Болезнь Вильсона–Коновалова (синонимы: гепатолентикулярная дегенерация, гепатоцеребральная дистрофия) – хроническое прогрессирующее наследственное заболевание, передающееся по аутосомно-рецессивному типу [2, 3]. В его основе лежит нарушение обмена меди, приводящее к нарушению выведения этого микроэлемента из организма и, как следствие, накоплению в тканях, что, в свою очередь, ведет к сочетанному поражению паренхиматозных органов (прежде всего печени) и головного мозга (преимущественно подкорковых ядер) [2, 3, 5].

Впервые эта болезнь была описана в 1912 г. Вильсоном (S. Wilson) как семейное заболевание нервной системы, сочетающееся с циррозом печени; знаменитым неврологом были перечислены основные неврологические симптомы и характерные формы поражения головного мозга. В последующем значительный вклад в расширение знаний о клинике указанной болезни внес выдающийся отечественный невролог, акад. Н.В. Коновалов.

Данные о нарушении процесса экскреции меди при болезни Вильсона–Коновалова были получены в 1974 г. D. Frommer. В последующем проводились многочисленные генетические исследования, в результате которых установлено более 200 мутаций гена ATP7B, приводящих к нарушениям экскреции меди и накоплению ее сначала в печени, а затем и в других органах и тканях с развитием их токсического поражения и соответствующей клинической симптоматики [2–4]. По-видимому, полиморфизмом мутаций гена ATP7B и обусловлены различные степени нарушений обмена меди у больных, многообразие и неспецифичность клинических проявлений и соответственно связанные с этим трудности ранней диагностики заболевания. В качестве примера разнообразия клинических проявлений указанной патологии приведем клинический случай диагностики болезни Коновалова–Вильсона.

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

Больной М., 34 лет, поступил в 3 терапевтическое отделение ЦКБ РАН 07.04.2019.

Жалобы при поступлении: выраженное недомогание, увеличение живота в объеме, отечность ног, общая слабость, желтушность кожных покровов.

Анамнез болезни: первые признаки недомогания появились 2 года назад (слабость, утомляемость, периодически тошнота). Больной не обследовался в связи с высокой загруженностью на работе. В конце февраля – начале марта 2019 г. отмечал постепенное увеличение в объеме живота, прибавление веса: за две недели масса тела возросла на 10 кг. Принял свое состояние за ожирение, значительно увеличил физическую нагрузку, однако масса тела продолжала увеличиваться. Тогда же появились отеки на ногах, которые постепенно нарастали.

В середине марта обратился к участковому врачу, который расценил состояние как явления сердечной недостаточности. Больному было рекомендовано лечение в санатории, куда тот и обратился на коммерческой основе. 22.03.2019 г. В день поступления пациент был дообследован. Результаты ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости: УЗ-признаки спленомегалии, диффузных изменений печени, конкрементов желчного пузыря, асцита, портальной гипертензии (?), цирроза печени (?).

После обследования в санатории больному была настоятельно рекомендована госпитализация в стационар. 25.03.2019 пациент был госпитализирован в Югорскую городскую больницу, где ему был поставлен диагноз «цирроз печени неуточненной этиологии, класс и тяжесть C по Чайлд–Пью. Синдром спленомегалии. Асцит. Тромбоцитопения».

Результаты эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) от 28.03.2019: варикозное расширение вен пищевода и желудка III ст. Эрозивный эзофагит. Хронический очаговый поверхностный гастрит, обострение.

На фоне проводимой терапии (какой именно, пациент уточнить не мог, медицинская документация не была представлена) отмечено улучшение самочувствия, уменьшение отеков, асцита, положительная лабораторная динамика. Выписан 05.04.2019 в удовлетворительном состоянии с рекомендациями. Госпитализирован в ЦКБ РАН для лечения, дальнейшего обследования и подбора терапии.

