Дорсалгия – широко распространенный скелетно-мышечный болевой синдром, который вследствие исключительно высоких показателей заболеваемости и распространенности представляет собой не только медицинскую, но и социально-экономическую проблему [1]. Скелетно-мышечные болевые синдромы остаются одной из основных причин обращения в медицинские учреждения, их наличие ассоциировано с высокими показателями временной утраты трудоспособности, количества лет, прожитых с заболеванием, и в целом со снижением качества жизни пациентов [2, 3].

Несмотря на произошедшие в последние десятилетия значительные изменения в понимании механизмов развития дорсалгии, совершенствование основных принципов диагностики и лечения, создание и внедрение в практику четких профильных клинических рекомендаций, количество пациентов с этим синдромом не становится меньше [4, 5]. Более того, в результате ряда исследований была показана тенденция к увеличению численности больных с дорсалгией, что сопровождается нарастанием тяжести социального бремени, связанного с заболеванием [6, 7]. Примечательно, что прирост новых выявляемых случаев дорсалгии отмечается в различных регионах, в частности в государствах с неодинаковым уровнем экономического развития.

Серьезной проблемой является и увеличение количества пациентов, у которых острая или подострая дорсалгия трансформируется в хронический болевой синдром, превращаясь по сути дела в самостоятельное заболевание, требующее специфических подходов к диагностике и реабилитации [8]. Развитие хронического болевого синдрома, в свою очередь, значительно снижает качество жизни пациентов, зачастую приводит к утрате трудоспособности и сопряжено со очень высокими затратами на лечение. Несмотря на то что развитие хронического болевого синдрома, частности дорсалгии, связано с широким спектром эмоциональных и поведенческих особенностей индивидуума (депрессия, тревожность, катастрофизация проблем, связанных с собственным здоровьем, перспективами выздоровления и пр.), социально-экономическими факторами, имеющимися коморбидными состояниями и заболеваниями, снижение риска развития хронической боли может быть достигнуто эффективным и быстрым купированием острого болевого синдрома [9, 10].

ПАТОГЕНЕЗ И ТЕЧЕНИЕ ДОРСАЛГИИ

Характер течения и исход острой дорсалгии могут существенно отличаться. Так, несмотря на значительные показатели заболеваемости и распространенности дорсалгии, зачастую она представляет собой доброкачественное самоограничивающееся состояние, при котором у большинства пациентов острый болевой синдром регрессирует в течение 2 нед, хотя риск рецидива боли сохраняется [11]. Более длительное время (свыше 2 нед) боль может сохраняться у 7–8% пациентов, при этом лишь у 1–3% она может приобретать хронический характер. С возрастом эпидемиологические показатели распространенности дорсалгии возрастают, увеличивается число пациентов с более длительными и тяжелыми периодами обострений, а также мультифокальными болевыми синдромами, притом что число лиц, ранее не страдавших дорсалгией, уменьшается [4]. Такие клинические особенности дорсалгии (так называемые фенотипы болевого синдрома) могут играть важную роль как при оценке прогноза течения заболевания, так и выборе оптимальной лечебной тактики.

В настоящее время синдром дорсалгии рассматривается как состояние, возникновение которого связано со сложным комплексом патофизиологических процессов, включающим воспалительные и дегенеративные изменения в тканях дугоотросчатых суставов позвоночника (в первую очередь остеоартрит), структурно-функциональными нарушением межпозвонковых дисков, гипертрофией связок, находящихся в просвете спинального канала, мышечно-тоническими нарушениями, возникающими в ответ на наличие очага болевой импульсации. Зачастую у больного наблюдается сочетание нескольких перечисленных состояний, предрасполагающих к развитию дорсалгии. С течением времени патогенетическая значимость различных факторов может меняться, в частности, воспалительные изменения синовиальных дугоотросчатых суставов могут сменяться оссифицирующим процессом. Вместе с тем представляется очевидным, что у подавляющего большинства пациентов основной причиной развития дорсалгии служат воспалительные дегенеративные поражения позвоночника [12].

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА С ДОРСАЛГИЕЙ

Основным направлением лекарственной терапии больного с дорсалгией в настоящее время является назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Такой подход представляется абсолютно оправданным, учитывая, с одной стороны, воспалительный компонент в развитии дорсалгии, а с другой – наличие у НПВП как противоболевого, так и противовоспалительного эффектов. Механизм действия лекарственных средств этой группы реализуется за счет угнетения активности циклооксигеназы (ЦОГ) 1 или 2 типа, а также вследствие воздействия на некоторые другие механизмы поддержания воспалительного процесса и проведения болевого сигнала в нервной системе. Клиническая эффективность различных НПВП, как правило, сопоставима [2, 13, 14], при этом выраженность и соотношение присущих им противоболевого и противовоспалительного эффектов, а также спектр возможных нежелательных явлений нередко различаются.

