Диагностика

1

• В большинстве случаев острый тонзиллофарингит (ОТФ) выступает проявлением обычных простудных заболеваний, т.е. острой респираторной вирусной инфекции [1].

• При неосложненном ОТФ боль, как правило, имеет симметричный характер. Иррадиация боли в ухо, особенно выраженная при глотании, возможна при выраженном вовлечении в воспалительный процесс боковых столбов глотки и/или реактивном отеке паратонзиллярной клетчатки [1].

• В раннем детском возрасте при неспособности пациента вербализовать или правильно описать болевые ощущения следует обращать внимание на отказ ребенка от еды или проглатывания пищи, предпочтение гомогенных или жидких продуктов [1].

• При проведении общего осмотра пациента с подозрением на ОТФ рекомендовано оценивать системные проявления: уровень убедительности рекомендаций (УУР) – B, уровень достоверности доказательств (УДД) – 2 [1].

• Уровень лихорадки при ОТФ не коррелирует с этиологическим фактором и не может служить ориентиром для определения показаний к системной антибактериальной терапии. Так, стрептококковый ОТФ, требующий назначения системных противомикробных средств, зачастую может протекать с нормальной или субфебрильной температурой тела [1].

2

• Рекомендовано при проведении орофарингоскопии оценивать местные проявления патологического процесса: УУР – C, УДД – 3 [1].

• Явления регионарного лимфаденита при ОТФ включают увеличение, уплотнение, болезненность подчелюстных, передне- и заднешейных лимфатических узлов [1].

• Петехиальная энантема на мягком нёбе и язычке (сыпь в виде мелких красных точек) – единственный симптом, который в ранние сроки заболевания с большой вероятностью может указывать на стрептококковую этиологию ОТФ [1].

• Изолированная оценка наличия того или иного симптома (в том числе налетов на миндалинах) при ОТФ не рекомендуется (УУР – B, УДД – 2), поскольку не позволяет дифференцировать вирусную и бактериальную этиологию заболевания [1, 2]. Наиболее характерные сочетания симптомов при стрептококковом и вирусном ОТФ представлены в таблице 1. При этом следует помнить, что точная верификация диагноза должна включать этиологическую расшифровку – определение отсутствия или наличия бета-гемолитического стрептококка группы A (БГСА) [1, 3].

• Добавим, что для орофарингеального кандидоза как возможной причины ОТВ характерна относительно меньшая выраженность местных воспалительных реакций и наличие творожистых или крошковатых наложений, зачастую выходящих за пределы нёбных миндалин, при удалении которых обнажается эрозированная поверхность [1].

3

• Рекомендовано проводить дифференциальную диагностику между стрептококковой и вирусной этиологией заболевания: УУР – В, УДД – 2 [1, 2, 4]. С этой целью рекомендовано проведение экспресс-диагностики БГСА с помощью тестов II поколения, основанных на методе иммуноферментного анализа или иммунохроматографии (в зависимости от производителя): УУР – В, УДД – 2 [1].

• Экспресс-тестирование на БГСА предполагает получение результата в течение 5–15 мин. Анализ выполняется врачом и не требует наличия специальной лаборатории. Средние специфичность и чувствительность современных тест-систем составляют 94 и 97% соответственно. Подобные характеристики позволяют не рекомендовать дублирующее бактериологическое исследование при отрицательном результате экспресс-теста, как это делалось раньше [1, 3, 4].

• При выполнении экспресс-теста на БГСА необходимо соблюдение следующих условий (УУР – В, УДД – 2):

• до начала антибактериальной терапии;
• до утреннего туалета полости рта, натощак или через 2 ч после еды;
• под контролем орофарингоскопии;
• следует избегать контакта с зубами и языком;
• материал получают из устьев крипт нёбных миндалин и задней стенки глотки [1]. При несоблюдении этих условий информативность диагностических методов снижается, в связи с чем приходится принимать во внимание данные анамнеза и клинической картины [1].

4

• Рекомендовано выделение БГСА в материале с нёбных миндалин и задней стенки глотки путем бактериологического культурального исследования при невозможности проведения экспресс-диагностики с помощью тестов II поколения: УУР – В, УДД – 2 [3].

