Многие лекарственные препараты, помимо основного терапевтического действия, обладают и плейотропными (дополнительными, неожидаемыми) эффектами. Термин «плейотропия» был заимствован из генетики и характеризует явление множественного действия гена, т.е. способность одного гена влиять на несколько фенотипических признаков. Например, мутация в гене, кодирующем фермент фенилаланин-4-гидроксилазу, который в норме катализирует превращение аминокислоты фенилаланина в тирозин, вызывает фенилкетонурию – заболевание, проявляющееся не только задержкой умственного развития, но и выпадением волос и пигментацией кожных покровов. Применительно к лекарственным препаратам плейотропия рассматривается как способность биологически активного соединения (лекарственного средства) реализовывать более одного механизма действия при индукции определенного биологического (фармакологического) эффекта. Как правило, это благоприятные терапевтические эффекты, не связанные с основным действием препарата. В этом обзоре будут рассмотрены плейотропные эффекты и открывающиеся в связи с этим перспективы использования в смежных клинических дисциплинах одного из таких препаратов – гастроэнтеропротектора ребамипида.

Ребамипид был разработан и синтезирован в Японии фирмой Otsuka Pharmaceutical Company. С 1990 г. он используется для лечения язвенной болезни, с 1994 г. – гастрита. Одна таблетка содержит 100 мг ребамипида; рекомендованная доза составляет 100 мг 3 раза/сут. В настоящее время ребамипид широко применяется в клинической практике под торговым названием Mucosta® преимущественно в азиатских странах: Японии, Корее, Китае, Филиппинах, Таиланде, Индонезии, Камбодже, Вьетнаме, Малайзии и Египте. С недавних пор препарат доступен и в нашей стране под коммерческим названием Ребагит®.

Ребамипид – производное хинолинона, первый и единственный регулятор синтеза простагландина (Pg) Е2 в слизистой оболочке желудка и Pg Е2 и I2 в содержимом желудочного сока. Препарат оказывает цитопротективное действие в отношении слизистой желудка при повреждающем воздействии этанола, кислот, щелочей и ацетилсалициловой кислоты (АСК). Согласно инструкции к препарату, в нашей стране показаниями для назначения ребамипида служат:

1. язвенная болезнь желудка;
2. хронический гастрит с повышенной кислотообразующей функцией желудка в стадии обострения, эрозивный гастрит;
3. профилактика возникновения повреждений слизистой оболочки на фоне приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

В российских клинических рекомендациях «Коморбидная патология в клинической практике. Алгоритмы диагностики и лечения» [1] эксперты рассматривают ребамипид как эффективное средство профилактики гастро- и энтеропатий, ассоциированных с длительным применением НПВП.

ВЛИЯНИЕ РЕБАМИПИДА НА МИКРОЦИРКУЛЯЦИЮ

Клинические и экспериментальные исследования показали, что ребамипид ускоряет заживление язвенного дефекта, улучшает качество рубца и предотвращает рецидив язвы, однако механизм его действия, ответственный за эти эффекты, долгое время оставался неизвестным и был установлен только в 2004 г. в исследовании Tarnawski A.S. et al. [2]. В этой работе изучили, какие из генов, участвующих в заживлении язвы, активируются на фоне лечения ребамипидом, для чего использовали линию клеток RGM-1 (эпителиальные клетки, полученные из нормальной слизистой оболочки желудка крыс), которые обрабатывали ребамипидом (5 мг/мл) или плацебо в течение 3 ч.

Обработка ребамипидом значительно повышала активность ряда генов, участвующих в ангиогенезе. Так, по сравнению с плацебо активность гена фактора роста эндотелия сосудов (vascular endothelial growth factor, VEGF) возрастала в 7,5 раз; гепаринсвязывающего эпидермальноподобного фактора роста (heparin binding epidermal growth-like factor, HBEGF) – в 5 раз; инсулиноподобного фактора роста-1 (insulin growth factor-1, IGF1) – в 5 раз; рецептора фактора роста фибробластов-2 (fibroblast growth factor receptor-2, FGFR2) – в 3 раза; синтазы оксида азота-2 (NOS2) – в 3,4 раза; матриксной металлопротеиназы-2 – в 2 раза. Однако в наибольшей степени (в 9 раз) увеличилась активность гена, кодирующего фермент циклооксигеназу-2 (ЦОГ-2), который также участвует в процессе ангиогенеза, при этом количество белка ЦОГ-2 возрастало в 6 раз. По сравнению с плацебо обработка эндотелиальных клеток слизистой оболочки желудка крыс ребамипидом стимулировала in vitro ангиогенез приблизительно на 240% (р <0,001).

