Диагностика

1.

Помимо собственно когнитивных нарушений, клиническая картина на любой стадии когнитивного расстройства (КР) может быть представлена их сочетанием с некогнитивными нервно-психическими расстройствами. При КР, ассоциированном с цереброваскулярными заболеваниями (ЦВЗ), таковыми могут быть двигательные, личностные или эмоциональные нарушения, расстройства мочеиспускания и др. Зачастую именно некогнитивные нервно-психические расстройства становятся причиной дистресса как для самого пациента, так и окружающих его (осуществляющих за ним уход) лиц [1].

2.

• Рекомендуется проводить сбор жалоб и анамнестических сведений не только у самих пациентов с КР, но и у информантов с целью объективизации получаемой информации: уровень убедительности рекомендаций (УУР) – В, уровень достоверности доказательств (УДД) – 1 [1]. При выраженных когнитивных нарушениях сбор жалоб и анамнеза у самого пациента может быть затруднен как имеющимися мнестическими и/или речевыми нарушениями, так и снижением/отсутствием у него критического отношения к своему состоянию. Поэтому особенно ценной становится информация от третьих лиц – информантов (лиц, близко знакомых с пациентом и поддерживающих с ним общение или осуществляющих уход за ним, желательно в течение последних 5–10 лет). Для облегчения сбора такой информации существуют различные опросники, например AD8 или IQCODE, имеющие высокую чувствительность и специфичность в скрининговой оценке наличия КР [1].

• У всех пациентов с КР рекомендуется уточнять влияние когнитивных нарушений на их повседневную (базовую и инструментальную) деятельность: УУР – А, УДД – 3 [1]. Сведения о функциональном статусе пациента позволяют оценить тяжесть КР и выявить пациентов с возможной деменцией, что имеет кардинальное значение для последующего выбора медикаментозных и немедикаментозных методов лечения при ведении пациента, а также для определения потребности пациента в посторонней помощи и уходе. Важно уточнять не только объем повседневных дел, которые пациент способен выполнить без посторонней помощи, но также его способность справляться с повседневными делами изменилась на фоне появления признаков КР, изменения способности усваивать новое (например, может ли пациент освоить использование новых для него бытовых приборов). Для количественной оценки функционального статуса также существуют различные шкалы и индексы, такие как шкала оценки инструментальной деятельности в повседневной жизни Лоутона, индекс Бартел, Опросник для оценки функционального статуса [1].

• Классификация степени КР, которая может быть выявлена на основе тщательного опроса, отражена в таблице 1.

3.

• При опросе пациента с подозрением на сосудистые КР (в том числе сосудистую деменцию) особое внимание уделяется характеристикам динамики когнитивного снижения, которые могут существенно разниться в зависимости от патогенеза и типа сосудистой КР. Например, для «подкорковых» сосудистых КР (в рамках «болезни малых сосудов», хронической ишемии головного мозга), которые являются наиболее распространенным вариантом, характерно флюктуирующее течение с эпизодами ухудшения или улучшения состояния, при этом не исключено формирование плато различной продолжительности. Для постинсультных КР, как правило, характерно острое начало, в большинстве случаев связанное по времени с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК), с последующим стационарным течением, хотя не исключена как положительная, так и отрицательная динамика [1].

• Одними из наиболее характерных и ранних когнитивных симптомов «подкорковых» сосудистых КР (в рамках хронической ишемии мозга) являются нарушения концентрации внимания и трудности поддержания интеллектуальной активности в течение необходимого времени. Пациенты не могут правильно организовать свою деятельность, часто оставляют начатое дело, быстро устают, не могут одновременно работать с несколькими источниками информации или быстро переходить от одной задачи к другой. Трудности могут возникать при анализе информации, выделении главного и второстепенного, определении сходств и различий между понятиями, построении алгоритма деятельности. При этом сами пациенты жалуются на общую слабость и повышенную утомляемость, иногда «неясность и тяжесть в голове». Нарушения памяти в этом случае связаны с недостаточностью активного воспроизведения информации при сохранности ее запоминания и хранения. Пациенты испытывают затруднения при извлечении из памяти нужной информации, однако сохранность следа памяти проявляется впоследствии спонтанным воспоминанием или при облегчении условий воспроизведения (например, с помощью подсказки или при возможности выбора из нескольких альтернатив). Первичные (корковые) нарушения праксиса, гнозиса и речи для «подкорковых» сосудистых КР не характерны [1].

