Динамика сердечно-сосудистой смертности в России. Ежегодно от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в мире умирают около 17,5 млн человек и в первую очередь от осложнений ишемической болезни сердца (ИБС) [1, 2]. По уровню смертности от ИБС наша страна занимает одно из лидирующих мест. В общей структуре смертности около 56% обусловлены осложнениями заболеваний сердечно-сосудистой системы. По данным Росстата, в 2014 г. в Российской Федерации (РФ) умерли 64 548 человек от осложнений ССЗ. Это в 2—3 раза больше, чем от дорожно-транспортных происшествий и осложнений инфекционных заболеваний [3].
В последнее время появилась информация о росте смертности населения по итогам первого квартала 2015 г. — она составила 3,7%. По данным Минздрава РФ, в 2014 г. ожидаемая продолжительность жизни в России составила 71,6 года, что на 0,8 года больше, чем в 2013 г. [4]. В разные годы продолжительность жизни в России динамично изменялась, и в целом ее можно охарактеризовать как волнообразное медленное увеличение.
На рисунке представлена динамика смертности взрослого населения в РФ, Европе и США. В 90-х годах прошлого столетия отмечалось увеличение смертности в РФ. Однако, начиная с 2000 г., наблюдается некоторое ее снижение. В США и Европе с 70-х годов выявляется медленное, но стойкое снижение смертности взрослого населения.
В 70—80-х годах XX века средняя продолжительность жизни населения СССР составила 68—69 лет, начиная с 1990 г. отмечалось снижение этого показателя до 65 лет. Повторный пик ее увеличения зарегистрирован в 2011 г., составив 69,4 года [5]. Для сравнения, по данным Всемирного банка, в развитых (США — 78,7 года, Япония — 83,1 года) и в некоторых развивающихся (Китай — 75,2 года) странах наблюдается тенденция к увеличению средней продолжительности жизни [6].
Называют различные причины роста смертности населения в России. В их числе неэффективная работа территориальных руководителей органов здравоохранения, не оптимизированная система социальных пособий, недостаточное лекарственное обеспечение и медицинская помощь и т.д. Можно предположить, что в основе этой тенденции лежат комплексные причины, включая социально-экономические факторы.
Кардиологическая помощь в России: внедрение новых технологий. За минувшие 15 лет в стране увеличилась частота выявления и улучшилась диагностика ССЗ. Была введена система оказания высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) населению. За последние 8 лет в России создано 112 региональных сосудистых центров, 348 первичных сосудистых отделений в 80 субъектах РФ [7]. Во всех 85 субъектах закончено формирование трехуровневой системы оказания помощи сосудистым больным из расчета один центр на 500 тыс. населения. В крупных городах, включая Москву, Краснодар, Кемерово, Пермь, Новосибирск, Санкт-Петербург, Тюмень, организована круглосуточная и доступная помощь. Это, безусловно, снижает смертность от инфаркта миокарда и мозговых инсультов. В последнее время испытываются некоторые ограничения в финансировании ВМП, но это компенсируется ростом ее объемов через систему обязательного медицинского страхования [8].
В США на нужды медицины расходуется 18% внутреннего валового продукта (ВВП). По мнению американских коллег, при сохранении таких темпов развития уже в ближайшем будущем необходимо будет тратить на кардиохирургию более 40% ВВП США. [9]. Поэтому профилактика ССЗ и их осложнений — один из важнейших и экономически менее затратных методов сохранения здоровья населения.
За последние 2 года по всей стране восстанавливается система диспансеризации населения. Функционируют многочисленные центры здоровья для выявления факторов риска (ФР) в амбулаторных условиях на бесплатной основе.
Национальный план по снижению ИБС. Целевые проекты являются важными звеньями общего плана борьбы с хроническими неинфекционными заболеваниями. Борьба с ССЗ является приоритетной задачей в ближайшей и долгосрочной перспективе [4, 5].
Президент России объявил 2015 г. годом борьбы с ССЗ. Для решения этой проблемы в своем обращении подчеркнул необходимость объединения усилий медицинских работников, представителей культуры, образования, средств массовой информации (СМИ), общественных и спортивных организаций. Отметим, что успешные результаты долгосрочных программ, реализованные на государственном уровне, приносят существенные позитивные результаты. Такой опыт продемонстрировали в Финляндии (в 70-х годах там отмечена довольно высокая смертность от ССЗ) в проекте «Северная Карелия», показав в совокупности существенное снижение частоту развития сердечно-сосудистых и других социально значимых осложнений до 60% [10] (табл. 1).
В начале 2015 г. Минздрав РФ совместно с группой научных экспертов разработал план мероприятий по сокращению смертности от ИБС, состоящий из 4 блоков: 1) оценка проведения мероприятий, направленных на совершенствование первичной профилактики ИБС; 2) комплекс мер, направленных на вторичную профилактику осложнений ИБС, в том числе острого коронарного синдрома (ОКС); 3) комплекс мер, направленных на повышение эффективности оказания медицинской помощи больным с ИБС; 4) мониторинг некоторых демографически-статистических показателей. Необходимо подчеркнуть, что каждый раздел имеет не менее 10 пунктов, которые могут служить индикаторами для оценки комплексных мер улучшения оказания кардиологической помощи населению [11].
В реализации комплексного плана существует ряд трудностей, связанных не только с недостаточным финансированием и уровнем оказания медицинской помощи, но и неудовлетворительной пропагандой и мотивацией населения к здоровому образу жизни, кадровым обеспечением отдельных звеньев здравоохранения и т.д. По нашему мнению, выполнение этих комплексных мероприятий даже в условиях умеренного финансирования может существенно снизить заболеваемость и смертность от ИБС. Для этого требуются длительная работа и эффективный контроль системы здравоохранения.
