Диагностика

1.

• Рекомендуется проведение общего осмотра, включающего стандартный оториноларингологический осмотр, всем пациентам с острым средним отитом (ОСО) для оценки общего состояния больного, выраженности клинических признаков заболевания и сопутствующей патологии: уровень убедительности рекомендаций (УУР) – С, уровень достоверности доказательств (УДД) – 5 [1].

• Взрослые пациенты в начале развития ОСО чаще жалуются на ощущение заложенности, шум в ухе, аутофонию. Дети, особенно младших возрастных групп, крайне редко предъявляют жалобы на начальных стадиях заболевания, так как в силу возраста не могут охарактеризовать свое состояние. В анамнезе у них возможно указание на перенесенную ОРВИ [1].

• Некоторые симптомы ОСО могут служить подсказкой относительно стадии заболевания (табл. 1).

2.

• Рекомендовано проведение пневматической отоскопии пациентам с ОСО (при отсутствии реактивных проявлений со стороны барабанной перепонки) для определения податливости барабанной перепонки: УУР – С, УДД – 5 [1]. Уменьшение податливости барабанной перепонки может свидетельствовать о наличии воспалительного выпота в барабанной полости.

• Соответствие отоскопических признаков различным стадиям ОСО отражено в таблице 1. Знание характерных клинических и отоскопических признаков различных стадий заболевания может иметь определенное значение при выборе терапии: например, антибиотики назначаются при обнаружении перфорации барабанной перепонки и гнойного отделяемого из барабанной полости, ряд местных средств может использоваться только в отсутствие такой перфорации и т.д.

• При невозможности проведения пневматической отоскопии с целью определения податливости барабанной перепонки пациентам с ОСО рекомендовано выполнение акустической тимпанометрии: УУР – С, УДД – 5 [1].

• Другие инструментальные методы диагностики, такие как компьютерная томография височных костей или при невозможности ее проведения рентгенография по Шюллеру и Майеру, рекомендованы только пациентам с затяжным течением ОСО (более 10 дней), при выраженной стойкой отрицательной динамике заболевания и/или подозрении на мастоидит и внутричерепные осложнения: УУР – С, УДД – 5 [1].

3.

• Рекомендуется проведение развернутого общего клинического анализа крови всем пациентам с ОСО с целью оценки уровня лейкоцитоза, а также изменений других показателей, характерных для некоторых вероятных сопутствующих заболеваний: УУР – С, УДД – 5 [1].

• Рекомендуется исследование уровня прокальцитонина в крови у пациентов с симптомами ОСО при подозрении на тяжелое течение заболевания или в сложных диагностических случаях для подтверждения бактериальной этиологии заболевания: УУР – С, УДД – 5 [1].

4.

Дифференцировать бактериальную форму острого воспаления среднего уха по лабораторным признакам и определить медикаментозную тактику позволяет схема М.Д. Бакрадзе (табл. 2).

Лечение

1.

• Рекомендовано назначение системных форм нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) пациентам с ОСО для купирования болевого синдрома и/или лихорадочной реакции: УУР – С, УДД – 5 [1, 3–5]. НПВП в этом случае используются разово при наличии у пациента жалоб на боль в ухе либо повышения температуры тела выше 38,5 °С. При необходимости повторного применения препаратов кратность и интервал между приемами должен соответствовать инструкции препарата [1].

• У детей с ОСО в возрасте до 6 лет с целью аналгезии и купирования лихорадочной реакции возможно использование только двух препаратов – простого анальгетика парацетамола (до 60 мг/кг/сут; 10–15 мг/кг/прием) или НПВП ибупрофена (до 30 мг/кг/сут; 8–10 мг/кг/прием) [1].

2.

Для максимально быстрого купирования/уменьшения выраженности оталгии пациентам с ОСО рекомендована местная анальгезирующая терапия при отсутствии перфорации барабанной перепонки: УУР – С, УДД – 5 [1, 3, 5]. С этой целью целесообразно использовать ушные капли состава лидокаин (местный анестетик) + феназон (НПВП), разрешенный к применению у пациентов любого возраста, включая грудных детей, а также женщин во время беременности и в период лактации [1, 6]. Комбинация феназона и лидокаина сокращает время наступления анестезии, увеличивает ее длительность и выраженность. Уменьшение степени боли и воспаления барабанной перепонки отмечается примерно через 5 мин после закапывания препарата, практически полное устранение болевого синдрома – через 15–30 мин. Противовоспалительный эффект заметен на вторые сутки использования феназона + лидокаина [7].

3.