• При «подкорковом» варианте сосудистой деменции практически всегда наблюдаются двигательные расстройства, представленные в первую очередь нарушениями походки. Ходьба характеризуется увеличением базы (пациент ходит с широко расставленными ногами) и укорочением длины шага (шаркающая, семенящая походка). На начальных этапах заболевания нарушения походки незначительны и проявляются лишь некоторой замедленностью и пошатыванием. Пациенты при этом часто жалуются на «головокружение», называя этим словом неустойчивость при ходьбе, особенно при поворотах. Одним из механизмов нарушения походки при хронической цереброваскулярной недостаточности выступают экстрапирамидные нарушения («сосудистый паркинсонизм») в виде снижения двигательной активности, малоподвижности, замедленности движений, которая иногда сопровождается повышением мышечного тонуса.

• Другие типичные некогнитивные сопровождения сосудистых КР, не связанных с ОНМК, – абулия, депрессия или недержание аффекта, раннее присоединение недержания мочи, императивных позывов на мочеиспускание в отсутствие урологических заболеваний [1].

• Для постинсультных сосудистых КР в целом крайне характерны такие некогнитивные нервно-психические расстройства, как апатия, депрессия, тревога, нарушения сна. Единичные инфаркты мозга могут сопровождаться выраженными нарушениями в виде апатико-абулического синдрома, агрессии, депрессии, бредовых проявлений, в ряде случаев имитируя картину делирия [1].

• При сборе анамнестических сведений пациентов с предполагаемыми сосудистыми КР рекомендуется уделить особое внимание сопутствующим признакам ЦВЗ, сосудистым факторам риска и информации, свидетельствующей о возможных эпизодах ОНМК: УУР – В, УДД – 2 [1].

• К важнейшим факторам риска сосудистых КР, включая сосудистую деменцию, относятся сахарный диабет (СД), курение, артериальная гипертензия (АГ), фибрилляция предсердий, ожирение, гиподинамия, депрессия, высокий уровень холестерина, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, нарушения сердечного ритма, высокий уровень гомоцистеина. Соответствующая информация может быть получена как из медицинской документации, так и из беседы с пациентом и информантами [1].

• На возможные эпизоды ОНМК, даже в отсутствии диагностированных ранее инсультов, могут указывать острое возникновение некогнитивных неврологических симптомов с возможным их последующим регрессом. Для постинсультных сосудистых КР характерно появление когнитивных нарушений не позднее 6 мес от развития ОНМК. Для оценки связи между усугублением КР после развития инсульта у пожилых пациентов возможно использование опросников, например IQCODE [1].

• У всех пациентов с КР и при необходимости у информантов рекомендуется уточнять сопутствующую медикаментозную терапию с целью выявления препаратов, потенциально негативно влияющих на выраженность когнитивных нарушений, и полипрагмазии: УУР – В, УДД – 2 [1]. К лекарственным средствам, которые могут вызвать ухудшение когнитивных функций, относятся препараты с антихолинергическими свойствами, трициклические антидепрессанты, нейролептики, барбитураты, производные бензодиазепина, антигистаминные средства, некоторые бета-блокаторы, липофильные статины (ловастатин, симвастатин, питавастатин), сердечные гликозиды и др. [1]. При сопутствующем приеме подобных препаратов у пациента с КР требуется оценить необходимость их приема и по мере возможности выполнить их отмену или же заменить средствами без негативного влияния на познавательную сферу [1].

• Следует иметь в виду, что даже в отсутствии использования препаратов с негативным влиянием на когнитивную сферу сама по себе полипрагмазия (прием ≥5 лекарственных средств) ассоциирована со значимым риском КР. Учитывая возможные нарушения памяти и внимания, для должной оценки медикаментозного анамнеза пациента следует просить предоставить список принимаемых препаратов в письменном виде с указанием их доз, частоты и длительности использования [1].

4.

