Начало 2015 г. было ознаменовано обнародованием результатов крупного статистического обзора, подготовленного Американской ассоциацией кардиологов (American Heart Association, АНА) [1]. Этот систематизированный труд освещает эпидемиологическую ситуацию по распространенности инсульта в США, несет прогностическую информацию на ближайшие 10 лет, а также указывает на эффективность тех или иных методов первичной/вторичной профилактики инсульта.
Большие опасения вызывают результаты анализа уровня смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), ишемической болезни сердца (ИБС) и инсульта в различных странах мира. Считаем важным отметить, что по результатам этого документа положение нашей страны на мировой «арене» неутешительно (рис. 1, см. цветную ссылку). Обращает на себя внимание высокий уровень сердечно-сосудистой смертности в Российской Федерации среди мужчин 35—74 лет, в частности, смертности от ИБС и инсульта. Такая же закономерность прослеживается и в популяции женщин работоспособного возраста (рис. 2, см. цветную ссылку). «Пропасть» разделяет нас с Румынией, которая занимает 3-е место по смертности от ССЗ и ИБС в порядке убывания.
Каковы причины такого печального лидерства? Ведь для того чтобы «разомкнуть» этот патологический порочный круг, у нас есть все инструменты, воздействующие на модифицируемые факторы риска развития ССЗ: курение, избыточную массу тела, артериальную гипертензию (АГ), гиперлипидемию [2].
По-видимому, одна из причин высокой смертности кроется в недостаточной мотивации пациентов к терапии, плохой приверженности к назначаемому лечению.
На определенном этапе в борьбе с ССЗ стремления клиницистов и фармакологов были сосредоточены на идее создания «полипилюли», содержащей рациональную комбинацию антигипертензивных препаратов, статин и ацетилсалициловую кислоту. Такая таблетка заменила бы, по меньшей мере, 4 препарата в индивидуальной аптечке пациента и повысила бы приверженность к лечению. Однако на пути воплощения идеи в жизнь появились трудности с необходимостью оценки в каждом конкретном случае пользы и риска от применения каждого из компонентов «полипилюли» [3]. Вместе с тем использование фиксированных комбинаций двух антигипертензивных средств нашло широкое применение.
Преимущества комбинированной антигипертензивной терапии
Ситуационное повышение артериального давления (АД) в нормальных физиологических условиях обеспечивает мобилизацию всех сил организма и быструю реакцию в условиях стресса. Однако систематическая АГ, будучи зачастую «тихим врагом», исподтишка приводит к поражению органов-мишеней (почки, глаза, головной мозг, сердце, сосуды) и инициированию сердечно-сосудистого континуума [4].
Несмотря на то что диагноз АГ в МКБ-10 кодируется одним шифром, заболевание может иметь различные «клинические портреты». Так, АГ у женщины в постменопаузе с задержкой натрия и воды и АГ у мужчины в возрасте 40 лет с абдоминальным ожирением претерпевают в своем развитии различные патогенетические метаморфозы. Именно поэтому с точки зрения современных позиций медицины, основанной на доказательствах (CAMELOT, HOPE, ALLHAT и др.), применение комбинированной терапии, имеющей различные патогенетические точки воздействия, оправдано уже на начальных этапах лечения АГ.
Этим словам можно найти подтверждение и в «свежих» рекомендациях по лечению АГ, разработанных Европейским обществом гипертонии (European Society of Hypertension, ESH) и Европейским обществом кардиологов (European Society of Cardiology’s, ESC) в 2013 г., и Национальных американских рекомендациях 2014 г. (JNC 8) [5, 6].
Преимущества комбинированной терапии очевидны. Во-первых, фиксированная комбинация заведомо исключает возможность применения нерациональных сочетаний лекарственных средств. Во-вторых, что немаловажно, соединение в одной таблетке нескольких препаратов повышает приверженность пациентов к лечению, а следовательно, и улучшает контроль АД. В-третьих, рациональное сочетание антигипертензивных средств обладает фармакологической синергией, что проявляется в более выраженном снижении уровня АД и уменьшении частоты побочных эффектов [7].
