Диагностика

1.

• При опросе пациента рекомендуется обратить внимание на такие жалобы, как утомляемость, одышка, отеки ног и сердцебиение. Класс/уровень доказательности этой рекомендации, согласно Европейскому обществу кардиологов (EOK) – IC; уровень убедительности рекомендаций (УУР) – А, уровень достоверности доказательств (УДД) – 1 [1]. Данные жалобы позволяют заподозрить у больного хроническую сердечную недостаточность (ХСН). Вместе с тем все типичные для ХСН симптомы могут быть обусловлены и экстракардиальной патологией [1].

• В схеме указаны наиболее типичные симптомы ХСН. К менее характерным возможным симптомам (жалобам) относят ночной кашель, прибавку в массе тела >2 кг в неделю или, напротив, потерю веса, депрессию [1].

2.

При сборе анамнеза рекомендуется оценить наличие у пациента патологии сердца, приводящей к функциональным или структурным изменениям: ЕОК IC(УУР А УДД 1) [1]. Длительный анамнез артериальной гипертонии, перенесенный ранее инфаркт миокарда (ИМ) или воспалительное заболевание миокарда значительно повышают вероятность наличия ХСН у пациента с вышеуказанными жалобами. Напротив, отсутствие указаний на имеющиеся заболевания сердца в анамнезе минимизирует шанс наличия ХСН у пациента [1].

3.

• Физикальное обследование пациента с подозрением на ХСН рекомендуется проводить для выявления симптомов и клинических признаков, обусловленных задержкой натрия и воды: ЕОК IC (УУР А, УДД 1) [1]. К наиболее специфичным клиническим (физикальным) признакам ХСН относятся:

• повышение центрального венозного давления в яремных венах;
• гепатоюгулярный рефлюкс;
• третий тон (ритм галопа);
• смещение верхушечного толчка влево [1].

• Менее специфичные признаки ХСН включают периферические отеки, влажные хрипы в легких, шумы в сердце, тахикардию, нерегулярный пульс, тахипноэ (частота дыхательных движений >16/мин), гепатомегалию, асцит, кахексию [1].

• Для определения выраженности симптоматики (функционального класса) у пациентов с предполагаемой ХСН используется шкала оценки клинического состояния (табл. 1). Характеристика различных функциональных классов (ФК) ХСН [1]:

• I ФК. Ограничения физической активности отсутствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения. Повышенную нагрузку пациент переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановлением сил.
• II ФК. Незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением.
• III ФК. Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов.
• IV ФК. Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта; симптомы сердечной недостаточности присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности.

4.

Всем пациентам c подозрением на ХСН рекомендуется выполнение 12-канальной электрокардиографии (ЭКГ) с оценкой сердечного ритма, частоты сердечных сокращений (ЧСС), морфологии и продолжительности QRS, наличия нарушений атриовентрикулярной и желудочковой проводимости (блокада левой ножки пучка Гиса, блокада правой ножки пучка Гиса), рубцового поражения миокарда, гипертрофии миокарда. При абсолютно нормальной ЭКГ диагноз ХСН маловероятен: ЕОК IC (УУР A, УДД 2) [1].

5.

Всем пациентам с предполагаемым диагнозом ХСН рекомендуется исследование уровня мозгового натрийуретического пептида (BNP) и N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови: ЕОК IC (УУР А, УДД 2) [1].

Натрийуретические пептиды – биомаркеры ХСН, показатели которых также используются для контроля эффективности лечения. Нормальный уровень натрийуретических пептидов у нелеченых пациентов практически позволяет исключить поражение сердца, что делает диагноз ХСН маловероятным. При постепенном (неостром) дебюте симптомов заболевания значения NT-proBNP и BNP ниже 125 и 35 пг/мл соответственно свидетельствуют об отсутствии ХСН [1].

6.

Всем пациентам для верификации диагноза ХСН рекомендуется проведение рутинных анализов (ЕОК IC; УУР С, УДД 5):

• исследование уровней эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, гемоглобина, ферритина в крови, насыщения трансферрина железом, оценка гематокрита (дифференциальная диагностика ХСН, анемии и воспалительного процесса, оценка фактора, ухудшающего течение ХСН, определение прогноза заболевания);
• уровни натрия и калия в крови (оценивают перед началом приема диуретиков, ингибиторов АПФ/сартанов и антикоагулянтов, а также при контроле их эффективности и безопасности);
• уровень креатинина в крови, расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ);
• уровни глюкозы, гликированного гемоглобина в крови;
• уровни триглицеридов, холестерина и липопротеидов в крови;
• активность щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глютамилтрансферазы (ГГТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ) в крови;
• уровни свободного трийодтиронина (св. Т3), свободного тироксина (св. Т4), тиреотропного гормона (ТТГ) в крови (выявление устранимых причин ХСН – гипертиреоза, гипотиреоза и др.);
• общий (клинический) анализ мочи [1].

