Диагностика

1

• Рекомендуется сбор анамнеза и жалоб при болезнях верхних дыхательных путей у пациента с подозрением на аллергический ринит (АР) с целью подтверждения диагноза, определения степени тяжести и выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения: уровень убедительности рекомендаций (УУР) – С, уровень достоверности доказательств (УДД) – 5 [1].

• При круглогодичном АР ведущими симптомами выступают заложенность носа, выраженное затруднение носового дыхания, выделения из носа слизистого характера. В случае сезонного АР наиболее частыми симптомами являются приступообразное чихание, зуд в носу и ринорея [1].

• Помимо классических симптомов АР, при этом заболевании нередко отмечаются общее недомогание, головная боль, боль в ухе, снижение слуха, нарушение обоняния, носовые кровотечения, першение в горле, кашель, глазные симптомы.

• Градация АР в зависимости от характера течения и степени тяжести приведена в таблице 1. По стадии заболевания выделяют обострение и ремиссию АР.

2

• Симптомы АР вариабельны по времени и интенсивности, при этом прослеживается связь между воздействием причинно-значимого аллергена и развитием симптомов (сезонные обострения, обусловленные пылением аллергенных растений, или обострения после контакта с домашними животными), а также эффект элиминации – уменьшение проявлений вплоть до полного исчезновения симптомов в отсутствии контакта с аллергеном [1].

• Основные этиологические факторы (аллергены) сезонного (интермиттрирующего) и круглогодичного (персистирующего) АР приведены в таблице 2. Отметим, что, хотя споры грибов и аллергены клещей домашней пыли относятся к круглогодичным аллергенам, их количество в окружающем воздухе также зависит от времени года. Таким образом, персистирующий АР (>4 дней в неделю и >4 нед в году) может иметь волнообразное течение и сопровождаться сезонными вспышками.

• АР часто сочетается с другими аллергическими заболеваниями, такими как аллергический конъюнктивит, атопический дерматит, атопическая бронхиальная астма (БА) [1]. При этом АР рассматривается как фактор риска развития БА (УУР – А, УДД – 1), о чем свидетельствуют многочисленные факты, указывающие на взаимосвязь этих заболеваний [1, 3]. Добавим, что существование такой взаимосвязи является важнейшим обоснованием для своевременного проведения рациональной терапии пациентов с АР, в частности аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ). Показано, что риск формирования БА у пациентов с АР существенно снижается при многолетнем проведении АСИТ (УУР – А, УДД – 1) [1].

• Пациенты с сезонным АР также нередко отмечают синдром перекрестной пищевой непереносимости (при употреблении в пищу в основном свежих фруктов и овощей, орехов и семян), симптомы которого имеют различные клинические проявления от легкого зуда во рту до развития анафилаксии [1].

3

• Всем пациентам, как при подозрении на АР, так и при установленном диагнозе, рекомендуется проводить физикальное обследование, включающее визуальное исследование верхних дыхательных путей, визуальный общетерапевтический осмотр и аускультацию с целью определения клинико-динамических особенностей заболевания, выявления признаков сопутствующей аллергопатологии (БА, аллергического конъюнктивита, атопического дерматита) и создания ориентиров в определении тяжести состояния: УУР – С, УДД – 5 [1].

• Наряду с указанными в схеме физикальными признаками АР, у пациента могут наблюдаться слизистое, слизисто-гнойное отделяемое из носа (в случае присоединения вторичной инфекции), мацерация кожи над верхней губой и в области крыльев носа, отечность лица, «аллергический салют» (потирание ладонью кончика носа).

4

• Всем пациентам при первичном обращении исходно и через 2–4 нед после назначения терапии рекомендуется оценить уровень контроля над симптомами АР и функциональный статус пациента с помощью нормального теста «дыхание с закрытым ртом» (интегральная оценка контроля симптомов с учетом субъективных и объективных параметров) и визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) для определения степени тяжести, объема терапии, а в динамике – для оценки эффективности назначенной ранее терапии и целесообразности ее изменения: УУР – С, УДД – 5 [1].