Это исследование впервые продемонстрировало, что в нормальных клетках эпителия желудка крыс ребамипид активирует проангиогенные гены, участвующие в восстановлении повреждений, росте клеток и заживлении язвы. Также было установлено, что ребамипид имеет два отдельных и различных механизма проангиогенного действия: первый – через активацию проангиогенных генов в эпителиоцитах желудка, второй – прямое ангиогенное действие на микрососудистые эндотелиальные клетки.

ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ РЕБАМИПИДА

Ребамипид проявляет противовоспалительный эффект за счет подавления экспрессии провоспалительных цитокинов, в частности интерлейкина-8 (ИЛ-8). На это указывают результаты исследования Choe J.Y. et al. [3], в котором было изучено ингибирующее действие ребамипида на индуцированную фактором некроза опухоли-α (ФНО-α) продукцию ИЛ-8 и активацию ядерного фактора «каппа-би» (nuclear factor-кВ, NF-кВ) в эндотелиальных клетках пуповинной вены человека. NF-кВ – универсальный фактор транскрипции, контролирующий экспрессию генов иммунного ответа, апоптоза и клеточного цикла. Нарушение регуляции NF-кВ вызывает воспаление и аутоиммунные заболевания, а также приводит к развитию вирусных инфекций и злокачественных новообразований.

После стимуляции с ФНО-α (10 нг/мл) эндотелиальные клетки пуповинной вены человека обрабатывали ребамипидом в разных дозах в течение 24 ч. Ребамипид дозозависимо уменьшал экспрессию ИЛ-8 и ингибировал ФНО-α-индуцированное фосфорилирование IкВ-α (IкВ-α – один из членов семейства клеточных белков, ингибирующих NF-кВ), а также подавлял стимулированную ФНО-α ядерную транслокацию субъединицы р65 NF-кВ. Таким образом, исследователи обнаружили, что ребамипид подавляет экспрессию ИЛ-8, индуцированную ФНО-α, посредством двух механизмов: 1) ингибирования фосфорилирования IкВ-α в цитоплазме; 2) блокирования ядерной транслокации субъединицы р65 NF-кВ.

АНТИОКСИДАНТНЫЙ ЭФФЕКТ РЕБАМИПИДА

Ребамипид очищает слизистую оболочку желудка от гидроксильных радикалов и подавляет супер­оксиды, продуцируемые полиморфно-ядерными лейкоцитами в присутствии Helicobacter pylori, т.е. оказывает антиоксидантный эффект. В исследовании Naito Y. et al. [4] было показано, что антиоксидантная защита обусловлена наличием в химической формуле ребамипида хинолинонового кольца; поглощение гидроксильных радикалов обеспечивают 3,4-двойная связь хинолинонового кольца в сочетании с 2-оксигруппой и карбонильная часть амидогруппы в сочетании с парахлорбензоилом.

ЭНТЕРОПРОТЕКТИВНЫЙ ЭФФЕКТ РЕБАМИПИДА

Цитопротективное действие ребамипида распространяется на слизистую оболочку не только желудка, но и кишечника. Если основной механизм его гастропротективного действия связан с регуляцией синтеза простагландинов в слизистой оболочке желудка и содержимом желудочного сока, то энтеропротективный эффект реализуется за счет устранения повышенной проницаемости кишечной стенки и восстановления целостности кишечного барьера посредством увеличения количества бокаловидных клеток и стимуляции их пролиферации, усиления (восстановления) плотных межклеточных контактов и подавления воспалительных реакций. Например, в экспериментальном исследовании [5] было показано, что введение ребамипида в дозе 320 мг/кг/сут в течение 5 дней мышам с АСК-индуцированным повреждением слизистой кишечника приводит к значительному улучшению плотных контактов между эпителиоцитами, повышению экспрессии ЦОГ-2 и β-катенина, увеличению концентрации простагландина Е2 и уменьшению выраженности АСК-индуцированного воспаления в слизистой кишечника.

Однако повреждение слизистой кишечника вызывает воздействие не только лекарственных препаратов (в частности, АСК или НПВП), но и других агентов, например ионизирующего излучения. Вообще, радиационно-индуцированный колит – довольно распространенная клиническая проблема, связанная с проведением лучевой терапии пациентам с онкологическими заболеваниями. В корейском экспериментальном исследовании [6] изучили цитопротективный эффект ребамипида при радиационно-индуцированном колите у мышей. Работа выполнена на специфической, не содержащей патогенов, линии мышей C57BL/6, которую доставили из США. Семинедельных самцов держали в помещении с контролируемой температурой, 12-часовым циклом «свет/темнота» и свободным доступом к пище и воде. Мышей акклиматизировали в течение 1 нед перед экспериментами и распределили в следующие группы: контроль (n=10); ребамипид-400 (n=5); облучение (n=5); облучение + ребамипид-200 (n=5); облучение + ребамипид-400 (n=5). Брюшную полость мышей облучали однократно в дозе 13 Гр. После облучения мышам перорально вводили ребамипид в дозе 200 или 400 мг/кг/сут ежедневно в течение 6 дней.