На протяжении последних 6 лет понимание того, какие антигипертензивные препараты являются союзниками, а какие нет, резко менялось (рис. 3, см. ц).
В настоящее время одной из самых востребованных является комбинация ингибитора АПФ и антагониста кальция. Такой «союз» препаратов демонстрирует все преимущества комбинированной терапии, описанные выше.
Особенности фиксированной комбинация ингибитора АПФ и блокатора медленных кальциевых каналов. Такая комбинация представлена на российском рынке препаратом экватор («Гедеон Рихтер»), в состав которого входят лизиноприл и амлодипин.
Фармакокинетика амлодипина и лизиноприла обеспечивает длительное действие препаратов после однократного приема, что позволяет принимать экватор 1 раз в сутки.
При приеме внутрь амлодипин медленно и почти полностью всасывается в кровь. Антигипертензивный эффект амлодипина отмечается через 8 ч после приема и сохраняется более 24 ч. Препарат улучшает коронарный кровоток, замедляет прогрессирование атеросклероза и пролиферацию мезангиальных клеток в почках [8].
После приема лизиноприла максимальная его концентрация в плазме и максимальный антигипертензивный эффект достигаются примерно спустя 6—8 ч. Через 4 ч после приема степень ингибирования АПФ составляет 90—95% от максимального, а спустя 24 ч — примерно 80—85%, т.е. антигипертензивный эффект лизиноприла сохраняется более 24 ч (28—36 ч) [9, 10].
Среди преимуществ использования лизиноприла по сравнению с другими препаратами класса ингибиторов АПФ можно отметить отсутствие эффекта первого прохождения через печень (меньше риск конкурентного метаболизма системой цитохрома Р450) и наличие высокой гидрофильности (лишь 5—10% связывается с белками плазмы), благодаря чему лизиноприл не кумулируется в жировой ткани у пациентов с ожирением и метаболическим синдромом (МС) [10].
Комбинация ингибитора АПФ и блокатора медленных кальциевых каналов представляется эффективной с точки зрения фармакодинамики, так как при реализации действия блокируются ренин-ангиотензин-альдостероновая система и симпатико-адреналовая система. Более того, ингибиторы АПФ способны предупреждать появление периферических отеков на фоне лечения антагонистами кальция [8, 10].
Таким образом, указанные свойства позволяют применять лизиноприл и амлодипин у больных АГ с сопутствующим МС, сахарным диабетом (CД) 2-го типа, ИБС и сердечной недостаточностью. По данным проспективных исследований, оба препарата относятся к средствам, улучшающим отдаленный прогноз ССЗ [10].
Надо отметить, что фундамент для разработки фиксированной комбинации лизиноприла и амлодипина был заложен проведением многоцентрового клинического исследования НAMLET. Результаты данной работы показали большую эффективность комбинации амлодипина с лизиноприлом в снижении систолического АД (САД) по сравнению с группами монотерапии амлодипином (5 мг) и лизиноприлом (10 мг), а также снижение частоты развития побочных эффектов в группе применения комбинации лекарственных средств [11]. Число пациентов, достигших целевых уровней АД, составило 90,1% в группе комбинированной терапии по сравнению с 75,8% (р=0,008) в группе лизиноприла и 79,3% (р=0,0333) в группе амлодипина [11]. Статистически значимых различий между двумя группами больных, получавших монотерапию, не выявлено.
Имеется широкий спектр вариантов дозировок компонентов препарата экватор, что позволяет персонализировать терапию для каждого пациента. Так, стандартно применяемая дозировка составляет лизиноприл 10 мг/амлодипин 5 мг; полнодозовая — лизиноприл 20 мг/амлодипин 10 мг и третий вариант (недавно зарегистрированный) — лизиноприл 20 мг/амлодипин 5 мг.
