Диагностика

1.

• Клиническим выражением хронической ишемии мозга (ХИМ) является возникновение не изолированного синдрома (встречается редко), а комплекса неврологических и нейропсихологических расстройств. Некоторые из них до поры протекают субклинически и выявляются лишь при использовании специальных тестов и проб [1].

• Для уточнения характера головной боли необходимо выяснить, провоцируется ли она переутомлением после физической и эмоциональной нагрузки и уменьшается ли после кратковременного отдыха. Сосудистый тип головной боли связан с разными вариантами краниоцеребральной артериовенозной дистонии, которые очень часто не коррелируют с основными показателями системной гемодинамики (табл. 1).

• Жалобы на головокружение, неустойчивость при ходьбе, координаторные нарушения – одни из самых частых при ХИМ. Иногда, особенно в начальных стадиях заболевания, больные, жалуясь на головокружение, не отмечают нарушений координации движений. В более поздних стадиях заболевания субъективные и объективные дискоординаторные нарушения четко взаимосвязаны. Головокружение, неустойчивость при ходьбе частично могут быть связаны с возрастными изменениями вестибулярного аппарата, двигательной системы и ишемической невропатии преддверно-улиткового нерва. Поэтому для оценки значимости субъективных вестибуло-атаксических нарушений важен их качественный анализ при опросе больного и неврологическом обследовании. В большинстве случаев эти расстройства обусловлены хронической недостаточностью кровообращения в вертебробазилярной артериальной системе.

• При жалобе пациента на головокружение необходимо уточнить, как кружится голова: кружатся ли предметы перед глазами (системное головокружение) или ощущается чувство дурноты (несистемное головокружение), есть ли связь головокружения с резким изменением положения головы, сопровождается ли оно рвотой, снижением слуха, шумом в ушах, болями в шейном отделе позвоночника. В случаях системного головокружения необходима консультация отоларинголога, так как оно часто связано с заболеванием внутреннего уха. При шейном миофасциальном синдроме у больных с дорсопатией возможно несистемное проприоцептивное головокружение, при резком изменении позиции головы и шеи [1].

• Многие больные предъявляют астенические жалобы – повышенную утомляемость, снижение работоспособности, различные нарушения сна. Необходимо уточнить, связана ли общая слабость с повышенной нагрузкой, сохраняется ли ощущение усталости после отдыха, например утром после сна, являются ли симптомы слабости постоянными или периодическими [1].

• Для больных ХИМ характерна излишняя тревожность, неуверенность, плохое настроение, излишняя ворчливость или благодушие. Соматизированная депрессия проявляется в многочисленных жалобах на расстройства функции внутренних органов, нарушение аппетита. Для выявления тревожного и депрессивного фона больному можно задать вопрос «Какого цвета ваше настроение» и по аналогии с тестом Люшера предположить наличие тревоги (желтый, малиновый, красный цвета) или депрессии (серый, фиолетовый, коричневый, черный цвета) [1].

• Особенностью личностных расстройств у пожилых больных с ХИМ наряду с возрастными изменениями центральной нервной системы является их тесная связь с психосоматическими расстройствами. Этому способствует также наличие у больных астенического синдрома, при котором часто отмечается соматизация жалоб. Наиболее ярко это представлено в коморбидности тревожного расстройства и депрессии. Общими проявлениями тревоги и депрессии являются чувство страха и различные опасения, соматические жалобы с частыми болевыми феноменами, нарушения памяти и концентрации внимания, астенические симптомы. Эти симптомы суммируются и акцентуируются, в результате чего врачу трудно установить основную причину клинических симптомов [1].

