Патогенез избыточной массы тела (ИзМТ) и ожирения – многокомпонентный процесс, в основе которого лежат наследственные, поведенческие и гуморальные факторы [3]. Не секрет, что любой врач, который сталкивается с лечением ожирения, опасается рецидива заболевания и низкой приверженности пациента к рекомендациям по модификации образа жизни. Особую обеспокоенность вызывают лица с ИзМТ, мотивация которых, как правило, крайне низкая. Зачастую рекомендации специалиста имеют ограничительный характер, что оказывает негативное влияние как на эмоциональное состояние пациентов, так и на исход предполагаемого лечения в целом. В этой ситуации практикующему врачу необходимо владеть информацией об особенностях пищевого поведения пациента, его пищевых предпочтениях.

Принято выделять 3 типа нарушений пищевого поведения:

• ограничительный (ОП) – характеризуется целенаправленным ограничением приема пищи с целью достижения или поддержания идеального веса;
• эмоциогенный (ЭмП) – отличается выраженной зависимостью от эмоционального состояния;
• экстернальный (ЭкП) – проявляется повышенной реакцией на внешние стимулы к приему пищи.

Комплексное лечение пациента с ИзМТ подразумевает не только сбалансированное питание, должный уровень физической активности и при необходимости использование лекарственных препаратов, но также оказание психологической поддержки и поведенческую терапию, для эффективности которой крайне важно определение типа пищевого поведения пациента.

Цель исследования – изучить особенности пищевого поведения у лиц с ИзМТ и соматической патологией.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В терапевтическом, кардиологическом и неврологическом отделениях на базе Национального медицинского исследовательского центра терапии и профилактической медицины (г. Москва) в период с сентября по декабрь 2016 г. было обследовано 60 пациентов. Всем участникам была выполнена оценка антропометрических показателей – роста, веса, индекса массы тела (ИМТ). Массу тела регистрировали с точностью до 0,1 кг; рост оценивался с помощью ростомера, без обуви и верхней одежды, с точностью до 1,0 см; ИМТ (индекс Кетле) рассчитывали как отношение массы тела (кг) к квадрату роста (м2). Оценка степени ожирения проводилась по классификации Всемирной организации здравоохранения от 1997 г.

С целью качественной и количественной оценки расстройств пищевого поведения участникам исследования было предложено ответить на вопросы Голландского опросника пищевого поведения (Dutch Eating Behavior Questionnaire, DEBQ) [4]. Согласно данным отечественных исследований, этот опросник соответствует критериям валидности и надежности. Он содержит 33 вопроса, что позволяет достоверно определить нарушения различных типов пищевого поведения. После заполнения опросника баллы суммируются. При интерпретации результатов руководствуются тем, что у здоровых лиц средние показатели ОП, ЭмП и ЭкП равны 2,4; 1,8 и 2,7 баллам соответственно. Если у анкетируемого пациента число баллов по какой-либо шкале больше указанных значений, врач имеет основания диагностировать нарушения в пищевом поведении.

Статистическая обработка данных проводилась при помощи программ Portable PASW Statistic и Microsoft Excel 2016. Полученные результаты представлены в виде М±m (среднее значение ± среднеквадратичное отклонение). Поскольку размер выборки был небольшой и некоторые показатели не имели нормального распределения, для корректного сравнения использовались непараметрические критерии Колмогорова–Смирнова и Манна–Уитни. Различия считали статистически значимыми при уровне значимости р <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Всего было проанкетировано 60 пациентов (средний возраст 56,53±16,14 года), включая 21 (35%) мужчину и 39 (65%) женщин (табл. 1).

44 участника исследования (73,3%) имели заболевания сердечно-сосудистой системы, среди них 28 (63,6%) женщин. 26 (43,3%) исследуемых, включая 16 (61,5%) женщин, страдали заболеваниями желудочно-кишечного тракта. У 24 (40%) человек, в том числе у 9 (37,5%) женщин, были установлены заболевания дыхательной системы. У 20 (33,3%) участников, включая 11 (55%) женщин, одновременно присутствовали заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной и пищеварительной систем.

28 (46,6%) участников принимали ингибиторы АПФ (из них 76,6% женщины), 15 (25%) – антагонисты рецепторов к альдостерону (53,3% женщины), 44 (73,3%) участника – статины (среди них 70,5% женщин).