7.

• Эхокардиография (ЭхоКГ) рекомендуется:

• всем пациентам с подозрением на ХСН для оценки структуры и функции сердца с целью подтверждения диагноза и установления фенотипа заболевания: ЕОК IC (УУР В, УДД 3) [1];
• пациентам с уже установленным диагнозом ХСН для оценки состояния клапанного аппарата сердца, функции правого желудочка и давления в легочной артерии с целью выявления лиц с клапанными нарушениями, нуждающихся в хирургической/ инвазивной коррекции: ЕОК IC (УУР С, УДД 5) [1];
• пациентам при планировании и проведении вмешательств/лечения с потенциальным кардиотоксическим действием для оценки структуры и функции сердца: ЕОК IC (УУР С, УДД 5) [1].

• Повторное проведение ЭхоКГ рекомендуется больным ХСН для оценки структуры и функции сердца в следующих клинических ситуациях [1]:

• при ухудшении симптомов сердечной недостаточности или после серьезного сердечно-сосудистого осложнения;
• пациентам с сердечной недостаточностью, находившимся на приеме препаратов с доказанной эффективностью в максимально переносимых дозах перед принятием решения о применении имплантируемых устройств;
• пациентам, у которых используют вмешательства с потенциальным кардиотоксическим действием.

• Прочие визуализирующие методы исследования показаны лишь в следующих ситуациях [1]:

• неясный диагноз (например, при неудовлетворительном качестве изображений при трансторакальной ЭхоКГ);
• подозрение на редкое заболевание сердца или внесердечную причину имеющихся у пациента симптомов и клинических признаков;
• необходимость более детальной оценки причины ХСН (например, перфузионная сцинтиграфия или ангиография при подозрении на ишемическую болезнь сердца).

8.

• По результатам клинического, физикального, лабораторного (исследование уровней BNP и NT-proBNP), инструментального (ЭхоКГ) обследования выделяют 3 формы ХСН в зависимости от показателей фракции выброса левого желудочка (табл. 2).

• По стадиям ХСН пациентов делят на следующие группы [1]:

I – начальная стадия заболевания (поражения) сердца. Гемодинамика не нарушена. Скрытая сердечная недостаточность. Бессимптомная дисфункция левого желудочка;

IIА – клинически выраженная стадия заболевания (поражения) сердца. Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно. Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов;

IIБ – тяжелая стадия заболевания (поражения) сердца. Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов;

III – конечная стадия поражения сердца. Выраженные изменения гемодинамики и тяжелые (необратимые) структурные изменения органов-мишеней (сердца, легких, сосудов, головного мозга, почек). Финальная стадия ремоделирования органов.

• Для оценки функционального статуса и эффективности лечения ХСН, наряду с ШОКС (см. табл. 1), рекомендуется проведение нагрузочных тестов. В рутинной клинической практике целесообразно использование теста с 6-минутной ходьбой: ЕОК IIaC (УУР А УДД 2) (табл. 3).

9.

В России ведущими причинами развития ХСН являются артериальная гипертония и ишемическая болезнь сердца: их комбинация встречается у половины пациентов. К другим этиологическим факторам ХСН относятся различные пороки сердца (4,3%), миокардиты (3,6%) [1].

Лечение

1.

• Ингибиторы АПФ рекомендуются всем пациентам с симптоматической ХСН и сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) при отсутствии противопоказаний для снижения риска госпитализации из-за сердечной недостаточности и смерти: ЕОК IА (УУР А, УДД 2) [1, 2–5].

• Ингибиторы АПФ рекомендуются пациентам с бессимптомной систолической дисфункцией ЛЖ и ИМ в анамнезе для профилактики развития симптомов сердечной недостаточности: ЕОК IА (УРР А, УДД 2) [1, 6, 7]. С той же целью они рекомендуются и при бессимптомной систолической дисфункцией ЛЖ без перенесенного ИМ в анамнезе: ЕОК IВ (УУР А, УДД 2) [1, 7].

• Представители класса ингибиторов АПФ, применяемые при ХСН, рекомендованные дозы, противопоказания и ограничения к их приему, а также практически значимые лекарственные взаимодействия приведены в таблице 1. Добавим, что все указанные в ней ингибиторы АПФ представлены в России не только в виде монопрепаратов, но и в фиксированных комбинациях с другими группами лекарственных средств, назначаемыми при ХСН: каптоприл, эналаприл, лизиноприл, рамиприл, хинаприл и фозиноприл – с тиазидным диуретиком гидрохлоротиазидом; периндоприл – с бетаблокатором бисопрололом [8].