• Всем пациентам с КР рекомендуется проводить полное физикальное обследование для исключения соматической патологии, потенциально способствующей усугублению состояния пациента или даже развитию когнитивных нарушений: УУР – С, УДД – 4 [1]. Оценку коморбидных заболеваний необходимо проводить как при первичной постановке диагноза, так и развитии эпизодов ухудшения когнитивных нарушений или появлении симптомов некогнитивных нервно-психических расстройств. Особенно часто коморбидные заболевания встречаются у лиц пожилого и старческого возраста; они могут быть причиной быстрого ухудшения когнитивного и функционального статуса пациента, в том числе с развитием делирия. В случае сосудистых КР частыми сопутствующими или провоцирующими патологиями и медицинскими состояниями выступают сердечно-сосудистые заболевания, СД, недержание мочи. Важным фактором риска КР в целом и деменции в частности является старческая астения, что требует ее прицельного выявления и оценки степени тяжести [1].

• Всем пациентам с КР рекомендуется тщательный неврологический осмотр с целью уточнения нозологической принадлежности таких расстройств: УУР – С, УДД – 4 [1]. У пациентов с предполагаемым сопутствующим ЦВЗ требуется детальное исследование неврологического статуса, позволяющее выявить очаговую неврологическую симптоматику. При этом должное внимание нужно уделить пальпации и аускультации магистральных артерий головы [1].

• Большое значение при осмотре пациентов с КР имеют правильная оценка тонуса мышц, признаков пирамидных и экстрапирамидных нарушений, ходьбы и поддержания равновесия, тазовой дисфункции (недержание мочи, запоры) [1].

5.

• Рекомендуется проводить скрининг когнитивного статуса у пациентов с жалобами на забывчивость, рассеянность, трудности при подборе слов (или при наличии жалоб со стороны родственников/ухаживающих на снижение памяти и ограничения функционирования пациента): УУР – С, УДД – 2 [1].

• В рутинной практике врачей первичного звена, в частности терапевтов, при наличии у пациента признаков выраженного КР возможно использование шкалы Мини-Ког как одной из самых удобных и малозатратных по времени (табл. 2). Она помогает в предварительной (беглой) оценке степени несомненных когнитивных нарушений (умеренная КР/деменция).

• Следует учитывать, что шкала Мини-Ког не чувствительна к недементным КР. При необходимости проведения скрининга у пациентов без выраженного когнитивного снижения в отсутствии значимых изменений функционального статуса возможно использовать шкалы MMSE или MoCA-тест [1].

6.

При несомненных и выраженных когнитивных нарушениях у пациента шкала Мини-Ког способна помочь врачам первичного звена в маршрутизации пациентов (табл. 3) [1].

7.

• Всем пациентам с КР для исключения сопутствующих состояний, усугубляющих тяжесть когнитивных нарушений, рекомендуется выполнение общих анализов мочи и крови, общетерапевтического биохимического анализа крови (с оценкой концентрации глюкозы, общего белка, общего билирубина, АЛТ, АСТ, креатинина, мочевины, уровней натрия, калия, кальция): УУР – В, УДД – 2 [1]. Рутинные анализы мочи и крови позволяют исключить ряд состояний, которые могут быть как самостоятельной причиной КР, так и способствовать их усугублению. Среди них анемия, гемобластозы, инфекционные заболевания, почечная и печеночная недостаточность, электролитные нарушения, в том числе связанные с приемом лекарственных препаратов, в частности гипонатриемия [1].

• У всех пациентов с КР рекомендуется исследование уровня гликированного гемоглобина (Hb1Ac) для выявления ранних форм нарушения сахарного обмена: УУР – С, УДД – 4 [1].

• Распространенность когнитивных нарушений при СД 2 составляет 20% у мужчин и 18% у женщин 60 лет [3], при этом СД 2 связан с 50% увеличением риска развития деменции [4]. Консенсусное мнение ведущих мировых экспертов сводится к необходимости оценки уровня глюкозы крови натощак у всех пациентов с КР. При этом все больше клинических данных когортных исследований свидетельствуют о целесообразности диагностики нарушений углеводного обмена на более ранних стадиях, когда уровень глюкозы натощак может еще оставаться нормальным. Таким образом, у пациентов с КР целесообразно исследовать не только уровень глюкозы, но и Hb1Ac [1].