• Полученные с помощью 100-миллиметровой ВАШ результаты оценки пациентом влияния АР на свое самочувствие, определяют тактику лечения: значения от 50 мм (5 см) и выше свидетельствуют о неконтролируемом течении болезни и требуют безотлагательного назначения фармакотерапии при первичном обращении пациента или же диктуют необходимость изменения терапии при контрольном визите через 2–4 нед [1]. Подробнее об этом – см. в разделе «Лечение. Комментарии». Там же детально рассмотрены критерии оценки функционального статуса пациента с помощью нормального теста «дыхание с закрытым ртом» (интегральная оценка контроля симптомов с учетом субъективных и объективных параметров).

5

• Пациентам с выраженными симптомами в период обострения АР рекомендуется проводить исследование общего (клинического) развернутого анализа крови с целью выявления возможного повышения уровня эозинофилов или выявления маркеров бактериального воспаления с целью дифференциальной диагностики с другой патологией или выявления осложнений для определения тактики терапии: УУР – С, УДД – 5 [1].

• Следует иметь в виду, что эозинофилия периферической крови может иметь и другие, неаллергические причины (паразитарные инвазии, грибковая инфекция и др.). При этом нормальный уровень эозинофилов НЕ может служить доказательством отсутствия аллергического заболевания. Необходимо также учитывать, что на этот параметр влияет прием некоторых антиаллергических средств: например, применение антигистаминных препаратов системного действия, антагонистов лейкотриеновых рецепторов может приводить к снижению уровня эозинофилии периферической крови [1].

• Повышение уровня маркеров бактериального воспаления в общем анализе крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево) – повод для поиска очага инфекционного воспаления, в первую очередь острого риносинусита [1].

• Всем пациентам рекомендуется цитологическое исследование смывов с верхних дыхательных путей с целью выявления эозинофилии носового секрета при первичной диагностике АР, а в дальнейшем – при дифференциальной диагностике с другим хроническим ринитом и для контроля эффективности терапии: УУР – С, УДД – 5 [1].

• Для АР характерно увеличение относительного количества эозинофилов в назальном секрете до 10% и более. Вместе с тем эозинофилия в этом случае может иметь другие причины (NARES, полипозный риносинусит и др.). Кроме того, как и в случае с периферической кровью, уровень эозинофилов в цитологии назального секрета может снижаться на фоне применения антиаллергических средств [1].

6

• Всем пациентам с АР, как при подозрении на это заболевание, так и при установленном диагнозе, рекомендуется выполнять переднюю риноскопию с целью выявления характерных признаков АР, анатомических особенностей и дифференциальной диагностики с другой патологией: УУР – С, УДД – 5 [1].

• Другие возможные инструментальные исследования при подозрении на АР [1]:

– при наличии симптомов риносинусита и/или маркеров бактериального воспаления рекомендуется проводить рентгенографию придаточных пазух носа с целью исключения гнойного осложнения и определения тактики терапии: УУР – С, УДД – 5;

– при неэффективности стандартной терапии и/или при осложненных формах АР рекомендуется проводить эндоскопическую эндоназальную ревизию полости носа, носоглотки и околоносовых пазух с целью выявления анатомических нарушений полости носа и околоносовых пазух, а также дифференциальной диагностики с другой патологией для определения тактики терапии: УУР – В, УДД – 2;

– при неэффективности стандартной терапии, выраженной и продолжительной назальной обструкции, стойкой и продолжительной аносмии и/или отрицательных результатах аллергообследования рекомендуется проводить компьютерную томографию придаточных пазух носа, гортани с целью дифференциальной диагностики и выявления других причин назальной обструкции: УУР – В, УДД – 3;

– при наличии жалоб на кашель, свистящее дыхание, приступы затруднения дыхания, одышку проводить исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков рекомендуется исследование функции внешнего дыхания с целью выявления скрытого бронхоспазма и определения тактики ведения пациента: УУР – С, УДД – 4.