Выбор конкретного препарата и сроки его применения достаточно вариабельны, индивидуальны и определяются характером клинической картины, степенью болевого синдрома, наличием сопутствующих заболеваний и др. У подавляющего большинства пациентов с острой дорсалгией с целью устранения болевого синдрома можно ограничиться коротким курсом НПВП и/или анальгетиков. С другой стороны, у части больных может возникнуть необходимость применения НПВП с мощным противовоспалительным действием. Такая терапия может быть показана в случае локальных воспалительных изменений вследствие остеоартрита. На сегодняшний день убедительных критериев выбора НПВП на основании клинико-морфологического фенотипа дорсалгии, по сути дела, нет. Определение критериев, позволяющих обосновать выбор того или иного направления лечения с учетом выраженности и характера изменений структур позвоночника, особенностей болевого синдрома, остается предметом изучения.

Отдельного обсуждения требует вопрос, касающийся длительности приема противоболевых и противовоспалительных препаратов, а также того уровня интенсивности болевого синдрома, достижение которого может служить основанием для прекращения их приема. Значительное уменьшение интенсивности боли или полное ее купирование не служат самоцелью лечения. Снижение интенсивности боли до приемлемого уровня следует рассматривать как способ предоставить пациенту возможность для возвращения к привычному образу жизни, реализации своих социальных функций и в итоге восстановления качества жизни. В связи с этим нельзя недооценивать роль немедикаментозных методов лечения дорсалгии, таких как лечебная гимнастика с индивидуально подобранным комплексом упражнений, массаж, мануальная терапия, физиотерапевтические процедуры и др. Также исключительно важна адекватна психологическая поддержка пациента, включая применение методов психотерапии. В то же время психотерапевтическое лечение требует тщательного отбора больных, нуждающихся в нем, определения четких показаний к его проведению и выбору методов, способных оказаться наиболее полезными, и, несомненно, достаточного уровня профессиональной подготовки специалистов, проводящих такого рода лечение.

ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ НПВП-ТЕРАПИИ

Лечение пациентов с дорсалгией подразумевает не только достижение клинического эффекта, но и обеспечение безопасности лечебного процесса. С этой целью перед началом терапии обязательно следует оценить ее потенциальные риски. В значительной степени помочь этому способны тщательный сбор анамнестических сведений и определение рисков развития или обострения тех или иных соматических заболеваний.

Одно из наиболее частых нежелательных явлений, связанных с применением НПВП, – гастроинтестинальные осложнения. Ульцерогенный эффект в максимальной степени выражен в отношении слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки [15, 16]. Поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), обусловленного приемом НПВП, у большинства пациентов не является тяжелым, сопровождаясь субъективными расстройствами (изжогой, тошнотой, ощущением дискомфорта в эпигастрии и др.). Значительно реже наблюдаются выраженные органические поражения слизистых оболочек ЖКТ с развитием эзофагита, гастрита, бульбита, у ряда пациентов язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Наиболее тяжелым осложнением выступает кровотечение, требующее госпитализации, переливания крови или оперативного лечения.

К факторам риска развития гастроинтестинальных осложнений при лечении НПВП относятся язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки в анамнезе, пожилой возраст, одновременный прием глюкокортикостероидов, ацетилсалициловой кислоты, табакокурение, потребление избыточного количества алкоголя, генетическая предрасположенность к заболеваниям ЖКТ, в частности, мутация кодирующего цитохромоксидазу гена CYP2C9 [17]. Наличие кровотечения из толстого кишечника в меньшей степени связано с приемом НПВП и требует исключения других сопутствующих заболеваний.