• Для исключения потенциально курабельных состояний у всех пациентов с КР рекомендуется определение тиреоидного профиля с исследованием уровней свободного тироксина и тиреотропного гормона в сыворотке крови, а также уровней витамина В12 и фолиевой кислоты: УУР – В, УДД – 2 [1]. Клинически значимое нарушение функции щитовидной железы в виде как гипо-, так и гипертиреоза ассоциировано с нарушением когнитивных функций, поэтому у всех пациентов с КР, особенно при наличии клинических проявлений тиреоидной дисфункции, требуется исследование гормонов щитовидной железы. Снижение концентрации витамина В12 менее 250 пмоль/л ассоциировано с риском развития выраженных КР, включая сосудистую деменцию. Концентрации менее 150 пмоль/л непосредственно связаны с развитием когнитивных нарушений. Поскольку дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты часто обнаруживается у лиц старшего возраста, исследование концентрации этих витаминов в крови следует выполнять у всех пациентов с КР пожилого и старческого возраста [1].

• Всем пациентам с КР рекомендуется определение концентрации гомоцистеина в крови для исключения гипергомоцистеинемии: УУР – В, УДД – 3 [1]. Скрининг концентрации гомоцистеина оправдан в связи с важной ролью этого маркера в формировании КР, низкой стоимостью метода, а также простоты терапии гипергомоцистеинемии [1].

• Пациентам с ЦВЗ и предполагаемым сосудистым КР для выявления дислипидемии рекомендуется биохимический анализ крови по оценке нарушений липидного обмена (с исследованием уровней общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой, высокой, очень низкой плотности, коэффициента атерогенности): УУР – В, УДД – 3 [1]. Метаанализ исследований не показал определенной взаимосвязи между величиной общего холестерина крови и его фракций в позднем периоде жизни и прогрессированием когнитивных нарушений и сосудистой деменции, однако гиперхолестеринемия выступает общеизвестным сосудистым фактором риска и напрямую связана с риском ЦВЗ [1, 5]. Таким образом, эта рекомендация носит условный характер и должна рассматриваться в клиническом контексте конкретного пациента [1].

• Пациентам с подозрением на сосудистые КР вследствие перенесенного ишемического инсульта рекомендуется рассмотреть необходимость ориентировочного исследования системы гемостаза для исключения возможной коагулопатии: УУР – С, УДД – 5 [1]. Наряду с прочим контроль показателей свертываемости крови может потребоваться части пациентов с сосудистыми КР, получающих антикоагулянтную терапию с применением варфарина (контроль международного нормализованного отношения) [1].

8.

• Всем пациентам с подозрением на сосудистые КР рекомендуется выполнение структурной нейровизуализации с использованием магнитно-резонансной томографии (МРТ) или компьютерной томографии (КТ) головного мозга для подтверждения наличия и уточнения тяжести патологических изменений головного мозга, а также соответствия их клинической картине: УУР– А, УДД – 1 [1].

• При сосудистых КР методы нейровизуализационного обследования играют во многом ключевую роль в постановке диагноза; отсутствие типичных для разных типов сосудистого КР очаговых изменений по данным МРТ или КТ головного мозга исключает диагноз. Изображения КТ и МРТ головного мозга при сосудистых КР во многих случаях характеризуются наличием множественных корковых и/или подкорковых ишемических очагов (мультиинфарктная деменция), при этом для развития функциональных расстройств значение имеет как общий объем поврежденного мозгового вещества, так и локализация повреждений. Однако чаще сосудистая деменция вызывается поражением малых сосудов, классическими радиологическими маркерами которого служат лакунарные инфаркты в подкорковом белом и сером веществе и гиперинтенсивный сигнал от белого вещества перивентрикулярных и субкортикальных областей («лейкоареоз»), считающийся клинически значимым при распространении не менее чем на 25% белого вещества [1]. С расширением диагностических возможностей современных томографов в качестве дополнительных маркеров патологии малых сосудов стали рассматривать расширение периваскулярных пространств Вирхова–Робина, микрокровоизлияния и атрофические изменения [1].

• Необходимо помнить о том, что само по себе выявление «сосудистых» очагов на МРТ/КТ не позволяет исключить сопутствующего нейродегенеративного процесса. Таким образом, «чистые» сосудистые КР могут быть диагностированы, если очаговые нейровизуализационные изменения полностью объясняют имеющуюся у пациента клиническую симптоматику [1].