7

• Выбор метода аллергологического обследования пациента с признаками АР зависит от доступности и оснащенности аллергологического кабинета и наличия/ отсутствия противопоказаний к выполнению кожного тестирования. При отсутствии противопоказаний к тестированию пациентам с признаками АР рекомендуется выполнять накожные исследования реакции на аллергены (кожное тестирование с небактериальными аллергенами) для подтверждения аллергической природы ринита, выявления причинно-значимых аллергенов, выработки рекомендаций по образу жизни, питанию и определения целесообразности проведения АСИТ: УУР – А, УДД – 1 [1].

• Кожные пробы проводят в условиях аллергологического кабинета специально обученная медицинская сестра или врач-аллерголог. Наиболее часто применяют prick-тесты (тесты уколом). Результаты кожных проб очень важны для диагностики атопических заболеваний, но не являются абсолютными, имеют противопоказания. На достоверность результатов могут влиять ранний детский (до 5 лет) или, наоборот, преклонный (старше 60 лет) возраст пациента, прием системных глюкокортикостероидов, антигистаминных, психотропных препаратов (снижают кожную чувствительность), дермографизм (ложноположительный результат), непродолжительный период после острой аллергической реакции (ложноотрицательный результат) и др. [1].

• При наличии противопоказаний или иных причин, препятствующих проведению кожного тестирования, сомнительных результатах кожного тестирования, расхождении данных, полученных при сборе анамнеза, с результатами кожного тестирования рекомендовано исследование уровня антител к антигенам растительного, животного и химического происхождения (определение уровня аллергенспецифических IgE антител) с целью подтверждения аллергической природы ринита, выявления причинно-значимых аллергенов, выработки рекомендаций по образу жизни, питанию и определения целесообразности проведения АСИТ: УУР – А, УДД – 2 [1].

• Определение уровня аллерген-специфических IgЕ антител в сыворотке особенно важно при неубедительных результатах кожных проб либо при невозможности их постановки (например, в период обострения аллергического заболевания или наличии иных противопоказаний), отсутствии необходимых диагностических аллергенов (например, грибковых).

• В целом критерии установления диагноза АР включают наличие характерных для АР жалоб + анамнестические данные, указывающие на связь возникновения жалоб после контакта с предполагаемым причинно-значимым аллергеном, присутствие других аллергических заболеваний + положительные результаты аллергологического обследования [1]. Правда, в эту «формулу» не до конца укладывается такая «нестандартная» форма заболевания, как локальный АР: при его наличии наблюдаются типичные симптомы АР, четкая связь обострений заболевания с воздействием аллергенов, однако стандартные методы аллергодиагностики (кожные пробы, определение специфических IgE в сыворотке) дают отрицательные результаты [1].

8

Дифференциальную диагностику АР (при необходимости) рекомендовано проводить со следующими заболеваниями:

– инфекционным ринитом;

– ринитом, обусловленным аномалиями внутриносовых анатомических структур, включая аденоиды (у детей) и полипозным риносинуситом;

– неаллергическим эозинофильным ринитом;

– лекарственно-индуцированным неаллергическим ринитом (связанным с применением НПВП, альфаи бета-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ, резерпина или с длительным использованием деконгестантов);

– гормональным неаллергическим ринитом (связанным с беременностью, половым созреванием, менструальным циклом, приемом гормональных контрацептивов, акромегалией, гипотиреозом);

– неаллергическим профессиональным ринитом (индуцированным низкомолекулярными химическими соединениями/ирритантами);

– ринитом пожилых людей (атрофическим ринитом);

– ринитом, вызванным пищевыми продуктами/алкоголем;

– идиопатическим неаллергическим ринитом.

