ВВЕДЕНИЕ

Аллергические реакции – одна из частых причин обращения пациентов за медицинской помощью. Наиболее распространенными вариантами среди них являются крапивница и отек Квинке. К другим формам аллергических реакций, с которыми могут столкнуться практикующие врачи любых специальностей, относятся анафилаксия, острые тяжелые распространенные дерматозы, такие как экссудативная эритема, синдром Стивенса–Джонсона, синдром Лайелла, сывороточная болезнь, лекарственная лихорадка и др.

В настоящее время участились случаи аллергических реакций на лекарства. Это связывают с возрастанием количества аллергозов и аутоиммунных заболеваний, применением большого количества медикаментов у одного больного, наличием сопутствующей патологии разных органов, появлением и использованием новых препаратов [1, 2]. Лекарственная аллергия – это иммунологически опосредованная гиперчувствительность больных к лекарственным средствам, возникающая при повторном контакте с ними. Являясь одним из самых тяжелых проявлений аллергии, она характеризуется многообразием клинических симптомов и представляет собой сложную проблему в плане лечения.

Наиболее опасные проявления лекарственной аллергии – синдром Стивенса–Джонсона (ССД) и синдром Лайелла (токсический эпидермальный некролиз). Оба эти синдрома относятся к редким острым жизнеугрожающим заболеваниям кожи и слизистых оболочек, вызываемым преимущественно инфекциями или лекарственными средствами [3]. Наиболее часто они могут быть индуцированы приемом таких лекарственных препаратов, как сульфаниламиды, аллопуринол, фенитоин, карбамазепин и пенициллины [1, 2, 4–6]. В настоящее время ССД и токсический эпидермальный некролиз рассматриваются как разные по степени тяжести варианты одного и того же патологического процесса [4].

СИНДРОМ СТИВЕНСА–ДЖОНСОНА

ССД – это тяжелая форма многоформной экссудативной эритемы, при которой, наряду с кожей и слизистыми оболочками, происходит поражение внутренних органов. Для ССД характерны распространенные полиморфные высыпания, образование булл и язв на слизистых (двух и более) и коже, составляющих менее 10% площади кожного покрова. Отмечается выраженная лихорадка и недомогание [4, 7]. Патогенез заболевания связан с массовой гибелью базальных кератиноцитов кожи и эпителия слизистых оболочек. Заболеваемость ССД составляет 1–6 случаев на 1 млн человек, а связанная с ней смертность – 5–12% [8]. Клиника болезни характеризуется появлением множественных полиморфных высыпаний, папул, пузырьков. Очень быстро на их месте образуются пузыри, которые могут достигать гигантских размеров. Покрышки пузырей сравнительно легко разрушаются (положительный симптом Никольского), образуя обширные эрозированные мокнущие поверхности, окаймленные обрывками покрышек пузырей. Иногда на коже ладоней и стоп появляются округлые темно-красные пятна с геморрагическим компонентом.

Наиболее тяжелое поражение при ССД наблюдается на слизистых оболочках полости рта, носа, половых органов, коже красной каймы губ и в перианальной области, где возникают пузыри, которые быстро вскрываются, обнажая обширные, резко болезненные эрозии, покрытые сероватым фибринозным налетом. На красной кайме губ часто формируются толстые буро-коричневые геморрагические корки. При поражении глаз наблюдается блефароконъюнктивит, появляется риск развития язвы роговицы и увеита. Пациенты отказываются от приема пищи, предъявляют жалобы на боль, жжение, повышенную чувствительность при глотании, парестезии, светобоязнь, болезненное мочеиспускание [3, 6, 8, 9].

В общем анализе крови пациентов с ССД могут быть выявлены анемия, лимфопения, редко эозинофилия. Наличие нейтропении служит неблагоприятным прогностическим признаком.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ СИНДРОМА СТИВЕНСА–ДЖОНСОНА

В приемный покой машиной скорой медицинской помощи была доставлена женщина 37 лет с жалобами на появление пузырей на кистях, болезненность, чувство распирания в кистях, зуд кожных покровов в области предплечий.

Данные анамнеза: впервые зуд кожных покровов, отеки и пузыри на кистях появились у пациентки накануне вечером. До этого ей проводилось внутримышечное введение антибиотика, она употребляла в пищу роллы, контактировала с растительными аллергенами (гладиолусами). Врачами скорой была оказана следующая помощь: хлоропирамин 2% раствор 1,0 мл внутримышечно. Аллергических реакций в анамнезе у пациентки не было. В приемном покое она была осмотрена дежурным терапевтом и госпитализирована в аллергологическое отделение.

Данные объективного осмотра: общее состояние относительно удовлетворительное, кожные покровы физиологической окраски. Температура тела 36,6 °С. В легких при аускультации выявляется везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Частота дыхательных движений (ЧДД) 18/мин. При аускультации сердца ритм правильный, тоны ясные. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 74 уд/мин. Артериальное давление (АД) 120/80 мм рт.ст. Язык влажный, обложен налетом белого цвета. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез не нарушены.

Status localis: пузыри с плотной покрышкой диаметром 3–33 мм с прозрачным содержимым на обеих кистях рук, плотные отеки рук до верхней трети плеч, дермографизм красный стойкий (рис.).