Гистологическое исследование показало, что при воздействии ионизирующего излучения в слизистой оболочке толстого кишечника уменьшается количество эпителиальных клеток и происходит повреждение крипт. При этом у мышей, получавших ребамипид, повреждение крипт и потеря эпителия были менее выражены. Более того, ребамипид способствовал пролиферации бокаловидных клеток и увеличивал их количество. Также было обнаружено, что в группе «облучение» значительно увеличилось число колоний бактерий в мезентериальных лимфатических узлах (бактериальная транслокация в мезентериальные лимфатические узлы свидетельствует о наличии дефектов в кишечном барьере) по сравнению с таковым в группе контроля (р <0,05), при этом лечение ребамипидом ингибировало бактериальную транслокацию в мезентериальные лимфатические узлы (р <0,05 в группе «облучение + ребамипид-200»; р <0,01 в группе «облучение + ребамипид-400»). Интересно, что уровень белка плотных контактов zonula occludens 1 (Zo-1) значительно увеличивался в группах «облучение + ребамипид-200» (р <0,05) и «облучение + ребамипид-400» (р <0,01) по сравнению с группой «облучение», что указывает на усиление/восстановление плотных межклеточных контактов. Таким образом, ребамипид не только ослаблял вызванное ионизирующим излучением повреждение слизистой оболочки толстого кишечника, но и уменьшал дисфункцию кишечного барьера.

Далее было проанализировано противовоспалительное действие ребамипида, для чего использовались образцы слизистой толстого кишечника мышей, полученные через 6 дней после облучения. Ранее было установлено [7], что при остром радиационно-индуцированном повреждении кишечника концентрации матриксной металлопротеиназы-9 (ММП-9), ФНО-α и интерлейкина- 1β (ИЛ‐1β) существенно возрастают и играют основную роль в развитии воспаления. Авторы подтвердили, что в группе «облучение» (р <0,05 по сравнению с контролем) экспрессия ММП-9, ФНО-α и ИЛ-1β значительно повышалась, тогда как у мышей, получавших ребамипид, напротив, отмечалось снижение уровня провоспалительных цитокинов и ММП-9 (р <0,01 в группе «облучение + ребамипид-200»; р <0,05 в группе «облучение + ребамипид-400»), т.е. применение ребамипида при радиационно-индуцированном колите оказывало противовоспалительный эффект.

Гистологическое исследование показало, что в группе «облучение» количество положительно окрашенных бокаловидных клеток было значительно снижено, что соответствовало уменьшению экспрессии муцинов (р <0,01 по сравнению с контролем). В группах «облучение + ребамипид-200/400» была выявлена более высокая экспрессия кислых и нейтральных муцинов и большее количество бокаловидных клеток на крипту, чем в группе «облучение» (р <0,05 в группе «облучение + ребамипид-200»; р <0,01 в группе «облучение + ребамипид-400»). Эти результаты свидетельствуют о том, что лечение ребамипидом способствует восстановлению бокаловидных клеток слизистой кишечника, которые играют ключевую роль в обес­печении барьера против патогенных бактерий.

Также было установлено, что применение ребамипида не только увеличивает количество бокаловидных клеток, но и стимулирует их дифференцировку. В группе «облучение» количество мРНК и уровень муцина-2 (MUC2) – белка семейства высокомолекулярных гликопротеинов, который синтезируется бокаловидными клетками слизистой и выполняет барьерную функцию, – в слизистой кишечника оказались ниже, чем в группе контроля (р <0,05). Иммуногистохимический анализ показал, что при облучении также уменьшается количество MUC2-положительных клеток в слизистой оболочке кишечника. Применение ребамипида в «облученных» группах значительно повышало количество мРНК и уровень муцина-2 в слизистой кишечника, а также увеличивало число MUC2-положительных клеток по сравнению с группой «облучение» (р <0,01).

