Понятие «приверженность лечению» в научных исследованиях и клинической практике интерпретируется врачами и исследователями весьма разнопланово, но в целом сосредоточено в двух основных направлениях. Первое и основное подразумевает приверженность пациентов выполнению рекомендаций, полученных от поставщика медицинских услуг, в отношении приема препаратов, получения медицинских услуг и изменения образа жизни. Соответственно при исследовании приверженности, раздельно либо комплексно, должны быть оценены вопросы приверженности пациентов лекарственной терапии, медицинскому сопровождению и модификации образа жизни. В тех случаях, когда это позволяют исследовательские инструменты, у пациентов также может быть оценена общая приверженность лечению, интегрирующая перечисленные характеристики. При весьма ограниченном перечне инструментов оценки приверженности в России тем не менее существуют опросники, позволяющие выполнять такую оценку.

Другой понятийной категорией является приверженность лечению медицинских работников как поставщиков медицинских услуг для пациентов. В этом случае могут быть оценены как приверженность самих медработников соблюдению клинических рекомендаций и стандартов при оказании собственно медицинских услуг, так и их приверженность другим аспектам лечения, например медицинскому сопровождению пациентов. Валидизированные и применимые в клинической практике инструменты оценки такой приверженности пока отсутствуют. Учитывая это, настоящее Руководство посвящено только первому направлению – вопросам количественной оценки приверженности лечению пациентов в условиях клинической практики.

Одна из существенных проблем, затрудняющих широкое практическое использование оценки приверженности для последующей разработки индивидуализированных медицинских и управленческих решений на основе полученных результатов, – проблема методологическая. Отсутствие разработанного и общепринятого понятийного аппарата, многообразие определений и терминов, характеризующих как общую приверженность, так и ее отдельные составляющие, частая неоднозначность их трактовки и интерпретации, различающиеся подходы к их использованию у специалистов различных специальностей – все это создает проблемы понимания не только на уровне «врач– пациент», но и на уровнях «исследователь–исследователь», «врач–исследователь» и «врач–врач». В настоящем Руководстве предпринята попытка структурировать понятийный и терминологический аппарат приверженности с учетом возможности последующей унификации его применения в различных областях медицинского знания, в том числе предложив читателю достаточно новые термины и понятия, сформированные в последние годы.

Не менее значимой проблемой остается доказательность и воспроизводимость получаемых при оценке приверженности результатов, равно как и характерный для большинства применяемых инструментов узкий диагностический спектр. Большинство используемых опросников «короткой шкалы», начиная с наиболее распространенного инструмента D.E. Morisky, демонстрирует малоубедительные и часто невоспроизводимые результаты. В подавляющем большинстве такие опросники позволяют оценить только один вид приверженности (например, лекарственную), не затрагивая столь же, а иногда и более значимые для результата лечения вопросы приверженности медицинскому сопровождению и модификации образа жизни. Рабочая группа Руководства, проведя публикационный научно-литературный поиск с глубиной мониторинга 10 лет, посчитала возможным включить в настоящую редакцию только опросники с возможностью универсальной оценки приверженности, либо специализированно разработанные для узких отраслей медицины, где иные опросники неприменимы по объективным причинам.

Еще одна проблема – это точность получаемых при оценке приверженности значений и возможность их адекватного сопоставления. Большинство как зарубежных, так и отечественных экспертов в области приверженности рекомендует ориентироваться на условные группирующие признаки: уровни этой приверженности («высокий–средний–низкий», или «достаточный–недостаточный»), что во многом вызвано ограниченными возможностями существующего инструментария, не позволяющего получать точные цифровые значения. В основу настоящего Руководства положены два опросника, не имеющие таких недостатков, позволяющие получать точные измеряемые значения, которые отражают не только тот или иной уровень приверженности, но при сравнительной оценке дают еще возможность оценивать динамику показателей, в том числе внутри одного уровня. Это, впрочем, не исключает включения в Руководство новых инструментов, обладающих аналогичными или превосходящими возможностями, в случае их появления.

Концепция исследования приверженности, ярко заявив о себе в 80-е гг. ХХ в., в последующем осталась хоть и «модной», но имеющей весьма отдаленное отношение к клинической практике. Несмотря на то что за прошедший 30-летний период в различных медицинских направлениях отдельными исследователями приверженности были найдены новые и оригинальные решения и накоплен существенный опыт, объективно сформировавшаяся профессиональная изолированность многих научных обществ, с одной стороны, и недооценка многими лидерами мнений значимости изучения приверженности как основы современного и перспективного управления лечением, с другой, привели к довольно грустной картине: большинство находок и решений в этой области многие годы остаются неизвестными практическим врачам и невостребованными системой здравоохранения. В результате в России до сих пор наиболее употребимым остается простой, но малоинформативный и сомнительный в отношении надежности и прогностической ценности опросник D.E. Morisky.

Настоящее Руководство является первым шагом к междисциплинарной систематизации и унификации различных аспектов приверженности. Дальнейшее расширение состава постоянно действующей рабочей группы с включением до этого не участвовавших в разработке документа специалистов других медицинских специальностей, объединение на одной площадке клинических исследователей, лидеров мнений в различных областях медицины и организаторов здравоохранения, формирование объединенной базы исследовательских материалов в области приверженности, поиск, разработка и мониторинг новых инструментов ее оценки, выработка соглашений и рекомендаций в отношении управления приверженностью и лечением на основе приверженности – вот та стратегическая цель, которой следуют авторы настоящего Руководства.