9.

Для скрининговой оценки нейропсихологического статуса пациентов с подозрением на сосудистое КР рекомендуется использовать МоСА-тест: УУР– А, УДД – 1 [1]. Для пациентов с сосудистым КР основным нейропсихологическим феноменом является преобладание нарушений управляющих функций и нейродинамические расстройства. Систематический обзор эффективности применения различных методик при сосудистой КР показал, что наибольшей информативностью для данной популяции пациентов обладает МоСА-тест [1, 6].

10.

• В 2014 г. рабочей группой Международного общества по сосудистым поведенческим и когнитивным расстройствам (VASCOG) были сформулированы новые диагностические критерии сосудистых КР. Согласно им, на первом этапе необходимо подтвердить у пациента наличие либо деменции, либо умеренного (недементного) КР (табл. 3). На втором этапе подтверждается именно сосудистая этиология выявленного КР (табл. 4).

• Критерии исключения сосудистых КР включают [1, 7]:

– раннее присоединение нарушений памяти и прогрессирующее нарастание дефекта со стороны памяти, а также таких когнитивных функций, как речь (транскортикальная сенсорная афазия), двигательных навыков (апраксия) и восприятия (агнозия), в отсутствии соответствующих очаговых нейровизуализационных изменений или типичного сосудистого анамнеза;

– раннее возникновение выраженного синдрома паркинсонизма, типичного для деменции с тельцами Леви;

– анамнез, крайне характерный для какого-либо другого первично неврологического заболевания (рассеянный склероз, энцефалит, токсическая или метаболическая энцефалопатия и т.д.), достаточного для объяснения наблюдаемых когнитивных нарушений;

– отсутствие очаговых изменений при КТ или МРТ головного мозга либо их минимальная выраженность;

– большое депрессивное расстройство с наличием временной взаимосвязи между появлением когнитивного дефекта и вероятного развития депрессии;

– токсические и метаболические нарушения, подтвержденные специфическим клинико-лабораторным обследованием.

Лечение

1.

• Пациентам с сосудистым КР рекомендуется назначение антигипертензивной терапии с целью предупреждения дальнейшего прогрессирования когнитивного дефекта: УУР – С, УДД – 3 [1, 8, 9].

• АГ является важным фактором риска сосудистого КР. Несмотря на отсутствие прямых исследований антигипертензивной терапии у пациентов с недементными расстройствами, косвенный вывод о целесообразности такой терапии может быть сделан на основе предварительных результатов рандомизированного клинического исследования SPRINT-MIND, в котором было показано преимущество более строгого контроля артериального давления с позиции прогрессирования когнитивных нарушений до УКР или даже деменции [1, 10]. У пациентов, перенесших инсульт, адекватная антигипертензивная терапия необходима для предотвращения повторных ОНМК и, таким образом, предотвращения усугубления имеющегося сосудистого КР и формирования сосудистой деменции [1].

• При деменции назначение антигипертензивных средств должно осуществляться исходя из общего состояния пациента, а также с учетом рисков, ассоциированных с такой терапией вообще и полипрагмазией в частности (ортостатическая гипотензия, делирий и т.д.) [1].

• При умеренном КР с сопутствующим СД рекомендуется должный контроль гипергликемии с целью предотвращения прогрессирования когнитивных нарушений: УУР – С, УДД – 5 [1, 11]. СД относится к важным факторам риска КР любой степени. Повышение HbA1c более 7% (начало субкомпенсации) сопряжено с 5-кратным повышением риска деменции [12]. Это свидетельствует о важности гликемического контроля у пациентов с КР различного генеза, включая сосудистые КР.

• У пациентов с постинсультными сосудистыми КР в целях предотвращения прогрессирования когнитивных нарушений рекомендуется проведение вторичной профилактики инсульта в соответствии с актуальной клинической практикой: УУР – В, УДД – 2 [1]. Объем вторичной медикаментозной профилактики ОНМК должен определяться его типом и профилем сопутствующих заболеваний.

2.