• Старт терапии ингибиторами АПФ рекомендован при уровне систолического АД ≥85 мм рт.ст. Лечение начинают с низких доз, в случае склонности пациента к гипотонии стартовая дозировка может быть уменьшена в 2 раза. Назначение даже минимальных доз ингибиторов АПФ всегда лучше, чем их отсутствие [1].

• Титровать дозы ингибиторов АПФ следует медленно, удваивая дозу не чаще, чем 1 раз в 2 нед. Необходимо всегда стремиться к достижению целевой дозы или, если это невозможно, максимально переносимой дозы [1].

• Контроль уровня АД и биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, калий) на фоне приема ингибиторов АПФ проводится через 1–2 нед после начала терапии и через 1–2 нед после окончательного титрования дозы [1].

• При исходно сниженной СКФ <60 мл/ч и у пожилых пациентов доза ингибитора АПФ может быть снижена относительно максимально рекомендованной [1].

• Необходимо информировать пациентов о целях рекомендованной терапии, возможных побочных эффектах, что может повысить их приверженность к назначенной терапии [1].

• Антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА II, сартаны) рекомендуются пациентам с симптомами ХСН, не способным переносить ингибиторы АПФ (пациенты при этом также должны принимать бета-блокаторы и антагонисты альдостерона), для снижения риска госпитализаций из-за сердечной недостаточности и смерти по сердечнососудистой причине: ЕОК IВ (УУР A, УДД 2) [1, 9]. При этом под «непереносимостью ингибиторов АПФ» следует понимать наличие индивидуальной непереносимости (аллергии) этой группы лекарств, развитие ангионевротического отека, кашля. Что же касается нарушения функции почек, развития гиперкалиемии и гипотонии при лечении ингибиторами АПФ, то эти побочные эффекты в понятие «непереносимость» не входят и могут с одинаковой частотой наблюдаться у больных ХСН на фоне приема АРА II [1, 10].

• При симптоматической ХСН (II–IV ФК) назначение АРА II НЕ рекомендовано пациентам, уже получающим терапию ингибиторами АПФ и бета-блокаторами: ЕОК IIIA (УУР A, УДД 1) [1, 9–12].

• При ХСН НЕ рекомендована «тройная» блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (комбинация ингибитор АПФ + антагонист альдостерона + АРА II) ввиду высокого риска развития гиперкалиемии, ухудшения функции почек и гипотонии: ЕОК IIIС (УУР А, УДД 2) [1, 10, 13].

• Представители класса АРА II, применяемые при ХСН, рекомендованные дозы, противопоказания и ограничения к их приему, а также значимые лекарственные взаимодействия приведены в таблице 2. Все указанные в ней сартаны представлены в России как в виде монопрепаратов, так и в фиксированных комбинациях с гидрохлоротиазидом [8].

• Терапию АРА II начинают с низких доз, увеличивая дозировку вдвое не более чем 1 раз в 2 недели. Дозу титруют до целевой или максимально переносимой. При необходимости приема АРА II всегда лучше назначить хотя бы небольшие их дозы, нежели не назначить в принципе [1].

• В процессе терапии АРА II необходим мониторинг уровня АД и биохимических показателей крови (мочевины, креатинина, калия). Биохимическое исследование крови следует проводить через 1–2 нед после начала подбора дозы АРА II и спустя 1–2 нед после завершения ее титрования дозы [1].

• Валсартан + сакубитрил (ингибитор ангиотензиновых рецепторов и неприлизина, АРНИ) рекомендуется применять вместо ингибиторов АПФ или АРА II у больных симптоматической ХСН со сниженной ФВ ЛЖ и сохраняющимися симптомами сердечной недостаточности, несмотря на оптимальную терапию указанными ингибиторами ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (ингибитором АПФ или АРА II), бета-адреноблокаторами и антагонистами альдостерона для снижения риска госпитализаций и смерти: ЕОК IА (УУР А, УДД 2) [1, 14, 15].

• Инициация терапии валсартаном + сакубитрилом вместо ингибиторов АПФ или АРА II рекомендуется также у пациентов со сниженной ФВ ЛЖ, госпитализированных по причине декомпенсации ХСН, после стабилизации параметров гемодинамики для дальнейшего снижения риска госпитализаций из-за сердечной недостаточности и смерти: ЕОК IIаВ (УУР В, УДД 2) [1, 14, 15].