Комбинация по сравнению с применением по отдельности. Первый вопрос, возникающий на пути применения фиксированных комбинаций: зачем делать одну новую таблетку взамен имеющихся двух?
Дело в том, что аддитивный эффект комбинированной терапии лизиноприлом и амлодипином подтвержден в ряде исследований. Антигипертензивное действие при назначении этих препаратов по отдельности уступает эффектам фиксированной комбинации [12].
В этой связи интересны результаты российского клинического исследования, в которое были включены 70 пациентов с ИБС (длительность заболевания более 18 лет), без инфаркта миокарда (ИМ) в анамнезе, АГ 1-й и 2-й степени, возрастом старше 80 лет, без признаков хронической сердечной недостаточности (ХСН) [13]. Пациенты были рандомизированы в 2 группы: группа лечения экватором 1 таблетка в сутки (лизиноприл 10 мг/амлодипин 5 мг) и группа лечения лизиноприлом в сочетании с амлодипином в эквивалентных дозах. Длительность терапии составила 3 мес. Антигипертензивный эффект оценивали по данным суточного мониторирования АД (СМАД) (табл. 1). Было отмечено существенное снижение вариабельности показателей САД в течение суток: исходно 1-я группа 17,8±2,6, 2-я группа — 16,9±2,5 (р>0,05), через 3 мес терапии 1-я группа — 13,1±1,8, 2-я группа — 15,3±1,7 (р<0,03).
Приверженность лечению исходно в обеих группах была средней. Индекс приверженности составил у пациентов 1-й группы 43%, у пациентов 2-й группы — 48%. Через 3 мес у пациентов 1-й группы выявлена высокая приверженность лечению. Индекс приверженности увеличился на 48,8% по сравнению с исходным и составил 84% (рис. 4).
Антигипертензивная «мощность» фиксированной комбинации лизиноприла и амлодипина. В Венгрии в рамках открытого проспективного многоцентрового исследования III фазы ALFESS изучали эффективность и безопасность лечения комбинированным препаратом лизиноприл 10 мг + амлодипин 5 мг в течение 12 нед [14]. В исследование включались пациенты с первичной АГ 1-й и 2-й степени повышения АД, возрастом старше 55 лет (n=120). Во время исследования у 31,9 % пациентов потребовалось увеличения дозы препарата в 2 раза.
Результаты исследования показали, что уровень АД уже во время 2-го визита снижался до целевого. Снижение АД было статистически и клинически значимым как при его «офисном» измерении, так и при оценке с помощью СМАД (рис. 5). Лечение было эффективным у более 92% пациентов. Изменений частоты сердечных сокращений (ЧСС) на фоне терапии не регистрировалось.
По мнению исследователей, только 9 случаев от общего небольшого количества побочных эффектов были связаны с проводимым лечением.
В другом исследовании по изучению эффективности и степени приверженности к терапии с применением фиксированной комбинации лизиноприла и амлодипина у 430 больных АГ из группы высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений в возрасте 58±9,5 года время наблюдения также составило 12 нед [15]. Полученные результаты свидетельствовали о достижении целевых уровней АД у 77,3% больных.
Кроме того, выявлены независимые факторы, ассоциированные с вероятностью достижения целевого уровня АД (табл. 2). Так, наличие СД 2-го типа, стадия и степень АГ, развитие побочного эффекта препарата снижали приверженность и достижение целей лечения, напротив, высокий уровень образования выступал в роли «соратника» на пути нормализации уровня АД.
Нежелательные явления за время лечения отмечены у 47 (10,9%) больных при 2-м визите и у 16 (3,7%) — при 3-м. К окончанию исследования отмеченные ранее побочные эффекты сохранялись лишь у 8 больных. На рис. 6 изображены наиболее часто встречающиеся жалобы у пациентов на фоне применения фиксированной комбинации лизиноприла и амлодипина.