Вследствие присущих им особенностей фармакологических свойств селективные ингибиторы ЦОГ-2 являются намного более безопасными препаратами в плане риска развития поражения слизистой оболочки ЖКТ. Снижение угрозы гастроинтестинальных осложнений, ассоциированных с НПВП, возможно при назначении этих лекарственных средств на короткие сроки; одновременно с этой целью могут быть назначены гастропротекторы – ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантопразол и др.). Учитывая возможность метаболизма препаратов сходными цитохромами, для снижения вероятности нежелательных лекарственных взаимодействий возможен их прием с интервалом в 1–2 ч.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ НПВП-ТЕРАПИИ

В настоящее время накоплено достаточно сведений о кардиоваскулярных осложнениях на фоне приема НПВП, в частности о повышении риска тромбообразования. Так, на основании метаанализа и систематизированного обзора результатов 280 плацебо-контролируемых (124 513 включенных пациентов) и 474 сравнительных (229 296 пациентов) исследований, посвященных изучению кардиоваскулярной безопасности различных НПВП, было продемонстрировано, что применение любого из препаратов этой группы в той или иной степени сопряжено с повышением вероятности осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы [18]. При этом многочисленные исследования показали отсутствие специфического для ингибиторов ЦОГ-2 повышения кардиоваскулярного риска [19]. Степень такого риска различается в зависимости от особенностей фармакологических свойств препаратов: например, назначение диклофенака сопровождается повышением относительного риска (ОР) всех тяжелых сердечно-сосудистых событий (ОР=1,41; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,12–1,78; p=0,0036), а также тяжелых коронарных событий (ОР=1,70; 95% ДИ 1,19–2,41; p=0,0032), тогда как при применении ибупрофена соответствующие значения ОР составили 2,22 (95% ДИ 1,10–4,48; p=0,0253) и 1,44 (95% ДИ 0,89–2,33; p >0,05).

Аналогичным образом прием НПВП способен ухудшить течение застойной сердечной недостаточности даже в отсутствие острых коронарных событий, что следует учитывать при выборе оптимальной и безопасной терапии [20]. Если на сегодняшний день убедительно показана связь приема НПВП пациентами с факторами сердечно-сосудистого риска, с одной стороны, и высокой вероятностью развития коронарного тромбоза, с другой, то сведения о связи приема НПВП и риска развития ишемического инсульта менее убедительны [21]. Такая связь наблюдалась только у определенных групп пациентов с очень высоким риском развития острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), в частности, уже перенесших ишемический инсульт, но не зависела достоверным образом от характера принимаемых НПВП. Результаты масштабных исследований, изучавших зависимость угрозы развития ишемического инсульта от приема НПВП, не выявили такого рода связей в различных популяциях; вероятно, это может быть обусловлено гетерогенностью патогенетических механизмов данного вида ОНМК.

Важным аспектом является также вопрос о связи риска НПВП-ассоциированных осложнений, в том числе кардиоваскулярных, с длительностью приема этих препаратов. Имеются основания полагать, что, хотя длительный прием НПВП и связан с повышенным риском осложнений, эта зависимость в то же время не носит линейного характера. Так, анализ результатов серии исследований продемонстрировал, что достоверное увеличение вероятности развития сердечно-сосудистых осложнений наблюдается при длительности применения НПВП более одного месяца [18]. С другой стороны, риск осложнений в значительной степени зависит от характера кардиоваскулярной патологии. Так, результаты анализа историй болезни 446 763 пациентов, в том числе 61 460 больных с перенесенным острым инфарктом миокарда, получавших ранее различные НПВП, позволяют констатировать, что максимальная вероятность острой коронарной ишемии отмечается в течение первого месяца лечения НПВП, стабилизируясь или даже снижаясь в последующем [22]. Интересно, что опасность развития острого инфаркта миокарда была повышена на протяжении уже первой недели НПВП-терапии и определялась не столько селективностью препаратов в отношении ингибирования ЦОГ-1 или ЦОГ-2, сколько более высокой их суточной дозировкой. Исходя их этих сведений, очевидно, что оценка реального риска сердечно-сосудистых осложнений требует стратификации больных с учетом высокой значимости перенесенного в недавнем прошлом острого коронарного синдрома (ОКС). У таких пациентов применение НПВП нежелательно. В случае необходимости назначения им НПВП предпочтительным может быть использование препаратов с меньшим протромботическим потенциалом в минимальных эффективных дозировках, комбинирование НПВП с простым анальгетиком (парацетамолом), применение трансдермальных лекарственных форм и физиотерапевтическое лечение.

Другая серьезная терапевтическая проблема – назначение НПВП пациентам, принимающим препараты ацетилсалициловой кислоты (АСК). Такого рода сочетание лекарственных средств связано со значительным увеличением риска развития гастроинтестинальных осложнений, а также снижением антиагрегантного эффекта АСК. Следует принимать во внимание, что селективные ингибиторы ЦОГ-1 типа конкурируют с АСК за связывание в ионном канале фермента с остатком аргинина, вследствие чего ее антриагрегантное действие ингибируется [23]. По сути дела, молекула НПВП (или его активного метаболита) связывает ЦОГ, не позволяя реализоваться антитромбоцитарному эффекту АСК, что, наряду с некоторыми другими факторами (курение, гипергликемия и пр.), приводит к феномену аспиринорезистентности.

