Вопросы эффективной терапии артериальной гипертензии (АГ) во всем мире остаются в центре внимания медицинских специалистов. В новых клинических рекомендациях, в том числе российских за 2020 г., в качестве целевого показателя артериального давления (АД) указывается 130 мм рт. ст. В гайдлайнах Американской ассоциации сердца и Американской коллегии кардиологов (AHA/ACC) этот целевой показатель рассматривается как универсальный, в рекомендациях Европейского общества кардиологов (ESC) он зависит от наличия у пациента кардиоваскулярных факторов риска. Таким образом, современными международными клиническими руководствами по ведению пациентов с АГ оговаривается потребность в более интенсивном снижении АД.

Схожим образом в них отражена начальная тактика антигипертензивной терапии, подчеркнул С.Р. Гиляревский. Лечение рекомендуется начинать с двух препаратов – тиазидного диуретика и сартана. В европейских и российских клинических рекомендациях допускается разное сочетание лекарственных средств, но тиазидный диуретик при этом неизменно занимает важное место в комбинированной терапии.

Ряд масштабных клинических исследований последних лет показал возможности лозартана в лечении артериальной гипертензии, продолжил докладчик. Например, в исследовании LIFE на фоне применения этого сартана было продемонстрировано снижение риска развития инсульта по сравнению с атенололом. В свою очередь исследование HEAL подтвердило эффективность лозартана у больных с сердечной недостаточностью, а исследование RENAAL – у пациентов с хронической болезнью почек. К тому же это единственный препарат из класса антагонистов рецепторов ангиотензина II, который существенно снижает уровень мочевой кислоты в крови, что имеет принципиальное значение, добавил С.Р. Гиляревский. Так, существуют данные, свидетельствующие о повышении риска АГ при возрастании уровня мочевой кислоты на каждые ≈60 ммоль/л, что увеличивает риск смерти (на 22%) и угрозу развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний.

В упомянутом выше исследовании LIFE, где 80% пациентов получали лозартан в сочетании с гидрохлортиазидом, было установлено преимущество этой комбинации у женщин в плане достижения оптимального уровня мочевой кислоты. Эти эффекты препарата представляются крайне ценными.

В то же время данные одного из метаанализов указывают на меньшую эффективность монотерапии лозартаном в отношении снижения АД. Но, как было показано в том же исследовании LIFE, самый простой выход из этой ситуации — сочетать лозаратан с диуретиком. На российском фармрынке доступны фиксированные комбинации лозартана и гидрохлоротиазида, например, препарат Лозап® Плюс (компания «Санофи»).

ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ БАЗА ТИАЗИДНЫХ ДИУРЕТИКОВ В ЛЕЧЕНИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

С.Р. Гиляревский представил результаты метаанализа, который включил 42 рандомизированных клинических исследования. Согласно представленным данным, монотерапия тиазидным диуретиком (ТД) приводила к умеренному снижению АД, тогда как монотерапия любым другим антигипертензивным препаратом не давала столь же заметного эффекта. При этом сочетание диуретика с любым другим антигипертензивным средством практически в 2 раза увеличивало степень снижения систолического АД.

Что же в этом случае важнее: эффекты самого ТД или его польза в составе комбинированной терапии? «Чтобы ответить на этот вопрос, следует посмотреть, как вел себя в комбинации самый «мощный» препарат этой группы, в пользу применения которого ратуют американские эксперты», – заметил эксперт. Речь о хлорталидоне, которые использовался в качестве ТД в исследовании SPRINT. Частота развития электролитных нарушений на фоне его приема статистически значимо увеличивалась. «Это не очень хороший сигнал, особенно для пожилых пациентов. Мы знаем, что гиперкалиемия и гипермагниемия могут влиять на развитие неблагоприятных исходов, – прокомментировал С.Р. Гиляревский. – Хлорталидон – препарат с более длительным действием, имеющий больший антигипертензивный эффект (по сравнению с другими ТД – ред.) в виде монотерапии, но оправдано ли его присутствие в составе комбинированной терапии?»

Развивая тему, профессор привел данные метаанализа, в котором сравнивалось влияние разных ТД на определенные метаболические показатели, поскольку ранее было обнаружено, что прием некоторых средств этой группы сопровождается риском развития сахарного диабета. Выяснилось, что в низких дозах, которые используются в комбинированной терапии, ТД практически не влияют на уровень глюкозы крови.

Если же говорить об уровне мочевой кислоты, то применение гидрохлоротиазида в дозе 25 мг в меньшей степени влияет на данный показатель, чем хлорталидон. Это объясняет, почему именно гидрохлоротиазид чаще применяется в комплексной терапии АГ по сравнению с иными ТД.

ПРЕИМУЩЕСТВА ФИКСИРОВАННЫХ КОМБИНАЦИЙ АНТИГИПЕРТЕЗИВНЫХ СРЕДСТВ

Продолжая доклад, С.Р. Гиляревский привел результаты ретроспективного когортного анализа с участием 730 тыс. пациентов с АГ. Большинство из них в качестве ТД получали гидрохлоротиазид, и только 36 тыс – хлорталидон.

Гидрохлоротиазид продемонстрировал преимущество над хлорталидоном, по крайней мере, в плане влияния на риск возникновения обмороков. Более важные различия были получены по метаболическим электролитным и почечным показателям, подчеркнул докладчик. Так, прием гидрохлортиазида сопровождался меньшей частотой развития сахарного диабета 2 типа, острого повреждения почек, гипокалиемии, анафилактоидных реакций и подагры.

«Буквально на днях на научной сессии Американской Ассоциации кардиологов профессор Салим Юсуф (президент Мирового конгресса кардиологов в 2015 и 2016 гг.) доложил об исследовании TIPS-3, в котором была продемонстрирована возможность улучшения прогноза за счет применения «полипилюли», – сообщил эксперт. В это исследование включали пациентов с плохим контролем АГ. Применение фиксированной комбинации препаратов в одной таблетке привело к статистически значимому снижению АД.

«Использование фиксированных комбинаций – предпочтительная тактика лечения пациентов с гипертензией. Основное преимущество в этом случае – приверженность пациентов терапии», – подвел итог С.Р. Гиляревский.

Екатерина ПОГОНЦЕВА