При системных васкулитах наблюдается поражение различных органов и систем. Начало васкулита может протекать под «маской» другой соматической патологии. По данным литературы, чаще клиническая картина васкулита дебютирует с поражения верхних дыхательных путей (аллергический ринит, полипоз носа, рецидивирующий синусит, некроз слизистой носа, отит и др.) при гранулематозе с полиангиитом (Вегенера) (ГПА), реже эозинофильном гранулематозе с полиангиитом (Черджа–Стросс) (ЭГПА) и микроскопическом полиангиите. Поражение легких в различных вариантах (инфильтраты в легких, летучего характера, чаще двухсторонние; легочный фиброз; плеврит; синдром гиперреактивности бронхов (бронхиальная астма); геморрагический альвеолит) диагностируют при ГПА, микроскопическом полиангиите, ЭГПА, реже при артериите Такаясу, болезни Бехчета [1–10]. Часто выявленные инфильтративные изменения в легких вначале ошибочно принимают за пневмонию или интерпретируют как рак легкого. У некоторых больных поражение легких протекает бессимптомно и выявляется только при использовании лучевых методов диагностики [11,12].

Представляем два клинических случая с поражением органов дыхания в дебюте васкулита.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ № 1

Пациент А., 70 лет, поступил в терапевтическое отделение городской больницы г. Нижнего Новгорода в мае 2017 г. с жалобами на кашель с мокротой «темного цвета», с прожилками крови, больше в утренние часы; одышку при минимальной физической нагрузке; снижение аппетита, похудание на 11 кг за последние 3 мес; рецидивирующие носовые кровотечения.

Находился на лечении в отделении оториноларингологии в марте 2017 г. с диагнозом «гипертрофический ринит, обострение. Варикозное расширение вен носовой перегородки. Носовое кровотечение». Выполнена биопсия (10.03); по данным гистологического исследования: грануляционный полип, частично некротизированный. Повторная госпитализация в тот же стационар в апреле 2017 г. с диагнозом «варикозное расширение вен носовой перегородки. Носовое кровотечение. Двусторонний гнойный верхнечелюстной синусит».

После выписки на амбулаторное лечение в течение 10 дней была субфебрильная температура тела (до 38 °С). Отмечал снижение аппетита, выраженную слабость. Участковым терапевтом направлен в стационар для дообследования и лечения.

В анамнезе пневмония дважды (1980), артериальная гипертензия в течение 10 лет. Операции по поводу гнойного отита слева (1984) и гиперплазии предстательной железы (ТУР, 2014).

Объективно: в пространстве и времени ориентирован. Кожные покровы бледные, цианоз губ. «Седловидная» форма носа. Грудная клетка правильной формы, симметрично участвует в акте дыхания, перкуторно ясный легочный звук, аускультативно везикулярное дыхание, хрипов нет. Частота дыхания 20 в минуту, SpO2 98%. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 68 уд./мин. Артериальное давление (АД) 110–115/60 мм рт.ст. Печень и селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.

По лабораторным данным у пациента анемия [гемоглобин (Hb) 99 г/л, эритроциты (Er) 3,4 × 1012/л], тромбоцитоз [тромбоциты (Tr) 583×109/л], лейкоцитоз со сдвигом влево [лейкоциты (Le) 14,4×109/л, гранулоциты 89,4% (12,9×109/л)], СОЭ 69 мм/ч; микрогематурия (Er 19–21 в п/зр.), протеинурия (0,2 г/л). Анализ мокроты: характер слизисто-гнойный, лейкоциты до 100 в п/зр., Er до 15 в п/зр., эозинофилы (Э) – отр., КУМ – отр. Анализ мокроты на ВК (трижды): отрицательный. ПЦР на ВК: ДНК не обнаружена. Скрининговые тесты на гепатиты В и С, ВИЧ, сифилис отрицательные.

Рентгенография органов грудной клетки (ОГК): инфильтрация в верхней доле правого легкого. ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС 66 уд./мин, нарушение внутрижелудочковой проводимости и процессов реполяризации.

Диагностированы: внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония, нетяжелая. ДН 0 ст. Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4. ХСН IIА ст. Рецидивирующее носовое кровотечение. Варикозное расширение вен носовой перегородки. Анемия легкой степени тяжести. Состояние после аденомэктомии простаты от 16.05.2014. Нейросенсорная тугоухость слева.

Назначены комбинированная антибиотикотерапия (цефтриаксон и офлоксацин в/в); внутрь муколитик, гипотензивные лекарственные средства. На фоне проводимого лечения состояние без существенной динамики, в связи с чем дважды выполнена смена антибактериальных препаратов.

Проводили онкопоиск, исключали туберкулез легких.