После того как исследователи установили, что ребамипид стимулирует дифференцировку бокаловидных клеток в слизистой оболочке кишечника у мышей, было изучено его влияние на эпителиальные клетки HT29 толстого кишечника человека. HT29 – линия клеток аденокарциномы толстого кишечника, которые обычно используются в исследованиях дифференцировки клеток, поскольку проявляют характеристики плюрипотентных кишечных клеток. Облучение индуцировало повреждение ДНК в клетках HT29, что приводило к активации белка CHK2, в то время как клетки, обработанные ребамипидом, демонстрировали пониженную экспрессию CHK2. Кроме того, ребамипид предотвращал потерю белков плотных контактов клаудина-3, клаудина-4 и Zo-1, вызванную облучением эпителиоцитов толстого кишечника.

Таким образом, в данной работе убедительно продемонстрировано, что применение ребамипида значительно уменьшает проявления острого радиационно-индуцированного колита, оказывает противовоспалительный эффект, защищает от бактериальной транслокации, увеличивает количество бокаловидных клеток в слизистой кишечника и стимулирует их дифференцировку, повышает экспрессию муцина-2 в эпителиоцитах, способствует усилению/восстановлению плотных межклеточных контактов, что в итоге приводит к устранению повышенной проницаемости кишечной стенки и восстановлению целостности кишечного барьера.

Следует отметить, что повышенная кишечная проницаемость играет значительную роль в патогенезе многих хронических заболеваний, в первую очередь сердечно-сосудистых, таких как артериальная гипертония, хроническая сердечная недостаточность, атеросклеротическое поражение артерий. Проблема повышенной кишечной проницаемости и возможности ее коррекции ребамипидом подробно рассмотрены в нашей предыдущей публикации [8].

СИСТЕМНОЕ ДЕЙСТВИЕ РЕБАМИПИДА С ЭФФЕКТАМИ ЗАЩИТЫ И ВОССТАНОВЛЕНИЯ СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК

Исследования показали, что ребамипид действует на всем протяжении желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и на всех трех структурных уровнях слизистой оболочки. Так, на первом уровне (слизь, покрывающая эпителий) ребамипид стимулирует восстановление слизистого слоя; на втором (клетки эпителия) – регенерирует клетки эпителия, «сшивает» нарушенные контакты между ними; на третьем (нервно-мышечный слой под эпителием, обеспечивающий кровоснабжение слизистой) – улучшает кровоснабжение, способствуя регенерации эпителия, и регулирует воспалительный ответ. Однако протективное действие ребамипида не ограничивается только слизистой ЖКТ. Не менее эффективно ребамипид защищает и восстанавливает эпителий слизистых оболочек других органов, например роговицы, века, носоглотки и дыхательных путей, а также полости рта – начального отдела ЖКТ, что было подтверждено в ряде исследований.

В одном из таких исследований [9] изучили влияние ребамипида на ФНО-α-индуцированное нарушение барьерной функции эпителия роговицы человека, а также на повреждение эпителия роговицы на примере модели сухого глаза крысы. В эпителии роговицы присутствуют белки плотных (Zo-1, окклюдин) и адгезивных (Е-кадгерин, β-катенин) межклеточных контактов, которые, как полагают, и обеспечивают его барьерную функцию. В данной работе для оценки барьерной функции эпителия роговицы измеряли трансэпителиальное электрическое сопротивление. Помимо этого, анализировали распределение белков Zo-1, окклюдина, Е-кадгерина, β-катенина и субъединицы р65 NF-кВ, а также фосфорилирование IκB-α и легких цепей миозина. Модель сухого глаза крысы оценивали через 5 нед после хирургического удаления экзорбитальных слезных желез, затем крыс распределяли в группы ребамипида (n=8) или плацебо (n=8). В течение 4 нед 4 раза в день глаза крыс обрабатывали 2%-ной глазной суспензией с ребамипидом или плацебо. Степень повреждения эпителия роговицы оценивали при помощи конфокальной офтальмоскопии через 4, 7, 14, 21 и 28 дней от начала лечения.

Ребамипид ингибировал индуцированное ФНО-α снижение экспрессии Zo-1 и предотвращал потерю Zo-1 с поверхности эпителия роговицы человека, а также ингибировал фосфорилирование IκB-α и легких цепей миозина, ядерную транслокацию субъединицы p65 NF-кВ и формирование волокон напряжения актина. Обработка глаз крысы ребамипидом способствовала заживлению эпителиальных дефектов роговицы и уменьшала потерю Zo-1 с поверхности эпителия роговицы. Таким образом, было установлено, что ребамипид защищает эпителий роговицы от ФНО-α-индуцированного нарушения барьерной функции за счет поддержания распределения и экспрессии белка плотных контактов Zo-1, а также организации актинового цитоскелета.