• В крупных клинических исследованиях доказано многостороннее положительное влияние валсартана + сакубитрила на различные аспекты и исходы течения ХСН:

• достоверное уменьшение относительного риска сердечно-сосудистой смерти, госпитализации по причине ХСН, смерти от всех причин, внезапной сердечной смерти, а также улучшение качества жизни по сравнению с ингибитором АПФ (многоцентровое двойное слепое рандомизированное исследование с активным контролем PARADIGM-HF1) [16, 17];
• через 12 мес терапии – достоверное (p<0,01) увеличение ФВ ЛЖ на 33%, снижение индекса конечно-систолического объема ЛЖ на 25% и конечно-диастолического объема ЛЖ – на 14% (многоцентровое проспективное одногрупповое открытое исследование PROVE-HF) [18];
• улучшение прогноза при ХСН вследствие уменьшения ремоделирования ЛЖ (PROVE-HF) [18];
• достоверное (p < 0,02) уменьшение количества эпизодов непродолжительной желудочковой тахикардии у больных ХСН с имплантированным кардиовертером-дефибриллятором и/или устройством сердечной ресинхронизирующей терапии по сравнению с блокаторами ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) через 9 мес терапии [19];
• выраженное снижение уровня NT-proBNP в первую неделю терапии (-24% по сравнению с группой ингибитора АПФ) при госпитальной инициации лечения острой декомпенсации сердечной недостаточности после стабилизации гемодинамики (многоцентровое двойное слепое рандомизированное исследование PIONEER-HF1).

• Перевод на валсартан + сакубитрил осуществляется не ранее чем через 36 ч после приема последней дозы ингибитора АПФ [1].

• Стартовая доза валсартана + сакубитрила при ХСН составляет 100 (51,4 мг + 48,6) мг 2 раза/сут, целевая – 200 (97 + 103) мг 2 раза/сут. У пациентов, не получавших ранее терапию ингибиторами АПФ или АРА II или применявших эти препараты в низких дозах, терапию валсартан + сакубитрил следует начинать в дозе 50 (25,7 + 24,3) мг 2 раза/сут с медленным повышением дозы [1, 15].

• Препарат, содержащий валсартан + сакубитрил, представлен в России в упаковками №28 и №56 во всех дозировках [8].

• Противопоказания к приему комбинации валсартан + сакубитрил включают повышенную чувствительность к активным компонентам препарата, наличие ангионевротического отека в анамнезе на фоне предшествующей терапии ингибиторами АПФ или АРА II, наследственный ангионевротический отек, нарушение функции печени тяжелой степени (класс С по классификации Чайлд–Пью), билиарный цирроз и холестаз, возраст до 18 лет, беременность и кормление грудью. С осторожностью препарат назначают при тяжелых нарушениях функции почек (СКФ <30 мл/мин/1,73 м2), двустороннем стенозе почечной артерии, гиповолемии, ангионевротическом отеке в анаменезе [20].

• При терапии валсартаном + сакубитрилом противопоказано сочетание препарата с ингибиторами АПФ (как уже отмечалось, он должен назначаться не ранее чем через 36 ч после отмены ингибиторов АПФ) и алискиреном у пациентов с сахарным диабетом (СД) или с умеренным/тяжелым нарушением функции почек (СКФ <60 мл/мин/1,73 м2). К нерекомендуемым лекарственным комбинациям относится сочетание валсартана + сакубитрила с АРА II. Также в период приема препарата следует учитывать его взаимодействие с такими группами лекарств, как статины, силденафил, препараты калия, НПВП, препараты лития, ингибиторы ОАТР1В1, ОАТР1ВЗ, ОАТЗ (например, рифампицин и циклоспорин) или MPR2 (например, ритонавир) [20].

2.

• Бета-блокаторы рекомендуются дополнительно к ингибиторам АПФ у всех пациентов со стабильной симптоматической ХСН и сниженной ФВ ЛЖ для снижения риска госпитализации из-за сердечной недостаточности и смерти: ЕОК IА (УУР А, УДД 2) [1]. Применение ингибиторов АПФ и бета-блокаторов у этой группы пациентов должно начинаться как можно раньше. Бета-блокаторы, обладая, наряду с прочим, антиишемическим эффектом, более эффективны в снижении риска внезапной смерти, и их прием приводит к быстрому снижению смертности пациентов ХСН по любой причине [1].

• Бета-блокаторы рекомендуются также пациентам после перенесенного ИМ и с наличием систолической дисфункции ЛЖ для снижения риска смерти и профилактики развития симптомов сердечной недостаточности: ЕОК IВ (УУР А, УДД 2) [1].

