Известные прямые методы оценки лекарственной приверженности включают внешний контроль приема лекарственных средств пациентом (в том числе с помощью систем объективного автоматизированного мониторинга) и контроль концентрации применяемого препарата в биологических средах. В свою очередь, к косвенным методам определения этой приверженности преимущественно относят врачебный опрос и интервьюирование пациентов (включая оценку дневников самоконтроля), учет и подсчет выписанных, реализованных либо использованных лекарственных средств (в том числе с использованием электронных систем микрочипированного мониторинга расхода препаратов из упаковок), оценку эффективности ожидаемого ответа на проводимую фармакотерапию в виде изменения целевых клинико-физиологических маркеров пациентов, а также различные опросники и шкалы диагностики приверженности [69, 176].

Прямые методы диагностики лекарственной приверженности, обладая сопоставимо большей объективностью и точностью по сравнению с косвенными, при этом значительно более дорогостоящи, сложны в реализации (в том числе из-за ряда дополнительных правовых и этических ограничений), трудоемки для исследователя (а часто и для пациента), неудобны в условиях текущего быта, вследствие чего мало подходят для применения в рутинной клинической практике [50]. Использование ряда косвенных методов (в первую очередь с использованием аппаратов и средств электронного дистанционного мониторинга) в России в настоящее время также остается весьма проблематичным в силу нерешенности системных организационных, финансовых и правовых вопросов [5, 50]. Оценка приверженности медицинскому сопровождению и модификации образа жизни пациентов прямыми методами существенно менее разработана, прежде всего из-за технологической сложности и высокой стоимости таких методов. В связи с этим немногочисленные системы контроля такой приверженности в основном основываются на применении диагностических опросников [4, 5].

В результате, несмотря на то что методы анкетирования как инструменты оценки приверженности также обладают рядом недостатков (риски непрогнозируемого смещения оценочных суждений респондентов, обусловленные особенностями психоэмоционального восприятия и реагирования; потенциальное уменьшение надежности и качества предоставляемых сведений в связи с невозможностью получения объективной системной информации о мнениях, мотивах и ценностях респондентов; возможное искажение при выборе вариантов ответов, связанное с образовательным уровнем, социальным статусом и убеждениями респондентов; потенциальный риск искажения информации, представляемой респондентами при заполнении анкеты и в личном интервью, связанный с невозможностью дифференцировать совокупность их личных представлений, сформировавшихся под влиянием индивидуальной среды и личного опыта, от совокупности личных представлений, сформировавшихся под влиянием социума), их применение в условиях реальной клинической практики является предпочтительным [1, 4, 5, 50, 113].

Традиционный подход к выбору опросников базируется на том, что для определения приверженности лечению следует применять тесты с минимальным количеством вопросов и высокими показателями внутренней согласованности, надежности, чувствительности и специфичности, а также учитывать, для каких респондентов тест был валидирован, диагностирует ли он самоэффективность, выявляет ли факторы неприверженности и учитывает ли уровень грамотности тестируемых лиц [177, 178].

Вместе с тем большинство опросников «короткой шкалы» в плане диагностической и прогностической способности оценки приверженности демонстрирует результаты в диапазоне от посредственных до крайне неудовлетворительных и обладает весьма невысокой воспроизводимостью. Поэтому рекомендация насчет минимизации количества вопросов теста как критерия его выбора при всей своей внешней очевидности не может рассматриваться как обоснованная [5, 15, 113].

По данным систематического обзора шкал для диагностики приверженности Nguyen T.-M., Caze A.L. и Cottrell N., в научной и клинической практике англоговорящих стран применяется более 40 исходно созданных или переведенных на английский язык опросников, оценивающих приверженность лечению [179].

В России для оценки приверженности также используется достаточно большое количество опросников. Однако реальное применение многих из них часто ограничивается только коллективами авторов-разработчиков этих инструментов, не имеет удовлетворительных данных в отношении ключевых параметров (чувствительности, специфичности и надежности и др.), а зарубежные инструменты часто должным образом не валидированы [5, 50, 54, 113, 180]. Как следствие, научных работ, которые содержат сведения о свойствах опросников и результатах их применения, выполненных на достаточном методологическом уровне и опубликованных в изданиях, соответствующих критериям включения в национальную библиографическую базу данных РИНЦ, не так уж много (355 по состоянию на 15 апреля 2022 г.). Эти публикации включают сведения о применении 11 опросников, 4 из которых представлены двумя вариациями шкал, различных по количеству вопросов: Morisky Medication Adherence Scale (MMAS) – 4 и 8; Scale of Assessment of Adherence of Patients with Hypertension Hill–Bone (HB) – 9 и 14; The Self-Efficacy for Appropriate Medication Use Scale (SEAMS) – 13 и 21; Medication Adherence Report Scale (MARS) – 5 и 10. При этом количество статей в отношении конкретных опросников также очень неравномерно: от 219 материалов, посвященных Шкале комплайенса Мориски, и 62 публикаций, касающихся системы опросников КОП-25, до всего лишь единичных упоминаний SEAMS и MARS.