Анамнез жизни: рос и развивался соответственно возрасту. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Образование высшее. В детстве переносил ветряную оспу, ОРВИ. Операций и травм не было. Наследственность: подтвержденная болезнь Вильсона–Коновалова у двух родных сестер. Аллергоанамнез не отягощен. Эпидемиологический анамнез без особенностей.

Status localis при поступлении: состояние больного средней тяжести.

Температура тела на момент осмотра в норме. Кожные покровы с желтоватым оттенком, влажные. Иктеричность склер. Отеки стоп и голеней.

Аускультативно: дыхание везикулярное, ослаблено в нижних отделах левого легкого, хрипы не выслушиваются. Частота дыхательных движений (ЧДД) в покое 17/мин. St.O2 – 95–96 %. Тоны сердца ясные, ритмичные. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 75 уд./мин. Пульс 75 уд./мин, ритмичный. Артериальное давления (АД) 105/70 мм рт.ст. Живот правильной формы, симметричный, активно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах, притупление при перкуссии в отлогих частях. Перкуторно границы печени в пределах нормы. Селезенка не пальпируется. Стул в норме. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Диурез адекватный. В психоневрологическом статусе – в сознании, контакту доступен, в месте, во времени, собственной личности ориентирован, эмоциональный фон ровный, острой очаговой симптоматики и менингеальных знаков нет.

Status localis при выписке: температура тела на момент осмотра в норме. Кожные покровы желтоватого оттенка, влажные. Иктеричность склер. Отеки стоп и голеней меньше.

Дыхание везикулярное, ослабленное над нижними отделами левого легкого, хрипов нет. ЧДД в покое 17/мин. St.O2 – 98%. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 68 уд./мин. Пульс 68 уд./мин, ритмичный. АД 125/75 мм рт.ст. Живот правильной формы, симметричный, активно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Притупление при перкуссии в отлогих отделах живота. Границы печени в пределах нормы. Селезенка не пальпируется. Стул в норме. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Диурез адекватный.

Общий анализ крови от 07.04.2019: нейтрофилы палочкоядерные – 2,0%; эритроциты – 4,1×1012/л; гемоглобин –130 г/л; гематокрит – 37,4%; средний объем эритроцита – 91,2 мкм3; среднее содержание гемоглобина в эритроците – 31,7 пг; средняя концентрация гемоглобина в эритроците – 348 г/л; распределение эритроцитов по объему – 15,2%; количество тромбоцитов – 45×109/л; количество тромбоцитов (микроскопия) соответствует аппаратному счету; средний объем тромбоцитов – 10,5 мкм3; тромбокрит – 0,05 ; распределение тромбоцитов по объему – 17,2%; лейкоциты – 7,8×109/л; нейтрофилы сегментоядерные – 77%; лимфоциты – 17%; моноциты – 3%; эозинофилы – 1%; базофилы – 0%; нейтрофилы, абсолютное количество – 6,162×109/л; лимфоциты, абсолютное количество – 1,3260001×109/л; моноциты, абсолютное количество – 0,23400001×109/л; эозинофилы, абсолютное количество – 0,078×109/л; базофилы, абсолютное количество – 0; скорость оседания эритроцитов (СОЭ) по Вестергрену – 20 мм/ч.

Биохимический анализ крови от 07.04.2019: глюкоза – 5,4 ммоль/л; калий – 4,82 ммоль/л; креатинин сыворотки – 85 мкмоль/л; железо – 15,2 мкмоль/л; C-реактивный белок (СРБ) – 26,3 мг/л; аспартатаминотрансфераза (АСТ) – 115,2 Ед./л; аланинаминотрансфераза (АЛТ) – 75,6 Ед./л; гаммаглутамилтранспептидаза (ГГТП) – 112,000 (0,0–55,0) г/л; амилаза панкреатическая – 99,000 (13–53) Ед./л; натрий – 132,000 (135,0–145,0) ммоль/л; общий белок – 64,000 (66,0–83,0) г/л; альбумин – 21,1 (35,0–52,0) г/л; мочевина – 4,9 (2,8–7,2) ммоль/л; билирубин общий – 75,7 (5,0–21,0) мкмоль/л; щелочная фосфатаза (ЩФ) – 227,4 (30,0–120,0) Ед./л; мочевая кислота – 81,43 (208–428) мкмоль/л; СКФ (MDRD) – 90,69249 (60,00–999,00) мл/мин/1,73м2; билирубин прямой – 35,6 (0,0–4,4) мкмоль/л; билирубин непрямой – 40,1 (0,0–16,6) мкмоль/л.

