Диагностика

1. «Натощак» означает определение уровня глюкозы утром после предварительного голодания в течение не менее 8 ч, но не более 14 ч.

2. Перевод показателей глюкозы крови из ммоль/л в мг/дл осуществляется по формуле: 1 ммоль/л × 18,02 = мг/дл.

3. Полиурия, особенно в ночное время, полидипсия, полифагия, зуд промежности и половых органов.

4. Определение уровня глюкозы в любое время суток, вне зависимости от времени приема пищи.

5. Исследование должно быть выполнено с использованием метода определения HbA1c, сертифицированного в соответствии с National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) или International Federation of Clinical Chemists (IFCC) и стандартизованного в соответствии с референсными значениями, принятыми в Diabetes Control and Complications Trial (DCCT).

6. Перевод HbA1c из % в ммоль/моль осуществляется по формуле: (HbA1c% × 10,93) — 23,5 = = HbA1c ммоль/моль. Перевод HbA1c из ммоль/моль в %: (0,0915 × HbA1c ммоль/моль) + + 2,15 = HbA1c%.

7. Критерии, помогающие при постановке диагноза дифференцировать СД 1 типа от СД 2 типа, приведены в табл.

Лечение

1. Соответствующие показатели среднесуточного уровня глюкозы плазмы (ССГП) за последние три месяца: 7,8–9,4 ммоль/л.

2. Факторы, определяющие выбор индивидуальных целевых показателей углеводного обмена при сахарном диабете (СД), отражены в табл. 1 и 2.

3. • Рациональное питание при СД 2 типа должно быть частью терапевтического плана и способствовать достижению метаболических целей при любом варианте сахароснижающей фармакотерапии. В целом, при СД 2 типа речь идет не о жестких диетических ограничениях, которые трудно реализовать на долгосрочной основе, а о постепенном формировании стиля питания, отвечающего актуальным терапевтическим целям.

• Всем пациентам с избыточной массой тела/ожирением рекомендуется ограничение калорийности рациона для достижения и поддержания умеренного веса. Это обеспечивает положительный эффект в отношении гликемического контроля, липидов и АД, особенно в ранний период заболевания. Снижение веса наиболее продуктивно при одновременном применении физических нагрузок и обучающих программ.

4. Соответствие среднесуточной глюкозы плазмы (ССГП) за последние три месяца и уровней HbA1с, от которых зависит тактика лечения СД 2 типа, отражено в табл. 3.

5. • Метформин (обычного или пролонгированного действия) традиционно служит средством первой линии при СД 2 типа. Механизм его действия заключается в снижении инсулинорезистентности мышечной и жировой тканей, уменьшении продукции глюкозы печенью, но отсутствии стимуляции выработки инсулина. К сильным сторонам метформина относятся низкий риск гипогликемии, отсутствие влияния на массу тела, благоприятное влияние на липидный профиль, снижение риска инфаркта миокарда у пациентов с СД 2 типа и ожирением.

• Профиль фармакокинетики метформина пролонгированного высвобождения, показанного для приема 1 раз/сут., позволяет избежать быстрого подъема концентрации метформина в плазме, а равномерное поступление лекарственного вещества – нежелательных явлений со стороны ЖКТ. Это способствует лучшей переносимости препарата, а однократный прием в течение суток создает предпосылки для повышения приверженности пациентов к лечению.

• У лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе метформин может назначаться для профилактики развития СД 2 типа.

• К ингибиторам дипептидилпептидазы-4 (иДПП-4), зарегистрированным в России, относятся алоглиптин, вилдаглиптин, гозоглиптин, линаглиптин, саксаглиптин и ситаглиптин. Препараты этой группы наряду с глюкозозависимой стимуляцией секреции инсулина вызывают глюкозозависимое подавление секреции глюкагона, снижают продукцию глюкозы печенью. «Глиптины» не замедляют опорожнение желудка, имеют низкий риск гипогликемии, обладают нейтральным действием на массу тела и потенциальным протективным эффектом в отношении β-клеток поджелудочной железы.

• К агонистам рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (аГПП-1), зарегистрированным в России, относятся ликсисенатид, лираглутид, эксенатид. Наряду с глюкозозависимой стимуляцией выработки инсулина они вызывают глюкозозависимое снижение секреции глюкагона, уменьшение продукции глюкозы печенью, замедление опорожнения желудка и сокращение потребления пищи, при этом имеют низкий риск гипогликемии. В связи со способностью эффективно снижать массу тела и систолическое АД препараты этой группы предпочтительны у больных СД 2 типа с ожирением и артериальной гипертензией. Правда, в отличие от других неинсулиновых сахароснижающих средств, они применяются не перорально, а подкожно.

• Препараты сульфонилмочевины (ПСМ — гликвидон, обычный или пролонгированный гликлазид, глимепирид, пролонгированный глипизид) стимулируют секрецию инсулина. Они обеспечивают быстрое достижение терапевтического эффекта, опосредованно снижают угрозу микрососудистых осложнений. В то же время для них характерен целый ряд негативных эффектов: сравнительно высокий риск гипогликемии, быстрое развитие резистентности, повышение массы тела.

• Гликлазид медленного высвобождения обладает нефро- и кардиопротективными свойствами.

• Глибенкламид не рекомендован на первом этапе терапии пациентов с исходным HbA1c 6,5–7,5%.