• У пациентов с декомпенсацией ХСН, если бета-блокаторы уже были назначены до возникновения симптомов декомпенсации, для улучшения прогноза рекомендуется продолжение приема этих препаратов, при необходимости в уменьшенной дозе: ЕОК IIаА (УУР В, УДД 2) [1]. При наличии симптомов выраженной гипоперфузии возможна полная отмена терапии бета-блокаторами с последующим обязательным ее возобновлением при стабилизации состояния [1].

• Рекомендованные при ХСН бета-блокаторы, их дозировки, противопоказания и ограничения к их приему, а также практически значимые лекарственные взаимодействия представлены в таблице 3. Некоторые из бета-блокаторов представлены в России не только в виде монопрепаратов, но и в фиксированных комбинациях с другими лекарственными средствами, применяемыми при ХСН: небиволол – с гидрохлоротиазидом, бисопролол – с гидрохлоротиазидом или периндоприлом [8].

• Перед началом терапии бета-блокатором пациент должен находиться на терапии ингибиторами АПФ (практически во всех случаях, за редким исключением) и мочегонными препаратами. Дозы ингибиторов АПФ не должны быть максимальными, что облегчит последующую титрацию бета-блокаторов [1].

• Терапию бета-блокатором следует начинать всегда с низких доз, титровать медленно, удваивать дозировку не чаще чем 1 раз в 2 нед, стремясь к достижению целевой или, если это невозможно, максимально переносимой дозы [1].

• Назначение самых малых доз бета-блокаторов всегда лучше, нежели их неиспользование [1].

• В процессе терапии бета-блокатором необходимо регулярно контролировать частоту сердечных сокращений (ЧСС), АД, клиническое состояние пациента (особенно симптомы застоя жидкости, массу тела). Рекомендован жесткий ежедневный контроль веса; в случае его внезапного увеличения необходимо незамедлительное увеличение дозы мочегонных средств вплоть до достижения больным исходных показателей массы тела [1].

• Следует контролировать биохимический анализ крови через 1–2 нед после начала приема бета-блокатора и через 1–2 нед после последней титрации дозы препарата [1].

3.

• Прием ивабрадина рекомендуется пациентам только с синусовым ритмом, ФВ ЛЖ ≤35%, симптомами ХСН II–IV ФК и уровнем ЧСС ≥70/мин, обязательно находящимся на подобранной терапии рекомендованными (или максимально переносимыми) дозами ингибитора АПФ/АРА II/ валсартана + сакубитрила, бета-блокатора и антагониста альдостерона для снижения количества госпитализаций и смертности по причине сердечной недостаточности: ЕОК IIаВ (УУР B, УДД 2) [1]. Применение ивабрадина для уменьшения риска госпитализаций по причине ХСН рекомендуется той же категории больных и при непереносимости/противопоказаниях к бета-блокаторам [1, 21, 22].

• Рекомендуемая начальная доза ивабрадина составляет 5 мг 2 раза/сут, с последующим ее увеличением через 2 нед до 7,5 мг 2 раза/сут. У пожилых пациентов возможна коррекция дозы ивабрадина в сторону уменьшения [1].

• Противопоказания к приему ивабрадина включают повышенную чувствительность к компонентам препарата; ЧСС <60 уд./мин до начала лечения; кардиогенный шок; острый инфаркт миокарда; тяжелую АГ (систолическое АД <90 мм рт.ст. и диастолическое АД <50 мм рт.ст.); тяжелую печеночную недостаточность (>9 баллов по шкале Чайлд–Пью); синдром слабости синусового узла; синоатриальную блокаду; нестабильную или острую сердечную недостаточность; наличие искусственного водителя ритма, работающего в режиме постоянной стимуляции; нестабильную стенокардию; атриовентрикулярную блокаду III степени; дефицит лактазы, непереносимость лактозы, синдром глюкозо-галактозной мальабсорбции; беременность, грудное вскармливание и применение у женщин репродуктивного возраста, не соблюдающих надежные меры контрацепции; возраст до 18 лет [23].

• С осторожностью следует назначать ивабрадин при следующих заболеваниях/состояниях: умеренно выраженной печеночной недостаточности (<9 баллов по шкале Чайлд–Пью); тяжелой почечной недостаточности (клиренс креатинина <15 мл/мин); врожденном удлинении интервала QT; недавно перенесенном инсульте; пигментной дегенерации сетчатки глаза (retinitis pigmentosa); артериальной гипотензии; ХСН IV ФК по классификации NYHA [23].

• Противопоказано одновременное применение ивабрадина с мощными ингибиторами изоферментов системы цитохрома P450 3А4 (противогрибковые средства группы азолов – кетоконазол, итраконазол), антибиотиками группы макролидов (кларитромицин, эритромицин для приема внутрь, джозамицин, телитромицин), ингибиторами ВИЧ-протеазы (нелфинавир, ритонавир) и нефазодоном. К нежелательным сочетаниям относят также комбинацию ивабрадина с лекарствами, удлиняющими интервал QT (антиаритмические средства и др.). Осторожности (внимательного контроля) требует одновременный прием препарата с некалийсберегающими диуретиками и грейпфрутовым соком [23].