По результатам лабораторно-инструментальных методов исследования в биохимическом анализе крови пациентки было выявлено повышение аминотрансфераз, С-реактивного белка (СРБ), в общем анализе крови – нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом влево. Данные остальных анализов без существенных изменений.

Проведено лечение с применением следующих лекарственных средств: глюкокортикостероиды, ингибиторы протонной помпы, антибиотики, обез­боливающие. Пациентка была выписана из стационара с улучшением под наблюдение участкового врача и аллерголога.

СИНДРОМ ЛАЙЕЛЛА

Одно из редких угрожающих жизни состояний – синдром Лайелла – относится к системным проявлениям лекарственной аллергии, а именно к острым тяжелым распространенным дерматозам (эпидермолитические лекарственные реакции), и характеризуется распространенным буллезным поражением кожи и слизистых оболочек.

Ключевая роль в патофизиологии иммунного ответа при синдроме Лайелла отводится активным метаболитам лекарственных веществ или гаптенам. Образующиеся комплексы гаптена с белками организма воспринимаются иммунной системой в качестве сигнала к развитию аутоиммунных реакций к клеткам эпидермиса. Возникает лимфоцитарная инфильтрация в области перехода эпидермиса в дерму и вокруг сосудов дермы. Таким образом проявляется цитотоксическое действие лимфоцитов на клетки эпидермиса. Эти состояния характеризуются тяжелыми поражениями кожи и слизистых оболочек [1–4, 6, 7].

Заболеваемость синдромом Лайелла составляет, по данным разных авторов, от 0,4 до 6 случаев на 1 млн человек [1, 4, 5]; в общей сложности на него приходится до 0,3% от всех случаев лекарственной аллергии [2, 6]. Заболевание может возникнуть в любом возрасте, риск его развития выше у ВИЧ-позитивных лиц (в 1000 раз) [5], больных системной красной волчанкой и онкологическими заболеваниями [1, 5]. Интервал от момента приема «виновного» препарата до развития клинической картины синдрома Лайелла может составлять от 2 до 8 нед. Именно этот период необходим для формирования иммунного ответа.

Для заболевания типичны появление эпидермального некролиза (симптом Никольского положительный) и эксфолиация кожи, сопровождающиеся тяжелой интоксикацией и нарушениями функций всех органов [3, 4]. В кульминационной стадии болезни образуются обширные некротические поля, напоминающие ожог кипятком, сопровождающийся токсемией и явлениями сепсиса. При тяжелой форме токсического эпидермального некролиза наблюдаются патологические изменения внутренних органов (печени, почек, кишечника, сердца и др.) и токсическое поражение нервной системы. Потеря жидкости и белка с экссудатом через эрозированные поверхности приводит к нарушению водно-солевого баланса и развитию инфекционных осложнений (пневмоний, вторичного инфицирования кожи).

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ СИНДРОМА ЛАЙЕЛЛА

В приемный покой поступила женщина с жалобами на гиперемированные высыпания по всему телу, зуд кожных покровов.

Данные анамнеза: к моменту поступления пациентка болела в течение недели, связывала жалобы с гидрохлортиазидом (успела принять 2 таблетки) и фуросемидом, после приема которых появились пузыри, сразу трескавшиеся и оставлявшие корочки. Через неделю обратилась к дерматологу, где ей было выдано экстренное направление на госпитализацию в аллергологическое отделение.

Данные объективного осмотра: при поступлении общее состояние средней тяжести, сознание ясное. Пастозность голеней. Температура тела 36,8 °С. В легких дыхание ослаблено, хрипы не выслушиваются. ЧДД 18/мин. Sat O2 97%. При аускультации сердца ритм правильный, тоны приглушены. ЧСС 76 уд/мин, АД 130/85 мм рт. ст. Язык влажный, обложен налетом белого цвета. Живот при пальпации мягкий, болезненный из-за поверхностных поражений кожи. Стул и диурез не нарушены.

Status localis: шелушение, трещины, эрозивно-сквамозные, местами сухие геморрагические корочки по всему телу, эрозии в полости рта, прикрытые фибрином. Отечность лица (век, щек), нёбных дужек, нёбного язычка, шеи. Дермографизм красный стойкий.

По результатам лабораторно-инструментальных методов исследования в биохимическом анализе крови пациентки обнаружено повышение уровней мочевины, креатинина, СРБ, глюкозы, общего IgE. В коагулограмме – гиперфибриногенемия. В общем анализе крови – лейкопения за счет нейтропении, анемия средней степени тяжести, тромбоцитопения. Данные остальных анализов без особенностей.

Проведено лечение с применением следующих лекарственных средств: глюкокортикостероиды, антикоагулянты, ингибиторы протонной помпы, антибиотики. На фоне назначенной терапии самочувствие пациентки улучшилось, корочки зажили, она была выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение терапевта и аллерголога.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Аллергические реакции, включая синдром Стивенса–Джонсона и синдром Лайелла, встречаются в практике любого специалиста. Чаще всего они имеют место у пациентов, лечащихся самостоятельно или наблюдающихся у нескольких специалистов, т.е. в ситуациях полипрагмазии, которая служит предпосылкой к развитию таких тяжелых проявлений.