• Пиоглитазон, подобно метформину, вызывает снижение инсулинорезистентности мышечной ткани, уменьшение продукции глюкозы в печени, имеет низкий риск гипогликемии, улучшает липидный профиль крови, снижает риск развития СД 2 типа у пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе. Помимо этого он способен снижать опасность макрососудистых осложнений, обладает потенциальным протективным действием в отношении β-клеток.

• К недостаткам пиоглитазона можно отнести сравнительно медленное развитие терапевтического эффекта, его способность повышать массу тела, вызывать периферические отеки и увеличивать вероятность переломов трубчатых костей у женщин.

• Как и ПСМ, глиниды (натеглинид, репаглинид) реализуют свой лечебный эффект за счет стимуляции выработки инсулина. Им присуще быстрое начало действия, они обеспечивают хороший контроль постпрандиальной гипергликемии (могут применяться у пациентов с нерегулярным режимом питания). При этом, как и для ПСМ, для них характерны высокий риск гипогликемии и повышение массы тела.

• Акарбоза замедляет всасывание углеводов в кишечнике за счет ингибирования альфа-глюкозидаз. При ее приеме отмечается низкий риск гипогликемии, она не влияет на массу тела, уменьшает риск развития СД 2 типа у лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе. В то же время это лекарственное средство имеет низкую эффективность (наименьшее среди пероральных сахароснижающих препаратов уменьшение уровня HbA1c при монотерапии).

• Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера второго типа (иНГЛТ-2 – дапаглифлозин, канаглифлозин, эмпаглифлозин) – последнее поколение пероральных сахароснижающих препаратов. Средства этой группы имеют инсулиннезависимый механизм действия, снижая реабсорбцию глюкозы в почках. Кроме этого, они способны уменьшать массу тела, умеренно снижать повышенное АД. Прием «глифлозинов» сопряжен с низким риском гипогликемии.

• К относительным недостаткам иНГЛТ-2, помимо сравнительно высокой цены, относятся риск развития на фоне их приема урогенитальных инфекций и гиповолемии.

6. • В любой комбинации 2–3 сахароснижающих препаратов рекомендовано использование метформина.

• Фиксированные комбинации метформина с ПСМ, такие как метформин + глимепирид, метформин + глибенкламид, часто используются в качестве препаратов первой линии при поздней диагностике СД 2 типа у пациентов с сохраненной секрецией инсулина, при наличии противопоказаний к максимальным дозам метформина. Указанные комбинации служат препаратами второй линии при неэффективности максимальных доз средств первой линии. Определенное соотношение доз метформина и сульфонилмочевины в этих препаратах позволяет уменьшить содержание каждого из компонентов, а также избежать чрезмерной стимуляции бета-клеток поджелудочной железы, снизив, тем самым риск нарушения ее функции. За счет снижения частоты побочных эффектов повышается профиль безопасности фиксированных комбинаций.

• Комбинированные препараты (метформин + глимепирид, метформин + глибенкламид и др.) позволяют назначать трехкомпонентную пероральную сахароснижающую терапию, повышают комплаентность пациентов и достоверно улучшают показатели долгосрочной компенсации СД 2 типа.

• Нерациональные комбинации сахароснижающих препаратов: – ПСМ + глинид; – аГПП-1 + иДПП-4; – два ПСМ; – пиоглитазон + инсулин; – инсулин короткого действия (ИКД) + иДПП-4/аГПП-1/пиоглитазон/ПСМ.

7. При необходимости интенсификации терапии очередность назначения сахароснижающих средств определяется индивидуально. У пациентов, получающих в составе комбинированной терапии базальный инсулин, можно продолжить интенсифицировать лечение посредством присоединения других сахароснижающих препаратов (при условии рационального сочетания всех средств, используемых в комбинации).

8. Соответствующие показатели ССГП за последние три месяца: 9,5—11,8 ммоль/л.

9. • Наиболее рациональные комбинации сахароснижающих средств метформин (базовый препарат, снижающий инсулинорезистентность) + препарат, стимулирующий секрецию инсулина: иДПП-4/аГПП-1/ ПСМ/глинид. Приоритет должен быть отдан средствам с минимальным риском гипогликемии.

• Комбинация метформина и иНГЛТ-2 дает эффект независимо от наличия инсулина в крови.

10. Соответствующие показатели ССГП за последние три месяца: > 11,8 ммоль/л.

11. Показания к инсулинотерапии при СД 2 типа: – впервые выявленный СД 2 типа при исходном уровне HbA1c > 9,0% и наличии явной клинической симптоматики декомпенсации; – недостижение индивидуальных целей гликемического контроля при комбинированной терапии другими сахароснижающими средствами; – противопоказания к назначению или непереносимость других сахароснижающих средств; – кетоацидоз; – необходимость хирургического вмешательства, острых интеркуррентных и обострений хронических заболеваний, сопровождающихся декомпенсацией углеводного обмена (возможен временный переход на инсулинотерапию).

12. Ситуации, требующие интенсификации инсулинотерапии при СД 2 типа: – недостижение индивидуальных целей терапии на предшествующем режиме инсулинотерапии в течение 3–6 месяцев; – дальнейшее титрование дозы в одной инъекции ограничено из-за большой разовой дозы (увеличение риска развития гипогликемии); – режим питания предполагает необходимость интенсификации инсулинотерапии.