Эта проблема в определенной степени может быть решена применением вместе с АСК тех НПВП, которые не вызывают необратимой блокады ЦОГ-1 и существенным образом не изменяют фармакокинетику аспирина [24]. К таким препаратам относятся, в частности, диклофенак и флурбипрофен. Изучение воздействия диклофенака на характеристики антитромбоцитарного эффекта АСК было проведено на здоровых добровольцах, при этом для оценки ее влияния на функцию тромбоцитов определяли степень угнетения синтеза тромбоксана В2 [25]. Назначение АСК в течение 7 дней по 30 или 80 мг/сут приводило к уменьшению образования тромбоксана В2 в среднем на 90,3 (83,1; 96,0%) и 98,0% (96,8; 99,2%) соответственно. Одновременное назначение на протяжении того же срока АСК по 80 мг/ сут и диклофенака по 50 мг 3 раза/сут вызывало угнетение синтеза тромбоксана В2 на 98,1% (97,2; 98,9%), что подтверждает предположение об отсутствии снижения выраженности антиагрегантного действия АСК при одновременном приеме диклофенака. Напротив, совместное применение АСК с рядом других НПВП влекло за собой значительное уменьшение ее антитромбоцитарного эффекта.

В литературе широко обсуждается специфичность кардиоваскулярных эффектов НПВП в зависимости от их селективности в отношении ингибирования ЦОГ 1 или 2 типа. В начале 2000-х гг. было высказано предположение об исключительно высоком риске тромботических осложнений (в первую очередь с развитием ОКС) при назначении селективных ингибиторов ЦОГ-2, в частности, препаратов из группы коксибов [26]. Такая точка зрения сложилась после того, как несколько рандомизированных клинических исследований, посвященных изучению возможности длительного применения коксибов с целью профилактики некоторых онкологических заболеваний, были досрочно остановлены из-за высокой частоты случаев ОКС [27]. Это послужило основанием для того, чтобы рассматривать все селективные ингибиторы ЦОГ-2, в первую очередь коксибы, как препараты, обладающие мощным протромботическим риском. Вследствие этого в какой-то момент их применение в клинической практике было ограничено.

Ситуация в значительной степени изменилась после того, как были опубликованы результаты крупного рандомизированного контролируемого исследования PRECISION, в котором более 24 000 пациентов в течение не менее полутора лет принимали селективный ингибитор ЦОГ-2 целекоксиб, ибупрофен или напроксен [28]. В результате было установлено, что суммарная частота сердечно-сосудистых событий (летальный исход, нефатальные инфаркт миокарда и инсульт) при приеме указанных препаратов существенным образом не различалась. Важным итогом исследования стало установление факта отсутствия специфического для ингибиторов ЦОГ-2 негативного эффекта, заключающегося в повышении риска тромботических событий.

К возможным негативным последствиям применения НПВП относится повышение уровня системного артериального давления (АД). В основе этого феномена лежит ряд факторов: например, использование некоторых НПВП способно приводить к нарушению водно-солевого баланса с задержкой жидкости в организме и повышением уровня АД. Существуют и другие механизмы его повышения при приеме НПВП, которые привлекают внимание исследователей уже на протяжении многих десятилетий [29].

Следует также иметь в виду, что увеличение АД может быть обусловлено стрессовой ситуацией, когда на фоне имеющегося болевого синдрома, относительно длительных нарушений сна у пациента наблюдается активация симпатоадреналовой и ренин-ангиотензиновой систем.

Повышение исходно нормального АД или ухудшение течения предшествующей артериальной гипертензии (АГ) может потребовать изменения тактики антигипертензивной терапии, в частности приема назначенных ранее препаратов в повышенных суточных дозировках. У отдельных пациентов может потребоваться дополнительное назначение антигипертензивных препаратов, например, блокаторов медленных кальциевых каналов. В любом случае при назначении НПВП пациенту, страдающему АГ, необходимо ориентироваться на те лекарственные препараты, применение которых в минимальной степени провоцирует повышение АД (флурбипрофен, сулиндак). Также следует информировать больного о необходимости строгого контроля АД во время приема НПВП.

ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ ХРЯЩЕВОЙ ТКАНИ ПРИ НПВП-ТЕРАПИИ

Учитывая, что одной из наиболее частых причин развития дорсалгии выступает остеоартрит, связанный с повреждением хрящевой ткани, при выборе фармакотерапии, в особенности для длительного применения, предпочтение следует отдавать лекарственным средствам с минимальным или вовсе отсутствующим хондротоксическим эффектом. Установлено, что некоторые НПВП (салицилаты, ибупрофен) оказывают значимое негативное воздействие на хрящевую ткан, вызывая ее истончение, замедляя процессы репарации при ее повреждении, что было показано в экспериментальных и клинических исследованиях [30, 31].

ПРИМЕНЕНИЕ ТРАНСДЕРМАЛЬНЫХ ФОРМ НПВП

Снижение лекарственной нагрузки и обеспечение местного эффекта лекарственных препаратов возможно при применении их трансдермальных форм. Такие формы (мази, кремы, гели и др.) нашли широкое применение при лечении пациентов скелетно-мышечными болевыми синдромами, в том числе с дорсалгией [32]. Для полной реализации присущих им эффектов в состав трансдермальных лекарственных форм включаются как сами НПВП, так и вещества-носители, обеспечивающие доставку действующего вещества в глубину тканей. В многочисленных исследованиях по применению локальных форм препаратов была показана возможность достижения терапевтической концентрации НПВП в тканях, достаточной для реализации противовоспалительного и обезболивающего эффектов [33].

Скорость и степень поступления НПВП в ткани, а также достигаемый при этом клинический эффект определяются как физико-химическими свойствами активной молекулы препарата (липофильность, молекулярная масса, размер и пр.), так и свойствами носителя. Использование трансдермальных форм НПВП позволяет не только купировать болевой синдром, но и способствует подавлению локального воспалительного процесса, т.е. влияет на течения заболевания.

Имеются публикации с результатами клинических исследований, посвященных изучению эффективности локального назначения НПВП пациентам с различными формами суставно-мышечной патологии, в частности остеоартритом, травмой и др. Убедительно показана эффективность такой терапии у пациентов с остеоартритом коленных суставов [34]. Так, в плацебо-контролируемом исследовании, в котором сравнивалась эффективность нанесения на кожные покровы диклофенака с веществом-носителем и только носителя (плацебо), было продемонстрировано достоверное клиническое преимущество применения НПВП [35]. У пациентов группы активного лечения имело место более раннее уменьшение интенсивности болевого синдрома, одновременно наблюдалось более значимое увеличение объема функциональных возможностей.

Значительный клинический опыт локального применения НПВП был проанализирован в серии систематизированных обзоров. Так, в одном из них были исследованы результаты более 30 рандомизированных сравнительных клинических исследований, в которых пациенты (около 8000) получали НПВП по поводу суставно-мышечных болевых синдромов различной локализации [36]. Несмотря на то что значительная часть исследований по этой проблеме была выполнена относительно давно и их дизайн не всегда соответствовал принятым в настоящее время требованиями, авторы смогли констатировать значительную эффективность локальной НПВП-терапии. Выяснилось, что на фоне ее использования в течение 6–12 нед частота случаев уменьшения интенсивности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале не менее чем на 50% существенным образом не отличалась от таковой при системном назначении НПВП и значительно превышала эффективность плацебо. Немаловажно, что наружное применение НПВП оказалось намного более безопасным по сравнению с другими способами введения препаратов (различия достоверны), и это в первую очередь касалось гастроинтестинальных осложнений. Частота случаев местных побочных эффектов (зуд, гиперемия, отек) существенным образом не отличалась от соответствующих показателей в группе плацебо; эти эффекты, как правило, регрессировали самостоятельно и не требовали полной отмены препарата.

Высокой эффективностью у больных с дорсалгией по сравнению с рядом прочих НПВП обладает диклофенак в форме геля [37]. Его применение максимально эффективно при лечении пациентов с острым болевым синдромом вне зависимости от его локализации. Относительно менее выраженный противоболевой эффект зарегистрирован при лечении этим препаратом пациентов с хроническим болевым синдромом продолжительностью более 12 нед. С практической точки зрения важно, что указанная лекарственная форма способна также обеспечивать приемлемый уровень купирования болевого синдрома у пациентов, имеющих поражение связочного аппарата, в том числе дегенеративного характера. Так, преимущество геля диклофенака при сравнении с плацебо оказалось несомненным у пациентов, страдающих хроническим поражением ахиллова сухожилия [38]. На фоне применения геля с НПВП наблюдалось более раннее и значительное устранение боли, возникающей в покое, а также провоцируемой физической нагрузкой на сухожилие (отличия достоверны).

