Диагностика

1

• Клинические проявления желчнокаменной болезни (ЖКБ) возникают при развитии воспаления или обструкции желчных путей вследствие миграции камней в область шейки желчного пузыря, пузырный или общий желчный проток [1].

• Основные характеристики желчной колики (билиарной боли) при ЖКБ отражены в таблице.

• Часто желчная колика сопровождается тошнотой, рвотой, не приносящей облегчения, вегетативными расстройствами (тахикардией или брадикардией, изменениями артериального давления), явлениями пареза кишечника или позывами на дефекацию, субфебрильной температурой. Приступ боли разрешается при введении спазмолитиков или самопроизвольно. Боль чаще прекращается быстро, реже интенсивность ее уменьшается постепенно [1].

• Нередко желчная колика возникает ночью, через несколько часов после засыпания [1].

• Заподозрить развитие острого холецистита, требующего госпитализации пациента, следует в том случае, если приступ желчной колики продолжается более 6 ч. На развитие осложнений (острого холецистита, острого панкреатита, холангита) может указывать и присоединение лихорадки с ознобом после приступа колики [1].

• Острый холецистит обычно начинается как атака билиарной боли, которая постепенно усиливается, становится более разлитой, захватывая правое подреберье. Как и при желчной колике, боль может иррадиировать в межлопаточную область, правую лопатку или плечо. Постепенно к билиарной боли присоединяются признаки раздражения брюшины (более отчетливая локализация и нарастание боли, ее усиление при сотрясении и глубоком дыхании, явления непроходимости кишечника). При пальпации, кроме болезненности в области правого квадранта живота, может выявляться увеличенный напряженный желчный пузырь (25–50% пациентов), симптомы Щеткина–Блюмберга, Мерфи [1].

• На основании только клинических данных безошибочно исключить развитие острого холецистита сложно, поэтому важное значение имеют дополнительные методы исследования (анализ крови, ультразвуковое исследование) [1].

2

• Для исключения инфаркта миокарда, особенно у лиц с факторами риска ишемической болезни сердца, целесообразно проводить регистрацию электрокардиограммы [1].

• Атака панкреатита, в отличие от приступа желчной колики, характеризуется присоединением интенсивной опоясывающей боли и повторной рвотой [1].

• При кишечной колике дефекация и отхождение газов, как правило, приводят к уменьшению интенсивности боли [1].

• Неотчетливо выраженную распирающую боль (дискомфорт) в эпигастрии, диспепсические проявления, срыгивание, вздутие живота после приема жирной пищи не следует смешивать с билиарной коликой. Эти симптомы часто наблюдаются при ЖКБ, но не являются специфичными для нее. Подобные клинические признаки нередко обозначают как «плохую переносимость жирной или обильной пищи» [1].

3

• При отягощенной наследственности по ЖКБ вероятность развития заболевания повышена в 4–5 раз, при сахарном диабете – в 3 раза, при повторных беременностях – в 10–11 раз, при циррозе печени – в 10 раз. Первый фактор повышает риск формирования как холестериновых, так и пигментных камней, второй и третий – холестериновых. Алкогольный цирроз – предпосылка к образованию пигментных камней, билиарный цирроз – холестериновых [1].

• К иным факторам повышенного риска развития образования холестериновых камней и билиарного сладжа относятся:

• возраст (максимальная частота клинических проявлений ЖКБ регистрируется у пациентов 40–69 лет);
• женский пол (риск ЖКБ примерно в 2–3 раза выше, чем у мужчин);
• заместительная гормональная терапия в период постменопаузы (риск ЖКБ возрастает в 3,7 раза), прием эстрогенов;
• метаболический синдром (ЖКБ ≈у 20% пациентов);
• быстрое похудание, бариатрические вмешательства (вероятность развития ЖКБ >30%); достаточно продолжительное полное парентеральное питание;
• прием лекарственных средств, влияющих на моторику желчных путей, концентрацию холестерина в желчи, или способствующих его кристаллизации в желчи (соматостатин, фибраты, цефтриаксон) [1].

• В свою очередь, факторами риска формирования пигментных камней (помимо наследственности и алкогольного цирроза печени) выступают хронический гемолиз, пернициозная анемия, муковисцидоз, хроническая инфекция желчных путей, паразитоз, заболевания/резекция подвздошной кишки, обходные анастомозы [1].

