Симптомы нарушенного мочеиспускания (СНМ) остаются одной из наиболее распространенных жалоб у взрослых мужчин [1]. Эти симптомы могут значительно ухудшать качество жизни и вызывать беспокойство пациента [2]. Термин СНМ объединяет три группы симптомов: накопительные (учащенное мочеиспускание в дневное время и ноктурия), миктурические (медленная или прерывистая струя мочи, разбрызгивание струи мочи, затрудненное начало мочеиспускания и натуживание при мочеиспускании) и постмиктурические (чувство неполного опорожнения мочевого пузыря и терминальное «подкапывание») [3]. Они могут различаться степенью выраженности и иметь много причин; при этом следует отметить, что 49% мужчин в возрасте от 61 до 70 лет обращаются к врачу с жалобами на умеренные или тяжелые СНМ, а основную долю среди них составляют пациенты с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) [4, 5].

Известно, что это заболевание имеет прогрессирующий характер [6]. Симптомы с каждым годом становятся все более выраженными, аденома простаты растет в размере, остаточной мочи после мочеиспускания остается все больше. Факторами риска прогрессии ДГПЖ являются возраст пациента старше 45 лет, оценка симптомов по шкале International Prostate Symptom Score (IPSS) ≥8 баллов, максимальная скорость мочеиспускания <15 мл/с, объем предстательной железы ≥30 см3, уровень простатического специфического антигена (ПСА) >1,4 нг/мл, объем остаточной мочи >50 мл [7].

Терапия СНМ направлена на улучшение качества жизни пациентов посредством уменьшения степени расстройств мочеиспускания и предотвращения возможных осложнений [8]. В настоящий момент, согласно рекомендациям Европейского общества урологов (EAU), к методам коррекции ДГПЖ относятся динамическое наблюдение, медикаментозная терапия, оперативное и минимальное инвазивное лечение [1].

Тактика динамического наблюдения считается вариантом выбора для мужчин с невыраженными СНМ и/или при наличии у пациента лишь легкого беспокойства в отсутствие факторов риска прогрессии ДГПЖ [9, 10]. Однако, стоит подчерк­нуть, что таким образом мы, возможно, теряем драгоценное время своевременного старта медикаментозной терапии. Благодаря многочисленным исследованиям урологов хорошо известно, что при отсутствии лечения у пациентов с ДГПЖ происходит значительное ухудшение состояния. Отсюда следует логичное заключение, что чем раньше начать лечение, тем лучших результатов можно добиться. Что касается времени начала терапии, то в этом отношении нет четкой границы, связанной с возрастом пациента. Вместе с тем следует учитывать очевидные тенденции в развитии заболевания, которые, в частности, были подтверждены эпидемиологическим исследованием пациентов с расстройствами мочеиспускания, проведенным в 2016 г. под руководством акад. Д.Ю. Пушкаря в различных медицинских центрах России. В этой работе было показано, что с возрастом у мужчин действительно ухудшается симптоматика. У больных в возрасте от 60 до 70 лет наблюдались тяжелые симптомы расстройств мочеиспускания, тогда как число пациентов с умеренной симптоматикой (45%) не различалось в возрастных группах 50–60 и 60–70 лет. Из этого следует вывод, что нет смысла оставлять мужчин с умеренной симптоматикой без лечения и ждать, когда симптомы достигнут тяжелой степени [11].

Что же нам следует предлагать пациенту, если речь идет все-таки о поведенческой терапии? Российские клинические рекомендации по лечению больных ДГПЖ относят к соответствующим методам уменьшение потребления жидкости для снижения частоты мочеиспусканий (к примеру, перед дорогой или сном), исключение из рациона кофеина, алкоголя, использование техники расслабленного и двойного мочеиспускания, массаж бульбозного отдела уретры для профилактики постмиктурического подкапывания и других техник. Однако на практике соблюдать эти рекомендации непросто, особенно пациентам, получающим фармакотерапию по поводу сопутствующих заболеваний, в том числе с применением диуретиков. И здесь важной задачей становится оптимизация назначений, их пересмотр совместно с терапевтом, кардиологом и другими специалистами, что в реальности сделать достаточно сложно. Более того, даже при условии выполнения этих непростых задач наши пациенты зачастую не получают ожидаемого результата. Это подтверждают результаты исследований Djavan B. et al. с участием 400 мужчин с факторами риска прогрессирования ДГПЖ, за которыми велось активное наблюдение в течение 4 лет. За это время количество пациентов с умеренными и выраженными симптомами достоверно возросло, и это еще раз подтверждает тот факт, что ДГПЖ является прогрессирующим состоянием [12, 13]. Поэтому как бы пациент ни ограничивал себя в жидкости и употреблении кофе, какие бы другие немедикаментозные и поведенческие варианты не применял, если не остановить прогрессирование ДГПЖ, то рано или поздно поведенческая терапия перестанет быть эффективной с точки зрения проявления симптомов. У мужчины будет ухудшаться качество жизни, и уролог в конце концов столкнется с пациентом, у которого уже явно выражена симптоматика, что помешает добиться значимого эффекта в лечении заболевания. Поэтому нелекарственные методы лечения необходимо сочетать с лекарственными.