Большое оживление среди врачей вызвала открытая многоцентровая проспективная постмаркетинговая наблюдательная программа ЭКСПЕРТ, которая началась в 2012 г. с целью анализа в условиях амбулаторной практики эффективности и безопасности краткосрочной терапии (в течение 1 мес) с применением фиксированной комбинации лизиноприла и амлодипина у пациентов, не достигших целевых уровней АД на фоне прежней терапии [16]. В программу были включены 10 000 пациентов из 300 медицинских учреждений различных регионов Российской Федерации. Для анализа отобрано 4954 регистрационных карты.
Исходно медикаментозное антигипертензивное лечение проводилось у 76,6% пациентов, из них 43,9% регулярно принимали антигипертензивные препараты. Была определена структура применения различных препаратов. Так, ингибиторы АПФ получали 60,56%, сартаны — 11%, β-адреноблокаторы — 41,9%, диуретики — 41,46%, антагонисты кальция — 21,42%. После отмены исходной терапии всем пациентам была назначена фиксированная комбинации лизиноприла и амлодипина 1—2 таблетки в сутки.
Через 1 мес от начала изменения терапии целевых уровней АД (менее 140 и 90 мм рт.ст.) достигли 51,5% пациентов. Целевого уровня САД достигли 59,7% пациентов, целевого уровня диастолического АД (ДАД) — 69,4%. Важно, что большинство пациентов перешли в более низкие градации САД и ДАД, и значимо улучшилась оценка качества их жизни (рис. 7).
Частота нежелательных явлений была низкой — 1,5%, из них наиболее частыми были отеки стоп и лодыжек, головная боль, головокружение и сухой кашель.
Еще несколько слов следует сказать о недавно опубликованных предварительных результатах российской программы ГЕОГРАФИЯ, которая представляла собой открытое наблюдательное несравнительное исследование, запланированное с целью оценки эффективности и безопасности фиксированной комбинации в новой дозировке лизиноприл 20 мг/амлодипин 5 мг [17]. В исследование были включены пациенты с гипертонической болезнью (ГБ) II—III стадии в возрасте 18 лет и старше (n=4000) без противопоказаний к назначению комбинированного препарата лизиноприл 20 мг/амлодипин 5 мг.
Важной особенностью исследования ГЕОГРАФИЯ является разделение пациентов на 3 группы: 1-я — нелеченные пациенты; 2-я — находящиеся на монотерапии и не достигшие целевого АД; 3-я — лица, принимавшие ранее комбинированную терапию, но не достигших целевых уровней АД.
Предварительные результаты исследования получены для когорты из 418 участников. Показано, что фиксированная комбинация лизиноприла и амлодипина в новой дозировке обладает высокой антигипертензивной эффективностью и очень хорошей переносимостью у пациентов с ГБ в условиях клинической практики. Так, через 2 нед абсолютное снижение САД/ДАД в положении сидя составило в 1-й группе 27,2±1,05/13,4±0,65 мм рт.ст., во 2-й группе — 27,9±1,04/12,0±0,69 мм рт.ст., в 3-й группе — 21,5±1,51/11,9±0,92 мм рт.ст.; через 4 нед в 1-й группе — 35,7±0,93/18,9±0,64 мм рт.ст., во 2-й группе — 36,5±0,92/18,1±0,65 мм рт.ст., в 3-й группе — 30,5±1,45/16,3±0,95 мм рт. ст.
Через 2 нед после начала лечения комбинированным препаратом лизиноприл 20 мг/амлодипин 5 мг уровень АД 140/90 мм рт.ст. и менее зафиксирован у 78,2% пациентов 1-й группы, у 71,9% 2-й группы и у 59,5% больных в 3-й группе.
Через 4 нед число больных с АД 140/90 мм рт.ст. и ниже увеличилось до 98% в 1-й группе, до 91,7% — во 2-й и до 95,1% — в 3-й (рис. 8).