• Нарушение памяти – один из типичных симптомов ХИМ. При начальных стадиях заболевания эти изменения не являются ярко выраженными и часто не предъявляются врачу в качестве жалобы. По мере развития патологического процесса в нейронах головного мозга происходит нарастание когнитивных расстройств. У пациентов с ХИМ появляется рассеянность и концентрация внимания как ранние признаки нарушения памяти. Нарушается элективная способность памяти, что сказывается в затруднении воспроизведения имен, фамилий, дат. Отмечаются нарушения ментальной продуктивности. Становится затруднительной быстрая ориентировка в разнообразных, предъявляемых жизнью требованиях. Быстрое изменение ситуации вызывает у больных раздражение и растерянность, это свидетельствует о снижении психической адаптации. Привычную работу больные выполняют хорошо, новое выполняют с трудом. Становится недоступной работа, требующая точных движений [1].

• Для выявления плохой памяти можно задать пациенту следующие тестовые вопросы:

– есть проблемы с запоминанием?

– забываете, что сделали или нужно сделать?

– пользуетесь шпаргалкой при обычных покупках в магазине?

– забываете нужные слова при разговоре?

– как память на события прошлого?

– заметны ваши проблемы с памятью окружающим? [1]

• Для амбулаторной практики с целью выявления когнитивных нарушений разработан простой тест «Мини-ког» (Mini-Cog), проведение которого занимает 1–2 мин. Он включает оценку кратковременной памяти (запоминание и воспроизведение 3 слов) и зрительно-пространственной координации (тест «рисование часов»).

Ошибки пациента при выполнении теста с высокой вероятностью свидетельствуют о когнитивных нарушениях [1].

• В жалобах пациента могут отражаться очаговые неврологические симптомы. Обязательным является вопрос о равномерности остроты зрения на оба глаза. Снижение остроты зрения на один глаз может свидетельствовать о стенозе внутренней сонной артерии в области шеи с ухудшением кровообращения в глазничной артерии. В этих случаях на стороне стеноза артерии часто отмечается синдром Горнера (сужение глазной щели и западение глазного яблока, реже сужение зрачка). В противоположных конечностях определяются в этих случаях признаки пирамидной недостаточности (асимметрия сухожильных рефлексов, исчезновение брюшных рефлексов, асиметрия мышечного тонуса, реже стопные патологические пирамидные рефлексы) [1].

• Снижение остроты слуха на одно или два уха свидетельствует о хроническом нарушении кровообращения в слуховых артериях, относящихся к вертебрально-базилярной системе. Демонстративны очаговые неврологические симптомы, связанные с нарушением кровообращения в экстрапирамидной системе, при синдроме паркинсонизма (гипомимия, тремор головы, пальцев кистей, изменение почерка, походки). Нарушения координации движений также могут проявляться в нарушении походки с широко расставленными ногами, неуверенности при ходьбе, особенно при поворотах. При нарушениях глубокой проприоцептивческой чувствительности в стопах нарушение ходьбы усугубляется в темное время суток [1].

• Классификация ХИМ по стадиям в зависимости от спектра и выраженности симптомов отражена в таблице 2.

2.

• При наличии в истории болезни артериальной гипертензии важно уточнить, как давно стало повышаться артериальное давление (АД), какие показатели АД наиболее характерны для конкретного пациента в разное время суток, какие являются «рабочими», принимает пациент какие-либо лекарства для снижения АД, каков режим их приема [1].

• Также при изучении анамнеза выясняется, были в прошлом гипертонические кризы, транзиторные ишемические атаки, инсульт, инфаркт миокарда. При выявлении в анамнезе церебральных сосудистых событий задаются вопросы об очаговых неврологических симптомах, которыми они сопровождались, их продолжительности, наличии остаточных явлений. Уточняется, как давно появились жалобы, с которыми пациент обращается к врачу на приеме, развивались ли они постепенно или возникли внезапно и потом нарастали, есть ли видимые причины для их появления [1].

• Следует помнить важность и информативность тщательного изучения сосудистого анамнеза заболевания и характерных жалоб пациента, указывающих на хроническую недостаточность мозгового кровообращения. Правильно задаваемые тестовые вопросы позволяют предположить развитие ХИМ [1].