• Чувствительность и специфичность бактериологического исследования при соблюдении всех условий забора материала, транспортировки и инкубации оцениваются как близкие к 100%. Бактериологическое исследование материала с нёбных миндалин и задней стенки глотки проводится в микробиологической лаборатории. Предварительный результат может быть оценен через 24 ч, окончательный – через 48–72 ч. Получение материала для бактериологического исследования должно отвечать тем же условиям, что и при выполнении экспресс-диагностики БГСА [1].

• При подозрении на дифтерийную этиологию ОТФ, в том числе у больных ангинами с патологическим выпотом на миндалинах, с диагностической целью рекомендовано бактериологическое исследование материала с нёбных миндалин и задней стенки глотки на дифтерийную палочку (Corynebacterium diphtheriae): УУР – D, УДД – 4 [1]. Подозрение на дифтерию основывается на совокупности данных эпидемиологического и вакцинального анамнезов, клинической симптоматики (в том числе отека мягких тканей шеи, стеноза гортани) и фарингоскопической картины [1].

• При вирусном ОТФ вирусологическое исследование, а также иммуноферментная и серологическая диагностика, направленные на верификацию возбудителя, не рекомендованы: УУР – C, УДД – 4 [1]. Верификация конкретного возбудителя при вирусном заболевании не имеет практической ценности, так как не влияет на лечебную тактику [1].

• Выделение при микробиологическом исследовании грибов должно интерпретироваться в контексте клиники заболевания и фарингоскопической картины, поскольку они могут присутствовать в ротоглотке и в норме [1, 4, 5].

Лечение

1

Для лечения ОТФ рекомендуется проведение терапии местными средствами в виде полосканий, инсуфляций, ингаляций, а также таблеток и пастилок для рассасывания: УУР – A, УДД – 1b [1]. При остром стрептококковом тонзиллите местная терапия не может заменить системную антибактериальную терапию, так как не влияет на вероятность развития «поздних» аутоиммунных осложнений [1, 6].

2

• При ОТФ рекомендовано применение местных антисептиков: УУР – C, УДД – 4 [1]. Некоторые препараты этого ряда, помимо антисептиков, включают местные анестетики: амилметакрезол + дихлорбензиловый спирт + лидокаин, хлоргексидин + тетракаин, бензалкония хлорид + тиротрицин + бензокаин и др. Они могут способствовать дополнительному облегчению боли вследствие местной блокады анестетиками проведения нервных импульсов [1, 7].

• При назначении местных антисептиков следует придерживаться разрешенной кратности приема и возрастных ограничений в связи с определенной токсичностью некоторых из них (хлоргексидин) и учитывать возможность развития аллергических реакций (препараты йода, сульфаниламиды) [1].

3

При ОТФ рекомендовано применение местных нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), которые могут входить как в состав комплексных средств, так и применяться в виде монопрепаратов: УУР – C, УДД – 4 [1]. Среди них наиболее часто используются бензидамин, флурбипрофен [1]. Многие препараты в качестве обезболивающего компонента включают ментол (например, амилметакрезол + дихлорбензиловый спирт + левоментол), который, наряду с прочим, способствует уменьшению заложенности носа за счет эфирных масел [1, 7].

4

• Для купирования лихорадки и/или болевого синдрома при ОТФ возможно проведение симптоматической системной терапии с использованием НПВП в стандартных рекомендованных дозах: УУР – A, УДД – 1 [1]. В детском возрасте предпочтение необходимо отдавать простому анальгетику парацетамолу или ибупрофену в дозах 10–15 и 8–10 мг/ кг/прием соответственно [1].

• Следует предостеречь пациента от необоснованного приема жаропонижающих средств (у детей старше 3 мес без фебрильных судорог в анамнезе, согласно рекомендациям ВОЗ, необходимо снижать температуру >39,5° С). При стрептококковом ОТФ неоправданное медикаментозное купирование лихорадки может затруднить объективную оценку эффективности начатой антибактериальной терапии [1, 3].

5

При вирусном ОТФ профилактическое назначение системных антибиотиков НЕ рекомендовано: УУР – A, УДД – 1 [1]. При орофарингеальном кандидозе, сопровождающемся субъективными клиническими жалобами и общей симптоматикой, большой площадью поражения и неэффективностью местной терапии, возможно назначение системной противогрибковой терапии (УУР – C, УДД – 4): флуконазол внутрь по 50–100 мг (детям – по 3–6 мг/кг/сут) 1 раз/сут курсом 7–14 дней [1, 8].