В зависимости от ИМТ все пациенты были разделены на 2 группы:

• 1-я группа (n=30: 21 женщина + 9 мужчин) – пациенты с нормальной массой тела (средний возраст 54,43±13,51 лет, среднее значение ИМТ 22,51±1,64 кг/м2);
• 2-я группа (n=30: 18 женщин + 12 мужчин) – пациенты с ИзМТ (средний возраст 58,63±14,67 лет, среднее значение ИМТ 27,22±1,37 кг/м2).

По данным опроса, лишь 7 (23,3%) участников 1-й группы и 6 (20%) участников 2-й группы имели нормальные значения ОП, ЭкП и ЭмП.

Средний балл ОП >2,4 был зафиксирован у 19 человек с нормальной массой тела, в том числе у 14 (73,7%) женщин и 5 (26,3%) мужчин, а также у 18 участников с ИзМТ, включая 11 (61,1%) женщин и 7 (38,9%) мужчин.

Средний балл ЭмП >1,8 был установлен у 10 участников 1-й группы, включая 6 (60%) женщин и 4 (40%) мужчин, а также у 4 участников 2-й группы (все женщины).

Средний балл ЭкП >2,7 был зарегистрирован у 9 исследуемых с нормальной массой тела, в том числе у 7 (77,8%) женщин и 2 (22,2%) мужчин, и у 12 участников с ИзМТ, включая 8 (66,7%) женщин и 4 (33,3%) мужчин.

Комбинации различных нарушений пищевого поведения регистрировались у 23 (76,7%) пациентов с нормальной массой тела и у 24 (80%) с ИзМТ (табл. 2). При этом комбинация ОП + ЭмП встречалась у 7 (23,3%) участников 1-й группы и у 3 (10%) человек во 2-й группе, ОП + ЭкП – у 5 (16,7%) исследуемых с нормальной массой тела и у 6 (20%) пациентов с ИзМТ, ЭкП +ЭмП – только у одного (3,3%) пациента 1-й группы. Сочетание всех трех типов нарушений пищевого поведения была выявлена у одной женщины в возрасте 55 лет в 1-й группе и у одной женщины (64 лет) – во 2-й группе.

ОБСУЖДЕНИЕ

Интерпретация и анализ данных анкетирования свидетельствовали о том, что в двух исследуемых группах ни один из участников не отмечал у себя какие-либо нарушения пищевого поведения. После ответов на вопросы опросника DEBQ удалось установить, что в обеих группах большинство участников имело различные комбинации нарушений пищевого поведения, при этом число таких пациентов было практически одинаковым: 23 (76,7%) – в 1-й группе, 24 (80%) – во 2-й группе. Особую озабоченность вызывает большое количество лиц с расстройствами пищевого поведения в группе участников с нормальной массой тела. Это может служить фактором высокого риска возникновения в будущем ИзМТ и ожирения, что подтверждают и другие исследования [5].

В каждой из исследуемых групп выявлено практически одинаковое число пациентов (19 – в 1-й, 18 – во 2-й), которые имели нарушения ОП, при этом средний балл у участников с ИзМТ был выше, чем у лиц с нормальной массой тела. Это противоречит ряду исследований, согласно которым самым частым типом нарушения пищевого поведения является ЭмП (в нашем исследовании он занимал 2-е место по частоте встречаемости у лиц с нормальной массой тела и 3-е место у пациентов с ИзМТ) [6–7]. Следует отметить, что ОП встречался чаще, чем другие типы нарушения пищевого поведения, как в группе с нормальным весом, так и в группе с ИзМТ. Обращает на себя внимание, что средний показатель ОП у женщин обеих групп превышал нормальные показатели, тогда как средний показатель у мужчин с нормальной массой тела имел нормальные значения [6]. Значение ОП >4 баллов проявляется в излишнем контроле над съеденной пищей и может указывать на риск развития анорексии. В нашем исследовании очень высокий балл ОП был зарегистрирован у одного участника с нормальной массой тела и у трех участников с ИзМТ: в 1-й группе – у женщины 68 лет (ОП=4,4, ИМТ=23,04); во 2-й группе – у женщины 52 лет (ОП=4,0, ИМТ=27,7) и двух мужчин (первый: возраст – 38 лет, ОП=4,5, ИМТ=26,5; второй: возраст – 63 года, ОП=4,4, ИМТ=26,8).