3.

• Обязательно измерение АД на двух руках. Физиологическая асимметрия АД на двух руках может быть в пределах 20 мм рт.ст. Причинами градиента АД на руках (>20 мм рт.ст.) могут быть стеноз подключичной артерии и экстравазальная компрессия подкрыльцовой артерии лестничными мышцами [1].

• В рамках ангиологического исследования также оценивают пульс на лучевых, внутренних сонных и височных артериях. Следует проводить аускультацию сердца и брюшной аорты, чтобы выявить шумы и нарушения сердечного ритма, а также сосудов шеи, что позволяет определить над этими сосудами шум, свидетельствующий о наличии стенозирующего процесса. Атеросклеротические стенозы развиваются обычно в начальных отрезках внутренней сонной артерии и в области бифуркации общей сонной артерии. Такая локализация стенозов позволяет услышать систолический шум при аускультации сосудов шеи [1].

• Артерии выслушиваются стетоскопом, снабженным воронкообразным наконечником, который прикладывают на сосуд без какого бы то ни было давления. Сонные артерии выслушивают у внутреннего края грудино-ключично-сосковой мышцы на уровне верхнего края щитовидного хряща или возле места прикрепления этой мышцы к ключице и грудной кости. Для аускультации позвоночных артерий воронкообразный наконечник стетоскопа помещают непосредственно за грудино-ключично-сосковой мышцей, над местом ее прикрепления к ключице. Выслушивание сонных и позвоночных артерий производят не только при выпрямленном положении головы больного, но также при голове нагнутой вперед, откинутой назад и повернутой влево и вправо. Если над какой-нибудь артерией прослушивается шум без какого бы то ни было надавливания стетоскопом на сосуд, то следует предполагать, что просвет данной артерии сужен. Обычно ими бывают шумы, обусловленные местными изменениями сосудов, как правило, атеросклеротического происхождения. Шум, выслушиваемый на любом сосуде шеи во время систолы и диастолы, может свидетельствовать о тяжелой степени стеноза. Аускультация сонных артерий может способствовать клиническому дифференцированию полной закупорки шейного отдела внутренней сонной артерии от частичной закупорки [1].

• При наличии шума над сосудом больного нужно направить его на ультразвуковое дуплексное сканирование магистральных артерий головы [1].

• При наличии асимметрии пульса и градиента АД на руках, выслушивании систолического шума над сонными артериями требуется проведение ультразвукового дуплексного сканирования прецеребральных артерий [1].

4.

• Основное направление лабораторных исследований – уточнение причин развития хронической недостаточности мозгового кровообращения и ее патогенетических механизмов. Исследуют клинический анализ крови с отражением содержания тромбоцитов, эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, лейкоцитов с развернутой лейкоцитарной формулой, а также реологические свойства крови, систему свертывания крови, содержание глюкозы в крови. При необходимости проводят дополнительные анализы, чтобы исключить специфический васкулит и др. [1]

• При лабораторном исследовании крови желательна липидограмма. У больных ХИМ более часто выявляется умеренная гиперхолестеринемия (повышение общего холестерина, липопротеинов низкой и очень низкой плотности), умеренная триглицеридемия, сочетание умеренной гиперхолестеринемии и умеренной триглицеридемии, повышение индекса атерогенности. Реже регистрируется выраженная гиперхолестеринемия (общий холестерин >7,5 ммоль/л) и умеренная триглицеридемия [1].

• Следует отметить, что специфические лабораторные тесты для диагностики как острого, так и хронического нарушения мозгового кровообращения отсутствуют [1].

5.

• Важное место в диагностике ХИМ отводится ультразвуковым методам исследования, позволяющим выявлять стенозирующее поражение сосудов. Ультразвуковое исследование сосудов головного мозга может проводиться в трех формах: ультразвуковая допплерография магистральных артерий головы, ультразвуковое дуплексное сканирование магистральных артерий головы и ее цветовой вариант (триплексное сканирование), ультразвуковая транскраниальная допплерография (табл. 3).