В другом исследовании [10] оценили влияние ребамипида на изменение количества бокаловидных клеток, их пролиферацию и экспрессию рецептора эпидермального фактора роста (epidermal growth factor receptor, EGFR). В ходе офтальмологических операций были взяты 30 образцов ткани века, которые распределили на 2 группы: ребамипида или контрольную. В группе ребамипида пациенты применяли 2%-ные глазные капли с ребамипидом в течение более 2 нед перед операцией, а в группе контроля пациенты либо не пользовались такими каплями, либо применяли их менее 2 нед. Гистологическое исследование образцов показало, что в группе ребамипида количество бокаловидных клеток в эпителии века было значительно выше, чем в группе контроля (р=0,0367), однако различий между группами по степени пролиферации бокаловидных клеток выявлено не было. Уровень EGFR в эпителии века также был значительно выше в группе ребамипида (р=0,0237). В совокупности результаты обоих исследований указывают на то, что ребамипид может использоваться для лечения глазных заболеваний, сопровождающихся повреждением эпителиальных клеток или нарушением их барьерной функции, таких как сухой кератоконъюнктивит (синдром сухого глаза) и эпителиопатия роговицы и века.

Результаты еще одной работы [11] свидетельствуют о том, что ребамипид можно с успехом применять не только для лечения глазных заболеваний, но и с целью защиты глазной поверхности от воздействия повреждающих агентов. В этом исследовании изучили возможности защиты эпителия роговицы от йодинол-индуцированного повреждения посредством вымывания йодинола физиологическим раствором или инстилляции 2%-ной глазной суспензии ребамипида при проведении офтальмологических операций на модели глаза кролика in vivo.

Катаракта – патологическое состояние, связанное с помутнением хрусталика глаза и приводящее к снижению зрения вплоть до полной его утраты. Хирургическое лечение – замена помутневшего хрусталика на искусственную интраокулярную линзу – является единственным эффективным методом избавления от катаракты. Во всем мире ежегодно проводится около 20 млн подобных операций. Эндофтальмит является редким, но потенциально опасным осложнением оперативных вмешательств при катаракте, частота которого, по некоторым данным [12], варьирует от 0,03 до 0,7%. С целью профилактики эндофтальмита во время операции глазное яблоко орошают растворами йодсодержащих антисептиков. Ранее наиболее широко применяли повидон-йод из-за его сильного бактерицидного действия на многие штаммы бактерий и вирусов, в том числе резистентные к другим лекарственным средствам. Однако в нескольких исследованиях было показано, что вливание как 5%, так и 2,5% раствора повидон-йода в сосудистый мешок приводит к сильному повреждению эпителия роговицы. В 2011 г. вышло уведомление японской фармацевтической компании Meiji Seika Pharma, производящей повидон-йод, что при использовании в офтальмологии повидон-йод может вызывать токсические и аллергические реакции, поэтому его не следует применять для орошения глаз.

Вместо повидон-йода офтальмологи стали использовать другой йодсодержащий антисептик – поливиниловый спирт-йод (йодинол), который обладает широким спектром антимикробного действия с высокой эффективностью против бактерий, вирусов, грибов и простейших, а его дезинфицирующая способность аналогична таковой повидон-йода. Исследования показали, что йодинол менее токсичен и реже вызывает повреждения эпителия роговицы, чем повидон-йод. В настоящее время для минимизации бактериального загрязнения передней камеры глаза во время операций при катаракте рекомендуется каждые 20 с орошать глазную поверхность операционного поля физиологическим раствором, содержащим 0,025% раствор повидон-йода или 0,0025% раствор йодинола. Однако частое применение йодинола во время операции может оказывать неблагоприятное воздействие на эпителий у пациентов с потенциальным повреждением глазной поверхности, например, с сахарным диабетом, синдромом сухого глаза или использующих контактные линзы, поэтому возникла потребность в оценке повреждающего действия йодинола во время операций при катаракте in vivo.

Итак, 30 глазных яблок 15 кроликов (по 6 в каждой группе) обработали раствором йодинола в 4-, 6-, 8- или 16-кратном разведении с физиологическим раствором или только физиологическим раствором (контроль). Сначала глаза обрабатывали флуоресцентным красителем и осматривали в щелевой лампе для подтверждения отсутствия повреждений роговицы, после чего проводили базовые измерения резистентности роговицы. Через 10 мин в сосудистый мешок вводили 20 мл йодинола или физиологического раствора, спустя 10 с глаза промывали 20 мл физиологического раствора. Повреждение эпителия роговицы оценивали через 10, 30, 60 и 120 мин и 24, 48, 72 и 96 ч после первоначального введения посредством измерения резистентности роговицы и флуоресцентного окрашивания. Животных умерщвляли через 1 день после процедуры, глаза энуклеировали и обрабатывали для последующего гистологического исследования.

