Дневное нарушение мочеиспускания у мужчин – важная социальная проблема, снижающая качество жизни пациентов, приводящая к расстройствам сна, хронической усталости, обострениям интеркуррентных заболеваний [1]. Вся совокупность нарушений мочеиспускания называется симптомами нижних мочевыводящих путей (СНМП) [2]. Чем старше становится мужчина, тем выше вероятность развития у него СНМП; более того, отмечается их усиление с повышением возраста [3].

Среди наиболее частых СНМП выделяют ослабление струи мочи, прерывистое мочеиспускание, учащенное мочеиспускание днем и ночью, боли при мочеиспускании и нестерпимые позывы на мочеиспускание. СНМП являются неспецифичными для той или иной нозологии, тем не менее существует целый ряд урологических и неурологических заболеваний, которым может сопутствовать эта группа симптомов [2]. Среди наиболее распространенных урологических нозологий в этом плане стоит отметить доброкачественную гиперплазию и рак предстательной железы, стриктуры мочеиспускательного канала, рак мочевого пузыря, камень мочеточника. В свою очередь, к неурологическим причинам СНМП относятся болезнь Паркинсона, различные демиелинизирующие заболевания центральной нервной системы, сахарный диабет.

Прошедшая несколько лет назад реформа здравоохранения, текущая пандемия COVID-19 создали предпосылки к тому, что врач-терапевт или врач общий практики становится первым, а иногда и единственным медицинским специалистом, к которому обращается пациент с СНМП [4]. Цель настоящей публикации – обзор и анализ современных сведений о СНМП, первичной диагностике и дифференциальном диагнозе, выявлении возможных осложнений, требующих неотложной помощи специалиста-уролога, и назначении первичной терапии.

ДГПЖ КАК ЛИДИРУЮЩАЯ ПРИЧИНА СНМП У МУЖЧИН ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ, устаревший синоним – аденома простаты) представляет собой возрастное увеличение предстательной железы в объеме за счет гиперплазии парауретральных желез. Она влечет за собой удлинение и сдавление мочеиспускательного канала, в результате чего ослабляется струя мочи, появляется ее прерывистость, а акт мочеиспускания удлиняется и становится иногда болезненным. В ряде случаев пациенты вынуждены дважды через короткое время посещать туалет, чтобы полностью опорожнить мочевой пузырь [2]. В результате повышения сопротивления со стороны мочеиспускательного канала вторично страдает мочевой пузырь: на ранних этапах мышца, выталкивающая мочу (детрузор), гипертрофируется, а стенка мочевого пузыря утолщается. С течением времени подобная адаптация приводит к возникновению сокращений детрузора даже при небольшом наполнении мочевого пузыря, что ощущается пациентом как позывы на мочеиспускание, необходимость чаще опорожнять мочевой пузырь днем и ночью. В последующем вследствие увеличения мышечной массы и нарушения кровообращения в стенке мочевого пузыря детрузор ослабевает, и в мочевом пузыре появляется остаточная моча. При отсутствии должного лечения количество остаточной мочи нарастает; в запущенных случаях она начинает скапливаться в верхних мочевыводящих путях (мочеточниках и лоханках почек), что приводит к развитию хронической почечной недостаточности [2]. Раннее начало терапии препаратами из группы α1-адреноблокаторов позволяет не только быстро облегчить симптомы, но и предотвратить ослабление детрузора и развитие осложнений заболевания [5].

ДИАГНОСТИКА СНМП В УСЛОВИЯХ ОБЩЕТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ

Рекомендации Европейской и Российской ассоциации урологов едины в алгоритме первичной диагностики СНМП, вызванной ДГПЖ [2]. Первоначально требуется провести оценку симптомов (анкета I-PSS/QoL) с использованием специальной анкеты-опросника, которая валидирована, переведена на русский язык, доступна для бесплатной загрузки в Интернете и применяется повсеместно. Анкета содержит 6 вопросов, каждый ответ оценивается в диапазоне от 1 до 5 баллов. При сумме до 8 баллов симптоматика оценивается как легкая, от 9 до 18 – как средней степени, более 19 – как тяжелая. Последним вопросом является оценка влияния имеющихся СНМП на качество жизни (QoL, 1 балл – хорошее качество, 6 – плохое).

В случаях, когда у пациентов наблюдается частое мочеиспускание днем и ночью, нестерпимые позывы на мочеиспускание, также заполняется дневник мочеиспускания в течение не менее 3 дней. Пациенты фиксируют количество выпитой жидкости, отмечают количество выделенной мочи и время суток. На основании анализа дневника мочеиспускания врач получает информацию о соотношении дневного и ночного диуреза. Преобладание ночного диуреза над дневным в сочетании с отеками нижних конечностей и одышкой наиболее часто обусловлено кардиальными причинами СНМП [7]. Средний объем мочеиспускания, определяемый с помощью дневника мочеиспускания, служит важным прогностическим критерием эффективности терапии СНМП [2].