Диагнозы в историях болезни и амбулаторных картах должны формулироваться на основании МКБ-10, в диагнозе желательно указывать шифр заболевания и основной неврологический синдром (синдром не шифруется). Примеры: «I67.8 Хроническая ишемия мозга, 2 стадия. Астенический синдром»; «I67.8 Хроническая ишемия мозга, 2 стадия. Псевдобульбарный синдром. Умеренные когнитивные нарушения» [1].

• Больных с нестабильными бляшками, как и с гемодинамически значимыми стенозами, следует направлять на консультацию к ангиохирургу для решения вопроса об оперативном восстановлении кровотока по магистральным артериям головы [1].

6.

• При нейровизуализации, с учетом того что при хронической недостаточности мозгового кровообращения прежде всего страдает белое вещество мозга, предпочтение отдают магнитно-резонансной (МРТ), а не рентгеновской компьютерной томографии головного мозга. Практически у всех лиц старше 65 лет встречаются мелкоочаговые перивентрикулярные изменения при МРТ, которые соответствуют естественному старению мозга. Такие очажки симметричны, гиперинтенсивны на Т2-взвешенных МРТ, типично локализуются в перивентрикулярном белом веществе, иногда базальных ганглиях, но не примыкают к желудочкам. Они всегда сочетаются с той или иной степенью атрофии мозга, что видно по расширению желудочков, сглаженностью контрастности между белым и серым веществами мозга [1].

• К основным нейровизуализационным проявлениям ХИМ относятся лакунарные инфаркты, малые глубинные инфаркты и криблюры (расширенные пространства Вирхова–Робэна), диффузные субкортикальные и перивентрикулярные изменения белого вещества (лейкоареоз), диффузная церебральная атрофия, которая проявляется увеличением желудочковой системы и расширением борозд полушарий головного мозга; имеет значение общий объем ишемических очагов, их локализация и количество. Могут быть выявлены крупные кисты, как и глиоз, свидетельствующие о ранее перенесенных инфарктах мозга [1].

• Соответствие между нейровизуализационными изменениями и клиникой ХИМ наблюдается не всегда. Все перечисленные признаки не считаются специфичными; диагностировать ХИМ только по данным визуализирующих методов обследования некорректно. Более информативна однофотонная эмиссионная компьютерная томография, которая выявляет «пятнистое» (нерегулярное) снижение регионарного мозгового кровотока [1].

• При проведении инструментальных исследований не следует забывать о бессимптомных ишемических нарушениях мозгового кровообращения, выявляемых только при применении дополнительных методов обследования у пациентов без жалоб и клинических проявлений. Эта форма хронической недостаточности мозгового кровообращения характеризуется атеросклеротическим поражением магистральных артерий головы (с бляшками, стенозами), «немыми» инфарктами мозга, диффузным или лакунарным изменением белого вещества мозга и атрофией мозговой ткани у лиц с поражением сосудов [1].

Лечение

1.

• В рамках комплексного лечения хронической ишемии мозга (ХИМ) обязательным считается лечение остро возникших (или обострений) соматических заболеваний, так как на их фоне значительно нарастают явления хронической недостаточности мозгового кровообращения. Они в сочетании с дисметаболической и гипоксической энцефалопатией начинают доминировать в клинической картине, приводя к неправильной диагностике, непрофильной госпитализации и неадекватному лечению [1].

2.

• Адекватная антигипертензивная терапия – одно из наиболее важных мероприятий при ведении пациентов с ХИМ. Многочисленными исследованиями доказана связь стойкого повышения артериального давления (АД) и риска возникновения и прогрессирования когнитивных нарушений. В частности, такая связь установлена не только для тяжелой сосудистой деменции, но и умеренных (мягких) когнитивных нарушений. Известно, что длительно существующая артериальная гипертензия (без инсульта в анамнезе) часто сопровождается нарушениями когнитивных функций в пожилом возрасте [1].