Для изучения протективного эффекта ребамипида 18 глаз 9 кроликов были разделены на 3 группы (по 6 в каждой): «предоперационную», «послеоперационную» и контрольную. В сосудистый мешок вводили йодинол с 8-кратным разведением физиологическим раствором, затем через 10 с глаза орошали физиологическим раствором. В «предоперационной» группе за 30 мин до обработки йодинолом в сосудистый мешок 5 раз с интервалом в 5 мин вливали ребамипид. В «послеоперационной» группе ребамипид вливали через 1 ч после орошения глаз физиологическим раствором; инстилляцию ребамипида проводили 3 раза в день в течение 72 ч. В контрольной группе использовали только физиологический раствор. Резистентность роговицы измеряли исходно и через 1, 24, 48, 72 и 96 ч после первоначального введения.

В данной работе авторы впервые продемонстрировали, что в модели глаза кролика in vivo йодинол вызывает повреждение эпителия роговицы даже при 16-кратном разведении физиологическим раствором (в Японии же при проведении офтальмологических операций обычно используют йодинол в 6- или 8-кратном разведении). Более длительное воздействие йодинола на роговицу приводило к большему повреждению ее эпителия, а вымывание йодинола физиологическим раствором уменьшало степень повреждения роговицы и сокращало период восстановления. Инстилляция 2%-ной глазной суспензии ребамипида как до введения йодинола («предоперационная»), так и после («послеоперационная») значительно снижала выраженность йодинол-индуцированной поверхностной кератопатии. На основании полученных результатов для предотвращения или уменьшения интраоперационного повреждения эпителия роговицы японские исследователи предлагают после введения йодинола промывать глаза физиологическим раствором или проводить инстилляции 2%-ной глазной суспензии ребамипида. Данная рекомендация поддержана и результатами других исследований, в которых было показано, что ребамипид стимулирует секрецию муциноподобных веществ и подавляет продукцию провоспалительных цитокинов в роговице и конъюнктиве [13], способствует заживлению повреждений роговицы и повышает стабильность слезной пленки у пациентов с синдромом сухого глаза [14]. Заметим, что глазная суспензия с ребамипидом используется в Японии для лечения синдрома сухого глаза с 2012 г.

В индийском проспективном рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании [15] была продемонстрирована способность ребамипида восстанавливать барьерную функцию слизистой оболочки в самом начале ЖКТ – в полости рта, уменьшая тяжесть клинических проявлений мукозита и предотвращая развитие связанных с ним осложнений. Мукозит – это острое воспаление слизистой оболочки полости рта, возникающее как побочный эффект системной химиотерапии и/или лучевой терапии. Клинические проявления мукозита варьируют от симптомов эритемы до эрозий, язв и некроза мягких тканей, при этом пораженные участки часто очень болезненны. Заживление дефектов слизистой полости рта может длиться несколько недель или даже месяцев, а при наличии некроза происходит рубцевание с потерей функционального соответствия слизистой оболочке, что способствует хронической дисфагии. Из-за выраженной болезненности мукозит может затруднять прием пищи и гигиену ротовой полости. Тяжелая форма мукозита может потребовать нежелательного снижения дозы химиотерапии и/или перерыва в лучевой терапии. Таким образом, мукозит является весьма серьезным осложнением лучевой и/или химиотерапии онкологических заболеваний с потенциальным влиянием на прогноз, поэтому крайне важно по возможности предотвратить его появление или снизить тяжесть клинических проявлений.

В этом исследовании участвовало 60 пациентов с плоскоклеточными карциномами головы и шеи, получавших лучевую и химиотерапию, которых рандомизировали в соотношении 1:1 в группы ребамипида (n=30) и плацебо (n=30). Однако в группе плацебо у 4 пациентов при использовании раствора для полоскания полости рта возникли ожоги слизистой, в связи с чем они прекратили участие в исследовании, поэтому проспективное наблюдение завершили 30 пациентов в группе ребамипида и 26 – в группе плацебо. Все пациенты получили как лучевую, так и химиотерапию. Суммарная доза облучения составила 60–70 Гр (2 Гр за 1 сеанс) в течение 6–7 нед (1 раз в день 5 дней в неделю) в сочетании с внутривенным введением цисплатина в дозе 40 мг/м2 (1 раз в неделю) или 100 мг/м2 (1 раз в 3 нед).