Из 418 пациентов, которым был назначен препарат, никто не выбыл в связи с нежелательными явлениями.
Возвращаясь к теме «полипилюли», представляем на ваш суд исследование по оценке эффективности и безопасности фиксированной гипотензивной комбинации лизиноприла 10 мг и амлодипина 5 мг (экватор, «Гедеон Рихтер») и розувастатина (мертенил, «Гедеон Рихтер») [18]. В исследовании приняли участие 50 пациентов (средний возраст 57,9 года) с эссенциальной АГ, ИБС I—II функционального класса (ФК), дислипидемией.
Все пациенты получали фиксированную антигипертензивную комбинацию в течение 8 нед (2 мес) и розувастатин. В ходе работы выявлены снижение среднего САД за весь период наблюдения на 22,6% (р=0,000), общее снижение среднего ДАД составило 19,3% (р=0,000). Наблюдалось статистически значимое снижение среднего уровня общего холестерина на 32,1% (р=0,000), среднего уровня триглицеридов на 31,8% (р=0,04), среднего уровня липопротеидов низкой плотности на 47,6% (р=0,000). Побочных реакций на терапию не наблюдалось (производилась оценка активности печеночных трансаминаз, креатинина). Только у одного пациента зарегистрирован сухой кашель, появившийся к концу исследования.
Полученные результаты дают надежду о скором выпуске первой фиксированной комбинации 2 антигипертензивных препаратов и статина [18].
Таким образом, замена предшествующей антигипертензивной терапии приемом лекарственной формы, содержащей фиксированную комбинацию лизиноприла и амлодипина, приводит к выраженному и безопасному снижению уровня АД у большинства пациентов.
Доказанный органопротективный эффект. Защита органов-мишеней при ГБ, снижение скорости прогрессирования заболевания, улучшение прогноза и как следствие уменьшение смертности от ССЗ являются блоком важных задач в лечении наших пациентов.
В клинических исследованиях эта способность антигипертензивных препаратов обеспечивать органопротекцию также пристально изучается.
Заслуживает внимание исследование, в котором изучалось влияние антигипертензивной терапии на состояние органов-мишеней у пациентов с АГ и СД 2-го типа [19]. В исследование были включены 30 пациентов с АГ II—III стадии в сочетании с СД 2-го типа в возрасте от 40 до 65 лет. Всем пациентам была назначена комбинированная терапия лизиноприлом и амлодипином. Изучаемые показатели оценивали через 12 нед терапии. Результаты проведенной работы свидетельствовали о высокой частоте достижения целевых уровней АД (93,3%).
Кроме того, отмечено статистически значимое уменьшение индекса массы миокарда левого желудочка (ЛЖ) на 10,7% и уровня микроальбуминурии (МАУ) на 27,7% [19].
Следующее исследование было проведено с целью оценки эффективности и безопасности длительного лечения пожилых больных (средний возраст 72,3±4,5 года) ГБ III стадии, II степени, осложненной ИБС, постинфарктным кардиосклерозом и ХСН II—III ФК по классификации NYHA (n=83) [20]. Среди исследуемой когорты у 13,2% был выявлен СД 2-го типа.
Эта работа представляет интерес, поскольку в ней приняли участие пациенты с очень высоким риском, лечение которых сопряжено со многими ограничениями. К примеру, антигипертензивная терапия не должна ухудшать симптомы коронарной недостаточности и ХСН. А при наличии такой сопутствующей патологии как ожирение, СД 2-го типа, неалкогольная жировая болезнь печени, проводимая терапия должна быть метаболически нейтральной (не влиять на липидный, углеводный и пуриновый обмен) [21].