9

• В некоторых случаях типичная картина поражения глаз или четкая его связь с воздействиями внешнего аллергенного фактора не оставляют сомнения в диагнозе аллергического конъюнктивита [2]. Однако зачастую диагностика аллергических заболеваний глаз сопряжена с большими трудностями и требует применения специ-фических аллергологических методов исследования. Совокупность клинико-лабораторных и аллергологических признаков аллергического конъюнктивита, сходства и различия его сезонной и круглогодичной форм отражены в таблице 3.

10

При необходимости дифференциальная диагностика аллергического конъюнктивита проводится со следующими заболеваниями [2]:

– вирусными, бактериальными, хламидийными конъюнктивитами и кератоконъюнктивитами;

– ирритантными, лекарственными конъюнктивитами;

– синдромом «красного глаза»;

– синдромом «сухого глаза», сухим кератоконъюнктивитом;

– глаукомой;

– блефароконъюнктивитом, увеитом, поражением роговицы;

– конъюнктивитами при системных заболеваниях, аутоиммунных заболеваниях и др.

Лечение

1

Рекомендуется достижение полного контроля симптомов АР. При сохранении триггерных факторов (продолжающееся воздействие причинно-значимого аллергена, табачного дыма, других ирритантов) можно говорить лишь о снижении выраженности симптомов АР [1].

2

• Всем пациентам с АР рекомендуется назначение антигистаминных препаратов (АГП) системного действия без седативного эффекта (II поколения) с целью уменьшения зуда в полости носа, чихания, ринореи, заложенности носа: УУР – А, УДД – 1 [1, 3, 5, 6].

Кроме того, они облегчают симптомы аллергического конъюнктивита – зуд и отек век, слезотечение, гиперемию и отек конъюнктивы [2].

• В отличие от предшественников, АГП II поколения характеризуются селективным воздействием на H1-рецепторы, быстрым наступлением клинического эффекта, сохранением эффекта в течение ≥24 ч, высоким уровнем безопасности, отсутствием седативного эффекта, тахифилаксии (привыкания), кардиотоскичности, клинически значимых взаимодействий с пищей, лекарственными средствами, системой цитохромов P4503A (CYP3A) [1].

• Наряду с указанными в схеме системными АГП II поколения, к препаратам этой группы относятся биластин, рупатадин, фексофенадин. Лекарственные формы, режимы дозирования и возрастные ограничения к приему пероральных АГП II поколения, зарегистрированных в России, представлены в таблице 4.

• Дезлоратадин, первичный активный метаболит лоратадина, предназначен для устранения или облегчения назальных и глазных симптомов аллергического ринита. Действие препарата начинается в течение 30 мин, не зависит от приема пищи и продолжается в течение 24 ч. Дезлоратадин ингибирует каскад реакций аллергического воспаления, не влияет на скорость психомоторных реакций, не имеет клинически значимых лекарственных взаимодействий, не влияет на параметры электрокардиограммы [8]. По результатам оценки препарата Эриус участниками большого наблюдательного исследования, дезлоратадин показал большую эффективность и скорость наступления эффекта по сравнению с рядом других антигистаминных препаратов второго поколения [9].

• Лоратадин показан при сезонном и круглогодичном аллергическом рините, а также аллергическом конъюнктивите для облегчения чихания, зуда слизистой оболочки носа, ринореи, ощущения жжения и зуда в глазах, слезотечения. Лоратадин не проникает через гематоэнцефалический барьер, не оказывает воздействия на центральную нервную систему и не вызывает сонливости. Начало действия препарата – в течение 30 мин после приема. Прием пищи не оказывает влияния на его эффективность [10].

• Цетиризин, предназначенный для облегчения назальных и глазных симптомов круглогодичного (персистирующего) и сезонного (интермиттирующего) АР и аллергического конъюнктивита, начинает действовать через 1 ч и сохраняет клинический эффект до 24 ч (при приеме во всех лекарственных формах). У пациентов с сопутствующей БА это лекарственное средство не влияет на функцию легких.