6

Рекомендуется проведение системной антибактериальной терапии при подтвержденном стрептококковом генезе ОТФ: УУР – A, УДД – 1a [1]. В настоящее время это практически единственное показание к приему антибиотиков у иммунокомпетентных лиц (за исключением крайне редких случаев дифтерии, гонококкового тонзиллита, язвенно-некротической ангины Симановского–Плаут–Венсана) [1].

7

В действующих клинических рекомендациях Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов (2016) в качестве стартового препарата для лечения стрептококкового ОТФ обозначен феноксиметилпенициллин, в качестве альтернативы – амоксициллин (УУР – А, УДД – 2) [1]. Однако необходимо учитывать, что по состоянию на 2021 г. препараты феноксиметилпенициллина не зарегистрированы на фармрынке России [7]. По этой причине данный антибиотик отсутствует в приведенной нами схеме лечения.

8

• У пациентов с доказанной аллергией на пенициллины рекомендуется назначение при ОТФ пероральных цефалоспоринов III поколения: УУР – В, УДД – 2 [1]. Вероятность перекрестных аллергических реакций с пенициллинами составляет 1,9 и 0,6% для цефалоспоринов II и III поколений соответственно [1, 3, 9, 10].

• Режимы приема пенициллинов и цефалоспоринов при стрептококковом ОТФ отражены в таблице 2.

9

• При наличии в анамнезе анафилактических реакций на бета-лактамы или доказанной аллергии на цефалоспорины II–III поколений у пациентов с ОТФ рекомендовано использовать макролиды или линкозамиды: УУР – В, УДД – 2 [1]. При этом нужно помнить о возможной резистентности БГСА к данным группам препаратов, которая в настоящее время имеет тенденцию к росту. При этом устойчивость этого возбудителя к 14-членным (эритромицин, кларитромицин и др.) и 15-членным (азитромицин) макролидам может быть несколько выше, чем к 16-членным (джозамицин, спирамицин, мидекамицин), за счет штаммов с М-фенотипом резистентности [1].

• Для эритромицина характерно наиболее частое по сравнению с другими макролидами развитие нежелательных реакций, особенно со стороны желудочно-кишечного тракта [1].

• Рекомендуемая длительность терапии макролидами и линкозамидами, необходимая для эрадикации БГСА, составляет 10 дней, за исключением азитромицина (5 дней): УУР – A, УДД – 1 [1].

10

• С приемом линкозамидов наиболее часто ассоциировано развитие псевдомембранозного колита; при MLSВ-фенотипе резистентности отмечается одновременное отсутствие чувствительности ко всем макролидам и линкозамидам [1].

• Режимы приема макролидов и линкозамидов при стрептококковом ОТФ представлены в таблице 3.

11

Уровень убедительности приведенной рекомендации – С, УДД – 3 [1].

12

При низкой комплаентности (по социальным показаниям), а также наличии в анамнезе у пациента со стрептокококковым ОТФ или ближайших его родственников ревматической лихорадки бензатина бензилпенициллин вводится внутримышечно однократно: УУР – B, УДД – II [1]. У взрослых его доза составляет 2,4 млн ЕД, у детей с массой тела больше 27 кг – 1,2 млн ЕД, меньше 27 кг – 600 тыс ЕД [1].

13

Согласно клиническим рекомендациям Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов (2016), при подозрении на инфекционный мононуклеоз у пациента со стрептококковым ОТФ одним из предпочтительных вариантов антибактериальной терапии, кроме цефалоспоринов, является феноксиметилпенициллин [1]. Однако, как говорилось выше, в настоящее время этого старейшего антибиотика на фармрынке России уже нет.

14

При рецидивирующем течении стрептококковых ОТФ с целью преодоления механизмов, определяющих микробиологическую неэффективность предшествующего лечения, рекомендован пероральный прием амоксициллина + клавулановой кислоты (у взрослых 875 мг + 125 мг 2 раза/сут, у детей 40–50 мг/кг/сут) течение 10 дней; другие антибиотики, показанные в этом случае (цефалоспорины II–III поколения, 16-членные макролиды, линкозамиды), применяются по приведенным выше схемам: УДД – 2 (дети), 3 (взрослые) [1].