Добавим, что в исследованиях in vitro продемонстрировано отсутствие влияния молекулы диклофенака на метаболический баланс протеогликанов и гиалуроновой кислоты в суставном хряще при остеоартрите [39, 40].

Из топических форм диклофенака при лечении пациентов с дорсалгией и другими скелетно-мышечными синдромами хорошо зарекомендовал себя Вольтарен® Эмульгель® 2%. Благодаря способности препарата обеспечивать проникновение диклофенака преимущественно в область воспаления, нанесение Вольтарена® Эмульгеля® обеспечивает выраженный противоболевой и противовоспалительный эффекты; при этом поступление активного вещества в системный кровоток незначительно. Рекомендуемый режим лечения препаратом – 2–4 г на одно применение, 2 раза/сут. После нанесения на область болевого поражения Вольтарен® Эмульгель® желательно слегка втирать в кожу.

Сравнительные экспериментальные исследования in vitro по проникновению через кожный барьер препарата Вольтарен® Эмульгель® 1% и геля диклофенака 5% показали, что для топических НПВП большее значение имеет форма, а не концентрация действующего вещества. Благодаря форме эмульгель диклофенак в составе препарата Вольтарен в 7 раз активнее (в процентном соотношении) проникает через кожу по сравнению с обычным гелем диклофенака 5% [41].

Следует сказать, что что прямые сравнительные испытания препаратов проводятся довольно редко. Вместе с тем возможно непрямое сравнение клинической эффективности и безопасности лекарств при условии, что в исследованиях каждого из них используется одинаковый препарат сравнения (или плацебo). Основной показатель, который позволяет оценивать эффективность в таких исследованиях, – число больных, которых необходимо пролечить (number needed to treat – NNT) исследуемым препаратом, чтобы получить один благоприятный исход, недостижимый при применении плацебо. Показатель NNT для идеального препарата равен 1. Это означает, что 100% больных выздоравливают от его применения, а в контрольной группе никто не выздоравливает. Поэтому, чем ближе значение NNT к 1, тем лучше.

Такое непрямое сравнение диклофенака в форме эмульгель, кетопрофена и ибупрофена было проведено на основании клинических данных для каждого препарата, полученных в плацебо-контролируемых исследованиях с участием пациентов с острой болью, вызванной растяжением связок, вывихами суставов, спортивными травмами и травмами, связанными с перенапряжением. Продолжительность наблюдения составила семь дней. Критерием эффективности было уменьшение боли не менее чем на 50%. Результаты показали, что в случае терапии диклофенаком индекс NNT составил 1,8, при применении кетопрофена – 2,5, ибупрофена – 3,9. Таким образом, вероятность положительного клинического эффекта среди НПВП для местного использования, определенная с помощью NNT, была выше у диклофенака в форме эмульгель [42].

Не вызывает сомнения тот факт, что максимальное преимущество от применения трансдермальных форм НПВП получают пожилые пациенты, а также больные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и повышенным риском осложнений терапии. Применение такого лечения позволяет значительно ограничить системное введение НПВП, а у части пациентов даже полностью отказаться от него.

ВИТАМИНЫ ГРУППЫ B ПРИ ЛЕЧЕНИИ ДОРСАЛГИИ

Повышение эффективности лечения больного дорсалгией со снижением лекарственной нагрузки на организм возможно при одновременном назначении НПВП и витаминов группы В (тиамин, пиридоксин и цианокобаламин). Тиамин (B1), наряду с другими регуляторами процессов окислительного фосфорилирования, участвует в процессах энергетического метаболизма нервной ткани в митохондриальном цикле трикарбоновых кислот, обеспечивая синтез АТФ [43]. Также он принимает участие в фосфорилировании рапсина – белка, связанного с ацетилхолиновым рецептором, обеспечивая усиление ионного тока [44]. Недостаточность в организме витамина В1, связанная с различными причинами (нарушением всасывания в кишечнике, избыточным потреблением алкоголя, неадекватной потребностям организма диетой и др.), обусловливает повреждение аксонов тонких слабо миелинизированных чувствительных и вегетативных нервов [45].

