Исследование артериального давления (АД) на плечевой артерии широко используется в клинической практике. Однако существует ряд недостатков при использовании этого метода. Результаты внеофисных измерений АД являются более сильными детерминантами сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и смерти по сравнению с результатами офисных измерений в общей популяции [1, 2].
В связи с этим учет результатов измерения АД только на плечевой артерии может привести к необоснованному назначению или неадекватному выбору препарата и его дозы. Другим недостатком офисного измерения АД на плечевой артерии является то, что систолическое АД (САД) может быть значительно выше, чем центральное САД (на восходящей аорте), что особенно выражено у лиц молодого возраста [3]. В то же время центральное (аортальное) САД (САДАо) является независимым предиктором ССЗ и смерти от различных причин [4].
В настоящее время существуют неинвазивные методики определения центрального АД по результатам суточного мониторирования АД (СМАД), сопоставимые со стандартными (прямыми) методами оценки этих показателей [5].
Однако должные величины для параметров центрального давления как в общей популяции, так и среди беременных не определены.
Особое значение приобретает информация о состоянии гемодинамики при преэклампсии (ПЭ), остающейся ведущей причиной материнской смертности и перинатальных потерь [6—8]. В ряде исследований показано, что женщины с развившейся в последующем ПЭ исходно имели более высокое, чем женщины с неосложненной беременностью, среднее АД в I и II триместрах беременности [9, 10].
Цель исследования: оценить прогностическое значение центрального и периферического АД в отношении развития ПЭ у беременных с АГ.
Материал и методы
В исследование были включены 300 беременных с АГ, наблюдавшихся в городском отделе патологии гемостаза на базе МБУЗ «Городская клиническая больница № 11» Челябинска с 2009 по 2012 г.
Критерии включения: срок беременности на момент включения менее 20 нед; возраст от 18 до 45 лет; наличие АГ; информированное согласие пациентки на участие в исследовании.
Критерии исключения: симптоматические АГ (почечные, эндокринные и др.); тяжелая сопутствующая патология печени и желудочно-кишечного тракта в фазе обострения и декомпенсации; диффузные заболевания соединительной ткани; ментальные расстройства и психические заболевания; хронический алкоголизм, наркомания.
Наблюдение осуществлялось с момента первого визита в женскую консультацию и включало период как минимум 12 нед после завершения беременности независимо от ее исхода.
АГ устанавливали на основании национальных рекомендаций Всероссийского научного общества кардиологов (2010) и клинического протокола ведения беременных с АГ (2012) [11, 12]. В соответствии с современной классификацией, все беременные с АГ были разделены на 4 группы:
- 1-я группа (n=106) — хроническая АГ (ХАГ), т.е. АГ, диагностированная до наступления беременности или до 20-й недели ее развития;
- 2-я группа (n=63) — гестационная АГ (ГАГ) — АГ, при которой АД повышается после 20-й недели гестации и не сопровождается протеинурией;
- 3-я группа (n=10) — ПЭ (определяется по наличию АГ, возникшей после 20-й недели, и протеинурии – более 300 мг белка в суточной моче);
- 4-я группа (n=21) — ПЭ на фоне ХАГ (диагностируется у беременных с ХАГ в случаях появления после 20 нед гестации протеинурии или заметного увеличения ранее имевшейся протеинурии, резкого повышения уровня АД у тех женщин, у которых до 20 нед беременности АД легко контролировалось, появления признаков полиорганной недостаточности – олигурии, увеличения уровня креатинина, тромбоцитопении, гемолиза, повышения уровня трансаминаз) [11, 12].
Во всех случаях ПЭ дебютировала на сроках 26—33 нед беременности. Группу контроля составили 100 женщин без АГ.
Включенным в исследование беременным проводили клиническое обследование и наблюдение, стандартное лабораторно-инструментальное обследование. СМАД выполняли с помощью аппарата МнСДП-2, BPLab (Россия) с осциллометрическим методом измерения АД на сроках 16—22 нед беременности. Регистрацию АД производили с интервалами 15 мин во время бодрствования и 20 мин в период сна. Для анализа осциллограмм применяли программное обеспечение Vasotens («Петр Телегин», Россия). При анализе результатов СМАД определялись средние значения АД (в том числе пульсового и среднего АД), центрального САД и диастолического АД (ДАД) за сутки и отдельно за день и ночь.
Статистический анализ данных проводился при помощи пакета статистических программ MedCalc версия 11.5.0.
Результаты представлены в виде средней арифметической и ее среднеквадратичного отклонения (M±SD) при нормальном распределении; медианы и интерквартильного размаха — Ме (25-й процентиль; 75-й процентиль) — при распределении, отличном от нормального. Применяли критерии Стьюдента, Манна—Уитни, Крускала—Уоллиса, χ2 Пирсона. C целью оценки прогностической значимости показателей применяли ROC-анализ с расчетом порогового значения (точка отсечения), чувствительности, специфичности, площади под ROC-кривой (AUC), прогностического значения положительного результата (+LR), прогностического значения отрицательного результата (-LR). Качество прогностического значения показателей оценивали по площади под ROC-кривой (AUC): >0,9 — отличное, >0,8 — очень хорошее, >0,7 — хорошее, >0,6 — среднее, <0,6 — показатель неинформативен [13]. Критический уровень значимости при всех видах анализа p<0,05.
Результаты
Средний возраст беременных в 1-й группе составил 31,0±4,7 года, во 2-й группе — 26,0±4,4 года, в 3-й группе — 25,0±3,6 года, в 4-й группе — 30,0±5,1 года, в контрольной — 26,0±4,4 года. В 1-й и 4-й группах средний возраст беременных статистически значимо различался (р<0,001) по сравнению таковым в других исследуемых группах.