Выяснение анамнеза заболевания позволяет исключить целый ряд других распространенных причин развития СНМП, которыми могут быть прием противопаркинсонических препаратов, операции и перенесенная лучевая терапия на органах малого таза, предшествующие катетеризации мочевого пузыря [2].

Физикальное обследование пациента позволяет пропальпировать переполненный мочевой пузырь, выявить паховую грыжу, рубцовое сужение крайней плоти, сужение наружнего отверстия мочеиспускательного канала или обнаружить камень уретры [2]. Пальцевое ректальное исследование дает возможность оценить размеры железы, ее консистенцию, болезненность. Главным недостатком этого метода является субъективность, для повышения его чувствительности специалисту требуется большой опыт. В реальной клинической практике врачи общей практики не проводят это исследование, либо направляя пациента на ультразвуковое исследование (УЗИ), либо предлагая пройти пальцевое ректальное исследование у врача-уролога.

УЗИ предстательной железы – ключевой метод в диагностике ее заболеваний, позволяющий оценить объем простаты, объем узлов гиперплазии, их рост [2]. Одновременно выполняется УЗИ мочевого пузыря, в ходе которого определяется его емкость и толщина стенок; кроме этого, УЗИ позволяет выявить камни мочевого пузыря при их наличии. После мочеиспускания определяется объем остаточной мочи. Повторное выявление остаточной мочи более 50 мл выступает признаком нарушения оттока мочи из мочевого пузыря, который требует пристального внимания врача и назначения α1-адреноблокаторов.

Простым диагностическим тестом, позволяющим смоделировать акт мочеиспускания, служит урофлоуметрия. Пациент мочится в специальный аппарат-урофлоуметр, регистрирующий объем выделенной мочи за единицу времени и составляющий кривую, анализ которой позволяет заподозрить наличие препятствия (инфравезикальная обструкция) для оттока мочи из мочевого пузыря.

В отсутствие этого аппарата пациенту рекомендуется оценивать время мочеиспускания с помощью смартфона и измерять выделенный объем мочи. В результате возможно узнать среднюю скорость мочеиспускания. Данный показатель может варьировать в широких пределах и считается достоверным при объеме выделенной мочи более 200 мл. Повторное задокументированное снижение скорости мочеиспускания менее 10 мл/с с высокой долей вероятности служит объективным доказательством инфравезикальной обструкции [2]. В результате использования α1-адреноблокаторов скорость мочеиспускания возрастает на 1–2 мл/с, а средний объем мочеиспускания увеличивается на 30% [5].

Лабораторные исследования позволяют завершить диагностический поиск [2]. В биохимическом анализе крови обязательно определение уровня креатинина и мочевины. Повышение уровня азотистых шлаков относится к негативным прогностическим факторам; в сочетании с повышением количества остаточной мочи более 300 мл оно позволяет заподозрить хроническую задержку мочеиспускания. В ряде случаев отмечается недержание мочи при переполненном мочевом пузыре – парадоксальная ишурия, которая является осложнением ДГПЖ и требует постоянного дренирования мочевого пузыря [2]. До сих пор в клинической практике встречаются случаи, когда мочевой пузырь содержит до нескольких литров мочи при его нормальной емкости 250–350 мл.

Повышение количества лейкоцитов более 10 в поле зрения дает основания заподозрить воспаление предстательной железы как причину СНМП. В этом случае антибактериальная терапия совместно с приемом α1-адреноблокаторов существенно улучшает симптоматику заболевания.

Микрогематурия может быть признаком рака мочевого пузыря как причины СНМП или наличия камня мочевого пузыря. Ее выявление при повторном выявлении должно стать поводом для консультации узкого специалиста или направления больного на инструментальные обследования (УЗИ, магнитно-резонансная томография).

Анализ крови на простат-специфический антиген (ПСА) является специфическим для диагностики состояния предстательной железы. ПСА  – белок, который вырабатывается клетками предстательной железы и в случае заболеваний в повышенном количестве определяется в крови. Несмотря на наличие возрастных норм ПСА, в настоящее время повышение этого показателя выше 2,5 нг/мл считается тревожным признаком, требующим пристального наблюдения за пациентом. Возрастание ПСА выше этого уровня, изменения предстательной железы при физикальном осмотре или по данным инструментальных методов (УЗИ, магнитно-резонансной томографии) служат показаниями для исключения рака простаты путем ее биопсии [2].