Раствор для полоскания полости рта объемом 840 мл, содержащий ребамипид или плацебо, разливали в одинаковые бутылки; 100 мл экспериментального раствора содержали 100 мг ребамипида. Пациентам рекомендовали полоскать рот 20 мл раствора 6 раз в день 2–3 мин и не ополаскивать рот водой в течение еще как минимум 10 мин. После начала лучевой терапии пациентов ежедневно обследовали до выявления мукозита; осмотр полости рта всех испытуемых проводился одним исследователем. После установки диагноза мукозита отмечали дату его появления, затем пациента обследовали каждую неделю до окончания исследования. Субъективную оценку состояния слизистой оболочки полости рта проводили с использованием числовой 10-балльной шкалы, а объективную – в соответствии с критериями токсичности RTOG (Radiation Therapy Oncology Group).

В группе ребамипида клинические проявления мукозита возникали в среднем на 3,5 дня позже, чем в группе плацебо (через 14,6±6,4 против 11,2±4,4 дня от начала лучевой терапии; р=0,012). Пациенты из группы ребамипида также отмечали более низкую интенсивность болевого синдрома в ротовой полости. Так, в группе ребамипида интенсивность боли варьировала от 2 до 8 (в среднем 4,23±1,61), а в группе плацебо – от 1 до 10 (в среднем 5,90±2,23; р=0,001). По окончании лечения среднее значение критерия токсичности RTOG в группе ребамипида составило 1,97, тогда как в группе плацебо оно оказалось значительно выше – 2,81 (р=0,001). Следует отметить, что в группе ребамипида ни у кого из пациентов не развился мукозит 4 степени, в то время как у 6 пациентов из группы плацебо был диагностирован мукозит 4 степени, причем в двух случаях потребовалось проведение назогастральной интубации для приема пищи. Таким образом, применение ребамипида снижало выраженность клинических проявлений мукозита и предотвращало развитие мукозита 4 степени.

Данное исследование также было включено в метаанализ [16], результаты которого опубликованы в 2019 г. Метаанализ объединил всего 3 небольших исследования, в которых суммарно участвовало 174 пациента с раком головы и шеи, среди которых 105 человек получали ребамипид, 69 – плацебо. По сравнению с плацебо применение ребамипида снижало риск развития мукозита 3–4 степени на 71% (относительный риск 0,29; 95% доверительный интервал 0,15–0,55; р=0,0002).

ЗАЩИТА И ВОССТАНОВЛЕНИЕ СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК В ПЕРИОД ПАНДЕМИИ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

Итак, результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что применение ребамипида не только защищает слизистые оболочки от повреждающего воздействия различных агентов, но способствует заживлению возникших повреждений и восстановлению эпителиоцитов. Этот плейотропный эффект ребамипида может оказаться чрезвычайно полезным и востребованным в условиях пандемии коронавирусной инфекции для защиты слизистых оболочек дыхательных путей и ЖКТ от проникновения вируса.

Входными воротами для коронавируса являются эпителий верхних дыхательных путей и эпителио­циты желудка и кишечника. Вирус проникает в клетки-мишени, имеющие рецепторы ангиотензинпревращающего фермента II типа (АПФ 2). Рецепторы АПФ 2 представлены в эпителии дыхательных путей и ЖКТ, поэтому органы дыхания и ЖКТ одинаково восприимчивы к этой инфекции. При этом основной и быстро достижимой мишенью для вируса являются альвеолярные клетки II типа легких, поскольку в ЖКТ присутствуют естественные защитные механизмы, которые затрудняют проникновение вируса в клетку. К таковым относят нормальную кислотность желудка и слой слизи, покрывающий эпителий: соляная кислота уничтожает большую часть вирусов, а слой слизи препятствует контакту вируса с мишенью – рецептором АПФ 2. Однако в силу различных причин (пожилой возраст, хронические заболевания ЖКТ, прием ингибиторов протонной помпы и т.д.) защита слизистой оболочки ЖКТ может быть ослаблена, что повышает риск инфицирования коронавирусом.

Учитывая, что ребамипид восстанавливает слой слизи на поверхности эпителиоцитов и при этом не снижает кислотообразующую функцию желудка, имеются весомые предпосылки для использования препарата в период пандемии с целью защиты слизистых оболочек от проникновения коронавируса. Результаты ранее выполненных исследований [17–19] указывают на то, что защитное действие ребамипида распространяется не только на слизистую ЖКТ, но и на эпителиоциты носоглотки и дыхательных путей, где он также восстанавливает толщину слоя слизи и препятствует проникновению вируса в клетку. Для защиты слизистых оболочек в период пандемии коронавирусной инфекции ребамипид следует назначать по той же схеме, что и при лечении заболеваний ЖКТ: по 1 таблетке (100 мг) 3 раза в день в течение 2–4 нед; возможно продление терапии до 8 нед. Возможность применения ребамипида целесообразно рассмотреть у пациентов из группы риска, имеющих хронические заболевания ЖКТ, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также у лиц, постоянно принимающих НПВП.