В ходе исследования было показано отчетливое органопротективное действие фиксированной комбинации лизиноприла 10 мг/амлодипина 5 мг, выражающееся в регрессе гипертрофии миокарда ЛЖ (статистически значимое уменьшение индекса массы миокарда ЛЖ на 5,9%), улучшении его диастолической и систолической функции и уменьшении выраженности клинических проявлений сердечной и коронарной недостаточности (расстояние, пройденное в тесте с 6-минутной ходьбой, увеличилось на 11%). Целевой уровень САД был достигнут у 63 (82,9%) больных, ДАД — у 65 (85,5%).
Важно, что лишь у 3 (3,6%) из 83 пациентов через 1 и 1,5 мес от начала лечения отмечено возникновение стойкой артериальной гипотензии (САД <128 мм рт. ст. и/или ДАД <70 мм рт.ст.), которая сопровождалась усугублением клинических признаков ХСН.
Схожие данные получены в исследовании Т.А. Нечесовой и соавт. [22], когда у пациентов из группы высокого и очень высокого риска (n=172) терапия с применением фиксированной комбинации лизиноприла 10 мг/амлодипина 5 мг в течение 6 мес привела к снижению САД до целевого (<140 мм рт.ст.) у 130 (81,25%) пациентов, ДАД (<90 мм рт.ст.) — у 133 (83,1%). Полученные данные подтверждены результатами СМАД. Органопротективную эффективность фиксированной комбинации оценивали по снижению скорости распространения пульсовой волны (с 10,3±1,0 до 9,6±0,8 м/с; p<0,05) и регрессу гипертрофии миокарда ЛЖ.
Другое открытое неконтролируемое клиническое исследование было посвящено изучению нефропротективного потенциала применения экватора в течение 24 нед у лиц с СД 2-го типа в сочетании с АГ, при наличии МАУ и в отсутствие противопоказаний к применению ингибиторов АПФ и антагонистов кальция (n=27) [23]. Оказалось, что через 6 мес терапии наблюдалось снижение уровня МАУ на 47% (p=0,004), а отношения альбумин/креатинин мочи — на 51,8% (р<0,001) (рис. 9). Скорость клубочковой фильтрации при этом не изменялась.
Это свидетельствует в пользу нефропротективного влияния фиксированной комбинации лизиноприла 10 мг/амлодипина 5 мг. Доля пациентов с достигнутым целевым уровнем АД увеличилась с 12,5 до 62,5% (р=0,0003).
В последнее время большое внимание уделяется оценке влияния антигипертензивных препаратов на уровень центрального АД в аорте [24, 25]. Так, в пилотном исследовании c участием пациентов с АГ возрастом 45—65 лет в сочетании с МС и неалкогольной жировой болезнью печени (n=30) изучали влияние фиксированной комбинации лизиноприла и амлодипина как на показатели СМАД на уровне плечевой артерии, так и на параметры центрального АД [26].
Проведенное исследование подтвердило высокую антигипертензивную эффективность фиксированной комбинации амлодипина и лизиноприла и впервые показало его потенциально благоприятные эффекты в отношении параметров суточного мониторирования центральной пульсовой волны. По мнению авторов, важным свойством комбинированного препарата амлодипин/лизиноприл представляется его способность влиять на индекс прироста в дневное и ночное время и эффективно снижать ночное АД в аорте.
Кроме кардио- и ангиопротекции не стоит забывать и о вовлечении в патологический процесс головного мозга. Именно изучению динамики когнитивной функции на фоне терапии комбинированным препаратом амлодипин/лизиноприл длительностью 24 нед у пожилых пациентов с АГ (n=25) была посвящена следующая работа [27]. На фоне терапии отмечено снижение «офисных» уровней АД: САД — на 33,1±3,4 мм рт.ст., ДАД — на 19,3±2,8 мм рт.ст.
С помощью специальных опросников проводилось выявление нарушения когнитивных функций как маркера субклинического поражения головного мозга в качестве органа-мишени АГ. Результаты исследования показали, что исследуемый препарат оказывает положительное влияние почти на все сферы мышления, улучшает точность запоминания, не ухудшая при этом объем памяти и продуктивность запоминания.
