Диагностика

1.

• Всем пациентам с острым риносинуситом (ОРС) рекомендуется проведение общего осмотра, включающего стандартный оториноларингологический осмотр, с целью оценки общего состояния пациента, выраженности клинических признаков заболевания и сопутствующей патологии: уровень убедительности рекомендаций (УУР) – С, уровень достоверности доказательств (УДД) – 5 [1, 2].

• ОРС клинически проявляется стойкими выделениями из носа, затруднением носового дыхания, головной болью или болью в области проекции околоносовых пазух, снижением обоняния, заложенностью ушей, гипертермией, общим недомоганием и кашлем (последний более характерен для детей) [1].

• Отделяемое из полости носа при ОРС может быть слизистым, слизисто-гнойным, гнойным и отходить при сморкании либо стекать по задней стенке глотки. При выраженном остром процессе интенсивность указанных симптомов может возрастать, присоединяются признаки общей интоксикации. Возможны развитие реактивного отека век и орбитальные осложнения, отечность мягких тканей лица [1].

• Нарушение носового дыхания при синуситах может носить как периодический, так и постоянный характер, быть односторонним или двусторонним. Оно является результатом обструкции носовых ходов, вызванной отеком или гиперплазией слизистой оболочки, наличием отделяемого в носовых ходах. При односторонних синуситах затруднение носового дыхания обычно соответствует стороне поражения [1].

• Боль при ОРС локализуется в области переносицы и надбровья, может иррадиировать в верхние зубы. Для сфеноидита характерна боль в центре головы и затылке (каскообразная боль). Головные боли – один из ведущих симптомов острых синуситов. Однако иногда головная боль может отсутствовать, если имеется хороший отток экссудата через естественное соустье. Боль при синуситах носит обычно разлитой характер, но может быть локальной в области пораженной пазухи или появляться только при пальпации передней стенки околоносовой пазухи [1].

2.

При осмотре полости носа (риноскопии) патологическое отделяемое в среднем носовом ходе (передняя риноскопия), как правило, свидетельствует о возможном поражении лобной и верхнечелюстной пазух, а также передних и средних клеток решетчатого лабиринта, в верхнем носовом ходе (задняя риноскопия) – о возможном поражении задних клеток решетчатого лабиринта и клиновидной пазухи. Вместе с тем отсутствие патологического отделяемого в полости носа не исключает острое воспаление околоносовых пазух. Отделяемого в полости носа может и не быть при блокировке естественных соустий околоносовых пазух и большой вязкости транссудата [1].

3.

• Основные критерии определения тяжести ОРС – наличие осложнений, влияние симптомов на качество жизни пациента, а также наличие и выраженность головных болей и лихорадочной реакции (табл.). Степень тяжести течения заболевания – один из факторов, определяющих целесообразность назначения антибиотикотерапии (подробнее – см. раздел «Лечение») [1].

• К проявлениям осложненного ОРС (внутричерепные и орбитальные осложнения) относятся односторонние периорбитальные изменения (гиперемия, отек), менингеальные симптомы, признаки сепсиса, припухлость кожи в проекции лобной пазухи, выраженные, не купируемые приемом НПВП головные боли, нарушение подвижности и положения глазного яблока [2].

4.

• Пациентам с ОРС при среднетяжелом и тяжелом течении заболевания с целью оценки уровня лейкоцитоза, а также изменений других показателей, характерных для некоторых вероятных сопутствующих заболеваний, рекомендуется проведение развернутого общего клинического анализа крови: УУР – С, УДД – 5 [1]. Уровень лейкоцитоза позволяет оценить вероятность вовлечения в процесс патогенной бактериальной микрофлоры; такая вероятность высока при содержании лейкоцитов >15×109/л [1].

• При среднетяжелом и тяжелом течении ОРС рекомендуется проведение исследования уровня прокальцитонина (ПКТ) в крови: УУР – В, УДД – 1 [1]. Повышение уровня ПКТ (>0,5 нг/мл) как маркера сильного бактериального воспаления служит показанием для назначения антибактериальной терапии при ОРС [1].

• Микробиологическое (культуральное) исследование гнойного отделяемого на аэробные и факультативно анаэробные микроорганизмы с определением возбудителя и его чувствительности к противомикробным средствам рекомендована к применению только на стационарном этапе, а также при затяжном течении ОРС и неэффективности эмпирических курсов антибиотикотерапии (УУР – С, УДД – 5) [1].

5.