В результате обследования могут быть заподозрены или исключены основные причины СНМП. Большинству пациентов устанавливается диагноз ДГПЖ.

АЛЬФА1-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ КАК ПРЕПАРАТЫ ПЕРВОЙ ЛИНИИ В ТЕРАПИИ СНМП ВСЛЕДСТВИЕ ДГПЖ

Исторически лечение ДГПЖ было только оперативным, однако разработка и внедрение в клиническую практику α1-адреноблокаторов полностью изменило подход к лечению: именно эта группа лекарственных средств в настоящее время назначается для первичной терапии СНМП вследствие ДГПЖ [2, 5].

Изначально с этой целью широко применялись неселективные α1-адреноблокаторы (доксазозин, теразозин, алфузозин), однако их влияние на α1В-адренорецепторы кровеносных сосудов приводило к нежелательным явлениям в виде ортостатической гипотензии, тахикардии, синуситов и ринитов [8]. Кроме того, подбор дозировки (титрование) требовал контроля уровня артериального давления и частоты сердечных сокращений. Серьезные нежелательные явления, такие как падения, травмы носа, переломы шейки бедра, автоаварии и другие несчастные случаи, происходившие в результате нарушения сосудистого тонуса, стали предпосылкой к разработке и внедрению уроселективных α1А-адреноблокаторов (тамсулозина, силодозина) [1, 5].

Уроселективный α1-адреноблокатор тамсулозин относится к препаратам, наиболее часто назначаемым у мужчин с СНМП [2]. Оригинальный тамсулозин в дозе 0,4 мг (Омник®) применяется в клинической практике на протяжении более двух десятков лет и по праву считается ведущим препаратом для консервативной терапии СНМП [4, 5, 7]. Селективная блокада α1А-адренорецепторов шейки мочевого пузыря и простатического отдела уретры в сочетании с блокадой α1D-адренорецепторов сосудов мочевого пузыря и соответствующих центров спинного мозга при приеме этого препарата приводят к расслаблению шейки мочевого пузыря и увеличению диаметра простатической части мочеиспускательного канала, снижению внутрипузырного давления, улучшению кровообращения в стенке мочевого пузыря [2].

Использование тамсулозина позволяет быстро и эффективно купировать симптомы заболевания. Препарат начинает действовать через 6–8 ч, пациент начинает испытывать облегчение вследствие утолщения струи мочи, улучшения опорожнения мочевого пузыря, уменьшения дискомфорта при мочеиспускании, увеличения интервалов между посещениями туалета днем и ночью, ослабления или полного устранения позывов на мочеиспускание [2]. Чем сильнее проявления заболевания к моменту начала терапии, тем более эффективен тамсулозин [2, 4].

Высокую эффективность оригинального тамсулозина подчеркивает тот факт, что к настоящему времени создано огромное количество его генериков. Тем не менее показатели клинической эффективности (возрастание скорости мочеиспускания, увеличение объема выделенной мочи, урежение мочеиспускания днем и ночью, уменьшение позывов на мочеиспускание) свидетельствуют о том, что именно оригинальный препарат обладает оптимальной эффективностью [4].

Добавим, что назначение этого тамсулозина служит дифференциально-диагностическим тестом, позволяющим оценить, является ли ДГПЖ причиной СНМП [2]. В случае улучшения самочувствия пациента, нарастания объема мочеиспускания, увеличения скорости мочеиспускания терапия этим препаратом должна быть продолжена.

Использование тамсулозина также оправдано в случае ухудшения СНМП на фоне терапии диуретиками у терапевтических пациентов [7, 8]. Обоснованием подобной тактики является наличие у мужчин пожилого и старческого возраста асимптоматической формы ДГПЖ, которая проявляет себя при увеличении диуреза [8]. Расслабление шейки мочевого пузыря и увеличение емкости мочевого пузыря вследствие действия тамсулозина позволяют избежать задержки мочеиспускания у данной категории пациентов. Для эффективного контроля над СНМП необходим постоянный ежедневный прием оригинального тамсулозина (Омник® по 0,4 мг/сут) утром после завтрака.

ПЕРЕНОСИМОСТЬ АЛЬФА1-АДРЕНОБЛОКАТОРОВ И КЛИНИЧЕСКИЕ ПРЕИМУЩЕСТВА ТАМСУЛОЗИНА ОКАС

Возможные нежелательные явления α1-адрено­блокаторов включают сосудистые эффекты в виде ортостатической гипотензии, сердцебиения, ринитов и синуситов [5]. Существует целый ряд сопутствующих заболеваний, при наличии которых риск развития побочных сосудистых явлений при назначении α1-адреноблокаторов повышен: артериальная гипертензия, аритмии, сахарный диабет, неврологические заболевания [4, 8]. Деменция, возраст старше 80 лет также относятся к значимым предикторам возникновения сосудистых нежелательных явлений [8]. Повышать вероятность развития побочных эффектов α1-адреноблокаторов может и одновременный прием бета-блокаторов, диуретиков, блокаторов кальциевых каналов, ингибиторов АПФ, ряда неврологических и противодиабетических препаратов [8].