Курили до беременности чаще женщины в 1-й группе по сравнению с контролем (9,4 и 1% соответственно; р=0,02). О наследственности, отягощенной по АГ, по сравнению с контрольной группой (20%) чаще сообщали женщины в 1-й (71,7%; р<0,001) и 4-й (71,4%; р<0,001) группах, несколько реже — в 3-й (60%; р<0,001) и 2-й (34,9%; р<0,001) группах.
Показатели суточного профиля АД по результатам СМАД представлены в табл. 1.
Среднесуточное САД и среднесуточное аортальное (САДАо) закономерно оказалось выше у всех беременных с АГ: среднесуточное САД — у женщин с ХАГ (+10,2%), с ГАГ (+5,9%), с ПЭ (+15,3%), с ПЭ на фоне ХАГ (+16,9%), среднесуточное САДАо — у женщин с ХАГ (+10,4%), с ГАГ (+4,7%), с ПЭ (+14,2%), с ПЭ на фоне ХАГ (+17%) по сравнению с контрольной группой.
Среднесуточное ДАД было также выше у беременных с ХАГ (+10,1%) и ПЭ на фоне ХАГ (+14,5%), а среднесуточное аортальное ДАД — у беременных с ХАГ (+11,4%), с ПЭ (+17,1%) и с ПЭ на фоне ХАГ (+17,1%) по сравнению с контрольной группой.
Индекс времени повышения САД и ДАД был выше у всех женщин с АГ, особенно у беременных с ПЭ.
У пациенток с АГ во всех группах отмечалась более высокая вариабельность САД, а вариабельность ДАД — только у беременных с ПЭ и ПЭ на фоне ХАГ по сравнению с группой контроля. Утренний подъем САД оказался выше у беременных с ХАГ и ПЭ на фоне ХАГ по сравнению с контрольной группой.
Типы суточных кривых у беременных с различными формами АГ представлены на рисунке.
При анализе типов суточных кривых обнаружено, что нон-дипперы чаще встречались среди беременных с ПЭ и ПЭ на фоне ХАГ по сравнению с другими группами с АГ; овер-дипперы и найт-пикеры — только при АГ, причем найт-пикеры — чаще среди беременных с ПЭ на фоне ХАГ.
Результаты ROC-анализа с выделением пороговых значений среднесуточных показателей центрального САД и ДАД, плечевого САД, ДАД и среднего АД во II триместре беременности для прогнозирования ПЭ представлены в табл. 2.
Наиболее значимыми показателями для прогнозирования ПЭ, по результатам ROC-анализа, в исследуемой когорте оказались среднесуточное САДАо выше 115 мм рт.ст. и среднесуточное (плечевое) САД выше 131 мм рт.ст., обладающие наибольшими чувствительностью и специфичностью.
Обсуждение
В клинической практике при выборе диагностического теста с целью прогнозирования события должны учитываться следующие характеристики: распространенность заболевания, прогностическая значимость теста, стоимость теста и возможность его использования в клинической практике. В 2008 г. J.S. Cnossen и соавт. провели мета-анализ, включивший 34 исследования (60 599 женщин, из них 3341 с ПЭ), результаты которого показали, что среднее АД в I и II триместрах обладает наибольшей прогностической значимостью для прогнозирования ПЭ [14].
Исследования, проведенные в последние годы, показали, что центральное АД является более точным предиктором сердечно-сосудистых осложнений [15—20], чем периферическое АД, поэтому центральное АД может быть независимой детерминантой осложненного течения беременности. В нашем исследовании среднесуточные показатели САД и ДАД оказались выше у беременных со всеми формами АГ по сравнению с беременными без АГ, причем наиболее высокими — у беременных с ПЭ и ПЭ на фоне ХАГ по сравнению с ХАГ без ПЭ и ГАГ.
Изучение типов суточных кривых в нашем исследовании выявило групповые различия. Среди беременных с ПЭ и ПЭ на фоне ХАГ нон-дипперы и найт-пикеры встречались чаще, чем в других группах с АГ и контрольной группой. Поэтому оценка суточного профиля, а именно отсутствие должного снижения ночного снижения АД, а в ряде случаев даже его повышение может использоваться в качестве дополнительного критерия для диагностики различных форм АГ.
С целью установления критических значений изучаемых показателей нами проведен ROC-анализ, который позволил выделить две наиболее значимые характеристики, обладающие высокой диагностической значимостью в отношении прогнозирования ПЭ в исследуемой когорте — среднесуточное центральное САДАо выше 115 мм рт.ст. (р<0,001) и среднесуточное (плечевое) САД выше 131 мм рт.ст. (р<0,001).
Заключение
С последующим развитием преэклампсии у беременных с различными формами артериальной гипертензии были ассоциированы более высокие среднесуточное систолическое артериальное давление, индекс времени систолического артериального давления, вариабельность диастолического артериального давления, а также пульсового артериального давления, измеренные на сроках 16—22 нед гестации. Для беременных с артериальной гипертензией, особенно с преэклампсией, характерно отсутствие должного снижения артериального давления или повышение артериального давления в ночные часы (суточные профили нон-дипперы и найт-пикеры) по сравнению с гестационной артериальной гипертензией и контрольной группой. Критическими значениями для прогнозирования преэклампсии являются среднесуточное центральное аортальное выше 115 мм рт.ст. и среднесуточное (плечевое) систолическое артериальное давление выше 131 мм рт.ст.
Полученные результаты обусловливают необходимость проведения дальнейших исследований с целью уточнения прогностической значимости показателей центрального (аортального) давления с определением их независимого вклада вместе с другими клиническими и лабораторно-инструментальными характеристиками для оптимизации прогнозирования развития преэклампсии.
