Хронические болезни вен нижних конечностей представляют собой крайне актуальную и злобо­дневную проблему современного здравоохранения. Прогрессия хронических заболеваний вен в запущенных случаях обусловлена венозной гипертензией на фоне структурно-функциональных изменений как стенок сосуда, так и его клапанного аппарата. На этом фоне при реализации стаза и застоя крови в пораженных патологическим процессом венозных сосудах как иллюстрация триады Вирхова происходит развитие тромбоза и, как следствие, усугубление проявлений и тяжести патологии [1, 2].

На основании целого ряда эпидемиологических исследований доказана роль ранее перенесенного тромбофлебита, травматических повреждений конечностей в анамнезе, термической травмы, а также ожирения, сахарного диабета, застойной сердечной недостаточности, артериальной гипертензии, хронических болезней почек и ревматоидного артрита как факторов риска прогрессирования хронических заболеваний вен нижних конечностей с исходом в хроническую венозную недостаточность.

Распространенность хронических заболеваний вен на территории России в общей популяции составляет до 10–19,3%, что коррелирует с мировыми данными зарубежных популяционных исследований, указывающих на распространенность варикозного расширения вен на уровне 23–35% [1, 3]. Однако в большинство мировых статистических сводок включаются пациенты с хронической венозной недостаточностью классов С3–С6 по CEAP, тогда как основная доля отечественных пациентов приходится на классы С1–С3 [1, 4, 5, 6], которые, с одной стороны, не приводят к снижению трудоспособности, но, с другой, значительно ухудшают качество жизни из-за необходимости постоянного лечения и проведения циклов профилактики [2].

По сути, сегодня мы вправе говорить о проблеме хронических заболеваний вен нижних конечностей с исходом в хроническую венозную недостаточность как о своеобразной болезни цивилизации. При этом имеется в виду не только общее увеличение встречаемости заболевания в популяции, но и существенное его омоложение, что доказывается регистрацией признаков венозного рефлюкса у молодых людей и школьников [4, 7].

Частота регистрации варикозной флебопатии составляет существенный процент как среди женщин, так и мужчин. У подавляющего большинства больных хронической венозной недостаточностью с классами С3 и выше заболевание способствует развитию трофических язв голени и стоп. При этом основными клиническими симптомами болезни будут считаться тяжесть и боль в нижних конечностях. Последние могут усугубляться развитием стигм депрессии, астеноневротического синдрома и др.

Важный момент эпидемиологии хронических заболеваний вен нижних конечностей у женщин – корреляция дебюта или прогрессии венозной патологии с беременностью и родами. При этом сама варикозная болезнь значительно утяжеляет течение беременности, родов и послеродового периода, что подтверждают показатели материнской и перинатальной смертности. Доказано наличие целого ряда триггерных факторов прогрессирования или развития варикозной болезни в период беременности, что обусловлено нарушением микроциркуляции и дефектами метаболизма в сосудистой стенке с последующим снижением тонуса вен. Клапаны, теряя свою герметичность, не удерживают ток венозной крови, скорость которого, в свою очередь, замедляется. Из магистральных вен кровь начинает поступать в коллатерали (боковые, окольные пути оттока крови) и со временем возникает порочный круг: кровь в подкожных венах циркулирует все медленнее, что еще более ослабляет тонус венозной стенки и приводит к появлению варикозного расширения вен с развитием венозной недостаточности.

Таким образом, следует указать на сохраняющуюся актуальность проблемы профилактики и лечения этой патологии, несмотря на многовековую историю изучения вопроса хронических заболеваний вен нижних конечностей как в общей популяции, так и при реализации триггерных факторов в группах риска [8].

В современных клинических рекомендациях по ведению взрослых пациентов с варикозным расширением вен нижних конечностей определены основные направления лечебно-профилактических мероприятий на различных стадиях хронических заболеваний вен, четко прописаны границы консервативной терапии, а также роль компрессионной терапии, фармако- и физиотерапии в рамках коррекции этих заболеваний [9, 10].

КОМПРЕССИОННАЯ ТЕРАПИЯ

Следует сразу указать на крайне высокую эффективность применения компрессионного лечения, но лишь на ранних стадиях хронических заболеваний вен. При этом именно данному методу наряду с фармакотерапией отводится роль основной профилактической меры.