Существует небольшая когорта пациентов без существенных сопутствующих заболеваний, у которых прием любых α1-адреноблокаторов приводит к появлению тахикардии. Таким пациентам требуется не смена одного α1-адреноблокатора на другой, а проведение оперативного лечения [2].

Нежелательные явления α1-адреноблокаторов связаны с их фармакокинетическими особенностями, а именно с пиком высвобождения. Пиковая концентрация лекарственного средства в плазме достигается в течение первых нескольких часов после приема и снижается в дальнейшем, что особенно важно в ночное время, поскольку именно необходимость вставать ночью вызывает максимальное беспокойство пациентов. Ряд врачей рекомендуют использовать α1-адреноблокаторы вечером, что небезопасно, так как в вечернее время пациенты нередко принимают препарат натощак, что создает пиковую концентрацию лекарственного средства в ночное время, в результате чего повышается риск ночных падений [1].

Расслабление шейки мочевого пузыря в результате воздействия α1-адреноблокаторов приводит к возникновению ретроградной эякуляции и появлению так называемого сухого оргазма, когда при половом акте в результате выброса спермы из семенного бугорка сперма поступает в полость мочевого пузыря, а не выходит наружу [6]. Такое явление абсолютно безвредно и естественная эякуляция восстанавливается после прекращения приема препарата. Однако эякуляторная дисфункция нередко вызывает психический дискомфорт и нарушения половой жизни пациента, что в известной степени заставляет его усомниться в целесообразности дальнейшего приема препарата [6].

Для преодоления вышеуказанных недостатков была разработана лекарственная форма тамсулозина в виде орально контролируемой системы абсорбции препарата (oral controlled absorption system, ОКАС) [2, 4]. Эта форма с прологированным высвобождением лекарственного средства уникальна и обеспечивает высокий профиль безопасности терапии. Ее особенность состоит в том, что медленно растворяющаяся оболочка обеспечивает дозированное высвобождение микропеллет с тамсулозином, который дозированно на протяжении суток всасывается в плазму крови и обеспечивает постоянную эффективную концентрацию лекарственного средства. Отсутствие пика концентрации тамсулозина позволяет гарантировать отсутствие сосудистых нежелательных явлений и ретроградной эякуляции [4]. Постоянная концентрация препарата на протяжении суток позволяет эффективнее контролировать СНМП, что особенно важно в ночное время. Важным достоинством тамсулозина в форме ОКАС следует признать возможность его использования независимо от приема пищи и времени суток, так как пожилые пациенты нередко забывают принять препарат утром. При сравнении с традиционным тамсулозином форма с модифицированным высвобождением лекарственного средства позволяет увеличить эффективность контроля над ночной поллакиурией в соотношении 57 против 40% [2, 4, 7].

Тамсулозин в форме ОКАС (оригинальный препарат – Омник® ОКАС) показал свое преимущество при использовании у пациентов пожилого и старческого возраста, для которых характерен повышенный риск развития нежелательных сосудистых явлений, наблюдаемых на фоне приема традиционного тамсулозина [4]. Длительное время главным недостатком этой лекарственной формы была высокая стоимость. Однако в настоящее время цена на Омник® ОКАС снижена на 50%: месячная стоимость применения препарата начинается от 850 руб.

Таким образом, несомненные фармакокинетические и клинические преимущества в сочетании с доступной ценой делают Омник® ОКАС препаратом выбора для инициальной терапии СНМП, обусловленной ДГПЖ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СНМП вследствие ДГПЖ широко распространены среди мужчин пожилого и старческого возраста. Особенности современной системы здравоохранения и эпидемиологическая обстановка перекладывают основную нагрузку в диагностике и первичном лечении на терапевтов и врачей общей практики. Инициальная терапия оригинальным тамсулозином (Омник®) в дозе 0,4 мг/ сут позволяет быстро и эффективно взять СНМП под контроль. Пациентам с выраженными интекуррентными заболеваниями, принимающим более 5 лекарственных препаратов, больным с ночным мочеиспусканием, мужчинам, заинтересованным в сохранении естественной эякуляции, показана терапия препаратом Омник® ОКАС. Повышение ценовой доступности этого уроселективного α1-адреноблокатора позволяет расширить его клиническое использование.