• Всем пациентам с умеренным КР рекомендуется оптимальная физическая активность с целью улучшения общего состояния когнитивной сферы: УУР – А, УДД – 1 [1]. Результаты систематических обзоров свидетельствуют о том, что наибольшим преимуществом обладают мультимодальные тренировки, включающие как аэробную, так и силовую нагрузку [1, 13].

• Всем пациентам с умеренным КР для улучшения повседневной активности рекомендуется выполнение упражнений для стимуляции когнитивных функций (проведение когнитивного тренинга): УУР – А, УДД – 1 [1]. Когнитивная стимуляция у пациентов может осуществляться как путем активных упражнений (когнитивного тренинга), так и за счет поддержания высокого уровня бытовой, социальной и профессиональной активности. Предполагается, что у пациентов с умеренным КР когнитивная стимуляция позволяет более интенсивно задействовать когнитивный резерв. Согласно систематическим обзорам, желательные эффекты такого вмешательства существенно превышают возможные риски и, таким образом, могут быть рекомендованы всем пациентам с умеренным КР [1, 14].

• Проведение когнитивного тренинга рекомендуется и пациентам с деменцией легкой степени: УУР – А, УДД – 1 [1]. В то же время этот метод не рекомендован на стадии тяжелой деменции из-за низкой эффективности, так как он предполагает сохранную способность к восприятию информации и понимание инструкций, которые на поздних стадиях бывают уже утрачены [1].

• Всем пациентам с умеренным КР для предупреждения прогрессирования КР рекомендуется придерживаться здоровой («средиземноморской») диеты: УУР – В, УДД – 2 [1]. «Средиземноморская» диета подразумевает употребление большого количества свежих овощей и фруктов (за исключением крахмалистых), рыбы и морепродуктов, кисломолочных продуктов, цельнозерновых продуктов, орехов, растительных масел, содержащих полиненасыщенные жирные кислоты при одновременном ограничении свободных сахаров (<5–10% от общей суточной калорийности) и жиров (<30% от общей суточной калорийности). Однако превентивный эффект подобных вмешательств наблюдается только при строгом соблюдении принципов питания [1].

• С целью предотвращения нарастания когнитивного дефицита у всех пациентов с недементными когнитивными нарушениями рекомендуется отказ от курения: УУР – С, УДД – 5 [1]. Существует значительное количество эпидемиологических исследований, включая метаанализы, указывающих на связь между курением (особенно у лиц, продолжающих курить на момент анализа) и риском деменции любой этиологии [1, 11].

• У всех пациентов с КР по мере возможности рекомендуется отмена препаратов с потенциально негативным действием на когнитивные функции: УУР – С, УДД – 5 [1]. Стоит учитывать, что КР могут быть прямым следствием приема препаратов с седативным и холинолитическим действием, что подчеркивает важность анализа и при возможности коррекции сопутствующей медикаментозной терапии [1]. Группы лекарственных средств с потенциальным негативным влиянием на когнитивную сферу указаны в пункте 3 раздела «Диагностика. Комментарии».

• Всем пациентам с деменцией легкой и умеренной степенью тяжести рекомендуется проведение эрготерапии: УУР – В, УДД – 1 [1]. Эрготерапия позволяет обучить пациента и ухаживающее лицо компенсации когнитивных нарушений и самообслуживанию, что, в свою очередь, упорядочивает поведение и продлевает автономию пациента, снижая нагрузку на опекуна [1]. В метаанализе исследований, посвященных изучению эффектов эрготерапии при деменциях различной нозологии, были показаны ее достоверное выраженное положительное влияние на качество жизни пациентов и ухаживающих за ними лиц, а также на функциональный статус пациентов по сравнению с рутинным уходом [1, 15].

3.

У пациентов с недементными КР, в отличие от пациентов с деменцией, НЕ рекомендуется рутинное применение антихолинэстеразных средств (ингибиторов холинэстеразы): УУР – В, УДД – 2 [1]. В рандомизированных контролируемых исследованиях различных антихолинэстеразных препаратов (донепезила, ривастигмина, галантамина) не удалось показать эффектов данной терапии при умеренном КР с позиции сроков развития последующей деменции. Кроме того, в терапевтических группах была достоверно повышена частота нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта и сердца [16–18]. В совокупности, это не позволяет рекомендовать подобную терапию в рутинной практике при ведении пациентов с умеренным КР. Однако, поскольку граница между синдромом УКР и легкой деменцией не всегда отчетлива, при решении вопроса о назначении антихолинэстеразных средств требуется тщательный анализ конкретной клинической ситуации [1].