Критериев, позволяющих в обычной клинической практике со 100% точностью поставить диагноз бактериального ОРС, не существует. Суммируя данные последних международных согласительных документов по проблеме ОРС [1–3], в качестве основных критериев постановки диагноза «бактериальный ОРС» можно выделить комплекс клинико-анамнестических и/или лабораторных признаков, приведенных в схеме диагностики. Важно подчеркнуть, что ОРС только в 2–10% случаев имеет бактериальную этиологию; в подавляющем большинстве (90–98%) случаев он вызывается вирусами. При этом у 0,5–2% взрослых после перенесенной вирусной инфекции верхних дыхательных путей развивается вторичная бактериальная инфекция околоносовых пазух [1].

6.

Проведение компьютерной томографии (КТ) придаточных пазух носа, гортани рекомендовано пациентам с ОРС при подозрении на развитие внутричерепных или орбитальных осложнений, а также больным с затяжным тяжелым течением ОРС при отсутствии эффекта от ≥2 курсов системной антибактериальной терапии или в сложных диагностических случаях: УУР – В, УДД – 1 [1, 2]. В настоящее время КТ является наиболее информативным методом и становится «золотым стандартом» исследования околоносовых пазух. Она позволяет не только установить характер и распространенность патологических изменений, но и выявить индивидуальные особенности анатомического строения полости носа и околоносовых пазух, приводящие к рецидивирующему течению синусита. КТ дает возможность визуализировать структуры, которые невозможно дифференцировать при обычной рентгенографии околоносовых пазух [1].

7.

Рентгенография придаточных пазух носа рекомендована пациентам со среднетяжелым и тяжелым течением ОРС, а также в сложных диагностических ситуациях при невозможности выполнения КТ: УУР – В, УДД – 1 [1]. В типичной ситуации рентгенографическим признаком синусита считают выявление утолщенной слизистой оболочки околоносовых пазух, горизонтального уровня жидкости или тотального снижения пневматизации пазухи. Однако в некоторых случаях интерпретация рентгенограмм может представлять определенные сложности, например, при наложении окружающих костных структур или гипоплазии пазухи. Первостепенное значение имеют правильная укладка пациента и соблюдение оптимального режима исследования. Некачественные рентгенограммы часто приводят к диагностическим ошибкам. Данные рентгенографии и КТ околоносовых пазух совпадают только в 34% случаев; для верхнечелюстной пазухи этот показатель составляет 77% [1].

Лечение

1.

• Пациентам с ОРС с целью разгрузочной терапии рекомендовано назначение назальных форм противоконгестивных средств – альфа-адреномиметиков (деконгестантов): УУР – А, УДД – 1 [1, 2, 4, 5]. Деконгестанты должны применяться в лечении пациентов с назальной обструкцией, но строго по назначению и под контролем врача. Использование их необходимо ограничить 5–7 днями в связи с риском развития медикаментозного ринита. Препараты на основе фенилэфрина могут применяться до 10–14 дней [1].

• Нафазолин не рекомендован к использованию в оториноларингологической практике из-за выраженного токсического действия [1].

• Наиболее длительным действием (10–12 ч) среди деконгестантов обладают оксиметазолин и ксилометазолин. Это позволяет сократить частоту их применения в течение суток до 2 раз [6].

2.

• Пациентам с ОРС старше 12 лет с целью достижения местного противовоспалительного эффекта рекомендовано назначение топической глюкокортикостероидной (ГКС) терапии: УУР – B, УДД – 1 [1, 2, 4]. Назальные ГКС могут использоваться местно для терапии затяжного (поствирусного) синусита (без применения антибиотиков) или в комбинации с антибактериальными препаратами системного действия при наличии показаний к последним [1].

• Из представленных в России назальных ГКС только препараты мометазона в форме спрея имеют среди официальных показаний к применению ОРС («острый риносинусит с легкими и умеренно выраженными симптомами без признаков тяжелой бактериальной инфекции», «острый синусит или обострение хронического синусита – в качестве вспомогательного терапевтического средства при лечении антибиотиками») [7]. Высокий уровень системной безопасности мометазона обусловлен его минимальной биодоступностью при интраназальном введении (менее 1%) [1].

3.

• Всем пациентам с ОРС при отсутствии противопоказаний рекомендовано назначение средств растительного происхождения с доказанным противовоспалительным и муколитическим действием с целью ускорения разрешения симптомов заболевания: УУР – B, УДД – 3 [1, 2, 4, 8].