4

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) печени и желчных путей – метод выбора в диагностике ЖКБ в связи с его высокой чувствительностью в выявлении камней в желчном пузыре, безопасностью и широкой доступностью. Точность выявления желчных камней при использовании этого метода составляет более 95% [1].

• Другие преимущества УЗИ при диагностике ЖКБ: одновременное сканирование желчного пузыря, печени, желчных протоков, поджелудочной железы, возможность оценить в «реальном времени» объем и сократимость желчного пузыря, допустимость использования при беременности и желтухе, обнаружение даже очень мелких камней в желчном пузыре [1].

• УЗИ-признаки острого холецистита включают явную болезненность при компрессии датчиком непосредственно в проекции желчного пузыря («ультразвуковой симптом Мерфи» – наиболее специфичный и показательный признак), наличие жидкости вокруг желчного пузыря, утолщение его стенки (≥4 мм) [1, 2].

• При УЗИ может быть выявлен так называемый нефункционирующий желчный пузырь (показание к холецистэктомии), содержащий минимальное количество желчи (сморщенный) или, напротив, растянутый и не сокращающийся в ответ на прием желчегонного завтрака [1, 2].

5

К трудностям, ограничивающим информативность УЗИ желчного пузыря, относят повышенное газообразование, выраженное ожирение, асцит [1].

6

• Компьютерная томография с измерением плотности холестериновых камней по Хаунсфилду позволяет оценить целесообразность дальнейшего проведения литолитической терапии: литолитический эффект отмечается у пациентов с плотностью холестериновых камней <100 HU (рентгенопрозрачные или слабоконтрастные конкременты желчного пузыря) [1].

• Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет обнаружить желчные камни при достаточном содержании в них кальция: этим методом выявляются 10–15% холестериновых и около 50% пигментных камней [1].

• Магнитно-резонансная холангиопанкреатография характеризуется высокой эффективностью в распознавании холедохолитиаза (90–95%) – состояния, в диагностике которого УЗИ не обладает достаточной чувствительностью. Еще более высокой диагностической ценностью (98%) в идентификации холедолитиаза обладает эндоскопическое УЗИ [1].

Лечение

1

• Поддержание нормальной массы тела и рациональное питание при ЖКБ помогают предотвращать развитие острого холецистита. Калорийность рациона должна быть умеренной, прием пищи – дробным (5–6 раз в день с перерывами не более 4–5 ч, за исключением ночи). Целесообразно употреблять продукты, обогащенные пищевыми волокнами (свежие фрукты и овощи), злаками (зерновой хлеб, овес, коричневый рис, продукты с отрубями), полезны фасоль и чечевица, из мясных продуктов следует отдавать предпочтение содержащим меньшее количество жира – курице, индейке (без кожи), потребляемая рыба должна быть не слишком жирной. Кисломолочные продукты лучше выбирать с пониженным содержанием жира, а употребление молочных продуктов свести к минимуму [1].

• При ЖКБ следует избегать жареных блюд, копченостей, выпечки и пищи, богатой простыми углеводами (последние повышают риск камнеобразования) [1].

• Регулярная физическая активность помогает предотвратить увеличение массы тела (фактор риска развития ЖКБ) [1].

2

При бессимптомном течении ЖКБ наиболее целесообразно придерживаться тактики наблюдения пациента без активного лечения. В случае отсутствия симптомов риск их появления или развития осложнений, для устранения которых потребовалось бы хирургическое лечение, низкий (1–2% в год) [1].

3

• Мебеверин – один из хорошо изученных селективных желудочно-кишечных миотропных спазмолитиков. Согласно исследованиям, при любой патологии, сопровождающейся спастическим гладкомышечным компонентом, включая билиарные расстройства, этот препарат эффективно снимает боль: ее интенсивность снижается в среднем на 5–6 баллов по визуальной аналоговой шкале. Спастическая боль ослабевает или купируется уже через 15 мин после приема 200 мг мебеверина [1, 3–7].