Биохимический анализ крови от 11.04.2019: глюкоза – 5,77 (4,1–5,9) ммоль/л; калий – 4,78 (3,50–5,10) ммоль/л; ЛПВП-отношение – 0,1464435 (0,33–10000,00); креатинин сыворотки – 81,8 (74,0–110,0) мкмоль/л; железо – 19,2 (12,50–32,20) мкмоль/л; триглицериды – 0,68 (0–1,7) ммоль/л; холестерин общий – 2,74 (0,00–5,20) ммоль/л; холестерин ЛПНП – 2,0780735 (0,0–2,60) ммоль/л; АСТ – 84,1 (0,0–50,0) Ед./л; АЛТ – 58,7 (0,0–50,0) Ед./л; ГГТП – 82 (0,0–55,0) г/л; холестерин ЛПОНП – 0,3119266 (0,00–1,00) ммоль/л; коэффициент атерогенности – 6,828572 (0,0–4,00); натрий – 133 (135–145) ммоль/л; холестерин ЛПВП – 0,35 (0,90–1,90) ммоль/л; общий белок – 51,7 (66,0–83,0) г/л; альбумин – 18,3 (35,0–52,0) г/л; билирубин общий – 60,5 (5,0–21,0) мкмоль/л; ЩФ – 182,3 (30,0–120,0) Ед./л; СКФ (MDRD) – 94,79893 (60,00–999,00) мл/ мин/1,73 м2; билирубин непрямой – 29,5 (0,0–16,6) мкмоль/л; билирубин прямой – 31 (0,0–4,4) мкмоль/л; В12 >1500 (180–914) пг/мл.

Биохимический анализ крови от 15.04.2019: глюкоза – 5,86 (4,1–5,9) ммоль/л; калий – 4,87 (3,50–5,10) ммоль/л; креатинин сыворотки – 75,7 (74,0–110,0) мкмоль/л; АСТ – 94,5 (0,0–50,0) Ед./л; АЛТ – 60,4 (0,0–50,0) Ед./л; ГГТП – 84,9 (0,0–55,0) г/л; натрий – 137,000 (135,0–145,0) ммоль/л; общий белок – 56,5 (66,0–83,0) г/л; альбумин – 20,6 (35,0–52,0) г/л; билирубин общий – 45,7 (5,0–21,0) мкмоль/л; ЩФ – 168,2 (30,0–120,0) Ед./л; СКФ (MDRD) – 103,66786 (60,00–999,00) мл/ мин/1,73 м2; билирубин непрямой – 24,7 (0,0–16,6) мкмоль/л; билирубин прямой – 21,000 (0,0–4,4) мкмоль/л.

Биохимический анализ крови от 22.04.2019: АСТ – 99,1 (0,0–50,0) Ед./л; АЛТ – 68,7 (0,0–50,0) Ед./л; ГГТП – 82,6 (0,0–55,0) г/л; общий белок – 60,1 (66,0–83,0) г/л; альбумин – 22,8 (35,0–52,0) г/л; билирубин общий – 41,1 (5,0–21,0) мкмоль/л; ЩФ – 154,2 (30,0 –120,0) Ед./л; билирубин прямой – 20,1 (0,0–4,4) мкмоль/л; билирубин непрямой – 20,999998 (0,0–16,6) мкмоль/л; церулоплазмин 0,180 г/л (0,25–0,45 г/л).

