В работе форума приняли участие члены Комитета, директор Департамента организации медицинской помощи и санаторно-курортного дела Минздрава России Е.В. Каракулина, директор Правового департамента Минздрава России С.В. Соловьева, и.о. Департамента развития фармацевтической и медицинской промышленности Минпромторга России Д.С. Галкин, начальник отдела развития медицинской техники и технологий Департамента радиоэлектронной промышленности Минпромторга России Г.А. Ревазян, зам. начальника Управления организации государственного контроля качества оказания медицинской помощи населению Росздравнадзора С.В. Ковалев, зам. Предстателя Федерального фонда ОМС С.Г. Кравчук, начальник Управления организации медицинской помощи, промышленной медицины и противодействия чрезвычайным ситуациям ФМБА России М.А. Ратманов, а также ведущие пульмонологи России.

В своем докладе «Бремя ХОБЛ. Нерешенные проблемы ХОБЛ в Российской Федерации» зав. кафедрой пульмонологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, главный внештатный специалист-пульмонолог Минздрава России, член-корр. РАМН, профессор С.А. Авдеев рассказал, что ХОБЛ является третьей причиной смерти в мире. При этом считается, что ХОБЛ может быть не диагностирована более чем у половины пациентов. По данным российской статистики, в нашей стране зарегистрировано около 1 млн пациентов с ХОБЛ. В то же время ряд популяционных исследований показывает значительно большую долю пациентов с этим заболеванием – от 8 до 15%. Таким образом, приблизительное число пациентов с ХОБЛ в России превышает 7,5 млн. При этом смертность от ХОБЛ в структуре причин смерти от болезней органов дыхания составляет чуть менее половины. Отмечается неуклонный рост летальности пациентов. Анализ распределения ХОБЛ по стадиям демонстрирует крайне низкую выявляемость на ранних стадиях болезни (менее 4%). Наибольшую проблему представляют больные с частыми обострениями ХОБЛ (в среднем 1,5 госпитализации в год), на которых приходится более 48% всех госпитализаций, при этом продемонстрированы тяжелые исходы обострений болезни в стационаре. Для больных ХОБЛ характерна выраженная коморбидность, прежде всего по сердечно-сосудистым заболеваниям. Специалистам Российского респираторного общества разработаны четкие алгоритмы лечения больных ХОБЛ, в которых основой базисной терапии служат длительно действующие антихолинергические препараты и бета-адреномиметики, а также их фиксированные комбинации. В ряде случаев к ним добавляют ингаляционные глюкокортикостероиды (ГКС).

В 2019 г. были опубликованы данные, указывающие, что главные затраты на оказание медицинской помощи (84%) связаны с госпитализаций больных по поводу обострений ХОБЛ. В то же время непрямые потери составляют более 96% в структуре экономического ущерба от этой патологии. Таким образом, даже при условии относительно низкой выявляемости потери экономики от ХОБЛ в 2016 г. достигли более 170 млрд руб.

В докладе «Ключевые проблемы ХОБЛ в России и пути их решения» профессор кафедры фтизиатрии и пульмонологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, главный внештатный пульмонолог Минздрава России по ЦФО, генеральный секретарь Российского научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ), профессор А.Г. Малявин детально разобрал причины низкого уровня диагностики ХОБЛ. Это недостаточная настороженность врачей первичного звена, отказ врачей-терапевтов от установки первичного диагноза и стартовой терапии, дефицит пульмонологов, низкий комплаенс пациентов с ХОБЛ, определяющий позднее обращение, низкое качество проведения спирометрии и необеспеченность большинства регионов приборами для экстренной оценки заболевания. В качестве мер решения этой проблемы РНМОТ, Российским респираторным обществом и Обществом врачей общей практики предложено усилить непрерывное профессиональное образование врачей первичного звена по вопросам диагностики, лечения и реабилитации пациентов с ХОБЛ.

В ходе круглого стола было высказано пожелание о выпуске Минздравом России разъяснительного документа, регламентирующего для терапевтов и врачей общей практики порядок первичной диагностики ХОБЛ и назначения стартовой терапии и порядок направления к врачу-пульмонологу. Предложено повысить контроль за правильностью проведения спирометрии, в обязательном порядке дооснастить оборудованием для экспертной оценки состояния больных ХОБЛ в тех регионах, где оно не представлено.