• Действующими российскими клиническими рекомендациями по лечению острого синусита эффективными фитосредствами для терапии этого заболевания, обладающими выраженным секретолитическим, секретомоторным и противовоспалительным действием, признаны многокомпонентный препарат на основе экстрактов корня горечавки, цветков первоцвета, травы щавеля, цветков бузины и травы вербены (Синупрет), а также экстракт корней пеларгонии сидовидной и миртол [1].

• Многокомпонентный препарат на основе экстрактов корня горечавки, цветков первоцвета, травы щавеля, цветков бузины и травы вербены (Синупрет) способен уменьшать выраженность отека слизистой оболочки полости носа и облегчать эвакуацию секрета из околоносовых пазух. Кроме того, он повышает активность реснитчатого эпителия и ускоряет эвакуацию секрета из синусов, оказывает умеренное антибактериальное и противовирусное действие [9].

• Усиленная особая лекарственная форма многокомпонентного препарата на основе экстрактов корня горечавки, цветков первоцвета, травы щавеля, цветков бузины и травы вербены Синупрет экстракт фигурирует не только в российских, но и европейских рекомендациях EPOS-2020 как лекарственное средство, чья эффективность при различных формах ОРС (вирусный, поствирусный) подтверждена в контролируемых исследованиях. Так, в мультицентровом рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании, включавшем пациентов с длительностью вирусного ОРС не менее 3 дней, исследуемый препарат по прошествии 15 дней терапии показал значительное превосходство над плацебо по Шкале основных симптомов заболевания (Major Symptoms Score, MSS). Доля пациентов без признаков вирусного ОРС в группе исследуемого препарата на 10-й и 14-й дни исследования была значительно больше, чем в контрольной группе. Кроме того, на фоне терапии препаратом Синупрет экстракт облечение симптоматики ОРС происходило на 2 дня быстрее [10].

• В ранее выполненном метаанализе 22 исследований хорошего качества (900 пациентов) было показано достоверное (р <0,05) преимущество этого препарата над плацебо по таким параметрам, как улучшение дренажа околоносовых пазух, уменьшение головной боли и рентгенологических признаков ОРС. Доля пациентов, удовлетворенных лечением («излечившихся», согласно самооценке), при приеме препаратов Синупрет и Синупрет экстракт была почти вдвое выше относительно плацебо (61,1 против 34,5%). Добавим также, что Синупрет продемонстрировал достоверное (р <0,05) превосходство и в сравнительном лечении ОРС с синтетическим муколитиком [11].

• Режим приема экстракта корня горечавки + цветков первоцвета + травы щавеля + цветков бузины + травы вербены Синупрет и Синупрет экстракт при ОРС у взрослых: по 2 таблетке (либо по 1 таблетке для Синупрет экстракт) или по 50 капель (для Синупрет капли для приема внутрь) 3 раза/сут, 7–14 дней [12].

• Из других фитопрепаратов системного действия в европейских рекомендациях EPOS-2020 оговаривается возможность применения экстракта корней пеларгонии и миртола при поствирусном ОРС (т.е. затянувшегося сроком до 12 нед), а также цинеола и экстракта андрографиса метельчатого – при вирусном ОРС. Кроме того, в том же документе среди растительных препаратов, показанных при неосложненном и поствирусном ОРС, упоминается местная (назальная) форма экстракта цикламена европейского [2].

4.

• Пациентам с ОРС с целью оптимизации туалета полости носа рекомендовано назначение элиминационно-ирригационной терапии: УУР – C, УУД – 1 [1, 2, 4, 13]. Промывание полости носа изотонической стерильной морской водой и гигиеническими средствами на основе стерильных изотонических солевых растворов для элиминации вирусов и бактерий включено в лечение ОРС у взрослых и детей как отечественными, так и зарубежными рекомендательными документами [1, 2, 4].

• При промывании полости носа гипертоническими растворами морской воды/соли (>0,9%), помимо прочего, возможна частичная разгрузка соустий за счет явлений осмоса. Следует, однако, помнить, что такие препараты, в отличие от изотонических, необходимо применять только в остром периоде, а максимальная продолжительность лечения ими составляет 5–7 дней [1].

5.