Иммуноферментный анализ (ИФА) от 07.04.2019: анти-HCV-total (антитела к вирусу гепатита С) – не обнаружено; HbsAg (поверхностный антиген вируса гепатита В) – не обнаружен; определение антител IgM и IgG к бледной трепонеме – отрицательно; ВИЧ 1/2 (антиген + антитела) – не обнаружены.

ИФА от 10.04.2019: раковоэмбриональный антиген – 2,61 нг/мл.

Изосерология от 07.04.2019: резус-фактор – Rh (+) положительный; группа крови – A (II).

Коагулограмма от 07.04.2019: фибриноген – 1,94 г/л; активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) – 38,8 с; международное нормализованное отношение (МНО) – 1,6; протромбин по Квику – 45,000%.

Общий анализ мочи от 07.04.2019: цвет – соломенно-желтый; прозрачность – мутноватая; относительная плотность – 1,019 г/л; реакция – 5,5; белок – 0,1 г/л; глюкоза – 0 ммоль/л; кетоновые тела – 0 ммоль/л; реакция на кровь – 0; нитриты – положительно; билирубин – 0 мкмоль/л; уробилиноген – 50 мкмоль/л; клетки плоского эпителия – единичные в поле зрения; лейкоцитарная эстераза – 0 мкл; лейкоциты – 7–9 в поле зрения; эритроциты – 0–1 в поле зрения; неорганический осадок мочи (соли) – отсутствуют; слизь – небольшое количество в поле зрения; бактерии – небольшое количество в поле зрения.

УЗИ плевральной полости от 08.04.2019. Заключение: эхо-признаки малого гидроторакса с обеих сторон.

Ультразвуковая эластография и эластометрия печени с определением степени фиброза по шкале Metavir от 08.04.2019. Заключение: по данным эластометрии упругость ткани печени может соответствовать F4 по условной шкале METAVIR.

Электрокардиография (ЭКГ) от 08.04.2019. Заключение: ритм синусовый ЧСС – 73/мин, нормальная электрическая ось сердца.

УЗИ предстательной железы, мочевого пузыря, остаточной мочи от 11.04.2019. Заключение: ультразвуковые признаки остаточной мочи 240 мл, свободной жидкости в брюшной полости и полости малого таза.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга от 16.04.2019. Заключение: единичные супратенториальные очаги глиоза на фоне церебральной микроангиопатии, заместительное расширение наружных ликворных пространств на фоне субатрофии лобно-теменных областей, гиперпластические изменения слизистой верхнечелюстных пазух.

Консультация офтальмолога. Заключение (09.04.2019): OU миопия слабой степени, пресбио­пия, ангиопатия сетчатки по гипертоническому типу с проявлениями ангиосклероза, косвенные признаки колец Кайзера–Флейшера.

Консультация проктолога. Заключение (08.04.2019): острая задняя анальная трещина. Рекомендации: 1) диета (исключение острого, копченого, алкоголя); 2) гигиена (подмывание водой после стула); 3) свечи с метилурацилом 3 раза в день в течение 14 дней; 4) тампон с мазью ауробин 2 раза в день в течение 7 дней на область ануса.

Заключение проктолога от 11.04.2019: острый гнойный парапроктит. Рекомендации: показано оперативное лечение – вскрытие гнойного парапроктита.

Консультация невролога. Заключение (11.04.2019): энцефалопатия второй стадии смешанного генеза. Синдромы: мозжечковый, подкорковый; когнитивные, эмоционально-волевые нарушения. Рекомендации: дообследование – МРТ головного мозга.

Оперативное вмешательство (11.04.2019): вскрытие острого гнойного парапроктита.

Пациент поступил в стационар в связи с декомпенсацией цирроза печени. В лабораторных анализах наблюдался синдром печеночно-клеточной недостаточности, холестатический синдром, также отмечалось повышение уровня панкреатической амилазы, выраженная тромбоцитопения, умеренное повышение маркеров воспаления. По данным эластометрии, упругость ткани печени может соответствовать F4 по условной шкале METAVIR. Больной проконсультирован смежными специалистами (неврологом, офтальмологом), даны рекомендации. Также в связи с жалобами пациента на резко болезненное образование в области ануса осмотрен проктологом, диагностирован острый гнойный парапроктит. Произведено оперативное лечение: вскрытие гнойного парапроктита. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений.