Пиридоксин (В6) служит кофактором разнообразных энзимных реакций, в частности, участвует в синтезе гема и метаболизме аминокислот. При совместном назначении витаминов В1 и В6 пациентам с сахарным диабетом уменьшается накопление в крови конечных продуктов гликирования, при этом наиболее значимый наблюдается в начале лечения на ранних стадиях заболевания, до того, как сформируется тяжелый неврологический дефицит [46]. Витамин В6 способен оказывать нейтропротективное действие в отношении периферических нервов в условиях воздействия токсических (в том числе лекарственных) и некоторых других повреждающих факторов [47].

Цианокобаламин (витамин В12) вовлечен в многочисленные биохимические процессы в нервной ткани. В качестве коэнзима он участвует в синтезе метионина из гомоцистеина, метилировании белков и ДНК [48]. В одном из исследований было продемонстрировано, что витамин В12 вследствие стимуляции пролиферации шванновских клеток и соответственно восстановления миелиновой оболочки способен ускорять процессы морфологического и функционального состояния нервного волокна [49]. Кроме того, авторы этого исследования заключили, что восстановительные эффекты цианокобаламина могут быть также обусловлены повышением образования мозгового нейротрофического фактора в шванновских клетках. Указанное предположение получило подтверждение при изучении течения полинейропатии у грызунов с экспериментальным (аллоксановым) сахарным диабетом и полинейропатией [50]. Авторы установили, что введение животным метилкобаламина (внутримышечно по 10 мг/кг) на протяжении 16 нед сопровождалось нормализацией активности протеинкиназы C в шванновских клетках, снижением накопления в эндоневрии числа макрофагов, уменьшением содержания полиолов в аксонах нейронов; это может быть связано в том числе с нейротрофическими эффектами витамина В12.

Совокупность перечисленных механизмов, наряду с подавлением образования свободных радикалов и нормализацией процессов метилирования ДНК, способна обеспечить большую сохранность шванновских клеток и функциональную целостность периферических нервов при сахарном диабете [51]. Способность цианокобаламина стимулировать процессы ремиелинизации также была продемонстрирована в условиях эксперимента с неполным травматическим поражением периферического нерва [52].

Разнообразие положительных эффектов витаминов группы B в отношении структуры периферической нервной системы в норме и патологии стало основанием для изучения возможности их применения у пациентов с дорсалией [53]. Данные многочисленных клинических контролируемых исследований убедительно показали существенное повышение обезболивающего эффекта НПВП при одновременном назначении витаминов группы В [54–56]. В этом плане представляют интерес результаты систематизированного обзора и метаанализа исследований по оценке эффективности и безопасности применения диклофенака (по 75–150 мг/сут) и комбинированных препаратов витаминов группы B у пациентов с дорсалгией [57]. Всего в анализ были включены результаты 5 рандомизированных клинических контролируемых исследований (n=1207), в которых основная группа больных получала комбинированное лечение, тогда как группа сравнения – только диклофенак. Было установлено, что у пациентов основной группы наблюдалось значительное (около 50%) уменьшение сроков купирования обострения (отношение шансов 2,23; 95% ДИ 1,59–3,13; p <0,00001). Количество пациентов, которых нужно было пролечить диклофенаком и витаминами группы B для достижения положительного эффекта у одного больного (NNT), в основной группе составило 9 (ДИ 6–16; р=0,003). Частота нежелательных явлений в двух группах не различалась (ОР=0,90; 95% ДИ 0,37–2,17; р=0,81), однако необходимо принимать во внимание, что половина больных основной группы досрочно прекратила лечение. Итоги исследования позволяют рассматривать применение витаминов группы B при лечении пациентов с дорсалгией как один из способов повысить эффективность лечения, снизить частоту побочных эффектов, ограничить лекарственную нагрузку на организм пациента. Следует подчеркнуть, что, несмотря на результаты исследований, показавших достаточную противоболевую эффективность витамина В12, назначавшегося в качестве монотерапии [58], целесообразность его назначения в качестве альтернативы НПВП требует дальнейшего изучения и в настоящее не может рекомендоваться для практического применения.

МИОРЕЛАКСАНТЫ

Исходя из современных преставлений о роли избыточного напряжения поперечнополосатой мускулатуры в формировании и поддержании болевого скелетно-мышечного синдрома, в частности дорсалгии, в комплекс лечебных мероприятий на протяжении многих лет включают миорелаксанты. В ряде стран с целью нормализации исходно повышенного мышечного тонуса рекомендовано применение бензодиазепиновых производных. Вместе с тем результаты проведенных рандомизированных клинических исследований и их метаанализы свидетельствуют, что эффективность этой группы препаратов при острой боли в спине относительно невысока, в том числе при одновременном назначении с НПВП [59]. Более того, назначение беднзодиазепинов часто сопряжено с риском ряда побочных эффектов, такими как нарушения координации, повышенная сонливость, высокая вероятность развития лекарственной зависимости. Вследствие этого во многих странах, включая Россию, применяются миорелаксанты, позволяющие устранить избыточный мышечный тонус без указанных побочных эффектов. Целесообразность их использования при скелетно-мышечных болевых синдромах была отмечена в целом ряде региональных клинических рекомендаций, которые были опубликованы и в государствах Евросоюза [60].