В дополнение к антигистаминному эффекту цетиризин предупреждает развитие и облегчает течение аллергических реакций: ингибирует позднюю фазу агрегации эозинофилов в конъюнктиве и коже пациентов, страдающих аллергическими заболеваниями [7].

3

• Всем пациентам с АР рекомендуется рассмотреть возможность назначения назальных АГП с целью быстрого уменьшения выраженности основных симптомов АР: УУР – А, УДД – 1 [1, 3, 5]. Этот класс препаратов характеризует быстрое начало действия (в течение первых 30 мин) и высокий профиль безопасности. К побочным эффектам можно отнести сухость слизистой [1, 3, 5, 6].

• При АР азеластин применяют по 1 дозе в каждый носовой ход 2 раза/сут, левокабастин – по 2 дозы от 2 до (при более выраженных симптомах) 3–4 раз/сут [1]. Оба лекарственных средства при АР разрешены к использованию с 6-летнего возраста [7].

• Азеластин и левокабастин также выпускаются в форме глазных капель для облегчения симптомов аллергического конъюнктивита [7].

• Из назальных противоаллергических средств пациентам с легкой степенью тяжести АР, помимо АГП, могут назначаться препараты кромоглициевой кислоты с целью уменьшения чихания, ринореи и заложенности носа (УУР – А, УДД – 1) [1, 5, 6].

При этом ее эффективность ниже, чем у АГП системного действия, антагонистов лейкотриеновых рецепторов (АЛТ) и тем более назальных глюкокортикостероидов (ГКС) [1]. В то же время назальные формы кромоглициевой кислоты характеризуются высокой безопасностью. В форме спрея это лекарственное средство применяют 4 раза/сут у пациентов в возрасте от 5 лет [7].

4

Контроль над симптомами АР в процессе лечения может быть верифицирован не только с помощью ВАШ (критерий контроля – показатель меньше 5 см или 50 мм), но и посредством интегральной оценки с учетом субъективных и объективных параметров (табл. 5). Отметим, что, прежде чем изменять (расширять) объем терапии, следует перепроверить диагноз, приверженность пациента к лечению либо влияние на течение болезни сопутствующих заболеваний и/или анатомических аномалий [1].

5

• Выбор местных (глазных) препаратов для лечения аллергического конъюнктивита определяется тяжестью его течения. При легком и умереннотяжелом аллергическом конъюнктивите назначается один из следующих лекарственных препаратов в форме глазных капель [2]:

– дифенгидрамин + нафазолин (антигистамин + деконгестант) по 1–2 капли в конъюнктивальный мешок 1–3 раза/сут (УУР – C, УДД – 3);

– кромоглициевая кислота (стабилизатор мембран тучных клеток) 2 раза/сут (УУР – В, УДД – 1) [1];

– олопатадин (НПВП) 0,1% или 0,2% 2 раза/сут (УУР – В, УДД – 2);

– левокабастин (антигистаминное средство) 2 раза/сут (УУР – В, УДД – 2).

• При тяжелом аллергическом конъюнктивите (когда в отсутствие терапии пациент не может нормально работать, учиться, заниматься спортом, испытывает значительные нарушения сна) рекомендовано назначение глазных форм глюкокортикостероидов (ГКС) от 2 до 4 раз/сут (в зависимости от тяжести клинической картины) в сочетании с кромоглициевой кислотой или олопатадином или левокабастином (УУР – С, УДД –5) [2]. Добавим, что из ГКС в России в форме глазных капель зарегистрированы монопрепараты дексаметазона и дезонида [7].