Патогенетически использование компрессионного трикотажа способствует нивелировке самой венозной гипертензии, а также снижению реализации отечного синдрома. Имеется богатая доказательная база об эффективном использовании компрессионной терапии для профилактики рецидива венозных трофических язв [11], однако здесь ее рутинное применение ограничивается резким снижением качества жизни пациентов и сроками реализации ожидаемого эффекта. Следует отметить, что вообще, согласно статистике, все рекомендации по применению компрессионного трикотажа соблюдаются далеко не абсолютным большинством пациентов (37–84%) [12]. При этом такие факторы, как гендерное распределение, трудности при ношении, моральный дискомфорт или внешний вид, по данным ряда работ, не влияют на частоту использования/неиспользования компрессионного метода профилактики [13]. Кратность и регулярность применения этого вида терапии имеют прямую корреляционную связь с просвещением и пониманием самими пациентами первопричин их страдания, что требует актуализации доступности информирования и диалогового характера общения «пациент–врач» [14].

На основании данных клинических рекомендаций Японской дерматологической ассоциации по лечению язв голени/варикозных вен компрессионной терапии отводится крайне важная роль в рамках патогенетически обусловленной терапии [15]. Согласно гайдлайнам Европейского общества сосудистой хирургии (ESVS), именно компрессионная терапия считается важнейшим компонентом в комплексной терапии. Это объясняется как неинвазивностью метода, так и стойким быстрым эффектом по ликвидации венозной гипертензии, в то время как флеботонические лекарственные средства рассматриваются сквозь призму уменьшения отечности и боли, что крайне специфично для хронических заболеваний вен нижних конечностей [9].

ФАРМАКОТЕРАПИЯ И ЕЕ РОЛЬ В ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕН

По современным представлениям, фармакотерапию не следует считать вариантом радикальной коррекции патологии венозной системы нижних конечностей. В соответствии с действующими клиническими рекомендациями этот вид лечения является компонентом комплексной терапии, направленной на увеличение устойчивости венозной системы к экзогенным и эндогенным патологическим факторам [10, 16]. Для реализации подобной концепции следует сфокусироваться на профилактике и лечении осложнений, устранении веноспецифических проявлений, а также пролонгации эффекта компрессионной терапии и других методов лечения [16].

Фармакотерапия наиболее актуальна на ранних стадиях хронических заболеваний вен, поскольку снижает скорость прогрессирования патологического процесса и нивелирует субъективную симп­томатику. По происхождению все флеботонические средства можно подразделить на две группы: препараты из натурального растительного сырья и синтетические. При этом именно фитопрепаратам присуща как высокая достоверная терапевтическая эффективность и переносимость, так и комплексное системное воздействие на ключевые звенья патогенеза заболевания [17].

Ценным и исторически проверенным компонентом фитофармакотерапии хронических заболеваний вен является экстракт семян конского каштана (Aesculus hippocastanum), производные которого имеют доказанную эффективность в коррекции веноспецифических симптомов. В настоящее время экстракт семян конского каштана и его основное действующее вещество эсцин входят в состав известного препарата Эскузан® (Esparma GmbH, Германия), представляющего собой комбинацию тритерпеновых сапонинов с тиамином. Фармакологическое действие эсцина реализуется за счет нормализации транспорта ионов через клеточные мембраны венозной стенки, что, в свою очередь, стимулирует образование венотонического простагландина F2, подавляет вазодилатирующий эффект гистамина и 5-гидрокситриптамина, угнетает катаболизм тканевых мукополисахаридов и т.д. [17]. Суммарный перечень положительных эффектов препарата Эскузан® представлен венотонизирующим, антиэкссудативным, протективным и антиоксидантным действиями, которые обусловлены снижением концентрации лизосомальных ферментов, уменьшением распада мукополисахаридов в капиллярных стенках, а также снижением проницаемости сосудов. Благодаря этому в соответствии с законом Ф. Старлинга предотвращается фильтрация низкомолекулярных протеинов, электролитов и воды в межклеточное пространство и обеспечивается противоотечное и антиэкссудативное действие препарата [18].

Вследствие вышеприведенных фармакологических свойств эсцин можно применять как компонент комплексного ведения пациента в раннем послеоперационном периоде после всевозможных хирургических вмешательств в разных анатомических областях с целью нивелирования выраженности симптомов воспаления и отека. Дополнительным достоинством препаратов эсцина следует считать хорошую переносимость пациентами, а также выраженный клинический эффект, особенно при начальных проявлениях варикозной болезни, когда гладкомышечные клетки еще не утратили способность активно реагировать на воздействие этого флеботонического компонента путем сокращения своих волокон.