• На всех стадиях ОСО с целью разгрузочной терапии (снятия назальной обструкции и восстановления функции слуховой трубы как основной причины развития ОСО) рекомендовано назначение назальных форм альфа-адреномиметиков (деконгестантов): УУР – С, УДД – 5 [1].

• У детей в возрасте до 6 лет из деконгестантов могут применяться препараты фенилэфрина 0,125%, оксиметазолина 0,01–0,025%, ксилометазолина 0,05%. Из-за выраженного токсического действия не следует использовать в оториноларингологической практике назальные формы нафазолина [1].

• Использование деконгестантов необходимо ограничить 5–7 днями в связи с риском развития медикаментозного ринита и системных нежелательных эффектов [1].

4.

Всем пациентам детского возраста с ОСО рекомендована элиминационно-ирригационная терапия с целью туалета полости носа: УУР – С, УДД – 5 [1, 8]. Орошение полости носа 1–2 раза/сут изотоническим стерильным раствором морской воды позволяет уменьшить выраженность назальных симптомов и создать оптимальные условия для последующего топического применения лекарственных препаратов. У детей дошкольного возраста рекомендуется воздержаться от промывания полости носа большими объемами растворов из-за высокого риска развития средних отитов на фоне таких процедур [1].

5.

• Пациентам с ОСО рекомендуется назначение муколитических препаратов как компонента разгрузочной терапии с целью улучшения мукоцилиарного транспорта: УУР – С, УДД – 5 [1, 5, 9, 10]. Применение муколитиков на ранних стадиях заболевания помогает быстрее восстановить работу мерцательного эпителия верхних дыхательных путей и уха, способствует мукоцилиарному очищению среднего уха [1]. Отметим, что, согласно официальным инструкциям по медицинскому применению, среди муколитиков при отите показаны лишь препараты ацетилцистеина и карбоцистеина [11].

• Ацетилцистеин при отите можно не только применять внутрь, но и вводить в наружный слуховой проход в виде раствора лиофилизата, содержащего этот муколитик в фиксированной комбинации с антибиотиком тиамфениколом (МНН – тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат), который активен в том числе против возбудителей ОСО (Str. pneumoniae, Н. influenzae и др.). Соответствующий препарат разрешен к применению в любом возрасте [12].

6.

• Рекомендовано проведение системной антибактериальной терапии пациентам с ОСО при наличии показаний: УУР – С, УДД – 5 [1, 3, 5, 13–16]. Спектр таких показаний подробно отражен в таблице 3. Рекомендованная стандартная длительность курса антибиотико-терапии при ОСО составляет 7–10 дней (УУР – С, УДД – 5), при этом следует продолжать ее в постперфоративной стадии ОСО [1, 3, 5, 13–16]. Более длительные курсы терапии показаны детям младше 2 лет, детям с отореей и сопутствующими заболеваниями [1].

• Из-за нарастающей резистентности к антибактериальным препаратам основных патогенов, вызывающих гнойные воспаления ЛОР-органов, в настоящее время рекомендовано увеличение разовой и суточной дозы введения антибиотиков при ОСО [1]. Маленьким детям с целью адекватной коррекции дозировки антибактериальные препараты назначают в виде суспензии или диспергируемых таблеток [1].

7.

• При наличии показаний и отсутствии противопоказаний в качестве препарата первой линии системной антибактериальной терапии пациентам с ОСО рекомендован амоксициллин: УУР – С, УДД – 5 [1, 3, 5, 13–16]. Перед назначением этого антибиотика врач должен убедиться, что пациент не принимал его в предшествующие 30 суток (повышенный риск развития резистентности), у него отсутствует гнойный конъюнктивит, а в анамнезе нет указаний на непереносимость аминопенициллинов [1].

• Режим перорального приема амоксициллина при ОСО: взрослые – 500–1000 мг 3 раза/сут; дети – 50–60 мг/кг/сут в 2–3 приема [1].

8.

• При отсутствии достаточного клинического эффекта по прошествии трех дней терапии амоксициллином рекомендовано заменить его на цефалоспорин III поколения цефиксим либо на комбинацию пенициллина с ингибитором бета-лактамаз (амоксициллин + клавулановая кислота) с целью воздействия на бета-лактамазопродуцирующие штаммы Н. influenzae и M. catarrhalis: УУР – С, УДД – 5 [1, 3, 5, 13–16].

• Режимы перорального приема указанных антибиотиков при ОСО [1]:

– цефиксим: взрослые – 400 мг 1 раз/сут; дети – 8 мг/кг/сут в 1 прием;

– амоксициллин + клавулановая кислота: взрослые – 500/125 мг 3 раза/сут или 875/125 мг 2 раза/сут; дети – 45–60 мг/кг/сут в 2–3 приема.

