Лечение и реабилитация больных в санаторно-курортных условиях занимают особое место в системе охраны и укрепления здоровья населения. С учетом медико-социальной значимости артериальной гипертензии (АГ) — высокой доли среди причин смертности, инвалидности, временной нетрудоспособности населения — особое внимание обращается на санаторно-курортный этап лечения больных этой патологией [1—6] для достижения вторичной профилактики (снижения риска развития обострений и осложнений). В связи с коммерциализацией деятельности санаторно-курортной службы появилась необходимость усиления контроля качества представляемых лечебных услуг в санаториях. Поэтому начали создавать различные стандарты медицинских услуг, предназначенные для решения проблем маркетинга и регулирования взаимоотношений потребителей и поставщиков этих услуг. В 2004 г. в России был утвержден стандарт санаторно-курортной помощи больным АГ, который рекомендован для применения. В системе Акционерного общества «Курорт Азербайджанской Республики», где имеется специализированный кардиологический санаторий, приоритетом является лечение больных в соответствии с этим стандартом. Указанный стандарт полностью соответствует ранее существующей в советские годы концепции восстановительного лечения, используется для планирования объема методов лечебного воздействия. В данной работе представлены материалы анализа эффективности стандарта санаторно-курортной помощи больным АГ.
Материал и методы
В исследование были включены 935 пациентов кардиологического санатория с АГ, которым были представлены лечебные услуги, включенные в стандарт санаторно-курортной помощи.
Критерием эффективности явился результат лечения, документированный лечащим врачам. Были выделены 2 группы: 1-я группа (n=870) включала пациентов с позитивными (улучшение), а 2-я группа (n=65) — с негативными (без перемен или ухудшение) результатами. В этих группах методом исследования случай-контроль были отобраны пациенты, которые были сопоставимы по нескольким факторам (возраст, пол, давность патологии, причины и степень АГ, медикаментозное лечение до санатория) и отличались друг от друга только по результату лечения в санатории. В группах сравнения (по 50 пациентов) определялось количество методов лечебного воздействия в соответствии со стандартом.
Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью пакета программ Excel.
Для сравнения частот использовался χ2-критерий Пирсона [7].
Различия считали статистически значимыми при p<0,05.
С учетом вариантов использования конкретного метода лечебного воздействия (использован, не использован) в группах с позитивными и негативными результатами лечения была составлена четырехпольная табл. 1 по схеме:
По этим данным были вычислены такие показатели, как чувствительность, специфичность, прогностическая ценность и отношение правдоподобия [8].
Результаты и обсуждение
Частота назначения лечебных методов воздействия при санаторно-курортном лечении больных АГ приведена в табл. 2.
Руководствуясь набором методов воздействия в стандарте санаторно-курортной помощи, врачи индивидуально выбирали те или иные методы для каждого больного. В итоге фактические и стандартные частоты назначения методов воздействия оказались близкими, но полного совпадения достигнуто не было. Так, например в расчете на одного пациента число фактических и предусмотренных стандартом назначений лекарственных (0,06 и 0,05), контрастных (0,12 и 0,1) и местных (0,08 и 0,1) ванн, а также психотерапии (0,5 и 0,4) немного отличались. По остальным методам воздействия отмечалось полное совпадение. Согласно данным табл. 2, наиболее массовыми способами воздействия являются: диета (100%), терренкур (76,5%), психотерапия (51,6%), различные ванны (32,4% минеральные, 31,9% суховоздушные, 12,3% контрастные и прочие), электросон (31,4%), лечебный душ (29,1%) и лечебная физкультура (24,0%). В целом один пациент во время пребывания в санатории получает 4,8 наименований лечебных воздействий. При таком объеме и структуре лечебных воздействий улучшение было констатировано у 93% пациентов.
Сравнение частоты применения методов лечебного воздействия в группах с позитивными и негативными результатами лечения (табл. 3 ) показало, что статистически значимое различие (р<0,05) имеется по числу применения газовых (18 и 4%) и радоновых (18 и 4%) ванн, воздействия синусоидальными модулированными токами (22 и 14%), электросна (44 и 24%), оксигеновоздействия (10 и 2%), психотерапии (96 и 64%) и терренкура (78 и 58%) соответственно. Принимая во внимание тщательный отбор групп сравнения, можно полагать, что неадекватность выбора методов воздействия из набора существующего стандарта влияет на вероятность негативного исхода санаторно-курортного лечения. Это, прежде всего, обусловлено недостаточной конкретностью самого стандарта, где указывается только вероятность назначения того или иного метода воздействия, которая колеблется в интервале от 0,01 до 1,0 (от 1,0 до 100%). При таком широком диапазоне вероятности применения методов лечебного воздействия усложняется выбор необходимой комбинации лечебных средств. Для повышения эффективности стандартов санаторно-курортной помощи необходимо их совершенствование по следующим направлениям: научное обоснование эффективности методов лечебного воздействия на пациента в санаториях на основе принципов доказательной медицины; четкое разграничение условий применения конкретного метода воздействия.
По данным, представленным в табл. 3, можно определить несколько важных характеристик (чувствительность, специфичность и прогностическая ценность) использованных методов лечебного воздействия.
Чувствительность (вероятность использования метода в группе с позитивным результатом) методов лечебного воздействия колеблется в интервале от 2 до 100%, наиболее чувствительными являются такие методы, как диета (100%), терренкур (78%), психотерапия (96%).
Специфичность (вероятность отсутствия метода воздействия в наборе назначений в группе с негативным результатом лечения) также колебалась в широком диапазоне (0—98%), ее высокое значение характерно для оксигеновоздействия (98%), рефлексотерапии (96%), воздействия низкоинтенсивным лазерным излучением (98%), диадинамическими токами (96%).
Прогностическая ценность метода лечебного воздействия (вероятность позитивного результата лечения в случае применения метода) колебалась в интервале от 16,7% (ванны лекарственные) до 83,3% (оксигеновоздействия). Высокая прогностическая ценность характерна для оксигеновоздейст-вия(83,3%), применения газовых (81,8%) и радоновых ванн (81,8%), рефлексотерапии (75%).
Прогностическая ценность отказа от использования конкретного метода воздействия (вероятность негативного результата лечения в случаях неприменения метода) для всех методов воздействия (за исключением психотерапии — 90%) была в пределах 44,3—65,6%.
Отношение правдоподобия (соотношение вероятностей использования методов лечебного воздействия в группах с позитивными и негативными результатами лечения) было относительно высоким (>1,5) для следующих методов воздействия: газовые и радоновые ванны (4,5), электросон (1,8), оксигеновоздействие (0,5), рефлексотерапии (3,0).
Выводы
Таким образом, анализ эффективности использования стандарта санаторно-курортной помощи больным артериальной гипертензией позволяет сделать следующее заключение:
- стандарт устанавливает вероятность применения методов лечебного воздействия без конкретизации показаний к назначению, что снижает адекватность его использования лечащими врачами;
- эффективность санаторно-курортной помощи больным артериальной гипертензией (достижение позитивных перемен) достаточно высокая (93%);
- группы больных с позитивными и негативными результатами лечения существенно различаются по частоте применения газовых и радоновых ванн, синусоидального модулированного тока, электросна, оксигеновоздействия, психотерапии и терренкура, что свидетельствует о необходимости оптимизации набора методов воздействия;
- при анализе эффективности стандарта санаторно-курортной помощи целесообразно оценивать такие критерии, как чувствительность, специфичность, прогностическая ценность и отношение правдоподобия, которые комплексно характеризуют роль методов лечебного воздействия.
