Появившаяся на рубеже 2019–2020 гг. лавинообразно распространившаяся по всему миру новая коронавирусная инфекция COVID-19 первоначально определялась как острая инфекция дыхательных путей, вызванная коронавирусом SARS-CoV-2. Хотя вирус изначально поражает эпителий органов дыхания, это, вероятно, просто «портал входа», и последующие этапы повреждения альвеол опосредованы главным образом повреждением эндотелия, приводящим к высвобождению цитокинов и хемокинов, активации свертывания и тромбоза [1]. Эти процессы возникают в легких, но могут распространяться и на другие органы: об этом свидетельствуют сообщения, что у пациентов с тяжелым течением COVID-19 часто развиваются полиорганные повреждения, включая повреждение сердца и острое повреждение почек (ОПП) [2].

Несомненно, изучение возможных потенциальных последствий новой коронавирусной инфекции COVID-19, манифестирующей тяжелым острым респираторным синдромом, во внелегочных локализациях, в том числе и поражения почек, представляет большой интерес. Своевременно не выявленная и/или не диагностированная бессимптомно протекающая патология почек, будь то ХБП на ранних стадиях или тубулярные патологии различной этиологии, при COVID-19, безусловно, будет способствовать прогрессированию поражения почек с развитием почечной недостаточности. К этому можно добавить и возможное влияние интенсивной терапии COVID-19, включающей многочисленные потенциально нефротоксичные препараты. Именно сочетание всех патологических воздействий на почки у пациента, перенесшего COVID-19, может лежать в основе постковидного синдрома с поражением почек.

Симптомы и клинические проявления постковидного синдрома подробно и детально описаны в рекомендациях ВОЗ и Минздрава России [3, 4]. Как правило, они сводятся к описанию тяжелой астении с многочисленными симптомами неудовлетворительного самочувствия пациента, перенесшего COVID-19. В то же время под маской различных жалоб и симптомов может скрываться развитие патологии органа, который оказался мишенью новой инфекции. В связи с этим, с точки зрения нефрологов, важными и необходимыми представляются своевременная диагностика возможного поражения почек, определение степени этого поражения и при необходимости выбор терапии.

Поражение почек при COVID-19 можно охарактеризовать развитием острого почечного повреждения с частичным или полным восстановлением функции при завершении острой фазы течения коронавирусной инфекции и/или развитием ХБП, в генезе которой будет лежать как неполное восстановление функции почек после ОПП, так и специфическое гломерулярное или тубулярное поражение [5–7].

Первоначально сообщалось, что почти у 40% госпитализированных пациентов с тяжелым течением COVID-19 во время госпитализации развивается ОПП [8]. Согласно материалам клинического наблюдения отделений нефрологии ГБУЗ «Городская клиническая больница № 52» Департамента здравоохранения г. Москвы, тяжелое течение COVID-19 действительно сопровождалось ОПП той или иной степени выраженности, однако частота его встречаемости была не столь высока; при этом генез развития почечного поражения был различным и зачастую имел причиной вторичное лекарственное повреждение [9, 10]. К настоящему времени накоплен клинический материал, подтверждающий непосредственное функциональное и органическое поражение почек при COVID-19. В результате таких поражений оправданно ожидать развитие патологии почек у людей, перенесших острый период заболевания COVID-19.

Известно, что пациенты с патологией почек, инфицированные SARS-CoV-2, имеют высокий риск тяжелого течения заболевания и соответственно высокий риск летальности. В мае 2020 г. группа исследователей из Уханя показала, что среди 701 последовательного пациента COVID-19, госпитализированного в этом городе, до 43% имеют протеинурию (в том числе 10% тяжелую ее форму), 11% – гематурию и 3,5–5% – ОПП. Как протеинурия, так и ОПП связаны с повышенной смертностью. После корректировки на возраст, пол, тяжесть заболевания и количество лейкоцитов у пациентов с повышенным исходным уровнем креатинина в сыворотке крови или повышенной исходной протеинурией риск смерти в больнице был в 2,5 раза выше, чем у больных COVID-19 с нормальными параметрами почек [8].