6

• Всем пациентам с АР рекомендуется проведение элиминационных мероприятий в отношении причинно-значимых аллергенов с целью уменьшения выраженности симптомов заболевания и снижения фармакологической нагрузки (УУР – А, УДД – 1) [1, 5, 6]. Даже частичное выполнение мер, элиминирующих аллерген, облегчает течение заболевания, уменьшает потребность в количестве потребляемых лекарств, в том числе и сильнодействующих. Особое внимание рекомендуют уделять этим мероприятиям, когда существуют серьезные ограничения для приема многих фармакологических препаратов (беременность, ранний возраст, наличие сопутствующей патологии) и при наличии сенсибилизации к эпидермальным аллергенам [1, 5].

• Всем пациентам с АР рекомендуется использование препаратов для увлажнения, очищения и защиты слизистой оболочки носа – изотонических солевых растворов – для предотвращения контакта аэроаллергенов со слизистой полостью носа и снижения фармакологической нагрузки (УУР – А, УДД – 1) [1, 5]. Применение изотонического солевого раствора, в том числе препаратов на основе морской воды, способствует разжижению вязкой слизи, улучшению функции мерцательного эпителия, уменьшению экспозиции на поверхности слизистой оболочки носа пылевых частиц, аллергенов и гаптенов, оказывает увлажняющее действие [1, 5].

• Всем пациентам с АР в период ремиссии, в том числе медикаментозной, рекомендуется рассмотреть вопрос о целесообразности проведения АСИТ с целью уменьшения выраженности всех симптомов АР и снижения потребности в препаратах симптоматической и базисной терапии (УУР – А, УДД – 1) [1, 5, 6].

• Эффективность АСИТ при АР выражается в уменьшении или полном отсутствии клинических симптомов при естественной экспозиции аллергена. После проведения АСИТ отмечаются уменьшение продолжительности обострения, снижение потребности в медикаментах как базисной, так и симптоматической терапии. Проведение АСИТ позволяет предупредить трансформацию АР в БА, предупредить расширение спектра аллергенов, к которым формируется повышенная чувствительность пациента [1].

• Существуют подкожный и сублингвальный методы АСИТ. Определение показаний и противопоказаний к АСИТ, выбор лечебного аллергена осуществляется аллергологомиммунологом в соответствии с инструкцией к выбранному лечебному аллергену и методическими рекомендациями по проведению этого метода лечения [1].

• Всем пациентам при остром аллергическом конъюнктивите в дополнение к системным АГП рекомендуется назначение препаратов из группы «искусственные слезы» с первого дня лечения, так как аллергические заболевания глаз почти всегда сопровождаются в той или иной степени выраженности нарушением слезопродукции: УУР – С, УДД – 5 [2].

• Пациентам с обострением АР и выраженной назальной обструкцией рекомендуется применение коротким курсом (от 3 до 7 дней) назальных деконгестантов с целью уменьшения заложенности носа (УУР – А, УДД – 1) [1, 5]. Кратковременное использование препаратов этой группы (ксилометазолин, оксиметазолин, трамазолин и др.) не приводит к функциональным или морфологическим изменениям. При этом длительное введение назальных деконгестантов (>10 дней) не рекомендуется в связи с риском развития побочных эффектов (тахифилаксия, отечность слизистой оболочки носа) и медикаментозного ринита (УУР – С, УДД – 5) [1].

• Пациентам с обострением АР при выраженной назальной обструкции и необходимости сочетанного применения назальных антигистаминных средств и деконгестантов рекомендуется рассмотреть вопрос о назначении комбинированных препаратов, содержащих эти компоненты, коротким курсом (до 7 дней) с целью быстрого уменьшения заложенности носа при сокращении количества используемых препаратов [1, 5, 6]. Из назальных препаратов, сочетающих в своем составе деконгестант и АГП, в России представлены фенилэфрин + диметинден, нафазолин + антазолин, фенилэфрин + цетиризин [7].