• Быстрый и неконтролируемый гипотензивный эффект у больных с нарушениями в системе ауторегуляции и реактивности мозговых артерий может привести к гипоперфузии мозга, что является недопустимым. Наиболее выраженные изменения ауторегуляции мозгового кровотока наблюдаются у пациентов с гемодинамически значимыми стенозами церебральных артерий [1].

• В процессе антигипертензивной терапии должен осуществляться контроль церебрального перфузионного давления (ЦПД), которое равно разнице между систолическим АД (САД) и внутричерепным давлением. Нормальное ЦПД должно составлять >60 мм рт.ст., оптимальное – 80–100 мм рт.ст. [1].

• Целевые уровни АД при артериальной гипертензии (АГ) для разных категорий пациентов приведены в соответствующей теме сборника. Отметим, что по-прежнему четко не определены целевые уровни САД у больных с перенесенным инсультом и транзиторной ишемической атакой (ТИА). У таких больных особенно важно ЦПДориентированное лечение АГ [1].

• При назначении антигипертензивных средств следует учитывать неблагоприятные маркеры ХИМ для проведения антигипертензивной терапии. К ним относятся ХИМ 2–3 стадий, у которых по данным ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС) экстракраниальных и интракраниальных артерий диагностируются критический стеноз или наличие сочетанных и множественных стенозов магистральных артерий головы, стенозы интракраниальных артерий. Снижение САД в начале лечения у этих больных не должно превышать 15%, диастолическое АД – 10% от стартового уровня (ЦПД должно быть >70 мм рт.ст.) [1].

3.

• У больных с цереброваскулярной болезнью (ЦВБ) предпочтение должно отдаваться комбинированной терапии в виде сочетания ингибитора АПФ и антагониста кальция. Результативность такого подхода подтвердили многочисленные многоцентровые международные исследования, отвечающие требованиям доказательной медицины. Это положение объясняется тем, что дигидропиридиновые антагонисты кальция III поколения (амлодипин) наряду с контролем АД благоприятно влияют на мозговой кровоток за счет дилатации артериол и улучшения эндотелиальной функции. ИАПФ также обладают способностью дилатировать артерии мелкого и среднего калибра, также улучшают эндотелиальную функцию сосудов, способствуют обратному ремоделированию сосудов [1].

• В России зарегистрированы следующие фиксированные комбинации ИАПФ и дигидропиридиновых антагонистов кальция III поколения [2]: лизиноприл + амлодипин, периндоприл + амлодипин, рамиприл + амлодипин, эналаприл + лерканидипин [3].

4.

Для лечения АГ у пациентов с ХИМ возможно использование всех основных групп лекарственных препаратов: ингибиторов АПФ, диуретиков, бета-адреноблокаторов, антагонистов рецепторов ангиотензина II (сартанов), антагонистов кальция и агонистов имидазолиновых рецепторов [1].

5.

• К препаратам с доказанной антиагрегантной активностью относятся ацетилсалициловая кислота в дозах 50–100 мг/сут, клопидогрел 75 мг/сут и дипиридамол 75–225 мг/сут. Исследования показали, что назначение этих препаратов снижает риск развития ишемических событий (инфаркта миокарда, ишемического инсульта, периферических тромбозов) на 20–25% [1].

• Для усиления антиагрегантного эффекта ацетилсалициловой кислоты может быть целесообразно одновременное назначение с ней дипиридамола [1].

• При назначении антигрегантов следует иметь в виду, что существуют индивидуальные различия в ответе на препараты этой группы. В части случаев их эффективность недостаточна, а у некоторых пациентов наблюдается парадоксальный проагрегантный эффект. Поэтому после назначения антиагрегантов желательно лабораторное исследование агрегации форменных элементов крови [1].

6.