4.

• Согласно имеющимся данным исследований, у пациентов с легкой и умеренной сосудистой деменцией курсовое применение препарата Церебролизин оказывает благоприятные эффекты на когнитивную сферу и характеризуется хорошей переносимостью [1]. Так, в рандомизимированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании Guekht A.B. et al. на 6-й месяц от начала терапии препаратом Церебролизин наблюдалось достоверное улучшение когнитивного статуса у пациентов с легкой и умеренной сосудистой деменцией: прирост показателей по когнитивной субшкале Шкалы оценки болезни Альцгеймера (ADAS-cog+) относительно плацебо составил +6,2 баллов [19].

• В отечественном исследовании пациентов с СД 1-го и 2-го типа (ведущий фактор риска развития и прогрессирования КР) после 10-дневного курса внутривенного применения Церебролизина у исследуемых отмечалась положительная динамика в изменении неврологического статуса, субъективных и объективных показателей когнитивных нарушений, а также позитивное влияние препарата на аффективно-тревожные, депрессивные и особенно астенические нарушения [20].

• Назначение препарата Церебролизин рекомендуется пациентам с легкой и умеренной стадиями деменции при болезни Альцгеймера в качестве адъювантной терапии для использования в сочетании с базисными препаратами (ингибиторы холинэстеразы, мемантин) для лечения деменции: УУР – В, УДД – 1 [1, 21–23]. Метаанализ применения препарата у пациентов с легкой и умеренной стадиями деменции при болезни Альцгеймера в дозе 30 мл/сут в течение 4 нед продемонстрировал его положительный эффект в отношении когнитивных функций и общего состояния пациентов (оценивавшихся по суммарной динамике когнитивного статуса и общему клиническому улучшению) [22].

• Назначение препарата Церебролизин достоверно уменьшает число нон-респондеров при терапии деменции антихолинэстеразными средствами [23]. В двойном слепом рандомизированном сравнительном исследовании препарата Церебролизин и ингибитора холинэстеразы донепезила было показано, что наилучшие результаты вмешательства отмечались в группе комбинированной терапии [21]. У пациентов с болезнью Альцгеймера рекомендованы следующие дозировки препарата: при деменции легкой и средней степени – 20–30 мл/сут в течение 4 нед (5 раз в неделю, то есть 20 инфузий на курс) внутривенно капельно, повторные курсы через 6 мес. Начальные дозы препарата рекомендуется постепенно повышать с 1-го по 3-й день от 5 до 30 мл в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида [22].

• Для уменьшения выраженности субъективных симптомов и сопутствующих некогнитивных нарушений у пациентов с умеренным КР рекомендуется назначение экстракта листьев гинкго двулопастного: УУР – В, УДД – 2 [1, 24]. В нескольких небольших рандомизированных клинических исследованиях стандартизированного гинкго двулопастного листьев экстракта у пациентов с УКР были показаны эффективность данной терапии (уменьшение мнестических нарушений, тревожности, улучшение концентрации внимания), а также благоприятный профиль соотношения ожидаемой выгоды и неблагоприятных эффектов. В указанных исследованиях препарат гинкго двулопастного листьев экстракт применялся в дозе 120 мг 2 раза/сут на протяжении до 24 нед [1].

• Экстракт листьев гинкго двулопастного (240 мг/сут) рекомендован также для уменьшения выраженности когнитивной дисфункции и улучшения повседневной активности пациентам с сосудистой деменцией: УУР – В, УДД – 1 [1, 25]. Отдельных исследований терапии гинкго двулопастного листьев экстрактом при сосудистой деменции не проводилось, однако в ряде рандомизированных плацебо-контролируемых исследований этого лекарственного средства при легкой или умеренной деменции в изучаемую популяцию, помимо пациентов с болезнью Альцгеймера, входили и больные с сосудистой деменцией [1].