КАНЦЕРОПРЕВЕНТИВНЫЙ ЭФФЕКТ

В ряде экспериментальных и клинических исследований продемонстрировано, что ребамипид является эффективным средством первичной и вторичной профилактики рака желудка. Так, в исследовании in vitro [20] установлено, что обработка ребамипидом ингибирует пролиферацию клеток рака желудка, увеличивает экспрессию р21, стимулирует фосфорилирование Smad2/3 и образование комплекса Smad2/3-Smad4. Инактивация ERK2 частично ингибируется индуцированной ребамипидом экспрессией р21, что свидетельствует о перекресте сигнальных путей ERK2 и Smad. Полученные данные указывают на то, что ребамипид активирует сигнальный путь Smad и подавляет рост раковых клеток желудка. В другом исследовании in vivo [21] было выявлено, что у крыс ребамипид не только подавляет канцерогенез, индуцированный N-метил-N’-нитро-N-нитрозогуанидином – высокоактивным алкилирующим мутагеном, но и способен ингибировать прогрессирование рака желудка.

В рандомизированном контролируемом исследовании [22] оценили возможности ребамипида в отношении профилактики рака желудка у 178 пациентов с хроническим гастритом, которых рандомизировали в основную и контрольную группы. Пациенты основной группы принимали ребамипид 100 мг 3 раза в день в течение 26 нед. Через 26 нед частота кишечной метаплазии в основной группе уменьшилась с 89,9 до 75,3% (р=0,017), тогда как в контрольной, напротив, увеличилась с 81,8 до 90,9% (р=0,123). Представленность внутриэпителиальной неоплазии низкой степени в основной группе снизилась с 71,9 до 50,6% (р=0,005), а в контрольной – существенно не изменилась (с 62,5 до 52,3%; р=0,226). Иммуногистохимический анализ показал, что доля клеток с положительным окрашиванием на CDX2 (транскрипционный фактор) и TFF3 (секреторный белок, экспрессируемый в слизистой оболочке ЖКТ) значительно уменьшилась (с 31,5 до 15,7%; р=0,021 и с 44,9 до 25,8%; р=0,012 соответственно). Поскольку CDX2 и TFF3 считаются маркерами кишечной метаплазии и внутриэпителиальной неоплазии соответственно, то снижение их экспрессии в эпителиоцитах желудка на фоне применения ребамипида свидетельствует о его потенциальном канцеропревентивном эффекте.

Механизм канцеропревентивного эффекта ребамипида также связывают с восстановлением активности сигнального пути sonic hedgehog, который способствует обратимости атрофии клеток желудка [23–24], усилением пролиферации и обмена эпителиоцитов, освобождением слизистой оболочки от гидроксильных радикалов и подавлением супероксидов, продуцируемых полиморфно-ядерными нейтрофилами в присутствии Helicobacter pylori, защитой слизистой оболочки от поражения бактериями.

Необходимо отметить, что ребамипид включен в обновленные в 2019 г. европейские клинические рекомендации по лечению предраковых состояний и изменений эпителия желудка [25]. В них упоминается 2 рандомизированных контролируемых исследования, включивших суммарно 280 человек, по изучению канцеропревентивного действия ребамипида, который назначали в течение 6‒12 мес. Однако эксперты отмечают, что, прежде чем будут сделаны какие-либо рекомендации относительно использования ребамипида с целью профилактики рака желудка, полученные в этих работах результаты должны быть подтверждены в дальнейших крупных исследованиях. По мнению И.Г. Маева и А.Н. Казюлина [26], ребамипид может быть назначен для профилактики рака желудка в дозе 100 мг 3 раза/сут на протяжении не менее 26 нед с возможным удлинением срока лечения до одного года.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Ребамипид – гастроэнтеропротектор со множеством плейотропных эффектов, которые позволяют использовать его в различных областях медицины: гастроэнтерологии, кардиологии, онкологии, офтальмологии, стоматологии, ревматологии. На наш взгляд, способность ребамипида устранять повышенную проницаемость кишечной стенки и восстанавливать целостность защитного барьера кишечника является важнейшим из его плейотропных эффектов, поскольку открывает возможности для применения ребамипида в качестве базисного средства патогенетической терапии многих хронических заболеваний, однако требует дальнейших клинических исследований в этом направлении. В условиях пандемии коронавирусной инфекции протективное действие ребамипида на слизистые оболочки, в том числе дыхательных путей и носоглотки, позволяет назначать препарат пациентам из группы риска для защиты эпителиоцитов дыхательных путей и ЖКТ от проникновения вируса.