Пациент был осмотрен врачом-гастроэнтерологом (доктором медицинских наук, профессором). Заключение: учитывая наличие трех «больших» признаков болезни Вильсона–Коновалова (1. наследственность (подтвержденная болезнь у двух родных сестер); 2. снижение уровня церулоплазмина в плазме крови (0,180 г/л); 3. косвенные признаки колец Кайзера–Флейшера), можно считать диагноз болезни Вильсона–Коновалова установленным [2, 3, 5].

Больному проводилась патогенетическая (D-пенициллинамин), диуретическая, ферментативная, гепатопротекторная, санирующая и гастропротективная терапия [2, 4]. Также с учетом данных коагулограммы проводилась трансфузия свежезамороженной плазмы.

На фоне лечения в состоянии пациента отмечена умеренная положительная динамика в виде уменьшения желтушности кожных покровов и слизистых, улучшения общего самочувствия, стабилизация показателей АД и ЧСС, некоторого улучшения лабораторных показателей. Больной выписан в удовлетворительном состоянии с рекомендациями.

Диагноз при выписке:

• основной: болезнь Вильсона–Коновалова, печеночная форма. Цирроз печени, класс С по Чайлд–Пью;
• осложнения: 1) синдром портальной гипертензии: варикозное расширение вен пищевода 3 ст., спленомегалия, асцит, гиперспленизм; 2) печеночная энцефалопатия I–II ст.; 3) синдром печеночно-клеточной недостаточности;
• сопутствующие заболевания: миопия сл. ст., пресбиопия, ангиопатия сетчатки по гипертоническому типу с проявлениями ангиосклероза. Острый гнойный парапроктит. Операция: Вскрытие острого гнойного парапроктита (11.04.2019).

Рекомендации пациенту:

1. строгое соблюдение «печеночной» диеты (стол № 5а) с исключением продуктов, богатых медью (баранины, курятины, утятины, колбасы, печени, рыбы (трески), ракообразных, грибов (шампинь­онов), какао, шоколада, кофе, орехов, бобовых, капусты брокколи, кресс-салата, щавеля, лука-порея, редиса, чернослива, каштанов, меда, перца и др.). Диета выдана пациенту на руки;
2. соблюдение режима труда и отдыха. Избегать тяжелой физической нагрузки;
3. продолжить прием: панкреатин – 10 000 ЕД. 3 раза в день во время еды в течение 1 мес, затем по требованию при пищевой нагрузке рабепразол по 20 мг 2 раза в день за 30 мин до еды длительно. Другая фармакотерапия: спиронолактон по 50 мг утром под контролем диуреза и уровня калия крови; фуросемид по 20 мг утром до еды, ежедневно, под контролем уровня калия крови, диуреза; лактулоза по 20 мл утром с титрацией дозы до достижения кратности стула 2–3 раза в день кашицеобразной консистенции; пропранолол по 10 мг 2 раза в день под контролем АД, ЧСС; рифаксимин по 200 мг 2 раза в день в течение 7 дней, затем проведение курсами 1 раз в 2–3 мес; адеметионин по 400 мг по 1 таб. 2 раза в день в течение 10 дней; урсодезоксихолевая кислота по 250 мг 3 раза в день, длительно; D-пенициллинамин по 1200 мг в сутки постоянно;
4. динамическое наблюдение терапевта, гастроэнтеролога, невролога, офтальмолога по месту жительства амбулаторно;
5. контроль показателей белкового обмена в динамике, введение 20% альбумина внутривенно по показаниям;
6. в плановом порядке консультация трансплантолога с решением вопроса о трансплантации печени.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В разобранном клиническом случае заболевание было диагностировано через 1,5 мес после появления клинических признаков цирроза печени, которые ошибочно расценивались как проявления недостаточности кровообращения. Анализ этого случая еще раз подтверждает целесообразность включения болезни Вильсона–Коновалова в диапазон дифференциально-диагностического поиска у пациентов с поражениями печени неясной этиологии, особенно сопровождающимися формированием цирроза и печеночной недостаточности. В связи с неспецифичностью признаков поражения печени и головного мозга при болезни Вильсона–Коновалова заболевание может протекать под масками различных заболеваний [4, 5].