• Мебеверин характеризуется высокой избирательностью действия на гладкомышечные клетки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), отсутствием холинергических эффектов, вазодилатирующего и кардиотропного влияния. Кумуляция мебеверина в организме не происходит. Экспериментальные работы показали, что этот препарат обладает уникальным механизмом действия: он убирает спазм, но не препятствует сокращению гладких мышц в ответ на соответствующие холинэргические стимулы, что исключает атонию сфинктера и позволяет избежать заброса кишечного содержимого в желчевыводящие пути [8]. Такой эффект мебеверина выгодно отличает его от действия других миотропных спазмолитиков, способных вызывать длительную гипотонию гладкой мускулатуры ЖКТ. Таким образом, мебеверин можно считать основой патогенетической терапии для нормализации работы билиарного тракта и состава желчи, к которой по потребности можно добавлять другие препараты [8].

В клинических исследованиях подтверждена не только эффективность мебеверина в уменьшении боли и диспепсии при дисфункции сфинктера Одди у пациентов с дискинезией желчевыводящих путей, билиарным сладжем, ЖКБ и после удаления желчного пузыря, но и безопасность его применения у взрослых в разных возрастных группах [1, 3–9].

• Режим назначения мебеверина при ЖКБ: «по требованию» 200 мг внутрь, либо курсовое лечение по 200 мг 2 раза/сут за 20 мин до еды в течение 6–8 нед [1].

• Гиосцина бутилбромид – спазмолитик селективного N-и M3-холинолитического действия. Доказано спазмолитическое воздействие препарата на сфинктер Одди. Обезболивающий эффект после приема гиосцина бутилбромида внутрь наступает на 15-й минуте [10–12].

• Режим дозирования гиосцина бутилбромида: «по требованию» 10–20 мг внутрь или в суппозиториях либо по 10–20 мг 3 раза/сут курсом из 10–30 дней [1].

• Альверин + симетикон благодаря комбинированному составу способствует не только устранению спазма и боли, но и за счет наличия в составе пеногасителя (симетикона) быстрому купированию метеоризма, часто возникающего у пациентов с заболеваниями желчных путей [1, 13].

Следует, однако, иметь в виду, что в официальной инструкции к препарату, содержащему комбинацию альверин + симетикон, ЖКБ нет в перечне показаний к применению [13].

• Режим применения альверина + симетикона: «по требованию» 1 табл. (60 мг+300 мг) при дискомфортных ощущениях и вздутии либо курсовое лечение по 1 табл. 2–3 раза/сут до еды в течение 14–30 дней или более длительно [1].

• Гимекромон – желчегонное средство, которое оказывает холецистокининоподобное расслабляющее воздействие на сфинктер Одди. В слепых исследованиях установлена высокая эффективность гимекромона в купировании билиарной боли. Расслабляя сфинктер Одди и улучшая отток желчи в двенадцатиперстную кишку, гимекромон может способствовать снижению литогенности желчи, в связи с чем может применяться вместе с урсодезоксихолевой кислотой (УДХК) с целью растворения холестериновых камней [1, 14, 15].

• Режим применения гимекромона: «по требованию» 200–400 мг при дискомфортных ощущениях либо курсовое лечение по 200–400 мг 3 раза/сут за полчаса до еды в течение 2–3 нед [1, 15].

• Тримебутин как агонист периферических μ-, κ- и δ-опиатных рецепторов проявляет спазмолитический и прокинетический эффект. Клинические работы показывают, что препарат улучшает показатели сократимости желчного пузыря, купирует билиарную боль, нормализует тонус и диаметр холедоха после холецистэктомии. Тримебутин хорошо переносится пациентами [1, 16–18].

• Агонисты μ- и κ-опиоидных рецепторов способствуют повышению тонуса ЖКТ посредством уменьшения перистальтики и подавления секреции энтероцитов. Применение агонистов μ-опиоидных рецепторов может сопровождаться формированием острого лекарственного панкреатита посредством значительного увеличения частоты фазовых сокращений сфинктера Одди. Такое воздействие в отношении сфинктера Одди, наблюдаемый при приеме элуксадолина, является класс-специфическим эффектом всех препаратов с μ-опиоидным действием [19].

• Режим дозирования тримебутина: по 100–200 мг 3 раза/сут [1, 18].

• Пинаверия бромид – спазмолитик с селективным действием на ЖКТ, который применяется в том числе при болях, связанных с функциональными нарушениями желчевыводящих путей. Препарат не оказывает существенного антихолинергического действия, не оказывает влияния на сердечно-сосудистую систему. Максимальная концентрация препарата в крови достигается через 1 ч после приема [20].