Выполнена мультиспиральная компьютерная томография (КТ) ОГК (17.05): паренхима легких прозрачна по всем легочным полям, с признаками пневмосклероза. Слева в С1 очаг с тяжистыми контурами 16×14 мм, в С3 у корня очаг с тяжистыми контурами 20×16 мм, в С3 21×14 мм, в С4 очаг 10×9 мм с полостью в распаде 1,5 мм. Стенки сегментарных бронхов в верхних долях и С6 утолщены. Заключение: двусторонняя полисегментарная очаговая пневмония.

ЭхоКГ: признаки расширения левого желудочка на фоне атеросклероза аорты, кардиосклероза. КДО 190 мл, КСО 71 мл, ИММЛЖ 95 г/м²; фракция выброса (ФВ) 65%.

Рентгенография придаточных пазух носа: признаки двустороннего гайморита.

В то же время пациент утверждал, что его «слушают» сотрудники спецслужб иностранных государств через чип, вживленный ему в простату во время операции (ТУР). А врач, ее выполнивший, в качестве вознаграждения получил от них автомобиль с масонскими номерами. По заключению психиатра у пациента острое полиморфное психотическое расстройство (вероятно, на органическом фоне), острый синдром Кандинского–Клерамбо, идеаторные автоматизмы, вербальный псевдогаллюциноз. Назначены антидепрессанты на 3 нед.

Консультирован фтизиатром: туберкулез легких не определяется.

Учитывая клиническую картину (рецидивирующие носовые кровотечения), результаты лабораторных методов исследования (анемия, тромбоцитоз, лейкоцитоз, высокая СОЭ; микрогематурия и протеинурия) и гистологического исследования (грануляционный полип, частично некротизированный), а также данные инструментальных методов (инфильтрация в легких, очаг в легком с полостью в распаде), было высказано предположение о ГПА. Для подтверждения диагноза был выполнен анализ крови на наличие и уровень АНЦА: ц-АНЦА 111,6 МЕ/мл, п-АНЦА 1,11 МЕ/мл (норма до 20).

Известно, что уровень АНЦА может быть повышенным не только при ГПА, но и при аутоиммунном гепатите, язвенном колите, вирусном гепатите, первичном склерозирующем холангите и первичном билиарном циррозе, болезни Крона, ВИЧ, туберкулезе, инфекционном эндокардите, что требует проведения дифференциального диагноза у АНЦА-позитивных пациентов[13, 14].

Таким образом, у пациента был диагностирован гранулематоз с полиангиитом, АНЦА-позитивный, генерализованный вариант (поражение легких и почек, нейросенсорная тугоухость слева, двусторонний гайморит, рецидивирующее носовое кровотечение, варикозное расширение вен носовой перегородки, анемия легкой степени, синдром холестаза). Кроме того, был выявлен манифестный сахарный диабет. Консультирован ревматологом, назначено лечение. Однако пациент умер в августе 2017 г. (в течение 6 мес от дебюта заболевания) от прогрессирующей полиорганной недостаточности.

В данном клиническом наблюдении под симп-томами поражения верхних дыхательных путей, легких и почек «скрывалась» системная патология (ГПА), специфически поражающая многие органы и системы, требующая проведения специализированной терапии для предупреждения прогрессирования заболевания и развития осложнений.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ № 2

Больная А., 77 лет, поступила экстренно в городскую больницу Нижнего Новгорода в августе 2017 г. с жалобами на выраженную слабость, повышение температуры тела до 37,5 °С, периодические боли в грудной клетке и за грудиной при вдохе и в покое, без иррадиации.

Считает себя больной в течение 2 нед, самостоятельно принимала бисептол (по 480 мг 2 раза/сут), без эффекта. Участковым терапевтом назначен цифран (внутрь по 500 мг 2 раза/сут), без эффекта. Направлена в стационар с диагнозом «внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония».

Имеет длительный анамнез бронхиальной астмы, получала системные и ингаляционные (беклометазон) ГКС, короткодействующие бронхолитики (сальбутамол) (2-я ступень). Аллергологический анамнез отягощен: холод вызывает приступ удушья. Оперирована по поводу хронического полипозного риносинусита. Более 10 лет – артериальная гипертензия (гипотензивные препараты принимает нерегулярно). При осмотре: состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. Телосложение нормостеническое, умеренного питания (ИМТ 23 кг/м2). Кожные покровы сухие, физиологической окраски, высыпаний на коже нет. Язык влажный, налета нет. Щитовидная железа и периферические лимфатические узлы не пальпируются. Выявлены узелки Гебердена. Частота дыхания – 16 в минуту, SaО2 98%, дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах слева, хрипы не выслушиваются.

Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 60 уд./мин. АД 120/60 мм рт.ст.

Клинический анализ крови в динамике от 22.08: Hb 126 г/л, Er 3,52×1012/л, Le 19,9×109/л; от 28.08: Hb 115 г/л, Er 3,23×1012/л, Le 18,2×109/л, Э 58% (тяжелая эозинофилия), сегментоядерные 31%, лимфоциты 8%, моноциты 3%, СОЭ 55 мм/ч.

В моче кетонурия (1+).

Давность гиперэозинофилии амбулаторно достоверно не известна. Проводили диагностический поиск причины гиперэозинофилии: 1) реактивная (неклональная) эозинофилия; 2) клональное заболевание кроветворной системы; 3) идиопатический гиперэозинофильный синдром.

Уровень креатинина, мочевины, глюкозы, фибриногена, общего билирубина, трансаминаз, общего белка, липидный профиль, электролиты, коагулограмма были в пределах нормы.

В динамике выявлены СРБ (4+), гипопротеинемия (59 г/л) за счет гипоальбуминемии (29,8 г/л), синдром холестаза (гамма-глутамилтранспептидаза – 79,7 Ед./л, щелочная фосфатаза – 191,5 Ед./л).

Рентгенография ОГК (23.08): легкие без очаговых и инфильтративных изменений, корни уплотнены, малоструктурны, умеренный диффузный пневмофиброз, синусы слева облитерированы, интенсивные плевральные наслоения и спайки в нижних отделах слева и верхних отделах справа, аорта уплотнена, развернута, сердце не расширено. Проводили дифференциальный диагноз между пневмонией и плевритом.

ЭКГ (24.08): синусовый ритм с ЧСС 95 уд./мин, замедление внутрипредсердной проводимости, полная блокада правой ножки пучка Гиса.

Посев мокроты с антибиотикочувствительностью (28.08): обильный рост Candida albicans. КУМ (трижды): отрицательный.

Получала лечение: комбинированная антибиотикотерапия со сменой лекарственных средств в связи с сохраняющейся субфебрильной температурой тела, лейкоцитозом и рентгенологическими изменениями в легких [в/в цефтриаксон и офлоксацин; сульзанцеф и лефлобакт], кетопрофен в/м, трамадол в/м № 1; внутрь антиагрегант, β-адреноблокатор, статин, иАПФ, муколитик.

30.08 (8-е сутки пребывания в стационаре) в 02:00 у пациентки появились в покое боли за грудиной, давящего характера, с иррадиацией в межлопаточную область. Обратилась за медицинской помощью лишь в 08:00. ЭКГ (30.08): по сравнению с 24.08 элевация сегмента ST в III отв., снижение зубца R в II, III, aVF, QS V1-3. Маркеры повреждения миокарда: КФК общая – 374,8 Ед./л, КФК МВ – 80 Ед./л, тропонин положительный.

С диагнозом «острый передний Q-инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST» пациентка переведена в стационар с инвазивной стратегией лечения. При селективной коронарографии (30.08): выявлены ангиографические признаки однососудистого атеросклеротического поражения коронарных артерий [продленный стеноз 2 степени с элементами 3 степени в средней трети передней нисходящей артерии (ПНА)]. Проведено первичное чрескожное вмешательство с последующим стентированием ПНА. Операция осложнилась перфорацией ПНА с развитием незначительного гемоперикарда.

ЭхоКГ (30.08): признаки нарушения коронарного кровообращения в области передней стенки, межжелудочковой перегородки, верхушки; дилатация левых полостей сердца; незначительный выпот в перикард без признаков сдавления сердца; нарушение глобальной функции миокарда левого желудочка (ЛЖ), ФВ 39%.

На фоне проводимого лечения (двойная антиагрегантная терапия, β-адреноблокатор, статин, иАПФ, нитраты, ингибитор протонной помпы (ИПП) внутрь; ГКС (дексаметазон 16 мг № 1 в/в)) состояние пациентки стабилизировалось. Боли за грудиной не рецидивировали. Переведена в кардиологическое отделение на 3-и сутки.

При обследовании сохранялась гиперэозинофилия, увеличение СОЭ (рис.).

В динамике сохранялась гипоальбуминемия (28 г/л), КФК-МВ – 64 Ед./л, ревматоидный фактор – 64–384 МЕ/мл; HВsАg и антитела (Ат) к HCV (31.08) не обнаружены, Ат к двуспиральной ДНК (08.09) – 17,1 Ед./мл (норма) и Ат к кардиолипину – 9,7 Ед./мл (норма).