В докладе был отмечено, что дополнительный вклад в низкий уровень диагностики ХОБЛ вносят умышленная гипердиагностика бронхиальной астмы с целью обеспечения пациентов льготными лекарствами, а также неоднозначная трактовка танатогенеза при ХОБЛ патологоанатомами и судебно-медицинскими экспертами. Для решения этих проблем предложено льготное лекарственное обеспечение пациентов с ХОБЛ, а также создание согласованного документа для трактовки танатогенеза в случае смерти больных ХОБЛ.

Отдельное внимание было уделено вопросу неполноценной терапии и реабилитации больных ХОБЛ, в значительной степени обусловленной отсутствием льготного лекарственного обеспечения пациентов с ХОБЛ с относительно низкими доходами и недостаточной приверженностью терапии. Это приводит к необоснованному отказу от базисной терапии, что, равно как и нерегулярное проведение такой, существенно ухудшает прогноз заболевания и способствует избыточной инвалидизации и росту смертности. В этом плане большое значение имеет высокая стоимость наиболее эффективных препаратов для базисной терапии при отсутствии отечественных аналогов.

Чтобы уменьшить эти болевые точки, предлагается создать унифицированные региональные регистры больных ХОБЛ с целью определения потребности в льготном лекарственном обеспечении, а также провести серию масштабных исследований по методике Health Technology Assessment для его экономического обоснования. Необходимо тщательно изучить опыт проведения инициативных региональных программ по льготному лекарственному обеспечению больных ХОБЛ. Для снижения стоимости препаратов важно инициировать разработку пролонгированных бронходилататоров отечественным фармкомпаниями. Докладчик продемонстрировал публикацию, в которой подробно рассмотрена эта тема (А.Г. Малявин, М.В. Авксеньтева, С.Л. Бабак, А.В. Дзанаева, «Медицинские и экономические последствия расширения программы льготного лекарственного обеспечения пациентов с ХОБЛ в России». Терапия. 2019. № 5. С. 36–44).

Другими серьезными проблемами ведения пациентов с ХОБЛ являются крайне низкий уровень антипневмококковой вакцинации, практическое отсутствие регулярных образовательных мероприятий для пациентов (школ ХОБЛ), значительные трудности в обеспечении больных аппаратами и устройствами для лечения и реабилитации (дыхательными тренажерами, небулайзерами, кислородными концентраторами, аппаратами для неинвазивной вентиляция легких, интрапульмональной перкуссионной вентиляции легких, откашливателями). Кроме того, отсутствуют научно обоснованные программы реабилитации больных на всех этапах оказания медицинской помощи.

В связи с этим было предложено перевести показатель охвата антипневмококковой вакцинации в разряд ключевых показателей эффективности работы региональных органов здравоохранения. Также необходимо установить порядок работы школ для больных ХОБЛ, предусмотрев соответствующее финансовое и материальное обеспечение, выделение рабочего времени специалистов и определение места и кратности проведения таких мероприятий. Вдобавок к этому следует инициировать разработку и производство средств контроля устройств и аппаратов для лечения и реабилитации больных ХОБЛ отечественными производителями, определить порядок обеспечения ими пациентов.

Еще одна важная задача, стоящая перед российскими экспертами, – назревшая необходимость разработки клинических рекомендаций по реабилитации больных ХОБЛ на всех этапах оказания медицинской помощи. В заключение А.Г. Малявин связал ухудшение проблемы ХОБЛ в России с очевидными последствиями пандемии COVID-19 и сделал вывод, что нет оснований предполагать благоприятную динамику по заболеваемости, уровню инвалидизации и смертности без серьезного вмешательства со стороны системы здравоохранения.

Директор Департамента организации медицинской помощи и санитарно-курортного дела Минздрава России Е.В. Каракулина ознакомила собравшихся со структурой медицинской помощи больным ХОБЛ в нашей стране. Она обратила внимание на необходимость срочного обновления клинических рекомендаций по ХОБЛ и подготовки нового порядка оказания помощи пациентам.

