Диагностика

1

• Рекомендуется при диагностике крапивницы у пациентов всех возрастных групп учитывать наличие обратимых волдырей и/или ангиоотеков: уровень убедительности рекомендации (УУР) – A, уровень достоверности доказательств (УДД) – 5 [1].

• Волдыри (уртикарии) при крапивнице обычно имеют розовый или фарфорово-белый цвет, возвышаются над кожей. Волдыри могут сливаться, образуя различные очертания и захватывая обширные поверхности кожи [2].

• Предполагаемая этиология крапивницы в зависимости от характеристики волдырей представлена в таблице 1.

• Измерение артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений, температуры тела, определение размеров периферических лимфатических узлов, печени, селезенки, аускультация легких, сердца, пальпаторное исследование брюшной полости в процессе физикального обследования могут способствовать выявлению симптомов заболеваний, вероятно ассоциированных с развитием и сохранением симптомов крапивницы. При наличии показаний для выявления сопутствующих заболеваний и очагов хронической инфекции, тяжелого и неконтролируемого течения заболевания рекомендовано проведение соответствующего обследования [1].

2

Вопросы, на которые следует ориентироваться в процессе сбора анамнеза при крапивнице, представлены в таблице 2. Правильно и полно собранный анамнез и оценка клинических проявлений позволяют составить дальнейший план обследования и четкий алгоритм дифференциальной диагностики, минимизируя вероятность гипердиагностики и неправильной интерпретации полученных данных.

3

• Для острой крапивницы характерно внезапное появление волдырей (каждый из которых существует не более 24 ч) продолжительностью менее 6 нед, вызванное воздействием одного или нескольких провоцирующих факторов [1]. Она может появиться внезапно, в течение нескольких минут или часов, для нее характерно быстрое исчезновение изменений [2]. Острая крапивница в большинстве случаев остается единственным эпизодом в жизни пациента [1].

• Хроническая (в том числе индуцируемая) крапивница (табл. 3) сопровождается ежедневным или почти ежедневным, сроком более 6 нед, появлением волдырей; каждый из них при этом существует не более 24 ч [1]. В продолжение года у пациентов нередко возникает спонтанная ремиссия, но симптомы могут сохраняться и на протяжении многих лет [2].

4

С целью ограничения неоправданных методов исследования НЕ рекомендуется проводить лабораторное обследование в случае острой крапивницы, за исключением случаев указания в анамнезе на провоцирующий фактор: УУР – С, УДД – 5 [1]. При анамнестических «метках», позволяющих заподозрить провоцирующий фактор, показано дообследование (табл. 4) [1].

5

• Рекомендуется лабораторное обследование всех пациентов при подозрении на хроническую крапивницу для выявления причины заболевания. В случае хронической крапивницы рекомендуется ограниченный спектр обязательного обследования: УУР – С, УДД – 5 [1]. Спектр диагностики, кроме рутинных методов обследования, диктуется клинической ситуацией и анамнезом пациента (см. табл. 4).

• Рекомендуется применение инструментальных методов обследования пациентам с хронической крапивницей в индивидуальном порядке в зависимости от предполагаемой причины заболевания с диагностической целью: УУР – С, УДД – 5 [1]. Данные исследования (табл. 5) проводятся в рамках соответствующих клинических рекомендаций [1].

• Рекомендуется консультация аллерголога-иммунолога и/или дерматовенеролога всем пациентам с хронической крапивницей с целью диагностики/дифференциальной диагностики, назначения и коррекции терапии: УУР – С, УДД – 5 [1].

• Рекомендуется проведение ларингоскопии пациентам с хронической крапивницей с подозрением на ангиоотек гортани и/или при вовлечении в процесс ротоглотки (при ангионевротическом отеке лица и губ без четких данных в пользу ангиоотека гортани – рассмотреть в индивидуальном порядке) с целью диагностики/дифференциальной диагностики, назначения и коррекции терапии: УУР – С, УДД – 5 [1]. Ларингоскопия/фиброларингоскопия/видеоларингоскопия/эпифаринголарингоскопия может быть показано в случае клинической необходимости дифференциального диагноза и для назначения соответствующей терапии/медицинского вмешательства врачомспециалистом (оториноларингологом или иным специалистом) [1].