• Группы лекарственных препаратов, указанные в графе «Другие направления симптоматической/патогенетической терапии», входят в российские рекомендации Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов 2021 г. [1]. Из них в EPOS-2020 для лечения ОРС однозначно рекомендованы только НПВП/парацетамол (при наличии лихорадки, лицевой/головной боли) [2]. Согласно этим же европейским гайдлайнам, для рекомендации бактериофагов (как альтернативы антибиотикам) в лечении ОРС необходимо проведение дальнейших качественных научных исследований. Что касается гомеопатических и муколитических (не растительных) средств, то доказательства высокого качества, подтверждающие их эффективность в лечении ОРС, отсутствуют. Местные (назальные) антибиотики и противовирусные препараты как возможные средства терапии ОРС в EPOS-2020 не рассматриваются [2].

• Из дополнительных средств симптоматической терапии в EPOS оговаривается возможность применения антигистаминных препаратов в первые 1–3 дня ОРС, особенно у сенсибилизированных больных, для уменьшения выраженности гистаминергических реакций (чихания, водянистых выделений из носа). В то же время назначение антигистаминных препаратов в более поздние сроки нецелесообразно [2].

6.

• Рекомендовано назначение системной антибактериальной терапии взрослым пациентам с ОРС при наличии показаний: УУР – А, УДД – 1 [1, 2, 14]. Основная цель лечения бактериального ОРС – эрадикация возбудителя (прежде всего Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae как наиболее распространенных патогенов при бактериальном ОРС). В связи с этим предпочтение при назначении антибиотикотерапии должно отдаваться препаратам с быстрым бактерицидным эффектом. При этом критериями эффективности лечения служат в первую очередь динамика основных симптомов синусита (локальной боли или дискомфорта в проекции пораженного синуса, выделений из носа, температуры тела) и общего состояния пациента [1, 2, 5]. При отсутствии заметного клинического эффекта в течение 3 дней, не дожидаясь окончания курса терапии, следует поменять антибиотик [1].

• Рекомендуемая длительность антибиотикотерапии у взрослых при неосложненных формах ОРС составляет 5–7 дней, при осложненных – 10–14 дней [1].

7.

При отсутствии факторов риска устойчивости Streptococcus pneumoniae к пенициллинам (к каковым, в частности, относится применение пенициллинов в предшествующие 3 мес) амоксициллин при ОРС назначают взрослым в дозе 500 мг 3 раза/сут. При наличии факторов риска устойчивости пневмококка к бета-лактамам разовая доза амоксициллина может быть увеличена до 1000 мг [1].

8.

• Режим применения амоксициллина/клавулановой кислоты при ОРС у взрослых: 625 (500 + 125) мг 3 раза/сут или 1000 (875 + 125) мг 2 раза/сут [1].

• Режимы приема пероральных цефалоспоринов при ОРС у взрослых: цефуроксим (II поколение) – 250–500 мг 2 раза/сут, цефиксим (III) – 400 мг 1 раз/сут, цефдиторен (III) – 400 мг 2 раза/сут [1].

• Возможно назначение пероральных форм цефалоспоринов II и III поколений при остром гнойном синусите [1, 15].

9.

• Макролиды при ОРС рассматриваются только как резервные препараты (в случае IgE-опосредованных реакций непереносимости бета-лактамов) в связи с высоким уровнем резистентности к ним Streptococcus pneumoniae (свыше 30–40%) и отсутствием у них выраженной активности в отношении Haemophilus influenzae [1, 15]. При этом 16-членные макролиды, к которым относится джозамицин, демонстрируют более высокий уровень чувствительности в отношении Streptococcus pneumoniae (около 85%), в сравнении с 14- и 15-членными препаратами (менее 70%) [1, 15].

• Режим применения джозамицина при ОРС у взрослых: 1000 мг 2 раза/сут [1].

10.

Режим применения кларитромицина при ОРС у взрослых: 250–500 мг 2 раза/сут [1].

11.

• Фторхинолоны могут быть использованы только у взрослых в случае отсутствия другой терапевтической альтернативы, что связано с неблагоприятным профилем безопасности данной группы препаратов [1].

• Режим применения левофлоксацина при ОРС у взрослых: 500 мг 1 раз/сут [1].

• Режим применения моксифлоксацина при ОРС у взрослых: 400 мг 1 раз/сут [1].

12.

• При тяжелом течении ОРС предпочтителен инъекционный путь введения антибиотиков. Целесообразно внутримышечное введение цефалоспоринов III поколения – цефотаксима или цефтриаксона. При условии внутривенного введения возможно использование этих же препаратов или амоксициллина + клавулановой кислоты [1].

• В случае риска анаэробной инфекции возможно назначение метронидазола или клиндамицина в комбинации с цефалоспоринами III поколения [1].