (например, метро);
• тяжелая степень, когда пациент не может передвигаться самостоятельно вне дома и находиться дома один.

Получить представление о беспокоящих больного мыслях, угрозах, представлениях и связанных с этим эмоциях можно с помощью целенаправленного расспроса, задав ему следующие вопросы:

• Что вы чувствуете в момент появления симптома?
• Что вы думаете об этом?
• Каких последствий вы ждете в результате этих симптомов?
• Каким образом вы ведете себя в этот момент?
• В какой ситуации появляется обычно симптом?
• Как симптом влияет на ваше физическое и социальное функционирование?
• Какие действия вы предпринимаете, чтобы избежать ожидаемых последствий заболевания?

Таким образом, выявление всех составляющих заболевания позволяют врачу обосновать диагноз и наметить стратегию и тактику лечения.

Терапия больных СВД

Лечение СВД в значительной степени зависит от клинических проявлений (ведущего синдрома), лежащих в основе эмоциональных расстройств, тяжести симптоматики, длительности заболевания и сопутствующей эндокринной дисфункции или соматических заболеваний (ОВЕРЛАП-синдромы).

Основными задачами терапии СВД являются:

1. купирование ведущего симптома или синдрома;
2. воздействие на когнитивные, эмоциональные и поведенческие расстройства (неадекватные мысли, тревогу и страхи);
3. профилактика рецидивов и дальнейшего прогрессирования болезни.

С этой целью применяют симптоматическую, патогенетическую и профилактическую терапию. Иногда бывает достаточно разъяснительной беседы врача о сути заболевания, возможно, в сочетании плацебо-терапией.

Сегодня существенную роль в понимании причин болезни играют так называемые образовательные программы. Пациенту можно рекомендовать ознакомиться с некоммерческим сайтом о функциональных симптомах www.neurosimptomy.moonfruit.com, предназначенным для пациентов, где в доступной форме даны ответы на тревожащие больного вопросы:

• Правильно ли поставлен диагноз?
• Как возникают подобные симптомы?
• Насколько они опасны?
• Какую роль играет «нервная почва»?
• Как можно избавиться от этого страдания?

Из информации на этом сайте пациент может понять, с чем связаны его головокружение или одышка, почему он так быстро устает, что такое его «вегетативные приступы» и т.д. Чрезвычайно важно объяснить больному, что данное расстройство, несмотря на пугающие и «тяжелые» симптомы, не приводит к катастрофическим последствиям – инсультам, инфарктам и т.д.

Симптоматическая терапия

Симптоматическое лечение направлено на быстрое купирование ведущего симптома. Этот этап терапии преследует несколько целей.

Во-первых, быстрое облегчение состояния больного само по себе несет психотерапевтический эффект, поскольку снимает страх угрожаемого и неизлечимого заболевания. Во-вторых, купирование ведущего симптома предотвращает хронизацию процесса. Так, быстрое и раннее купирование острых болей в спине предотвращает развитие стойкого мышечного спазма, служащего важным патогенетическим механизмом формирования хронических болей в спине. Раннее и успешное купирование панической атаки предотвращает развитие агорафобического синдрома и ограничительного поведения, выступающих основными факторами социальной инвалидизации лиц с паническими расстройствами.

Симптоматическая терапия может быть представлена самыми разными методиками. Так, для купирования гипервентиляционных расстройств целесообразно обучить больного дыхательной гимнастике, которую он может применять и для купирования панических атак, и для коррекции дыхательных расстройств вне приступа. Для большинства функциональных симптомов в рамках симптоматической терапии применяются фармакологические препараты (так называемое лечение по требованию):

• для уменьшения тахикардии бета-адреноблокаторы;
• для купирования чувства тошноты прокинетики (метоклопрамид и др.);
• при функциональном головокружении бетагистин и другие вестибулолитические средства;
• для снятия болей НПВП и миорелаксанты;
• при нарушениях функции ЖКТ (диспепсии, боли, нарушение стула) блокаторы H2-рецепторов, обволакивающие и/или антидиарейные препараты.

Необходимо помнить и объяснять больному, что это лечение действует по принципу «здесь и сейчас» и является кратковременной терапией, которая по мере действия основного патогенетического лечения будет отменена.

Это положение не касается транквилизаторов, прием которых исключительно в режиме «по требованию» только ухудшает состояние больного, приводя к учащению эпизодов плохого самочувствия и хронификации болезни. В большинстве случаев назначение транквилизаторов в начале терапии обусловлено тяжестью симптоматики. В данном случае речь идет не только о тяжести эмоциональных расстройств. Как правило, больной их не ощущает, а если ощущает, то объясняет опасениями за здоровье в силу «тяжелых» соматических нарушений – подъемов АД, предобморочных состояний, головокружений и т.д. Применение транквилизаторов в постоянном режиме в этих случаях, во-первых, уменьшает тревожные опасения, во-вторых, купирует вегетативные симптомы, кроме того, транквилизаторы обладают и дополнительными действиями, в частности миорелаксирующим, антипароксизмальным, противосудорожным, снотворным и т.д.

Необходимо отметить и то, что применение транквилизатора стабилизирует состояние больного на период отсроченного действия антидепрессанта, а также нивелирует возможные побочные эффекты начального этапа терапии антидепрессантами и, наконец, повышает доверие к врачу и назначенной им терапии. Уже на первом приеме при назначении терапии необходимо обсудить существующее у пациентов предубеждение против приема транквилизаторов. Больной должен знать, что эти препараты действуют не только на эмоции, но и на вегетативные симптомы. Препараты этой группы назначают на короткий срок (не более 1 мес), а потом постепенно отменяют, в связи с чем нет опасности привыкания к ним.