Назначение варфарина пациентам с фибрилляцией предсердий (ФП) и ХИМ следует проводить под строгим контролем международного нормализованного отношения (МНО): этот показатель необходимо исследовать каждые 2 нед. Назначение варфарина при достижении у пациентов целевых показателей МНО сопровождается статистически недостоверным повышением частоты клинически значимых геморрагических осложнений [1].

7.

При сложностях с удержанием МНО в терапевтическом диапазоне, плохой переносимости варфарина или невозможности организовать наблюдение за МНО больных с ФП и ХМ рекомендуется один из «новых» антикоагулянтов для приема внутрь:

– при назначении дабигатрaна этексилата у большинства больных следует рассмотреть дозу 150 мг 2 раза/сут. Режим дозирования препарата 110 мг 2 раза/сут рекомендован в старческом возрасте (старше 80 лет), при одновременном применении взаимодействующих лекарств (например, верапамила), высоком риске кровотечения (индекс HAS-BLED ≥3), умеренном нарушении функции почек (клиренс 30–49 мл/мин);

– ривароксабан у большинства больных применяется в дозе 20 мг 1 раз/сут. Доза 15 мг 1 раз/сут рекомендована при высоком риске кровотечения (индекс HAS-BLED ≥3) и умеренном нарушении функции почек (клиренс 30–49 мл/мин);

– апиксабан применяется в дозе 5 мг 2 раза/сут [1].

8.

Больным с атеросклеротическим поражением сосудов мозга и дислипидемией показана диета с ограничением животных и преимущественным использованием растительных жиров. Полезны пищевые добавки, содержащие омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК). Проведенный метаанализ 19 клинически однородных исследований (n=64 771) указал на достоверное снижение смертности от всех причин на 5% при применении 1 г/сут омега-3 ПНЖК, включающих эйкозапентаеновую и докозагексаеновую кислоты [4].

9.

• Безусловное показание для назначения статинов – гипехолестеринемия (общий холестерин >5,2 ммоль/л) в сочетании с гемодинамически значимым стенозом сонной или другой артерии, атеросклерозом периферических артерий, аневризмой брюшной аорты, сахарным диабетом I типа. Прием статинов рекомендован больным с дислипидемией, перенесшим ишемический инсульт или ТИА [5].

• Прием статинов более эффективен на ранних стадиях ХИМ. Показана их способность снижать содержание холестерина, улучшать функции эндотелия, уменьшать вязкость крови, останавливать прогрессирование атеросклеротического процесса в магистральных артериях головы и коронарных сосудах сердца, оказывать антиоксидантный эффект, замедлять накопление в мозге бета-амилоида. Метаанализ 9 крупных исследований показал тесную корреляцию между снижением при помощи статинов уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) и уменьшением толщины коэффициента интима-медиа (КИМ) в каротидных артериях: снижение содержания ХС ЛПНП на каждые 10% ассоциируется с уменьшением толщины КИМ на 0,73% в год [1].

10.

• Для лечения цереброваскулярной патологии широко применяются вазодилататоры, которые улучшают церебральную макро- и микрогемоципркуляцию, не вызывая эффекта обкрадывания. Помимо указанных в схеме «неврологических» лекарственных средств, к этой категории лекарств относится также ряд антигипертензивных препаратов – антагонистов кальция (нифедипин, верапамил, амлодипин, дилтиазем) и антиагрегант дипиридамол [1].

• С позиций мультимодальной фармакотерапии желательно назначение цереброваскулярных препаратов, имеющих два фармакологических эффекта – основной и сопряженный [6]. Первый эффект заключается в собственно вазодилатирующем действии, что способствует увеличению артериального притока и улучшению коллатерального кровообращения в головном мозге. Второй эффект связан с увеличением деформируемости (эластичности) эритроцитов. Это особенно важно, потому что кровоток в капиллярах в основном зависит от реологических свойств крови и функционального состояния эритроцитов. Благодаря действию эритроцитарных антиагрегантов снижается поверхностное натяжение мембран эритроцитов, облегчается их деформирование при прохождении через капилляры, улучшается текучесть крови и ее реологические свойства. Среди вазодилататоров («оптимизаторов мозгового кровообращения») к таким препаратам относятся винпоцетин, пентоксифиллин, экстракт гингко билоба EGb 761 [1].