ФАРМАКОТЕРАПИЯ ДГПЖ: РАССТАНОВКА ПРИОРИТЕТОВ

Наиболее распространенный вариант медикаментозной терапии у пациентов с умеренными и выраженными СНМ – назначение препаратов группы альфа1-адреноблокаторов, которые блокируют одноименные рецепторы в гладкой мускулатуре мочевого пузыря и простаты и тем самым приводят к снижению мышечного тонуса. Как и все лекарственные препараты, альфа1-адреноблокаторы имеют ряд побочных эффектов, включающим головную боль, слабость, головокружение, заложенность носа и ретроградное семяизвержение. Вместе с тем, несмотря на то что все препараты этого класса обладают сходным клиническим действием, частота встречаемости нежелательных явлений у них отличается [1]. Из используемых сегодня в клинической практике альфа1-адреноблокаторов тамсулозин имеет наилучшее отношение эффективности и переносимости и назначается значительно чаще, чем другие препараты данной группы [14, 15]. Широкое применение именно этого альфа1-адреноблокатора, вероятно, обусловлено сочетанием положительным действием на симптомы ДГПЖ в сочетании с минимальным негативным влиянием на сердечно-сосудистую систему [16]. Как видно из рисунка 1, альфа1-адреноблокаторы в целом и препараты тамсулозина в частности занимают лидирующие позиции в России среди препаратов для лечения ДГПЖ по частоте назначения урологами.

Следует с сожалением констатировать тот факт, что пандемия внесла серьезные коррективы в лечение пациентов с аденомой простаты. Во время нее назначение всех групп препаратов для лечения ДГПЖ снизилось: пациенты с этим заболеванием значительно реже имели возможность посещать врачей, поскольку многие из них относятся к возрастной группе 65+, имеющей высокий риск наиболее тяжелого течения COVID-19. В то же время продажи препаратов снижались не столь драматично, поскольку пациенты продолжали приобретать лекарства в рамках ранее назначенного им лечения (рис. 2).

Обращает на себя внимание, что в 2020 г. практически не было продаж оригинального тамсулозина в форме таблеток с контролируемым высвобождением – Омник® ОКАС®. Это было связано с тем, что ввиду перерегистрации препарата, он по сути отсутствовал в аптечных учреждениях, а остатки были крайне быстро раскуплены. Однако с ноября 2020 г. он вновь появился в продаже. И, что наверняка должно радовать пациентов, по цене на 50% ниже прежней. Почему же именно Омник® ОКАС® заслуживает отдельного внимания среди препаратов для лечения СМН у пациентов с ДГПЖ?

Данная форма тамсулозина (таблетки с контролируемым высвобождением) обладает уникальной технологией доставки лекарственного вещества. Она дает возможность создать и поддерживать непрерывное высвобождение тамсулозина на протяжении всего желудочно-кишечного тракта. Это очень важно, поскольку СНМ у пациентов с аденомой простаты присутствуют постоянно, и эффективность применяемого лекарственного препарата должна проявляться в любое время суток, на протяжении 24 ч. Отметим, что Омник® ОКАС® уменьшает выраженность ноктурии (ночных мочеиспусканий – одной из самых неприятных и беспокоящих пациентов жалоб) на 57%, а такой эффект является самым важным аспектом применения симптоматической терапии.

Прием Омник® ОКАС® в дозе 0,4 мг позволяет избежать резких подъемов концентрации действующего вещества в плазме крови и его последующего снижения до минимального уровня, поскольку улучшенный фармакокинетический профиль препарата поддерживает эту концентрацию на постоянном уровне. Также для пациентов немаловажен тот факт, что фармакокинетика Омник® ОКАС® 0,4 мг не зависит от приема пищи.

Что же касается частоты проявлений побочных эффектов данного препарата, то мы не будем подробно акцентировать на этом внимание: Омник® ОКАС® давно и всесторонне изучен, и многочисленные исследования, равно как и многолетняя рутинная практика, свидетельствуют о том, что на фоне приема этого препарата нежелательные явления встречаются существенно реже, чем даже при использовании тамсулозина в капсулах, который считается самым безопасным среди альфа1-адреноблокаторов.

Об эффективности применения Омник® ОКАС® также есть множество исследований и публикаций. Нам бы в связи с этим хотелось бы отдельно упомянуть результаты российской наблюдательной программы, посвященной изучению эффективности и безопасности приема этого препарата у пациентов с нарушенным мочеиспусканием на фоне ДГПЖ в рутинной клинической практике и проведенной под руководством акад. РАН О.Б. Лорана. Это исследование показало, что Омник® ОКАС® более чем в 2 раза снижает выраженность симптомов опорожнения и улучшает качество жизни пациентов [17].

Выбор альфа1-адреноблокаторов для терапии ДГПЖ обоснован в первую очередь тем, что они позволяют улучшить качество жизни пациента, а также уменьшить выраженность симптомов как фазы накопления, так и опорожнения [15]. Прием этой группы препаратов в режиме монотерапии может быть рекомендован для быстрого купирования симптоматики у пациентов со средневыраженным беспокойством при низком риске прогрессии заболевания [18]. Следует также напомнить, что хирургическое лечение аденомы простаты зачастую не приводит к разрешению всех жалоб пациентов: к сожалению, после выполненной трансуретральной резекции аденомы простаты 55,1% пациентов нуждаются в лекарственной терапии. Именно поэтому очень важно не опоздать с началом лечения пациентов, имеющих нарушенное мочеиспускание, учитывая, что первая линия терапии позволяет достигнуть быстрого и безопасного наступления положительного эффекта. А если учесть, что в арсенале современного врача сегодня есть препарат с контролируемой формой абсорбции (Омник® ОКАС®), который к тому же стал стоить в два раза дешевле, чем раньше, то возможности помощи нашим пациентам стали значительно шире.

Резюмируя вышесказанное, хотелось бы подчерк­нуть, что задачей врачей, включая терапевтов и врачей общей практики, является предоставление больному подробной информации обо всех существующих и приемлемых способах лечения, применимых к его клиническому состоянию, информирование о преимуществах, риске и стоимости каждого вида лечения и в конечном итоге принятия совместного решения о том или ином варианте терапии [19].