4.

• Антагонисты альдостерона рекомендуются всем пациентам с ХСН II–IV ФК и ФВ ЛЖ ≤40% для снижения риска госпитализации из-за сердечной недостаточности и смерти: ЕОК IА (УУР А, УДД 2) [1].

• Рекомендованные при ХСН антагонисты альдостерона, их дозировки, противопоказания и ограничения к их приему, а также практически значимые лекарственные взаимодействия суммированы в таблице 4.

• Терапию антагонистом альдостерона необходимо начинать с малых доз [1].

• При приеме антагониста альдостерона в комбинации с ингибитором АПФ/АРА II и бета-блокатором наиболее опасно развитие выраженной гиперкалиемии (≥6,0 ммоль/л), которая в повседневной клинической практике встречается значительно чаще, нежели чем в проведенных исследованиях [1]. Контроль калия и креатинина крови в процессе приема спиронолактона/ эплеренона проводят через 1, 4, 8 и 12 нед, 6, 9 и 12 мес; далее каждые 6 мес лечения [1].

• Если при применении стартовой дозы антагониста альдостерона происходит увеличение концентрации K+ выше 5,5 ммоль/л или креатинина выше 221 мкмоль/л (2,5 мг/дЛ) или же снижение СКФ <30 мл/мин/1,73 м2, необходимо уменьшить дозу препарата до 25 мг/через день и тщательно мониторировать K+ и креатинин крови. В случае повышения концентрации K+ ≥ 6,0ммоль/л или креатинина выше 310 мкмоль/л (3,5 мг/дЛ) или же снижения СКФ <30 мл/мин/1,73м2 необходимо немедленно прекратить лечение спиронолактоном/эплереноном и обратиться за консультацией к специалистам (кардиолог, нефролог) [1].

• У мужчин, длительно принимающих спиронолактон, возможно развитие симптомов гинекомастии/дискомфорта в области грудных желез, у женщин – дисменорея/ аменорея у женщин. В этом случае рекомендована замена данного препарата на селективный антагонист альдостерона эплеренон [1].

5.

• Больным ХСН со сниженной ФВ ЛЖ и сохраняющимися симптомами, несмотря на терапию ингибитором АПФ/АРА II/валсартаном + сакубитрилом, бета-адреноблокатором и антагонистом альдостерона, рекомендован ингибитор натрийзависимого переносчика глюкозы 2 типа дапаглифлозин для снижения риска сердечно-сосудистой смерти и госпитализаций по поводу СН: ЕОК IВ (УУР А, УДД 2) [1].

• Данная рекомендация основана на результатах исследования DAPA-HF – первого исследования исходов СН, в котором были получены результаты применения дапаглифлозина в дополнение к стандартному лечению СНнФВ вне зависимости от наличия или отсутствия СД 2 типа [24]. В нем дапаглифлозин продемонстрировал статистически значимое (на 26%) снижение относительного риска событий первичной комбинированной конечной точки, включавшей смерть от сердечно-сосудистых причин или госпитализацию по поводу СН или срочное обращение за неотложной помощью по причине СН в сравнении с плацебо (ОР 0,74; 95% ДИ: 0,65–0,85; p=0,00001; NNT=21). Количество событий отдельных компонентов первичной конечной точки эффективности также было ниже в группе дапаглифлозина. Снижение относительного риска госпитализаций в группе дапаглифлозина составило 30% (ОР 0,70; 95% ДИ: 0,59–0,83), сердечнососудистой смерти – 18% (ОР 0,82; 95% ДИ: 0,69–0,98) [24].

• Преимущества дапаглифлозина в отношении сердечно-сосудистой смерти и ухудшения СН становятся значимыми уже через 4 нед терапии (ОР на 28-й день 0,51; 95%ДИ: 0,28–0,94; p=0,03) [25].

• В DAPA-HF терапия дапаглифлозином по сравнению с плацебо приводила к статистически и клинически значимому улучшению симптомов СН через 8 мес от исходного уровня в соответствии с результатами Канзасского опросника для больных кардиомиопатией (KCCQ-TSS; вероятность преимущества 1,18; 95% ДИ: 1,11–1,26; p <0,0001). [24].