В то же время развитие ОПП, даже в отсутствие нарушений гемодинамики, при повышенном уровне лактатдегидрогеназы (ЛДГ) может свидетельствовать об инфаркте почки. Тромбоэмболические осложнения у пациентов с COVID-19, по-видимому, затрагивают как артериальную, так и венозную систему. Основные их механизмы в настоящее время в значительной степени неизвестны, но могут включать прямое цитопатическое воздействие SARS-CoV-2 на эндотелиальные клетки, вызывающее эндотелиальную дисфункцию, влияние провоспалительных цитокинов или наличие антифосфолипидных антител, приводящих к образованию тромбов. Возможность образования микротромбов подтверждается посмертными гистопатологическим исследованиями пациентов с COVID-19, у которых в клубочковых капиллярных петлях было обнаружено образование сегментарного фибринового тромба [11].

Современное лечение пациентов с COVID-19 предполагает раннее начало применения антикоагулянтов, что, возможно, способствует улучшению функции почек.

Конечно, тромботическая микроангиопатия, возможно, не может быть единственной причиной ОПП у пациентов с COVID-19. Обсуждаются различные возможные механизмы повреждения почек, такие как ишемия, связанная с тяжелым повреждением легких, высокими уровнями циркулирующих провоспалительных и воспалительных цитокинов («цитокиновый шторм»), брадикинина, а также прямое воздействие SARS-CoV-2 на почечную паренхиму (прямой цитопатический эффект вируса в отношении почечных канальцевых и эндотелиальных клеток вследствие его почечного тропизма).

Тяжелобольные пациенты с COVID-19 могут быть подвержены и другим факторам риска ОПП, включая нестабильность гемодинамики и токсичность лекарств. В период стационарного лечения пациентов необходима подробная дифференциальная диагностика ОПП у пациентов с инфекцией COVID-19. Также необходимо принимать во внимание возможный инфаркт почки, который может иметь важные профилактические и терапевтические последствия.

Точная верификация патологического процесса в почках возможна при ее пункционной биопсии; соответственно на основе полученных данных возможна и разработка терапевтических рекомендаций по лечению патологии почек. Однако выполнение биопсии почки для выявления патологических процессов, влияющих на почку, возможно лишь у очень немногих пациентов с COVID-19, поскольку лечение поражения легких, а также необходимость соблюдать меры предосторожности при инфекционном процессе имеют приоритетное значение и не позволяют делать прижизненную биопсию. В то же время на сегодняшний день есть отдельные сообщения о результатах проведенных биопсий почки у пациентов с COVID-19 [12, 13]. В 35% случаях после их проведения у пациентов обнаруживали острую тромботическую микроангиопатию (ТМА) с ультраструктурными признаками острого повреждения эндотелиальных клеток, правда, у части исследованных пациентов, помимо инфекции SARS-CoV-2, имелись и другие потенциальные факторы риска развития ТМА. Биоптаты пациентов с повреждением ТМА/эндотелия также продемонстрировали коллапсирующую гломерулопатию [14]. Повреждение и дисфункция эндотелия, как правило, сопровождают тяжелые формы течения COVID-19. Возможно, что инфекция SARS-CoV-2 может усугублять клинические ситуации, предрасполагающие к повреждению эндотелия, такие как гипертония, протромботические состояния и эндотелиальные токсины [15].

Гломерулонефрит, обусловленный инфекцией, чаще всего ассоциируется с бактериями, но может развиваться и в связи с вирусными возбудителями, такими как парвовирус B19 и вирус гриппа H1N1. Описан случай развития гломерулонефрита через 19 дней после положительного теста на SARS-CoV-2: это может указывать на то, что сроки возникновения гломерулонефрита соответствуют патогенезу постинфекционного гломерулонефрита [14].

Таким образом, постковидный синдром с признаками поражения почек может характеризоваться ускоренным прогрессированием ХБП, как ранее имевшейся до заболевания новой коронавирусной инфекцией, так и развившейся в результате перенесенного ОПП. Не исключается и развитие гломерулярной патологии, клинически выражающейся наличием нефритического или нефротического синдрома. В связи с вышеизложенным всем пациентам после перенесенного заболевания COVID-19, особенно после его тяжелого течения, рекомендуется выполнять анализы мочи на выявление протеинурии и гематурии, а также контролировать уровень креатинина и ЛДГ в плазме крови. При выявлении значимой патологии необходима консультация нефролога с решением вопроса о выполнении биопсии почки.