7

• Пациентам со средним, среднетяжелым и тяжелым течением АР, особенно с выраженной назальной обструкцией, рекомендуется рассмотреть возможность назначения назальных ГКС с целью уменьшения заложенности носа, зуда в полости носа, чихания, ринореи (УУР – А, УДД – 1) [1, 5, 6]. Назальные ГКС превосходят по силе действия АГП системного действия и кромоглициевую кислоту, эффективно уменьшая выраженность назальных симптомов АР [1, 5, 6]. Также отмечено положительное действие этих препаратов на глазные симптомы у пациентов с АР в сочетании с аллергическим конъюнктивитом за счет торможения назоокулярного рефлекса [1, 12, 13].

• К побочным эффектам назальных ГКС можно отнести сухость слизистой оболочки, носовые кровотечения, редко – перфорация носовой перегородки.

С целью профилактики побочных реакций необходимо обучение пациента технике использования этой группы препаратов [1].

• Лекарственные формы, режимы дозирования и возрастные ограничения к применению назальных ГКС, зарегистрированных в России, приведены в таблице 6.

8

• При необходимости сочетанного применения АГП и назальных ГКС рекомендуется рассмотреть возможность назначения пациентам с АР комбинированных препаратов, содержащих назальные формы этих средств, с целью уменьшения выраженности всех симптомов заболевания и сокращения количества используемых лекарств (УУР – А, УДД – 1) [1, 5, 6]. Комбинированные назальные препараты такого состава сочетают быстрое начало действия и выраженный противовоспалительный эффект. При этом, однако, возможно развитие побочных эффектов, характерных для обоих классов лекарственных средств [1, 5, 6].

• В настоящее время в России зарегистрирована только одна фиксированная комбинация назального АГП и назального ГКС – азеластин + мометазон. Она разрешена к применению с 18 лет. Режим ее использования – по 1 дозе в каждый носовой 2 раза/сут [7].

9

• Всем пациентам с АР при любой степени тяжести рекомендуется рассмотреть целесообразность назначения АЛТ c целью уменьшения заложенности носа, ринореи, зуда в полости носа, чихания (УУР – А, УДД – 1) [1, 5, 6]. Также использование этого класса лекарств рекомендуется пациентам при сочетании АР и БА (УУР – С, УДД – 5) [1, 5, 6]. АЛТ эффективны как в подавлении так и предотвращении симптомов АР [14], однако уступают по эффективности назальным ГКС [1].

• В настоящее время единственным представителем АЛТ в России является монтелукаст, применяемый в следующем режиме: детям 2–5 лет по 4 мг 1 раз/сут; детям 6–15 лет по 5 мг 1 раз/сут; взрослым и детям старше 15 лет по 10 мг 1 раз/сут [7].

• Наряду с монопрепаратом в России доступна фиксированная комбинация монтелукаста с АГП левоцетиризином, разрешенная к приему с 15 лет [7].

10

• Пациентам с тяжелым персистирующим течением и/или тяжелым обострением АР и при неэффективности системных АГП, АЛТ назальных ГКС рекомендуется рассмотреть вопрос о назначении омализумаба с целью уменьшения выраженности всех симптомов АР и уменьшения потребности в препаратах симптоматической терапии (УУР – А, УДД – 1) [1, 5, 15]. Решение о назначении этого лекарственного средства из группы моноклональных антител принимается узким специалистом (аллерголог-иммунолог).

Отметим, что в настоящее время оригинальный препарат омализумаба официально показан в том числе для лечения сезонного и круглогодичного АР у взрослых и детей с 12 лет при недостаточной эффективности предшествующей терапии [1, 16].

• Хирургическое вмешательство при АР проводят только при наличии у пациента сопутствующей патологии. Показание к хирургическому вмешательству у пациентов с АР с назальной обструкцией определяет оториноларинголог на основании результатов клинического (в том числе эндоскопического обследования полости носа и носоглотки) и рентгенологического обследования пациента [1, 5, 6]. Не рекомендовано проведение планового хирургического лечения в сезон пыления причинно-значимых аллергенов [1].