• Винпоцетин ингибирует Са2+-кальмодулин-зависимую фосфодиэстеразу (ФДЭ) 1-го типа и потенциал-зависимые Na+-каналы. Вазотропный эффект препарата связан с ингибированием захвата аденозина, что приводит к вазодилатации. Также винпоцетин повышает внутриклеточный уровень цГМФ в гладкой мускулатуре сосудистой стенки, оказывает воздействие на регуляцию гемостаза, которое проявляется в торможении агрегации тромбоцитов и нормализации формы эритроцитов [1].

• Пентоксифиллин улучшает агрегацию не только тромбоцитов, но и эритроцитов, уменьшает размер агрегантов, восстанавливает нарушенную деформируемость эритроцитов, способствуя доставке кислорода в ткани. Он увеличивает микроциркуляцию в обоих полушариях головного мозга, не вызывая «обкрадывания» зоны ишемии [1].

• Активные вещества экстракта гинкго билоба EGb 761 обладают способностью ингибировать ФДЭ, фактор активации тромбоцитов, уменьшая их агрегацию, а также подавлять агрегацию эритроцитов. Это приводит к накоплению в гладкомышечных клетках артериол цГМФ, что способствует снижению тонуса артериол, улучшению реологических свойств крови и увеличению кровотока в микроциркуляторном русле. В некоторых исследованиях отмечается, что EGb 761 в большей степени влияет на спазмированные или склерозированные артериолы и не вызывает эффекта «обкрадывания» [1].

• Активные цереброваскулярные препараты противопоказаны больным с клиническими проявлениями венозной энцефалопатии, так как артериальная гиперемия в условиях венозных стазов увеличивает внутричерепное давление. Таким больным рекомендуются препараты с венотоническим эффектом [1].

11.

• При ишемическо-гипоксическом каскаде на фоне ХИМ депрессия синтеза АТФ сопровождается одновременной активацией выброса высокореактивных свободных радикалов и интермедиатов кислорода со свободной валентностью и развитием окислительного стресса. Это делает оправданным применение в комплексной терапии ХИМ антиоксидантных, нейропротекторных средств [1]. Среди них также предпочтительны препараты с мультимодальным эффектом.

• Многокомпонентный препарат, содержащий янтарную кислоту, инозин, рибофлавина фосфат натрия и никотинамид, за счет вазаимопотенциирующего действия активных веществ оказывает метаболотропное и энергокоррегирующее действие, активирует сукцинатгидразное окисление, увеличивает содержание ГАМК в головном мозге, восстанавливают как НАД-, так и ФАД-зависимые звенья цикла Кребса, ингибируют реакции окислительного стресса. Все это в конечном итоге приводит к оптимизации цикла трикарбоновых кислот, способствуя быстрому ресинтезу АТФ, и предотвращет прогрессирование постишемического энергодефицита [7].

• В плацебо-контролируемых клинических исследованиях у пациентов с ХИМ пероральное применение препарата, содержащего янтарную кислоту + инозин + рибофлавина фосфат натрия и никотинамид, на фоне антиагрегантной/антигипертензивной терапии у 83,5% пациентов приводило к уменьшению проявлений астенического, цефалгического, вестибуломозжечкового и кохлеовестибулярного синдромов, а также выраженности расстройств в эмоционально-волевой сфере, положительно влияло на когнитивно-мнестические функции (повышение концентрации внимания, качества краткои долговременной памяти), качество сна и качество жизни пациентов [8, 9]. При сочетании дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) и депрессивного синдрома ступенчатая терапия (внутривенные инъекции 10 дней + пероральный прием 25 дней) препаратом, содержащим янтарную кислоту + инозин + рибофлавина фосфат натрия + никотинамид, на фоне базисного лечения значительно уменьшала выраженность неврологической симптоматики и нивелировала субъективные расстройства у пациентов с ДЭ I стадии, на 20–35-е сутки наблюдались также улучшение концентрации внимания и постепенное восстановление мнестических функций, улучшение процессов мышления и речевой активности.