Опросники были проанализированы нами с учетом охвата ими целевой аудитории и диагностического диапазона, а также основных статистических характеристик. Критериями для включения опросников в настоящее Руководство были:

а) универсальность: за счет максимально широкого охвата целевой аудитории и/или возможности применения при различных нозологиях (альтернативный критерий – специализированный тест для обособленной целевой группы); за счет максимально широкого диагностического диапазона, включающего оценку различных видов фактической и потенциальной приверженности;

б) надежность: за счет достаточных показателей чувствительности и специфичности; за счет достаточных показателей внутренней устойчивости и степени согласия.

в) измеряемость результата: за счет количественной или полуколичественной шкалы.

Краткие характеристики соответствующих опросников представлены ниже.

Краткий лекарственный опросник (Brief Medication Questionnaire, BMQ)

Создан/опубликован в 1999 г. В анкете 11 вопросов. Предназначен для лиц 18 лет и старше. Оценивает приверженность лекарственной терапии. Чувствительность – нет данных; специфичность – нет данных; внутренняя устойчивость (Кронбаха альфа, Cronbach’s alpha) – нет данных; мера степени неслучайного согласия (Коэна каппа, Cohen’s kappa) – нет данных. Не является коммерческим продуктом, ограничений для использования правообладателем не установлено [181–183].

Опросник восполнения лекарств и приверженности к ним (Adherence to Refills and Medications Scale, ARMS)

Создан/опубликован в 2009 г. В анкете 12 вопросов. Предназначен для лиц 18 лет и старше. Оценивает приверженность лекарственной терапии. Чувствительность – нет данных; специфичность – нет данных; внутренняя устойчивость (Кронбаха альфа, Cronbach’s alpha) – 0,814; мера степени неслучайного согласия (Коэна каппа, Cohen’s kappa) – нет данных. Не является коммерческим продуктом, ограничений для использования правообладателем не установлено [184].

Опросник удовлетворенности лекарственным лечением (Medica tion Satisfaction Questionnaire, MSQ)

Создан/опубликован в 1999 г. В анкете 1 вопрос. Предназначен для лиц 18 лет и старше, в том числе с психическими расстройствами. Оценивает приверженность лекарственной терапии. Чувствительность – нет данных; специфичность – нет данных; внутренняя устойчивость (Кронбаха альфа, Cronbach’s alpha) – нет данных; мера степени неслучайного согласия (Коэна каппа, Cohen’s kappa) – нет данных. Не является коммерческим продуктом, ограничений для использования правообладателем не установлено [50, 185].

Отечественный опросник приверженности терапии

Создан/опубликован в 2014 г. В анкете 4 вопроса. Предназначен для лиц 18 лет и старше. Оценивает приверженность лекарственной терапии. Чувствительность – нет данных; специфичность – нет данных; внутренняя устойчивость (Кронбаха альфа, Cronbach’s alpha) – 0,504; мера степени неслучайного согласия (Коэна каппа, Cohen’s kappa) – нет данных. Не является коммерческим продуктом, ограничений для использования правообладателем не установлено [186].

Система опросников количественной оценки приверженности КОП-25

Создана/опубликована в 2008 г. В анкете 25 вопросов. Предназначена для лиц 18 лет и старше, детей и подростков, законных представителей пациентов, беременных. Оценивает приверженность лекарственной терапии, медицинскому сопровождению, модификации образа жизни, потенциальную приверженность лечению. Чувствительность – 93%; специфичность – 78%; внутренняя устойчивость (Кронбаха альфа, Cronbach’s alpha) – 0,818; мера степени неслучайного согласия (Коэна каппа, Cohen’s kappa) – 0,913. Не является коммерческим продуктом, ограничений для использования правообладателем не установлено [1, 5, 11, 14, 15, 22, 51, 52, 113].

Шкала количественной оценки комплайенса

Создана/опубликована в 2007 г. В анкете 25 вопросов. Предназначена для лиц с психическими расстройствами или расстройствами поведения. Оценивает приверженность лекарственной терапии. Чувствительность – нет данных: специфичность – нет данных; внутренняя устойчивость (Кронбаха альфа, Cronbach’s alpha) – 0,831; мера степени неслучайного согласия (Коэна каппа, Cohen’s kappa) – нет данных. Не является коммерческим продуктом; ограничений для использования правообладателем не установлено [30, 37, 38, 54].

Шкала комплайенса Morisky (4-item Morisky Medication Adherence Scale, MMAS-4)

Создана/опубликоваан в 1986 г. В анкете 4 вопроса. Предназначена для лиц 18 лет и старше. Оценивает приверженность лекарственной терапии. Чувствительность – 44%; специфичность – 47%; внутренняя устойчивость (Кронбаха альфа, Cronbach’s alpha) – 0,61; мера степени неслучайного согласия (Коэна каппа, Cohen’s kappa) – нет данных. Является коммерческим продуктом (лицензиар MMAS Research LLC (MRL) D. Morisky & S. Trubof); правообладателем разрешено использование (в том числе в научных исследованиях) только на условиях коммерческого лицензионного договора [178, 180, 187–197].