Напомним, что транквилизаторы могут быть растительными (экстракты валерианы, пустырника, пассифлоры, в том числе комплексные средства) и производными различных химических групп – бензодиазепиновые и небензодиазепиновые (аминофенилмасляная кислота, гидроксизин, этифоксин, буспирон) препараты. Как уже говорилось, эмоционально-аффективный компонент, а именно тревога и страх, играют ключевую роль как в формировании, так и персистировании симптомов СВД. Именно поэтому применение транквилизаторов является целесообразным и обоснованным. Транквилизаторы обладают несомненными достоинствами в том плане, что сразу оказывают противотревожное и вегетостабилизирующее действия и тем самым препятствуют фиксации и хронизации заболевания.

Применение противотревожных средств эффективно не только в ситуации исключительно СВД, но и при сочетании ее с текущими органическими заболеваниями (ОВЕРЛАП-синдромы).

Патогенетическая терапия

Патогенетическое лечение ориентировано на преду­преждение повторного появления пароксизмальных проявлений, регресс хронического болевого синдрома и абузусного фактора, купирование тревоги ожидания, агорафобического синдрома и ограничительного поведения, вторичной депрессии, астении, диссомнии, нарушений пищевого поведения и других хронических проявлений СВД.

В многочисленных многоцентровых плацебо-контролируемых исследованиях показано, что базовыми препаратами в лечении функциональных расстройств служат антидепрессанты. Обнаружено, что они могут быть эффективными при хронических болевых синдромах самой различной локализации [8], панических расстройствах [9, 10], астении [11], нарушениях аппетита [12], функциональном головокружении [13] и других проявлениях СВД. При этом антидепрессанты оказываются эффективными независимо от того, сочетаются ли эти синдромы с депрессией или нет, а дозы, применяемые для лечения СВД, существенно ниже, чем для лечения большой депрессии.

В целом к преимуществам антидепрессантов при лечении СВД можно отнести следующие их особенности:

• действуют на широкий спектр проявлений синдрома (эмоции, агрессия, хроническая боль, вегетативные симптомы, пищевое поведение, нарушения сна и т.д.);
• не вызывают привыкания и зависимости;
• не влияют на когнитивные функции;
• многие антидепрессанты хорошо переносятся, могут применяться у пожилых, соматически отягощенных пациентов, совместимы с соматотропными препаратами;
• эффективны в малых дозах (обычно достаточно 1–1,5 табл.);
• удобный способ приема (1 раз в сутки).

К недостаткам антидепрессантов можно отнести отсроченный эффект действия и необходимость длительной курсовой терапии

Необходимо отметить, что выраженные побочные эффекты у ряда препаратов этого класса, в частности у трициклических антидепрессантов, существенно снижают возможности их применения, особенно в амбулаторной практике. Поэтому препаратами первого выбора в настоящее время являются антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС – флуоксетин, флувоксамин, сертралин, пароксетин, циталопрам и эсциталопрам) и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН – венлафаксин, дулоксетин, милнаципран) [14].

При определении тактики терапии антидепрессантом необходимо решить два основных вопроса: выбор препарата и определение дозы. Известно, что каждый из антидепрессантов обладает своими особенностями, которые могут быть использованы при лечении тех или иных синдромов. Так, в качестве антидепрессантов с доказанным противоболевым эффектом используются препараты группы СИОЗСН. Также анальгетическое действие характерно для трициклических антидепрессантов – оно обусловлено сочетанным серотонинергическим и норадреналинергическим действием и при этом не зависит от их антидепрессивного действия.

Выбор препарата определяется главным образом клинической картиной болезни и особенностями действия препарата. При назначении антидепрессантов могут быть полезны следующие правила:

1. учитывая индивидуальную чувствительность и тревожную сенситивность больных СВД, начинать терапию желательно с малых доз (1/2–1/4 планируемой дозы) с постепенным их наращиванием в течение 3–5 дней;
2. критерием предельности дозы может быть выраженность побочных эффектов, не исчезающих в течение 3–5 дней;
3. рекомендуется суточное распределение препарата в зависимости от гипногенного эффекта;
4. возможна отсроченность эффекта терапии, поскольку у большинства антидепрессантов действие реализуется с латентным периодом 14–21 день от начала их применения;
5. резкая отмена препаратов на любом этапе лечения может привести к обострению болезни, поэтому таковая отмена должна производиться постепенно;
6. курс лечения должен быть длительным, иногда может продолжаться до года и более.

Помимо фармакотерапии, лечение больных СВД включает применение психотерапии, как когнитивно-поведенческой, так и психодинамической. Первая осуществляет коррекцию искажений или ошибок мышления и формирует более адаптивные стереотипы поведения. Вторая работает над бессознательными межличностными конфликтами как в прошлом, так и в настоящем.

Таким образом, в настоящее время большинство жалоб больных и физических симптомов объединяется на основании отсутствия органической патологии и наличия в их происхождении общих патофизиологических механизмов. Комплексное лечение, в котором приоритетными являются терапия антидепрессантами и психотерапия, позволяют успешно справляться с таким распространенным и социально инвалидизирующим страданием, как СВД.