Положительное влияние препарата на депрессию было более выраженным при легкой ее степени и изменяло регистр депрессии на более низкий при ее умеренной и тяжелой формах [10].

• Сочетание в структуре этилметилгидроксипиридина сукцината двух соединений с необходимыми свойствами (пиридинового основания и янтарной кислоты) обеспечивает его хорошую проходимость через гематоэнцефалический барьер, высокую биодоступность и воздействие на различные мишени, следствием чего является широкий спектр положительных клинических эффектов препарата. Противоишемическое действие этилметилгидроксипиридина сукцината реализуется за счет его выраженного антиоксидантного и антигипоксантного свойств [1].

• В рандомизированных клинических исследованиях эффективности и безопасности этилметилгидроксипиридина сукцината в лечении пациентов с ХИМ показано, что его применение приводило к достоверному улучшению и нормализации когнитивных функций, способствовало достоверному и значимому регрессу эмоциональных, вегетативных и двигательных нарушений. Это свидетельствует о способности данного лекарственного средства оказывать влияние на патогенетические основы хронического сосудистого поражения головного мозга, не ограничиваясь симптоматическим улучшением. Максимальный терапевтический эффект этилметилгидроксипиридина сукцината достигается в случае применения последовательной длительной терапии (от инъекции к таблеткам) [11].

• В последние годы изучается фармакологическая активность энергокорректоров, направленная на коррекцию митохондриальной дисфункции, на восстановление энергесинтезирующей функции клеток и на отдельные звенья дыхательной цепи. Показано, что идебенон, синтезированный на основе естественного метаболита убихинона – коэнзима Q, улучшает энергетический метаболизм митохондрий [1].

12.

• Симптоматическая терапия ХИМ направлена на коррекцию патологических клинических синдромов, наиболее распространенными среди которых являются астения, когнитивные нарушения (ноотропные средства), аффективные расстройства, инсомния. По показаниям в курсовое лечение включают также противопаркинсонические и противоэпилептические препараты. В связи с этим следует заметить, что количество лекарственных средств, применяемых при лечении ХИМ, чрезвычайно обширно: в среднем пожилой пациент с ХИМ получает около 18 рецептов в год. Из них более 50% не соблюдают в точности предписанный врачом режим приема, около 25% совершают ошибки, приводящие к развитию побочных действий. Число пациентов с проявлениями побочных действий возрастает на 10%, когда принимается один препарат, и до 100%, если в арсенале больного 10 и более лекарственных средств. Поэтому рациональное, патогенетически обоснованное сочетание лекарственных средств, применение препаратов с мультимодальными эффектами позволяет уменьшить полипрагмазию и способствует более эффективному лечению больных с ХИМ [1].

• Применение препаратов с мультимодальным эффектом может положительно сказать и на приверженности пациентов с ХИМ к антигипертензивной терапии. Отказ от приема антигипертензивных средств может быть связан с тем, что они не устраняют многие неврологические симптомы (головокружение, головная боль, шаткость при ходьбе, повышенная тревожность, раздражительность), характерные для ХИМ. Один из вариантов лечебной стратегии, увеличивающий комплаентность больных к гипотензивной терапии, может быть одновременное (в сочетании с антигипертензивными препаратами) применение лекарственных средств, улучшающих когнитивные и вестибулярные функции, уменьшающих головную боль. Наиболее соответствующей поставленной задаче (по многообразию клинико-фармакологических эффектов и широте терапевтического спектра) является группа нейропротективных препаратов [1].