Интересное сообщение представила директор НИИ пульмонологии Первого Санкт-Петербургского ГМУ им. И.П. Павлова, главный пульмонолог Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, профессор О.Н. Титова. Она рассказала об опыте региональных программ льготного лекарственного обеспечения больных ХОБЛ, реализуемых в Калининградской области, Санкт-Петербурге и в Республике Карелия. Несмотря на то что экономические итоги проекта окончательно еще не подведены, уже удалось добиться снижения смертности от ХОБЛ в среднем в 3,5 раза.

В своем выступлении руководитель Феде­рального научно-клинического пульмонологического центра Федерального научно-клинического центра ФМБА России, главный внештатный пульмонолог ФМБА России А.В. Аверьянов поддержал идею льготного лекарственного обеспечения больных ХОБЛ и обратил внимание на крайне низкие тарифы Фонда ОМС для лечения обострений ХОБЛ в стационаре.

Заведующий кафедрой пульмонологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, главный вне­штатный специалист-пульмонолог Департамента здравоохранения Москвы, президент Российского респираторного общества, профессор А.С. Белевский в ходе своего выступления подчеркнул организационные проблемы подготовки новых клинических рекомендаций по ХОБЛ и в целом поддержал идею льготного лекарственного обеспечения и других предложенных мер. В то же время эксперт обратил внимание на некоторые психологические особенности пациентов, связанные с их низкой приверженностью терапии.

Главный специалист по медицинской реабилитации Минздрава России, председатель Союза реабилитологов России, профессор Г.Е. Иванова ознакомила собравшихся с новой концепцией организации реабилитационной помощи больным ХОБЛ на всех этапах (амбулаторный, стационарный, санаторно-курортный) и поддержала необходимость разработки отечественных устройств для тренировки дыхания и вентиляционной поддержки.

Исполнительный директор региональной общественной организации инвалидов «Здоровье человека» Е.А. Тимченко заявила о готовности активного участия представляемой ею организации в образовательном процессе для пациентов с ХОБЛ.

Главный научный сотрудник отдела общественного здоровья и демографии центрального НИИ организации и информатизации здравоохранения Минздрава России, профессор Г.М. Сахарова заострила внимание на роли табакокурения в развитии и прогрессировании ХОБЛ и рассказала о новых документах, регламентирующих реализацию антисмокинговых программ в учреждениях здравоохранения.

В прениях также выступила руководитель лаборатории профилактики хронических болезней органов дыхания отдела первичной профилактики хронических неинфекционных заболеваний в системе здравоохранения НМИЦ терапии и профилактической медицины Минздрава России, к.м.н. М.И. Смирнова, которая среди прочего коснулась поднятой темы реализации школ для пациентов с ХОБЛ в рамках региональных центров профилактики.

Исполняющий обязанности директора Департамента развития фармацевтической и медицинской промышленности Минпромтогра России Д.С. Галкин сообщил о готовности рассмотреть вопрос по разработке отечественных лекарственных препаратов для лечения больных ХОБЛ, средств их доставки, а также аппаратов и устройств для лечения и реабилитации. Он сообщил о существующей системе грантовой поддержки и государственных заданий на разработку лекарственных средств и изделий медицинского назначения. Совместным решением Минздрава и Минпромторга России принято постановление о создании рабочей группы под председательством главного внештатного пульмонолога России, в задачи которой входят формирование и экспертиза предложений по разработке отечественных аналогов указанных объектов.

В заключительном слове первый заместитель председателя Комитета Госдумы по охране здоровья, профессор Н.П. Санина подчеркнула плодотворную работу круглого стола, чрезвычайную важность поднятых проблем и прозвучавших предложений и выразила надежду на содружественную работу заинтересованных организаций, в том числе в деле реализации необходимых механизмов для обеспечения больных ХОБЛ льготными препаратами.

С.Н. АВДЕЕВ, член-корр. РАН, профессор, главный внештатный пульмонолог Минздрава России
А.С. БЕЛЕВСКИЙ, профессор, главный внештатный пульмонолог Департамента здравоохранения г. Москвы, президент Российского респираторного общества
А.Г. МАЛЯВИН, профессор, главный внештатный пульмонолог Минздрава России по ЦФО, генеральный секретарь РНМОТ