В нашей стране для уменьшения выраженности мышечного спазма наиболее часто назначаются тизанидин и толперизон, обладающие достаточной эффективностью и хорошим профилем переносимости. Их применение в среднетерапевтических дозировках позволяет значительно уменьшить (до приемлемого уровня) интенсивность болевого синдрома, обеспечивает нормализацию и правильное перераспределение мышечного тонуса, создает предпосылки для проведения реабилитационных мероприятий.

Так, тизанидин оказывает мощное миорелаксирующее действие за счет воздействия на адренергические структуры мозгового ствола. Помимо этого, препарат проявляет противоболевой эффект, а обладает гастропротективными свойствами [61]. Значимая особенность тизанидина – повышение противоболевой эффективности НПВП, позволяющее снизить их суточные дозы. Как показали результаты двойного слепого рандомизированного контролируемого исследования, назначение тизанидина в комбинации с ацеклофенаком дает значительно более выраженный обезболивающий эффект, чем монотерапия этим НПВП [62]. Комбинированное лечение сопровождается ранним купированием болевого синдрома и более полным восстановлением функциональных возможностей, нарушенных вследствие болевого синдрома [63].

Тизанидин обладает умеренным седативным эффектом, который может потребовать ограничений в повседневной жизни при проведении лечения в амбулаторных условиях. Вместе с тем это свойство тизанидина может использоваться в терапевтических целях при его назначении во второй половине дня, непосредственно перед сном; при таком подходе возможно повышение качества засыпания и самого ночного сна у пациента с болевым синдромом. В целом результаты многочисленных клинических исследований показали хорошую переносимость тизанидина, низкую вероятность развития побочных эффектов, отсутствие риска формирования привыкания и лекарственной зависимости.

Для устранения избыточного мышечного напряжения широко применяется и другой миорелаксант центрального действия – толперизон, эффекты которого реализуются за счет обеспечения баланса работы калиевых и кальциевых каналов. Мембраностабилизирующее действие препарата наблюдается в мотонейронах, первичных афферентах, А- и С- волокнах периферических нервов. Отличительной чертой толперизона является избирательное воздействие на деполяризованные мембраны тех нейронов, которые имеют электрофизиологические и клинические характеристики повышения мышечного тонуса. Вследствие этого при применении препарата отсутствуют избыточная миорелаксация, повышенная утомляемость, нарастающая мышечная слабость. Центральный миорелаксирущий эффект реализуется вследствие торможения спинальных полисинаптических рефлексов и ингибирования активности каудальной ретикулярной формации, что, наряду с отсутствием воздействия на периферические нервно-мышечные синапсы, позволяет снизить исходно повышенный тонус мышц, не вызывая при этом мышечной гипотонии и слабости.

Толперизон часто назначается больным с дорсопатиями, обусловленными патологией суставно-связочного аппарата позвоночника [64]. Итоги исследования, в которое были включены 50 больных с поясничной болью, продемонстрировали, что у пациентов, одновременно получавших толперизон (по 450 мг/сут) и НПВП, отмечалось существенно более выраженное и быстрое наступление клинического эффекта по сравнению монотерапией НПВП. Сходные выводы были сделаны и при анализе результатов лечения пациентов с различными формами дорсалгии в других исследованиях. Характерным оказалось отсутствие значимых побочных эффектов у толперизона, которые могли бы потребовать его отмены или временного прекращения лечения, а также низкий риск лекарственных взаимодействий.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Приведенные данные свидетельствуют о многообразии терапевтических подходов к ведению пациента с дорсалгией. Широкое применение комбинированных методов лечения позволяет не только добиться значительного клинического улучшения, но и сделать его более безопасным. Неотъемлемым компонентом терапевтического процесса является широкое использование немедикаментозной терапии. Сочетание различных способов лечения, назначение терапии с учетом индивидуальных особенностей пациента дают основание надеяться на увеличение частоты благоприятных исходов заболевания.