• В целом ведение пациентов с острой крапивницей и в стандартных случаях хронической крапивницы при достижении контроля над заболеванием может осуществляться терапевтом/педиатром (в случае их отсутствия – врачом общей практики (семейным врачом)). Этап диагностики, назначения и контроля терапии осуществляется с участием аллерголога-иммунолога, дерматовенеролога, терапевта/ педиатра, гастроэнтеролога, эндокринолога, детского эндокринолога, ревматолога, онколога, детского онколога-гематолога, инфекциониста, невролога, психиатра, гематолога, пульмонолога и других специалистов согласно клинической необходимости [1].

6

• Рекомендуется всем пациентам проведение дифференциальной диагностики хронической крапивницы с заболеваниями, имеющими сходную клиническую симптоматику, для своевременного установления диагноза и назначения адекватной терапии: УУР – С, УДД – 5 [1].

• При необходимости дифференциальная диагностика крапивницы проводится со следующими заболеваниями: уртикарный васкулит, легкая форма мультиформной эритемы, буллезный пемфигоид, многоформная экссудативная эритема, Т-клеточная лимфома кожи, мастоцитоз (в том числе пигментная крапивница), боррелиоз (болезнь Лайм), герпетиформный дерматит, фиксированные лекарственные высыпания, сывороточная болезнь, полиморфные высыпания беременных, аутоиммунный прогестероновый дерматит, ретикулярный эритематозный муциноз, системная красная волчанка и некоторые другие [1, 2].

7

• Рекомендуется рассмотреть использование валидированных инструментов (шкал и опросников) у пациентов с хронической крапивницей для оценки активности болезни и/или тяжести заболевания и/или для оценки результатов лечения: УУР – С, УДД – 5 [1].

• Для ретроспективной оценки активности/тяжести спонтанной крапивницы и оценки результатов лечения у пациентов старше 18 лет может использоваться опросник Индекс активности крапивницы за 7 дней UAS 7 (Urticaria Activity Score 7). Она предполагает суммарную оценку основных симптомов заболевания (количество высыпаний и интенсивность зуда) самим пациентом каждые 24 ч за 7 последовательных дней (табл. 6а, 6b). Эта балльная оценка активности не может быть использована для оценки активности физической (индуцируемой) крапивницы и изолированных ангиоотеков [1].

• У пациентов как с хронической спонтанной, так и индуцированной крапивницей инструментом для оценки течения заболевания и эффективности лечения за последние 4 нед может служить Тест контроля крапивницы – Urticaria Control Test (табл. 7) [1].

• Для пациентов с ангиоотеками разработан AAS-тест (оценка активности ангиоотеков) [1].

Лечение

1

• Рекомендуется всем пациентам с крапивницей отменить и/или заменить подозреваемые лекарственные препараты на медикаменты других групп с целью исключения воздействия триггерного (причинного) фактора заболевания: УУР – С, УДД – 5 [1]. К лекарствам, которые могут быть причиной и/или провоцирующим фактором крапивницы, относятся ингибиторы АПФ, нестероидные противовоспалительные препараты, пенициллин и другие β-лактамные антибиотики, местные анестетики, рентгеноконтрастные препараты, опиоиды, миорелаксанты [1, 2].

• Рекомендуется всем пациентам с крапивницей в случае наличия инфекционных и воспалительных процессов проведение соответствующей терапии с целью воздействия на эти процессы и оценку их влияния на течение крапивницы: УУР – С, УДД – 5 [1]. Выявленные воспалительные процессы у пациента хронической крапивницей требуют лечения по показаниям, как и у любого другого пациента. Вопрос об эрадикации инфекционных агентов, например, H. pylori у пациентов с хронической крапивницей, остается открытым. До сих пор не подтверждена четкая связь выявляемых инфекционных агентов с развитием и поддержанием крапивницы [1].

• Рекомендуется всем пациентам с крапивницей проведение терапии выявленной паразитарной инвазии с целью лечения и оценки влияния инвазии на течение крапивницы: УУР – С, УДД – 3 [1].

2

• Рекомендуется пациентам с тепловой крапивницей и крапивницей, индуцированной физической нагрузкой, избегать условий, при которых возникает перегревание: ношения слишком теплой одежды, чрезмерных физических нагрузок, употребления горячих блюд и напитков и т.п.: УУР – С, УДД – 5 [1].

• Рекомендуется всем пациентам с крапивницей от давления и дермографической крапивницей отказаться от тесной одежды, переноса тяжелых грузов, расширить лямки рюкзака (для уменьшения давления на поверхность кожи), избегать длительных пеших походов в случае отеков стоп: УУР – С, УДД – 5 [1].