В диагностические мероприятия, помимо лабораторных исследований, отражающих функцию печени, необходимо включать определение таких показателей, как как уровень церулоплазмина, содержание меди в сыворотке крови и суточной моче; осмотр офтальмолога для выявления колец Кайзера–Флейшера в роговице; УЗИ органов брюшной полости, а в сомнительных случаях МРТ головного мозга, генетическое исследование [3–5]. При этом повышение сывороточного церулоплазмина не служит абсолютным диагностическим критерием болезни Вильсона–Коновалова, поскольку он является еще и белком острой фалы воспаления, что может нивелировать его снижение. В связи с неспецифичностью проявлений заболевания на 8 Международной конференции по болезни Вильсона–Коновалова (Лейпциг, 2001) была рекомендована количественная диагностическая шкала, обобщающая указанные признаки заболевания [1, 4]. Безусловно, следует стремиться к ранней диагностике болезни, особенно у лиц молодого возраста, так как успех лечения напрямую зависит от его своевременного начала и продолжительности терапии.

Лечение болезни Вильсона–Коновалова включает:

• строгую диету, направленную на уменьшение поступления меди с пищей;
• применение медь-хелатирующих препаратов (D-пеницилламин, триентин, тетратиомолибдат, препараты цинка);
• методы экстракорпоральной коррекции (при развитии фульминантной печеночной недостаточности, осложнениях медь-элиминирующей терапии, циррозе печени, для подготовки к трансплантации печени);
• трансплантацию печени [1–4].

При адекватной пожизненной терапии отмечается благоприятный прогноз с сохранением продолжительности жизни, сравнимой с общей популяцией. В случае верификации диагноза на поздней стадии при наличии признаков цирроза и печеночно-клеточной недостаточности прогноз всегда неблагоприятен. Показаниями к трансплантации печени при БВК служат печеночная недостаточность, не поддающаяся адекватной медикаментозной коррекции; тяжелая портальная гипертензия, рефрактерная к консервативной терапии [3]. У пациента в рассмотренном наблюдении болезнь в течение многих лет протекала малосимптомно, клинические проявления были зарегистрированы лишь на этапе формирования цирроза печени и печеночной недостаточности, в связи с чем трансплантация печени считается методом выбора для лечения больного.

Таким образом, для своевременной верификации болезни Вильсона–Коновалова необходим мультидисциплинарный подход при обследовании пациентов с заболеваниями печени неясной этио­логии, позволяющий выработать эффективный алгоритм диагностического поиска и своевременно начать патогенетическую терапию, что формирует условия для благоприятного прогноза.

Рекомендации пациенту:

1. Строгое соблюдение «печеночной» диеты (стол № 5а) с исключением продуктов, богатых медью (баранины, курятины, утятины, колбасы, печени, рыбы (трески), ракообразных, грибов (шампинь­онов), какао, шоколада, кофе, орехов, бобовых, капусты брокколи, кресс-салата, щавеля, лука-порея, редиса, чернослива, каштанов, меда, перца и др.). Диета выдана пациенту на руки.
2. Соблюдение режима труда и отдыха. Избегать тяжелой физической нагрузки.
3. Продолжить прием: панкреатин 10 тыс. × 3 раза во время еды 1 мес, затем по требованию при пищевой нагрузке, рабепразол по 20 мг 2 раза в день за 30 мин до еды длительно; верошпирон по 50 мг утром, под контролем диуреза и уровня калия крови; фуросемид по 20 мг утром до еды, ежедневно, под контролем уровня калия крови, диуреза; дюфалак по 20 мл утром, дозу титровать до достижения кратности стула 2–3 раза в день кашицеобразной консистенции, анаприлин по 10 мг 2 раза в день (под контролем АД, ЧСС), альфа-нормикс по 200 мг 2 раза в день в течение 7 дней, затем проведение курсами 1 раз в 2–3 мес; гептрал по 400 мг по 1 таб. 2 раза в день в течение 10 дней; урсосан по 250 мг 3 раза в день, длительно; D-пенициллинамин по 1200 мг в сутки постоянно.
4. Динамическое наблюдение терапевта, гастроэнтеролога, невролога, офтальмолога по месту жительства амбулаторно.
5. Контроль показателей белкового обмена в динамике, введение 20% альбумина в/в по показаниям.
6. В плановом порядке консультация трансплантолога с решением вопроса о трансплантации печени.