• Режим применения пинаверия бромида – 100 мг 2–3 раза/сут [20].

4

• Использование прокинетиков, воздействующих на верхние отделы ЖКТ, при лечении больных с ЖКБ обосновано тем, что у них нередко возникают диспепсические расстройства, а моторика желчных путей тесно связана с моторикой желудка и двенадцатиперстной кишки. Кроме того, препараты этой группы способны устранять тошноту и рвоту, часто сопутствующие желчной колике при ЖКБ [1].

• Итоприд применяется в лечении таких симптомах снижения моторики ЖКТ, как вздутие живота, чувство быстрого насыщения/переполнения в желудке после приема пищи, боль или дискомфорт в эпигастрии, снижение аппетита, изжога, тошнота, рвота [21]. Препарат не проникает через гематоэнцефалический барьер, вследствие чего его применение не сопряжено с риском экстрапирамидных побочных эффектов [21, 22]. Итоприд метаболизируется системой флавин-содержащей монооксигеназы, а не через систему цитохрома Р (CYP), что минимизирует риск нежелательных лекарственных взаимодействий [23]. Итоприд не обладает тропностью к рецепторам сердца 5-HT4, которая служит причиной побочных эффектов в виде нарушения его функции (удлинение интервала QT), характерных для домперидона и ряда других прокинетических препаратов [23–25].

• Режим приема итоприда по 50 мг 3 раза/сут. Указанная суточная доза может быть снижена с учетом возраста и симптомов больного. Продолжительность лечения – до 8 недель [21].

5

Основным методом хирургического лечения ЖКБ, протекающей с клинической симптоматикой, остается холецистэктомия. Она предотвращает развитие не только осложнений острого холецистита, но и рака желчного пузыря в отдаленном периоде. Показания к холецистэктомии приведены в таблице 2.

6

• Препараты УДХК эффективны лишь у ограниченного числа пациентов (10% от всех больных с ЖКБ с холестериновыми камнями). Клиническая эффективность терапии пероральной литолитической терапии отмечена при наличии клинически манифестных (нечастые приступы билиарной боли) рентгенонегативных желчных камней размером менее 15 мм при условии сохранения функции желчного пузыря (заполненность конкрементами не более чем на треть). Наибольшая частота растворения (более 70%) достигается у пациентов с небольшими (менее 5 мм) флотирующими рентгенонегативными камнями. При лечении этих больных УДХК в течение 3 мес удается достичь уменьшения степени билиарной боли более чем у половины из них. При приеме УДХК в дозе 10 мг/кг/сут в течение 1 года растворение камней происходит примерно у 60% пациентов [1, 26].

• Важно отметить, что если функция билиарного тракта не нормализована, то усиление выработки желчи при нарушенном оттоке может приводить к усугублению состояния – усилению абдоминальной боли и формированию холедохопанкреатического рефлюкса. Именно поэтому желчегонные препараты следует назначать после предварительного курса лечения препаратом, который способен нормализовать работу билиарного тракта (мебеверин). Алгоритм терапии в этом случае: назначение мебеверина 7–14 дней, по прошествии этого срока – добавление желчегонного компонента и продолжение комбинированной терапии мебеверин + УДХК [8].

• Рецидивы ЖКБ в ближайшие 5 лет возникают примерно у 25% больных, поэтому УДХК наиболее целесообразно назначать только в тех случаях, если у пациента имеются противопоказания к хирургическому лечению или он не дает согласия на выполнение холецистэктомии [1].

• Лечение УДХК проводят под контролем УЗИ каждые 3–6 мес. Отсутствие признаков уменьшения количества и размеров камней через 6 мес лечения свидетельствует о неэффективности терапии [1].

• Пигментные камни не поддаются растворению УДХК [1].

7

Следует помнить, что 10–15% пациентов, которым произведена холецистэктомия, сохраняются или вновь появляются различные симптомы нарушения функций органов пищеварения (так называемый постхолецистэктомический синдром): колика, ноющая боль, тошнота, диарея, метеоризм. В план обследования пациентов с постхолецистэктомическим синдромом целесообразно включать, помимо рутинных исследований, современные методы лучевой диагностики [1].