• Рекомендуется пациентам с крапивницей, индуцированной холодовым воздействием, избегать условий, при которых возникает охлаждение: ношения слишком легкой одежды, употребления холодных напитков, пищи, длительного пребывания на холоде: УУР – С, УДД – 5 [1].

• Рекомендуется пациентам с солнечной крапивницей избегать прямого воздействия солнца, ношения открытой одежды, отказаться от отдыха в регионах с высокой инсоляцией, использовать местные фотозащитные средства с SPF 50+, носить закрытую одежду и широкополые шляпы: УУР – С, УДД – 5 [1].

• Рекомендуется в случае доказанной пищевой аллергии всем пациентам с крапивницей избегать употребления в пищу этиологически значимых продуктов с лечебной и профилактической целью: УУР – В, УДД – 3 [1]. Диагноз пищевой аллергии не может основываться на анамнезе, не соответствующем пищевой гиперчувствительности. Никакой диагностический тест (кожный, специфические IgE в сыворотке и др.) не имеет значения и не должен интерпретироваться вне связи с анамнезом. Устранение из пищевого рациона выявленных аллергенов приводит к улучшению через 24–48 ч. Пациентам с ежедневной или почти ежедневной крапивницей рекомендуется соблюдение гипоаллергенной диеты. Это условное понятие подразумевает ограничение употребления продуктов с высоким содержанием гистамина, продуктов, высвобождающих гистамин в организме (либераторов гистамина), и некоторых других (табл. 8) [1].

3

Не рекомендуется рутинное применение методов индукции толерантности пациентам с крапивницей вследствие низкой приверженности к методу, необходимости постоянного воздействия триггера для сохранения стойкого эффекта, отсутствия показаний для всех видов крапивницы, кроме холодовой, солнечной и холинергической: УУР – С, УДД – 5 [1].

4

Пациентам с острой крапивницей и/или ангиоотеком рекомендуется использовать антигистаминные средства системного действия второго поколения (неседативные) с целью полного устранения симптомов: УУР – А, УДД – 1 [1, 5–7]. Парентеральное введение антигистаминных средств первого поколения (седативных) возможно рассмотреть только по особым показаниям – при генерализованной крапивнице со стабильными показателями гемодинамики [1].

5

При отсутствии эффекта от терапии антигистаминными средствами системного действия у пациентов с острой крапивницей и/или ангиоотеком рекомендуется рассмотреть применение системных глюкокортикостероидов (ГКС) минимальным необходимым курсом с целью купирования острых проявлений: УУР – С, УДД – 4 [1]. Для купирования острого эпизода крапивницы у взрослых может использоваться коротким курсом (до 10 дней) пероральный преднизолон в дозе 20–50 мг/сут [1]. Согласно инструкции, с той же целью может применяться дексаметазон: при этом рекомендовано сочетать парентеральное введение этого ГКС (4–8 мг в первый день терапии) с пероральным (в последующие 5 сут с постепенным уменьшением дозы с 4 мг 3 раза/сут до 4 мг 1 раз/сут) [8]. Постепенной отмены ГКС при коротком курсе терапии не требуется [1].

6

• Пациентам с хронической крапивницей рекомендуется использовать антигистаминные средства системного действия второго поколения (неседативные) с целью полного или частичного устранения волдырей и кожного зуда: УУР – А, УДД – 1 [1, 5–7].

• Антигистаминные средства второго поколения всем пациентам с хронической крапивницей рекомендуется принимать регулярно, а не по потребности, с целью полного или частичного устранения волдырей и кожного зуда: УУР – А, УДД – 2 [1, 5, 9].

• Стандартные дозировки рекомендуемых при крапивнице антигистаминных средств второго поколения у взрослых и подростков: биластин – 20 мг/сут; дезлоратадин и левоцетиризин – 5 мг/сут; лоратадин и рупатадин – 10 мг/сут; фексофенадин – 180 мг/сут; цетиризин – 5–10 мг/сут; эбастин – 10–20 мг/сут [1, 9, 10]. Препараты, содержащие указанные лекарственные средства, имеют крапивницу среди официальных показаний к применению [10].