Шкала комплайенса Morisky (8-item Morisky Medication Adherence Scale, MMAS-8)

Создана/опубликована в 2008 г. В анкете 8 вопросов. Предназначена для лиц 18 лет и старше. Оценивает приверженность лекарственной терапии. Чувствительность – 93%; специфичность – 53%; внутренняя устойчивость (Кронбаха альфа, Cronbach’s alpha) – 0,83; мера степени неслучайного согласия (Коэна каппа, Cohen’s kappa) – нет данных. Является коммерческим продуктом (лицензиар MMAS Research LLC (MRL) D. Morisky & S. Trubof), правообладателем разрешено использование (в том числе в научных исследованиях) только на условиях коммерческого лицензионного договора [189–196, 198–201].

Шкала оценки приверженности больных гипертонией Hill-Bone (Scale of assessment of adherence of patients with hypertension Hill–Bone, HB-9, HB-14)

Создана/опубликована в 2000 г. В анкете 14 вопросов (есть вариант из 9 вопросов). Предназначена для лиц 18 лет и старше. Оценивает приверженность лекарственной терапии, медицинскому сопровождению и модификации образа жизни. Чувствительность – нет данных; специфичность – нет данных; внутренняя устойчивость (Кронбаха альфа, Cronbach’s alpha) – 0,68; мера степени неслучайного согласия (Коэна каппа, Cohen’s kappa) – 0,39. Не является коммерческим продуктом, ограничений для использования правообладателем не установлено [202, 203].

Шкала приверженности Национального общества доказательной фармакотерапии

Создана/опубликована в 2018 г. В анкете 4 вопроса. Предназначена для лиц 18 лет и старше. Оценивает приверженность лекарственной терапии. Чувствительность – нет данных; специфичность – нет данных; внутренняя устойчивость (Кронбаха альфа, Cronbach’s alpha) – 0,77; мера степени неслучайного согласия (Коэна каппа, Cohen’s kappa) – 0,21. Не является коммерческим продуктом, ограничений для использования правообладателем не установлено [50, 190].

Шкала репортирования приверженности к приему лекарств (Medication Adherence Report Scale, MARS-5, MARS-10)

Создана/опубликована в 2000 г. В анкете 10 вопросов (есть вариант с 5 вопросами). Предназначена для лиц 18 лет и старше, в том числе с психическими расстройствами или расстройствами поведения. Оценивает приверженность лекарственной терапии. Чувствительность – нет данных; специфичность – нет данных; внутренняя устойчивость (Кронбаха альфа, Cronbach’s alpha) – 0,6; мера степени неслучайного согласия (Коэна каппа, Cohen’s kappa) – нет данных. Не является коммерческим продуктом, ограничений для использования правообладателем не установлено [204–206].

Шкала самоэффективности в применении лекарств (The Self-Efficacy for Appropriate Medication Use Scale, SEAMS-13, SEAMS-21)

Создана/опубликована в 2007 г. В анкете 21 вопрос (есть вариант с 13 вопросами). Предназначена для лиц 18 лет и старше. Оценивает приверженность лекарственной терапии. Чувствительность – нет данных; специфичность – нет данных; внутренняя устойчивость (Кронбаха альфа, Cronbach’s alpha) – 0,89; мера степени неслучайного согласия (Коэна каппа, Cohen’s kappa) – нет данных. Не является коммерческим продуктом, ограничений для использования правообладателем не установлено [207].

РЕЗЮМЕ

Анализ показывает, что в наибольшей степени критериям включения в Руководство соответствует Система опросников количественной оценки приверженности КОП-25. Это единственный инструмент, позволяющий оценить приверженность лечению по всем трем шкалам – лекарственной терапии, медицинского сопровождения и модификации образа жизни. Она же является единственным инструментом оценки потенциальной приверженности лечению. Среди изученных опросников и шкал КОП-25 обладает наибольшим охватом целевой аудитории и позволяет оценивать приверженность во всех ключевых целевых группах, за исключением лиц с психическими расстройствами или расстройствами поведения (опубликованная информация о подобных исследованиях с применением этого опросника отсутствует). Кроме того, эта система опросников продемонстрировала достаточные показатели надежности.

Для оценки приверженности лечению лиц с психическими расстройствами или расстройствами поведения из рассмотренных инструментов могут применяться три опросника, среди которых ближе всего к критериям включения в Руководство Шкала количественной оценки комплайенса: это специализированный опросник с количественной шкалой, обладающий высоким уровнем внутренней устойчивости и имеющий подробное методологическое обоснование.

Таким образом, в настоящее Руководство в качестве основных методов оценки приверженности лечению включены два инструмента – Система опросников количественной оценки приверженности КОП-25» и «Шкала количественной оценки комплайенса.