• В двух небольших плацебо-контролируемых исследованиях было показано положительное влияние ницерголина (60 мг/сут, продолжительность терапии 6 мес) у пациентов с мультиинфарктной деменцией в виде уменьшения выраженности когнитивной дисфункции как по стандартным нейропсихологическим шкалам, так и по общему клиническому впечатлению [1, 26].

• В метаанализе двойных слепых, плацебо-контролируемых исследований по применению пентоксифиллина была отмечена тенденция к уменьшению выраженности когнитивной дисфункции на фоне терапии этим препаратом [1, 27].

• Применение ибеденона в дозе 90 мг/сут в различных клинических условиях у пациентов с различными типами КР, в том числе хроническими ЦВЗ и мультиинфарктной деменцией, показало его эффективность в виде уменьшения нарушений памяти, внимания, речевой и зрительно-пространственных функций [1, 28].

• В отдельных открытых сравнительных исследованиях были показаны благоприятные эффекты цитиколина со стороны когнитивной сферы (преимущественно управляющих функций) у пациентов с недементными сосудистыми КР, а также у пациентов, впервые перенесших ОНМК [1, 29].

• В одном плацебо-контролируемом исследовании у пациентов, перенесших инсульт, было показано положительное влияние продолжительной терапии препаратом, содержащим депротеинизированный гемодериват крови телят на выраженность постинсультных КР [1, 30]. Кроме того, этот препарат испытывался в многочисленных исследованиях терапии хронической цереброваскулярной недостаточности и при недементных формах сосудистых КР [1, 31].

5.

Для коррекции когнитивного дефицита пациентам с сосудистой деменцией рекомендуется назначение антихолинэстеразных средств (ингибиторов холинэстеразы): УУР – B, УДД – 1 [1, 32]. Применение препаратов этой группы (донепезил, ривастигмин, галантамин) базируется на данных о наличии ацетилхолинергической недостаточности при сосудистой деменции и роли этого нейротрансмиттерного дефицита в формировании когнитивных нарушений. Причиной развития ацетилхолинергической недостаточности является характерное для церебральной микроангиопатии поражение перивентрикулярного белого вещества, в котором проходят основные ацетилхолинергические проводники в кору мозга из ядра Мейнерта [1].

6.

• Для коррекции когнитивного дефицита и улучшения общего функционирования пациентам с сосудистой деменцией рекомендуется назначение мемантина: УУР – В, УДД – 1 [1, 32]. Целесообразность применения этого средства связана с повышением активности глутаматергической системы в условиях ишемии и гипоксии. Терапия мемантином способствует уменьшению выраженности типичных для сосудистых КР клинических проявлений, включая нарушение концентрации внимания и нейродинамические расстройства. В систематическом обзоре исследований с анализом различных патогенетических вариантов сосудистых КР было показано, что эффективность мемантина может быть выше при подкорковом типе сосудистой деменции. Препарат имеет лучшую переносимость по сравнению с ингибиторами холинэстеразы и может служить препаратом выбора у пациентов с сосудистыми КР, учитывая токсические эффекты антихолинэстеразных средств со стороны сердечно-сосудистой системы [1].

• Режимы дозирования ингибиторов холинэстеразы и мемантина при деменции отражены в таблице 5. Добавим, что, помимо монопрепаратов, в России также представлена фиксированная комбинация донепезила и мемантина (дозировки 10 мг+5 мг, 10 мг+10 мг, 10 мг+15 мг и 10 мг+20 мг) [33].

• При лечении КР различного генеза возможно использование и других ноотропных средств, применяемых при недементных КР [1].

7.

• Методы лечения некогнитивных нервно-психических расстройств у пациентов с КР обобщены в таблице 6. При появлении у пациентов с деменцией психотических расстройств (бредовых, галлюцинаторных, делирия), агрессивного поведения, возбуждения необходимо проведение тщательного обследования для исключения внешних провокаторов (включая неадекватное ситуации поведение лиц, окружающих пациента), присоединившейся соматической патологии или декомпенсации имеющихся соматических заболеваний (патологии сердечно-сосудистой системы, СД, инфекции мочевыводящих или дыхательных путей и т.п.). Необходимо также проанализировать принимаемые пациентом препараты для исключения медикаментозной интоксикации и эффектов холинолитического спектра. Для коррекции поведенческих и психических нарушений в первую очередь должны применяться немедикаментозные методы [1].