Таким образом, заболевание было диагностировано через 1,5 мес после появления клинических признаков цирроза печени, которые ошибочно расценивали как проявления недостаточности кровообращения. Анализ данного клинического случая еще раз подтверждает целесообразность включения болезни Вильсона–Коновалова в диапазон дифференциально-диагностического поиска у пациентов с поражениями печени неясной этиологии, особенно сопровождающимися формированием цирроза и печеночной недостаточности. В связи с неспеци­фичностью признаков поражения печени и головного мозга при болезни Вильсона–Коновалова заболевание может протекать под масками различных заболеваний [4, 5]. Необходимо включать в диагностические мероприятия, помимо лабораторных исследований, отражающих функцию печени, такие показатели, как уровень церулоплазмина, содержание меди в сыворотке крови и суточной моче; осмотр офтальмолога для выявления колец Кайзера–Флейшера в роговице; ультразвуковое исследование органов брюшной полости; в сомнительных случаях МРТ головного мозга, генетическое исследование [3, 4, 5]. Причем повышение сывороточного церулоплазмина не является абсолютным диагностическим критерием болезни Вильсона–Коновалова, поскольку церулоплазмин является еще и белком острой фалы воспаления, что может нивелировать его снижение. В связи с неспецифичностью проявлений болезни на 8 Международной конференции по БВК (Лейпциг, 2001) была рекомендована количественная диагностическая шкала, обобщающая указанные признаки заболевания [1, 4]. Безусловно, следует стремиться к ранней диагностике заболевания, особенно у лиц молодого возраста, так как успех лечения напрямую зависит от своевременности начала и продолжительности терапии.

Лечение болезни Вильсона–Коновалова включает соблюдение строгой диеты, направленной на уменьшение поступления меди с пищей; применение медь-хелатирующих препаратов (D-пеницилламин, триентин, тетратиомолибдат, препараты цинка); методы экстракорпоральной коррекции (при развитии фульминантной печеночной недостаточности, осложнениях медь-элиминирующей терапии, циррозе печени, для подготовки к трансплантации печени); трансплантацию печени [1–4].

При адекватной пожизненной терапии отмечается благоприятный прогноз с сохранением продолжительности жизни, сравнимой с общей популяцией. В случае верификации диагноза на поздней стадии при наличии признаков цирроза и печеночно-клеточной недостаточности прогноз всегда неблагоприятен. Показаниями к трансплантации печени при БВК являются печеночная недостаточность, не поддающаяся адекватной медикаментозной коррекции; тяжелая портальная гипертензия, рефрактерная к консервативной терапии [3]. У данного пациента болезнь в течение многих лет протекала малосимптомно, клинические проявления зарегистрированы лишь на этапе формирования цирроза печени и печеночной недостаточности, в связи с чем трансплантация печени является методом выбора для лечения больного.

Таким образом, для своевременной верификации болезни Вильсона–Коновалова необходим мультидисциплинарный подход при обследовании пациентов с заболеваниями печени неясной этио­логии, позволяющий выработать эффективный алгоритм диагностического поиска, своевременно начать патогенетическую терапию, что формирует условия для благоприятного прогноза.