Рентгенография ОГК (04.09): фиброзные изменения в легких? Левосторонняя нижнедолевая пневмония? В связи с сохраняющимися изменениями в легких по результатам рентгенографии ОГК выполнена КТ ОГК (06.09): КТ-картина двусторонней инфаркт-пневмонии с признаками двустороннего экссудативного плеврита и перикардита.

При ЭхоКГ (07.09): в динамике уменьшение полости ЛЖ, увеличение сократимости миокарда до 48%, в области верхушки дискинез – острая аневризма ЛЖ. Умеренно выраженный выпот в перикарде без признаков сдавления сердца. Гидроторакс слева 170 мл.

В динамике КТ ОГК (12.09): признаков тромбоэмболии легочной артерии не определяется; 2-сторонний экссудативный плеврит, плевропневмония, венозный застой, КТ-признаки отека легких. Умеренная кардиомегалия. КТ ОГК (29.09): КТ-картина уплотнения в S9,10 нижней доли левого легкого, участков снижения прозрачности легочной ткани по типу «матового стекла» в обоих легких (больше данных за легочные проявления системного аутоиммунного заболевания).

ЭКГ (30.09): синусовая тахикардия, полная блокада правой ножки пучка Гиса; переднеперегородочный, верхушечный Q-инфаркт миокарда(перегрузка предсердий, сегмент ST на изолинии, появилась отрицательная фаза зубца Т в V3–4).

Больная получала лечение: двойную антиагрегантную терапию, β-адреноблокатор, статин, иАПФ, петлевой диуретик, антагонист минералокортикоидных рецепторов, ИПП внутрь; комбинированную антибиотикотерапию (левофлоксацин и тиепенем в/в).

Консультирована ревматологом (11.09) в связи с наличием тяжелой гиперэозинофилии, бронхиальной астмы, хронического полипозного риносинусита, лихорадки. Высказано предположение о наличии ЭГПА. Проводили дифференциальный диагноз между ТЭЛА, эозинофильной пневмонией, ЭГПА, идиопатическим гиперэозинофильным синдромом, системной красной волчанкой/антифосфолипидным синдромом, онкопроцессом. Рекомендовано дообследование (AНЦA, Ат к двуспиральной ДНК). Назначен преднизолон 60 мг в/м 1 раз в сутки (с 11.09). AНЦA hs не найдены, Ат к двуспиральной ДНК – 13,1 Ед./мл (норма).

В связи с клиническими (5 из 7) и лабораторными (гиперэозинофилия) признаками диагностирован ЭГПА. 19.09 больная переведена в ревматологическое отделение для дальнейшего обследования и лечения. Назначен преднизолон (5 мг) по 4 таблетки в сутки.

При ЭГПА поражение сердечно-сосудистой системы может быть в виде перикардита, инфаркта миокарда, миокардита (за счет формирования эозинофильных гранулемв миокарде).

В патологический процесс может вовлекаться эндокард (эндокардиальный фиброз). При АНЦА-негативном васкулите прогноз заболевания чаще неблагоприятный, так как поражается сердечно-сосудистая система, а кардиальные осложнения преобладают среди причин летального исхода при данном васкулите [15].

Остается дискутабельным вклад в развитие острого инфаркта миокарда таких факторов, как выраженность стеноза коронарной артерии, возможно, ее спазм, тяжесть воспаления стенки коронарной артерии и развитие гиперкоагуляционного синдрома с тромбоэмболическими осложнениями на фоне тяжелой гиперэозинофилии.

Поражение сердечно-сосудистой системы у этой пациентки, а именно развитие острого инфаркта миокарда, можно рассматривать в рамках ЭГПА, а возможно, у больной два заболевания: ЭГПА и ишемическая болезнь сердца.

При выписке рекомендовано продолжить прием преднизолона (20 мг/сут) и других препаратов, применяемых в стационаре; явка в ревматологический центр через месяц для решения вопроса о снижении дозы преднизолона.

Больная наблюдается амбулаторно. В апреле 2018 г. (на фоне преднизолона 7,5 мг/сут) нормальные значения гемоглобина и количества эозинофилов в клиническом анализе крови. В августе 2018 г. самочувствие больной удовлетворительное.

По данным литературы, поражение ЛОР-органов и верхних дыхательных путей может быть в числе первых проявлений заболевания, а развитие дыхательной недостаточности на фоне выраженного фиброза и интерстициальных изменений являются причиной гибели больных чаще, чем поражение почек или сердца [8].

Таким образом, поражение легких при системных васкулитах может быть начальным или единственным проявлением системной патологии. Вариабельная клиническая картина, схожесть симптомов с другой соматической патологией требует проведения дифференциально-диагностического поиска. Знание современных особенностей течения васкулита важно для предупреждения диагностических ошибок.