7

• Взрослым пациентам c крапивницей рекомендуется повышение дозы антигистаминных средств системного действия второго поколения от двукратной до четырехкратной в случае неполного эффекта от указанных в инструкции доз с целью полного или частичного устранения волдырей и кожного зуда: УУР – В, УДД – 2 [1]. При этом необходимо помнить, что повышение дозы Н1-блокаторов II поколения не зарегистрировано в официальных показаниях к препаратам этой группы, за исключением фексофенадина (в 1,5 раза у взрослых) и эбастина (в 2 раза у взрослых и детей с 15 лет) [1, 10]. Тем не менее на основании исследований у взрослых пациентов возможно также 4-кратное увеличение доз биластина [1, 11], дезлоратадина, эбастина, фексофенадина, левоцетиризина [1, 12–14], трехкратное – цетиризина [1, 15], двукратное – цетиризина [1, 16] и рупатадина [1, 17, 18].

• При необходимости увеличения дозы антигистаминного средства системного действия второго поколения с целью полного или частичного устранения волдырей и кожного зуда рекомендуется повышать дозу одного препарата, а не комбинировать разные лекарственные средства: УУР – С, УДД – 4 [1].

• В отсутствие эффекта от четырехкратно увеличенной дозы антигистаминных средств системного действия (неседативных, второго поколения) дальнейшее увеличение дозы не проводится [1].

8

У взрослых пациентов при хронической спонтанной (идиопатической) крапивнице в случае, если симптомы сохраняются более 2–4 нед на фоне лечения антигистаминными средствами второго поколения в увеличенной дозе (или ранее, если симптомы нестерпимы), рекомендуется добавить к терапии омализумаб с целью полного или частичного устранения волдырей и кожного зуда: УУР – А, УДД – 1 [1]. Рекомендуемая доза этого биопрепарата для лечения спонтанной крапивницы у взрослых пациентов, не отвечающих на антигистаминные средства, – 300 мг подкожно 1 раз в 4 нед не менее 6 мес [1].

9

В отсутствие достаточного ответа на лицензированную дозу омализумаба при хронической крапивнице возможно увеличение его дозы до 600 мг и/или сокращение интервала между инъекциями до 2 нед (осуществляется по решению врачебной комиссии с одобрения Локального независимого этического комитета медицинской организации при его наличии и при условии получения информированного согласия пациента). Ожидаемые сроки наступления эффекта омализумаба – от нескольких дней до нескольких недель. Раннее прекращение терапии может привести к потере позднего ответа на терапию. Начало применения омализумаба не является определяющим фактором одновременной отмены антигистаминных средств второго поколения. В отличие от бронхиальной астмы, в случае хронической идиопатической (спонтанной) крапивницы при назначении омализумаба не требуется учитывать уровень общего IgE и массу тела пациента [1].

10

При неадекватном контроле симптомов хронической крапивницы на фоне терапии антигистаминными средствами второго поколения и омализумабом (если симптомы сохраняются в течение 6 мес или ранее, если симптомы нестерпимы, либо в отсутствии омализумаба) с целью полного или частичного устранения волдырей и кожного зуда рекомендуется добавление к терапии циклоспорина: УУР – А, УДД – 2 [1]. Лечение циклоспорином должно осуществляться врачами, имеющими опыт проведения иммуносупрессивной терапии и обладающими возможностью обеспечить адекватное наблюдение за больным: регулярное физикальное обследование, измерение АД на периферических артериях (при необходимости суточное мониторирование АД), контроль лабораторных показателей. Назначение препарата требует постоянного контроля функции почек, печени, АД. Перед началом терапии циклоспорином необходимо исключить наличие инфекционных заболеваний (туберкулеза, гепатитов В и С), артериальной гипертензии, заболеваний почек, печени, злокачественных образований, изучить данные о сопутствующей медикаментозной терапии, которые необходимо проверять во время каждого последующего визита. АД контролируют до лечения, на 2-й, 4-й, 6-й, 8-й неделях и далее ежемесячно (АД измеряется дважды, его значения у взрослых пациентов не должны превышать 140/90 мм рт.ст.) [1].

11

• Для лечения тяжелого обострения хронической крапивницы с целью полного и/или частичного устранения волдырей и кожного зуда рекомендуется короткий курс системных ГКС: УУР – С, УДД – 5 [1]. С этой целью могут применяться те же ГКС и в тех же режимах, что и при острой крапивнице, устойчивой к действию антигистаминных средств (см. пункт 5).

• Не рекомендуется использование длительных курсов системных ГКС для лечения пациентов с хронической крапивницей во избежание развития побочных эффектов этих препаратов: УУР – С, УДД – 5 [1].

• Не рекомендуется пациентам с крапивницей рутинное назначение топических (наружных) ГКС. Этот вариант терапии возможно рассмотреть только у некоторых пациентов с замедленной от давления крапивницей: УУР – С, УДД – 4 [1].