• Число умерших от любых причин в группе дапаглифлозина в DAPA-HF было меньшим, чем в группе плацебо (ОР 0,83; 95% ДИ: 0,71–0,97), снижение относительного риска смерти составило 17%. Большинство показателей безопасности в группах дапаглифлозина и плацебо было сопоставимо, включая такие нежелательные явления, как гиповолемия, переломы и ампутация конечностей, значимая гипогликемия и диабетический кетоацидоз. Серьезные почечные побочные эффекты в группе дапаглифлозина наблюдались статистически значимо реже (р=0,009), чем в группе плацебо: 38 (1,6%) против 65 (2,7%) [24].

• По данным субанализов, положительный эффект дапаглифлозина не зависел от наличия СД 2 типа, возраста пациентов, значений ФВ ЛЖ, исходной симптоматики СН (по данным KCCQ-TSS), исходного уровня систолического АД [26–30].

• Апостериорный анализ DAPA-HF показал, что дапаглифлозин устойчиво снижал риск ухудшения СН и сердечно-сосудистой смерти по сравнению с плацебо у пациентов с СНснФВ независимо от дозы и комбинации препаратов фоновой терапии при статистически незначимом взаимодействии в подгруппах. В ходе анализа установлено, что эффект дапаглифлозина в отношении первичных неблагоприятных исходов отмечался независимо от приема АРНИ [31].

• Рекомендуемая доза дапаглифлозина при ХСН составляет 10 мг 1 раз в сутки независимо от приема пищи [32].

• К противопоказаниям для применения дапаглифлозина при ХСН относятся гиперчувствительность к любому компоненту препарата; СД 1 типа; диабетический кетоацидоз; нарушение функции почек тяжелой степени и терминальная стадия почечной недостаточности (расчетная СКФ <30 мл/мин/1,73 м2); наследственная непереносимость лактозы, дефицит лактазы или глюкозо-галактозная мальабсорбция; беременность, грудное вскармливание, возраст до 18 лет [32].

• Дапаглифлозин назначается с осторожностью при тяжелой печеночной недостаточности, инфекциях мочевыделительной системы, повышенном значении гематокрита [25].

• Дапаглифлозин может усиливать эффект тиазидных и «петлевых» диуретиков и повышать риск развития обезвоживания и артериальной гипотензии. На фоне применения инсулина и препаратов, повышающих секрецию инсулина, может возникать гипогликемия. Поэтому при совместном применении может потребоваться снижение дозы инсулина или препарата, повышающего секрецию инсулина [32].

6.

• Диуретики рекомендуются для улучшения симптомов ХСН и повышения физической активности у пациентов с признаками задержки жидкости: ЕОК IВ (УУР А, УДД 1) [1]. Назначение этой группы препаратов рекомендуется для снижения риска госпитализации из-за сердечной недостаточности у больных с симптомами задержки жидкости: ЕОК IIаВ (УУР В, УДД 1) [1].

• В отличие от остальных средств терапии, эффект диуретиков на заболеваемость и смертность пациентов с ХСН в длительных исследованиях не изучался. Тем не менее применение мочегонных препаратов вызывает быструю регрессию симптомов, связанных с задержкой жидкости (периферические отеки, одышку, застой в легких), что делает обоснованным их использование у всех больных ХСН II–IV ФК независимо от ФВ ЛЖ, имеющих задержку жидкости в настоящее время, и у большинства пациентов, имевших подобные симптомы в прошлом пациентов с ХСН [1]. У пациентов с ХСН диуретики должны применяться в комбинации с ингибитором АПФ/АРА II/валстартаном + сакубитрилом, бета-блокатором, антагонистом альдостерона (при отсутствии противопоказаний к этим группам препаратов) [1].

• Рекомендованные при ХСН дозировки петлевых и тиазидных диуретиков представлены в таблице 5. Оптимальной дозой диуретика считается та низшая доза, которая обеспечивает поддержание пациента в состоянии эуволемии, т.е. когда ежедневный прием препарата обеспечивает сбалансированный диурез и постоянную массу тела [1].

• Петлевые диуретики фуросемид и торасемид – наиболее часто используемые мочегонные средства при ХСН. В отличие от фуросемида, торасемид обладает антиальдостероновым эффектом и в меньшей степени активирует ренин-ангиотензин-альдостероновую систему [1].

• Торасемид с пролонгированным высвобождением в большей степени улучшает качество жизни пациентов с ХСН [1].

• Терапию диуретиками у пациентов с симптомами задержки жидкости необходимо начинать с малых доз, постепенно титруя дозу препарата до тех пор, пока потеря веса пациента не составит 0,5–1,0 кг ежедневно [1].

• Цель терапии диуретиками – полностью устранить симптомы и признаки задержки жидкости у пациента с ХСН (повышенное давление в яремной вене, периферические отеки, застой в легких). При достижении компенсации рекомендован прием фиксированной дозы диуретика. Тем не менее дозировка может быть изменена в любое время на основании результатов изменения массы тела при регулярном взвешивании пациента [1].