Мониторинг реализации плана в отдельно взятом регионе России: в центре внимания Северный Кавказ. Демографические показатели регионов Северного Кавказа несколько отличаются от среднестатистических показателей РФ. По данным Росстата, коэффициенты смертности населения в трудо-способном возрасте на 100 000 лиц по основным классам причин смерти и ССЗ в 2 раза меньше, чем средние показатели РФ. Если средний возраст смерти от ССЗ по субъектам РФ составляет 71 год, то на Северном Кавказе – 74 года. Старение населения, урбанизация, ряд серьезных социально-экономических проблем в перспективе могут негативно отразиться на заболеваемости и частоте развития осложнений от ССЗ, что приведет к демографической катастрофе в регионе. Для предотвращения этих возникших изменений необходимо уже сейчас начинать проведение комплекса мер для долгосрочной профилактики.
Мониторинг ситуации по выполнению плана борьбы с ССЗ, в частности ИБС, продемонстрировал одновременно некоторые успехи и ряд серьезных недостатков.
Комплекс мероприятий по первичной профилактике предусматривает проведение активной работы в СМИ, акции по популяризации здорового образа жизни среди населения, диспансеризацию, в том числе выезд мобильных бригад в сельские местности, достижение целевых уровней основных ФР, в частности контроль артериального давления (АД).
Со слов руководителей центров здоровья, по местным каналам СМИ без оплаты не представляется эфирное время для демонстрации сюжетов по выявлению и профилактике таких ФР, как артериальная гипертония, высокий уровень глюкозы и холестерина в крови. Этот вопрос успешно решен в Кабардино-Балкарии, где Министерство здравоохранения с начала года подготовило 5 видеосюжетов об инсульте и инфаркте миокарда, которые регулярно демонстрируются по местному каналу. В Ингушетии активно развивается мобильная реклама с призывом контроля ФР развития ССЗ.
Одной из важных проблем являются контроль и достижение целевых уровней АД. Проверка первичной медицинской документации продемонстрировала, что такой показатель, как целевой уровень АД (<140/90 мм рт.ст.), достигается и поддерживается не более чем в 35% случаев. Аналогичная ситуация наблюдается и по контролю уровня холестерина. В целом федеральная программа диспансеризации взрослого населения была выполнена в среднем на 65%. В этом направлении предстоит огромная работа, так как именно диспансеризация позволяет выявить скрытые или недиагностированные случаи ССЗ. Так, результаты диспансеризации продемонстрировали, что степень выявления ССЗ в 3,5 раза выше, чем обращаемость в первичное звено здравоохранения.
Для агитации за здоровый образ жизни необходимо наладить сотрудничество с духовенством, а также систематически проводить акции в общественных объектах. К сожалению, на местах этот ресурс практически не используется.
По данным Министерства здравоохранения Северокавказских республик , высокотехнологичная помощь оказывается на 70%. Причем пациенты имеют возможность выбора обращения в центральные федеральные научно-исследовательсике институты Москвы, Санкт-Петербурга и Новосибирска. Во всех республиках функционируют сосудистые центры. На местном уровне в сосудистых центрах чрескожные вмешательства в плановом порядке проводятся до 20% от необходимого числа процедур. Примечательно, что в Республике Ингушетия бригада специалистов оказывает круглосуточную помощь по проведению коронарографии и ангиопластики. Осложнения этих процедур составляют не более 1%, что соответствует международным показателям.
При ОКС доля выездов бригад скорой медицинской помощи (СМП) со временем приезда к пациенту до 20 мин составляет около 80% от всех выездов СМП. Доля больных с ОКС, госпитализированных в стационар в сроки менее 1 ч от начала заболевания, достигает 30%. Безусловно, для снижения вероятности развития осложнений в первые часы этот показатель необходимо увеличивать. Главной проблемой оказания экстренной помощи остается проведение тромболизиса. На догоспитальном этапе службы СМП его проводят примерно в 5% случаев. Это обусловлено недостаточным опытом бригад СМП в проведении процедуры и высокой стоимостью современных тромболитических препаратов. В стационарных условиях эта процедура проводится не более чем в 15% случаев. Одной из серьезных проблем является отсутствие второго и третьего этапов реабилитации, имеющих большое значение для прогноза заболевания. Лекарственное обеспечение пациентов, перенесших обострение ССЗ, также является серьезной проблемой. В большинстве республик этот вопрос ждет своего решения. Позитивным моментом является укомплектованность медицинских организаций во всех республиках штатными кардиологами от 90 до 100% (табл. 2).
Реализация плана борьбы с ССЗ в регионе затруднена по ряду причин: отсутствие комплексного подхода в снижении смертности от ССЗ на межведомственном уровне, административные и материальные ограничения, включая лекарственное обеспечение, ограничение тромболизиса и экстренной интервенционной помощи, нарушение этапов лечения, реабилитации и профилактики ИБС.
Заключение
Специалисты сходятся во мнении, что использование только медицинских способов влияния на уровень смертности и сохранение здоровья населения недостаточно. Подобный путь приводит к умеренному снижению уровня смертности и к значительному увеличению расходов на здравоохранение. Позитивным является то, что Министерство здравоохранения Российской Федерации в перспективе до 2030 г. не планирует сокращение государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи. По мнению экспертов, резервы для снижения смертности населения Российской Федерации есть, в частности, по направлению лечения больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. Работу системы здравоохранения необходимо улучшать за счет правильной организации, улучшения взаимодействия с населением, повышения квалификации, ответственности врачей. Для эффективной борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в частности, ишемической болезнью сердца, требуется комплексный подход в оптимизации первичной и вторичной профилактики, а также реабилитация, система контроля на всех уровнях реализации федеральных программ и законодательств, взаимодействия локальных медицинских и социальных служб.
