Определение

Мультисистемный синдром взрослых, ассоциированный с Covid-19 (MIS-A), – редкое жизнеугрожающее иммунопатологическое осложнение новой коронавирусной инфекции COVID-19, развивающееся у лиц старше 21 года в течение 12 нед от начала заболевания и характеризующееся развитием тяжелого поражения ≥1 органа или системы, за исключением органов дыхания, и наличием лабораторных признаков системного воспаления. Первые публикации с описанием случаев системного мультивоспалительного синдрома у взрослых, перенесших новую коронавирусную инфекцию, стали появляться с лета 2020 г. [1, 2].

Точных статистических данных о частоте MIS-A к настоящему времени нет. Согласно имеющимся сведениям, этот синдром описан у лиц в возрасте до 50 лет и чаще развивается при наличии у больного сопутствующих заболеваний. Также у взрослых отмечается более тяжелое поражение сердечно-сосудистой системы и более высокая частота тромбозов, чем у детей [2].

Патогенез

Патофизиология MIS-A изучена недостаточно.

Известно, что острый период COVID-19 может протекать тяжело с развитием ОРДС, при этом триггером быстрого прогрессирования и полиорганной недостаточности служит системное воспаление. Развитие MIS-C/A также характеризуется гипериммунной воспалительной реакцией и высвобождением цитокинов, имеющей определенное сходство с САМ. Также, возможно, свою роль играет длительная экстрапульмональная персистенция вируса, который, как известно, обнаруживается во многих органах и тканях, включая сердце, печень, головной мозг, почки, ЖКТ. Важное значение могут иметь вызванное вирусом SARS-CoV-2 повреждение эндотелия, тромботическая микроангиопатия, дисрегуляция иммунного ответа и РААС [2].

Эндотелиальная дисфункция определенно является одним из основных патогенетических механизмов тяжелого течения острого периода COVID-19 [3]. Повреждение эндотелия, вызванное прямым действием вируса или развивающееся в рамках системного воспаления, приводит к гиперкоагуляции, коагулопатии и тромбоэмболическим осложнениям как в остром периоде коронавирусной инфекции, так и в постковидном периоде, в том числе при развитии MIS-A [4–7].

Особенности иммунного ответа у пациентов с MIS-A требуют дальнейших исследований. Однако очевидно, что определенную роль в нем может играть экстрафолликулярная активация В-лимфоцитов, а агрессивная воспалительная реакция может быть ответственна за опосредованное иммунной системой повреждение тканей [8, 9]. В процессе формирования ответа на SARS-CoV-2 активируются моноциты и натуральные киллеры, продуцирующие большое количество провоспалительных цитокинов, что приводит к «цитокиновому шторму» и дисрегуляции РААС [10–13].

Также известно, что тяжесть течения и смертность при новой коронавирусной инфекции коррелирует с тяжестью лимфопении, при которой снижается число как CD4+, так и CD8+ субпопуляций Т-лимфоцитов. Причина лимфопении до конца неизвестна, возможно, в определенной мере она связана с прямым повреждающим действием вируса на Т-лимфоциты, как при MERS-CoV, или влиянием воспаления на секвестрацию Т-лимфоцитов [14–17]. Если индукция Т-клеточного иммунитета является обязательной для формирования эффективного противовирусного иммунитета, то дисрегуляция Т-клеточного ответа может вносить определенный вклад в развитие гипериммунного воспаления [10].

По аналогии с ДМВС важную роль в развитии MIS-A может играть нарушение интерферонового статуса с гиперпродукцией интерферона [18].

Клиническая картина и диагностика

Основными клиническими проявлениями мультисистемного воспалительного синдрома у взрослых выступают персистирующая лихорадка (96%), гипотензия и другие нарушения со стороны сердечно сосудистой системы (60%), одышка (52%), диарея (52%). Наиболее часто поражаются система крови, сердечно-сосудистая система, ЖКТ. Тяжелое течение мультисистемного воспалительного синдрома отмечается примерно у 50% больных, летальность составляет около 7% [19].

Что касается лабораторных данных, то в большинстве описанных к настоящему времени случаев у пациентов отмечалось увеличение уровней Д-димера (91%) и лимфопения (86%). У большинства больных были повышены маркеры коагулопатии и/или воспаления (90%), такие как ИЛ-6, ферритин, фибриноген, СРБ, натрийуретический пептид [19].

Vogel T.P. et al. (2021) предложили следующие диагностические критерии определенного случая мультисистемного воспалительного синдрома у взрослых, ассоциированного с COVID-19:

• возраст от 21 года и старше;
• персистирующая лихорадка в течение 3 и более дней;
• ≥2 клинических признаков заболевания (поражение кожи и слизистых; поражение ЖКТ; шок, гипотензия; неврологические симптомы; миокардит и др.);
• наличие лабораторных маркеров воспаления и коагулопатии (СРБ, Д-димера, фибриногена, ИЛ-6 и др.);
• ≥2 признаков активности заболевания (повышение уровней NaproBNP и/или тропонина; нейтрофилия, лимфопения и/или тромбоцитопения; изменения на ЭКГ и ЭхоКГ);
• подтвержденная связь с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 [20].

У пациентов, которые не соответствуют критериям определенного случая MIS-A, следует исключать другие заболевания, продолжая при этом наблюдение и лечение, особенно в случае подтвержденной связи с SARS-CoV-2, в том числе эпидемиологической. Также необходимо дифференцировать этот синдром от волнообразного течения острого периода COVID-19. В этом могут помочь повторные исследования на РНК SARS-CoV-2 методом ПЦР и серологические тесты на наличие антител. При этом нужно иметь в виду, что у ряда коморбидных больных образование антител может быть более поздним, и в течение длительного времени может наблюдаться положительный тест на РНК SARS-CoV-2.

Терапия

В настоящее время нет каких-либо четких рекомендаций по лечению MIS-A, основанных на принципах доказательной медицины. Основные мероприятия включают использование системных ГКС и/или иммуноглобулинов для внутривенного введения в качестве терапии первой линии, ГИБП (ингибиторов ИЛ-1, ИЛ-6) – в качестве второй линии, а также антикоагулянтов и антиагрегантов [19].