• При появлении симптомов декомпенсации всегда требуется увеличение дозы диуретика в связи с развитием гипоперфузии и отека кишечника с нарушением всасываемости препарата [1].

• Снижение ответа на диуретическую терапию также может быть обусловлено нарушением солевой диеты и приемом НПВП [1].

• Рефрактерность к мочегонной терапии может быть преодолена переводом пациента на внутривенное введение препарата (болюс однократно или двукратно либо капельное введение), присоединением дополнительных диуретиков, добавлением к терапии диуретиками ацетазоламида, одновременным применением препаратов, способных улучшить почечную перфузию (инотропные средства – допамин), и антагонистов альдостерона [1].

7.

• Возможность назначения дигоксина рекомендуется рассмотреть у пациентов с ХСН II–IV ФК, сниженной ФВ ЛЖ (<40%), синусовым ритмом и сохраняющимися симптомами заболевания, несмотря на терапию ингибитором АПФ/АРА II/ валсартаном + сакубитрилом, бета-адреноблокатором и антагонистом альдостерона для снижения риска госпитализаций из-за сердечной недостаточности: ЕОК IIbB (УУР В, УДД 2) [1]. У таких пациентов необходимо взвешенно подходить к назначению дигоксина: предпочтительно применять его при наличии тяжелой ХСН (III–IV ФК), низкой ФВ ЛЖ (<25%) в сочетании с наклонностью к гипотонии [1].

• Применение дигоксина при ХСН не улучшает прогноз, однако, наряду со снижением количества госпитализаций из-за этого заболевания, улучшает его симптомы и качество жизни пациентов [1].

• Оптимальной дозой дигоксина для лечения ХСН считается 0,125–0,25 мг/сут. При длительном лечении необходимо ориентироваться на концентрацию дигоксина в крови, которая должна находиться в безопасных пределах [1].

• Из-за вероятности развития желудочковых аритмий, особенно у пациентов с гипокалиемией, на фоне терапии дигоксином необходим жесткий контроль электролитов крови, функции почек, ЭКГ. Доза дигоксина должна быть уменьшена (контроль концентрации) при снижении СКФ, у пожилых пациентов и женщин [1].

• Противопоказаниями к применению дигоксина являются повышенная чувствительность к компонентам препарата; гликозидная интоксикация; синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта; атриовентрикулярная блокада II степени; желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков; период грудного вскармливания; возраст до 3 лет [33].

• Дигоксин назначается с осторожностью при следующих заболеваниях/состояниях: атриовентрикулярной блокаде I степени; синдроме слабости синусового узла без искусственного водителя ритма; вероятности нестабильного проведения по атриовентрикулярному узлу; указании в анамнезе на приступы Морганьи–Адамса–Стокса; гипертрофическом обструктивном субаортальном стенозе; изолированном митральном стенозе с редкой частотой сердечных сокращений; сердечной астме у пациентов с митральным стенозом (при отсутствии тахисистолической фибрилляции предсердий); остром инфаркте миокарда, нестабильной стенокардии; артериовенозном шунте; гипоксии; сердечной недостаточности с нарушением диастолической функции (рестриктивная кардиомиопатия, амилоидоз сердца, констриктивный перикардит, тампонада сердца); экстрасистолии; выраженной дилатации полостей сердца; «легочном» сердце; водно-электролитных нарушениях (гипокалиемия, гипомагниемия, гиперкальциемия, гипернатриемия); гипотиреозе; алкалозе; миокардите; пожилом возрасте; почечной/ печеночной недостаточностью; ожирении; сахарном диабете; беременности [33].

• Спектр нежелательных лекарственных взаимодействий дигоксина включает большое число препаратов, в том числе различные сердечно-сосудистые средства [33]. При оценке необходимости его назначения пациентам с ХСН следует внимательно ознакомиться с соответствующим разделом в инструкции по применению препарата.

8.

Больным ХСН с низкой ФВ ЛЖ, находящихся на стандартной терапии (ингибитор АПФ/АРА II/валсартан + сакубитрил + бета-блокатор + антагонист альдостерона + диуретик) рекомендуется рассмотреть возможность применения препаратов группы омега-3 триглицеридов, включая другие эфиры и кислоты для улучшения прогноза: ЕОК IIbB (УУР C, УДД 2) [1]. Доказательная база препаратов омега-3 триглицеридов при ХСН незначительна. Небольшой дополнительный эффект этих препаратов в отношении снижения риска смерти и госпитализации по сердечно-сосудистой причине у указанной группы пациентов был показан в исследовании GISSI-HF [1].