Таким образом, высокая доля лиц с ИзМТ (как у мужчин, так и женщин) с нарушениями ОП может говорить о том, что эта категория пациентов владеет информацией о наличии у них избыточной массы тела и прилагает усилия в сторону улучшения ситуации, в данном случае путем ограничений в приеме пищи и, возможно, соблюдения определенных диетических рекомендаций. Вместе с тем у большей части участников 1-й группы имело место нарушение ОП (в 2,8 раз чаще у женщин), что также свидетельствует об ограничении принимаемой пищи и, возможно, о попытках соблюдения диеты. При этом, с одной стороны, такая ситуация предрасполагает к возникновению диетической депрессии [8], которая возникает у лиц, практикующих самоограничение в диете, а с другой – способствует увеличению эпизодов переедания (срывов) [5].

Нормальный показатель ЭмП составляет 1,8 баллов. Более высокое его значение свидетельствует о психологической несостоятельности личности, психической незрелости, склонности к тревожно-депрессивным расстройствам. У таких пациентов стимулом к приему пищи служит не голод, а эмоциональный дискомфорт, плохое настроение [9]. Возможно, одной из причин нарушений ЭмП служит неверное формирование в детстве приоритетов и поощрений: например, вместо психологического решения различного рода проблем ребенку предлагали сладости или другую еду. В нашем исследовании средние значения ЭмП в обеих группах были в пределах нормы. В то же время у участников с нормальной массой тела нарушения ЭмП встречались в 2,5 чаще, чем у лиц с ИзМТ: ЭмП >1,8 баллов зарегистрирован у 6 (20%) женщин и 4 (13,3%) мужчин с нормальным весом и лишь у 4 (13,3%) женщин с ИзМТ. Мужчины с ИзМТ, у которых присутствовало бы нарушение ЭмП, нами обнаружены не были. Наличие нестабильного эмоционального фона может также выступать фактором, способствующим развитию ИзМТ и ожирения в будущем [9, 10].

Нарушения ЭкП встречались в 1,3 раза чаще у пациентов с ИзМТ. Немаловажно, что число мужчин с нарушением ЭкП было в 2 раза больше среди лиц с ИзМТ по сравнению с лицами нормального веса – 4 (13,3%) против 2 (6,7%). При этом средние значения ЭкП в обеих группах были в пределах нормальных значений. Наличие ЭкП указывает на то, что у пациента имеются нарушения пищевого поведения, проявляющиеся перееданием вопреки потребностям организма в пище. Такие нарушения обусловлены внешними факторами и обстоятельствами, а не состоянием внутреннего гомеостаза организма.

У исследуемых лиц часто наблюдалась комбинация нарушений различных типов пищевого поведения. Было отмечено, что в группе участников с нормальным весом наиболее часто встречалась комбинация нарушений ОП и ЭмП – у 7 (23,3%) человек; среди лиц с ИзМТ чаще отмечалось сочетание нарушений ОП и ЭкП – у 6 (20%) пациентов. Наличие же нарушений всех трех типов присутствовало только у одного участника в каждой из групп (в обоих случаях ими были женщины).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на то что ни один из исследуемых не отмечал у себя каких-либо нарушений пищевого поведения, показатели выше нормальных значений были зафиксированы более чем у половины участников в каждой из групп. ОП наблюдался чаще, чем другие типы нарушения пищевого поведения, как в группе с нормальным весом, так и в группе с ИзМТ; ЭмП по частоте встречаемости занимал 2-е место у лиц с нормальной массой тела и 3-е место среди лиц с ИзМТ. Учитывая значительную долю лиц с теми или иными нарушениями пищевого поведения в обеих группах, необходимо актуализировать аспекты психологической поддержки и комплексное лечение пациентов с учетом оценки типа пищевого поведения. Это послужит основой для своевременных мероприятий с целью предупреждения развития ожирения.

Голландский опросник пищевого поведения (DEBQ) является простым и доступным методом определения наличия нарушений пищевого поведения. Он состоит из небольшого числа вопросов, что делает его удобным для использования врачами всех специальностей. Это имеет особое значение для врачей первичного звена здравоохранения, к которым обращается большое число пациентов с ИзМТ, не подозревающих либо осознанно умалчивающих о данной проблеме. Более широкое использование опросника DEBQ позволит идентифицировать нарушения пищевого поведения у таких пациентов и использовать дифференцированные подходы к коррекции веса при ИзМТ. В то же время использование DEBQ у лиц с нормальной массой тела обеспечит эффективный скрининг людей с нарушением пищевого поведения и поможет своевременно начать профилактику развития ИзМТ и ожирения.