9.

Пациентам с затянувшимся и рецидивирующим ОСО рекомендовано начинать лечение с перорального приема препаратов цефиксима или амоксициллина + клавулановой кислоты: УУР – С, УДД – 5 [1, 5]. Сроки антибиотикотерапии при затянувшихся и рецидивирующих ОСО определяются индивидуально, обычно они дольше стандартных (при пероральном приеме не менее 14 дней). Считается, что курс системной антибактериальной терапии не должен завершаться до купирования отореи [1].

10.

• При наличии в анамнезе у пациента непереносимости пенициллинов в качестве препаратов выбора целесообразно использовать цефалоспорины III поколения. В амбулаторной практике из препаратов этого поколения рекомендован цефиксим, схема приема которого приведена в пункте 8 [1].

• В российских клинических рекомендациях по ОСО в случае аллергии на пенициллины оговорена также возможность применения цефалоспорина II поколения цефуроксима. Схема перорального приема этого антибиотика при ОСО: у взрослых – 500 мг 2 раза/сут; у детей – 30 мг/кг/сут в 2 приема [1].

11.

• Макролиды при наличии показаний и отсутствии противопоказаний рекомендовано использовать в качестве препаратов третьей линии системной антибактериальной терапии у пациентов с ОСО: УУР – С, УДД – 5 [1, 3, 5]. Антибиотики этой группы не являются препаратами первого выбора в связи с высоким уровнем устойчивости к ним у S. pneumoniae (более 40%) и отсутствием у них выраженной активности макролидов в отношении H. influenzae. Назначение макролидов возможно только при непереносимости бета-лактамных антибактериальных препаратов [1].

• Роль макролидов в лечении пневмококковых инфекций в последние годы снизилась в связи с ростом резистентности пневмококка, особенно к 14-членным (эритромицин, рокситромицин, кларитромицин) и 15-членным (азитромицин) представителям этой группы лекарств. По данным российского многоцентрового исследования по определению чувствительности пневмококка, проведенного в 2010–2018 гг., частота его нечувствительности к различным макролидам и линкозамидам варьировала в пределах от 30–40% (для 14- и 15-членных макролидов) до 15% (для 16-членных) [1, 17].

• Режимы перорального применения макролидов при ОСО [1]:

– джозамицин: взрослые по 1000 мг 2 раза/сут; дети по 40–50 мг/кг/сут в 2–3 приема;

– кларитромицин по 500 мг 2 раза/сут или 1000 мг (ретард-форма) 1 раз/сут; дети – 15 мг/кг/сут в 2 приема.

• Более быстрое создание и поддержание в организме стабильной и высокой терапевтической концентрации антибиотика служит залогом профилактики развития антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов. Использование пероральных лекарственных форм с более высокой биодоступностью, создающих высокие концентрации противомикробных средств в очаге инфекции, в частности, диспергируемых таблеток, не только увеличивает эффективность терапии, но и снижает вероятность антибиотикорезистентности и частоту побочных эффектов [1]. На необходимость их применения обращают внимания эксперты ВОЗ, международной организации UNICEF, Евразийских клинических рекомендаций и др. [5, 17]. Из антибиотиков, рекомендованных для терапии ОСО, в России в форме диспергируемых таблеток представлены амоксициллин, амоксициллин + клавулановая кислота, цефиксим и джозамицин [11].

• Не рекомендованы для лечения ОСО антибиотики из групп тетрациклинов, линкозамидов, аминогликозидов, комбинированные препараты сульфаниламидов и триметоприма, включая ко-тримоксазол: УУР – С, УДД – 5 [1, 5, 17]. Эти препараты малоактивны в отношении Str. pneumoniaе и/или H. influenzae и не лишены опасных побочных эффектов (риск развития синдромов Лайелла и Стивенса–Джонсона у ко-тримоксазола и ототоксичность у гентамицина) [1].

12.

В комплексной терапии ОСО в постперфоративной стадии рекомендовано применение транстимпанально ушных капель на основе рифамицина и фторхинолонов: УУР – С, УДД – 3 [1, 3, 18]. Добавим, что, кроме указанных антибиотиков, в России также представлены ушные капли комбинированного состава, содержащие аминогликозиды – гентамицин и неомицин [1]. Однако они не должны применяться при перфорации барабанной перепонки из-за возможного ототоксического эффекта. То же ограничение относится к спиртовым растворам (борной кислоты и др.), которые нередко используются пациентами в рамках самолечения [1].