Еще одна сильная сторона эсцина – выраженное антиоксидантное действие и благоприятное влияние на структурно-функциональные свойства белков соединительной ткани, в том числе тех, которые входят в состав венозной стенки (коллаген и эластин), обеспечивают надлежащую эластичность венозных сосудов. Обладая сильным венотонизирующим действием, Эскузан® способен восстанавливать нормальную гемоциркуляцию в венозных сосудах, предотвращая развитие декомпенсации заболевания. Антикоагулянтное и антиагрегантное действие препарата делают его применение эффективным и с целью профилактики тромбозов.

Вышеприведенные данные доказываются целой серией крупных метаанализов [19, 20]. Так, результаты сравнения 13 рандомизированных контролируемых исследований с участием более 1000 пациентов, а также 3 обсервационных исследований с общим числом включенных больных более 10 000 человек подтвердили эффективность и безопасность экстрактов семян конского каштана в комплексной терапии хронических заболеваний вен нижних конечностей [20].

Сравнение эффективности флебопротекторов и компрессионной терапии продемонстрировало достоверное уменьшение отечного синдрома в группе пациентов, принимавших экстракт конского каштана в сочетании с компрессионным трикотажем, по сравнению с группой плацебо. При этом достоверных различий между медикаментозным и компрессионным видами лечения авторами получено не было (p=0,001), что позволяет рассматривать применение эсцина как альтернативу классическому компрессионному лечению хронических венозных отеков [21].

Препараты на основе экстракта конского каштана рекомендованы как в виде монотерапии, так и в комбинации с иными флеботониками в фиксированных режимах, однако одновременный прием двух и более лекарственных препаратов родственных фармакологических классов, к сожалению, не вызывает усиления терапевтического эффекта и, более того, потенцирует риск и вероятность побочных реакций [9, 16]. Следует добавить, что стоимость фармакотерапии в пересчете на один день приема выгодно отличает Эскузан® от аналогов. Вследствие этого, несмотря на многообразие флеботонических фитопрепаратов на фармрынке, экстракт конского каштана (Эскузан®) можно рассматривать как определенный вариант выбора с точки зрения фармакоэкономического подхода у пациентов с легкой и умеренной венозной недостаточностью [19].

Дополнительной преференцией этого фармагента следует считать его стимулирующее влияние на мозговое кровообращение, а также антигипертензивное действие. Эти аспекты позволяют рекомендовать назначение препарата в том числе при беременности, осложненной токсико-дисциркуляторной энцефалопатией. Крайне актуальным видится противосклеротическое и антимикробное действие при непосредственном влиянии препарата Эскузан®, что, безусловно, повышает его значение в терапии трофических нарушений [22].

Касаясь других направлений комплексной терапии хронических заболеваний вен, следует сказать несколько слов о физиотерапевтических методах лечения и профилактики. На сегодняшний день они нацелены в основном на активацию работы мышечной помпы, что стимулирует лимфовенозный дренаж, венозный возврат, уменьшает экссудацию и отек тканей, а также снижает альгидный синдром у пациентов. При этом не потеряло своей актуальности и возвышенное положение нижних конечностей, которое, впрочем, недопустимо для применения как монотерапия [9].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Хронические заболевания вен следует рассматривать как яркую болезнь цивилизации, отличающуюся прогрессирующим нарушением трофики мягких тканей с эволюцией изменений вплоть до обширных и глубоких трофических язв. Ряд симптомов хронической венозной недостаточности можно рассматривать как часть системных нарушений: вследствие депонирования больших объемов крови в венозных коллатералях нижних конечностей редуцируется объем циркулирующей крови, что проявляется гемическими и циркуляторными нарушениями макроорганизма.

Таким образом, именно своевременное начало комплексной терапии сулит успех в компенсации симптомов заболевания или в создании оптимальных условий для реализации рациональных сочетаний хирургического и терапевтического воздействия.

Среди средств фармакотерапии хронической венозной недостаточности на всех стадиях следует отдавать предпочтение венотоникам, среди которых большим стажем практического применения и высокими показателями эффективности отличается препарат Эскузан, включающий эсцин (основное действующей вещество экстракта семян конского каштана) и тиамин.