Резюмируя все изложенное, органопротективный эффект при применении фиксированной комбинации лизиноприла и амлодипина можно наблюдать уже в течение первого полугодия терапии.
Прямое сравнение эффективности и безопасности. На данном этапе развития медицины, основанной на доказательствах, мы, практикующие врачи, испытываем некоторый дефицит прямых сравнительных исследований лекарственных препаратов. А ведь именно ответ на вопрос: какой же препарат эффективнее справляется с возложенными на него задачами, внес бы весомую лепту в принятие решения.
С этой точки зрения все исследования по прямому сравнению воспринимаются «на вес золота». Так, в работу И.Е.Чазовой и соавт. [28] по оценке эффективности антигипертензивной терапии были включены 93 пациента с АГ: 36% мужчин и 64% женщин. Средний возраст составил 52,6±12 лет, длительность АГ — 7,5±6,1 года. Критериями невключения были ИБС, ХСН выше ФК II и по классификации NYHA, СД 2-го типа [28]. Исходно уровень АД составлял 149,2±13,8/91,4±8,1 мм рт.ст. Пациенты были рандомизированы в 2 группы в соотношении 3:2 (1-я — 51 пациент и 2-я — 36): группа фиксированной комбинации лизиноприла 10 мг с амлодипином 5 мг (1-я группа) и группа эналаприла 20 мг/сут (2-я группа). Впоследствии при необходимости дозу комбинированного препарата удваивали (лизиноприл с амлодипином 20 + 10 мг), а к монотерапии эналаприлом добавляли гидрохлоротиазид (ГХТ) 12,5 мг/сут. Продолжительность исследования составила 24—25 нед для каждого пациента.
Полученные результаты изображены на рис. 10. Лечение с применением фиксированной комбинации амлодипина с лизиноприлом позволило снизить клиническое АД на 28,9±11,3/16,0±8,7 мм рт.ст. (p<0,0001). Во 2-й группе клиническое АД снизилось на 22,9±17,9/11,5±10,7 мм рт.ст. (p<0,0001). Целевого уровня АД пациенты 1-й группы достигали достоверно чаще, чем пациенты 2-й (94,1 и 72,2% пациентов соответственно; р=0,008). Снижение МАУ на 13,8±24,4 мг/сут (р<0,001) наблюдалось только у пациентов 1-й группы.
Таким образом, начальная терапия с применением фиксированной комбинации амлодипина с лизиноприлом позволяет достичь хорошего антигипертензивного и нефропротективного эффекта по сравнению с терапией эналаприлом с/без ГХТ.
Позже было выполнено двойное слепое рандомизированное исследование в параллельных группах (по 27 пациентов в каждой) с целью сравнения эффективности различных фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов в течение 6 мес: лизиноприл 10 мг + амлодипин 5 мг (экватор, «Гедеон Рихтер») и эналаприл 20 мг + ГХТ 12,5 мг (ко-ренитек) [29]. Включались лица с АГ 1-й и 2-й степени повышения АД, без признаков ХСН и СД 2-го типа.
Через 6 мес целевой уровень АД был достигнут у 78%, принимавших комбинированный препарат амлодипина с лизиноприлом, и у 73% пациентов, принимавших комбинированный препарат эналаприла и ГХТ. Уменьшение толщины миокарда задней стенки левого желудочка ЛЖ и каротидно-феморальной скорости пульсовой волны было более выраженным после лечения комбинированным препаратом амлодипина с лизиноприлом, чем при приеме комбинированного препарата эналаприла и ГХТ: толщина миокарда задней стенки ЛЖ — 17,1% против 8,2%, скорость пульсовой волны — 30,5% против 9,2%.
Таким образом, по своей антигипертензивной активности, кардио- и ангиопротективным эффектам фиксированная комбинация амлодипина и лизиноприла превосходит комбинацию эналаприла и ГХТ.
Заключение
Фиксированная комбинация амлодипина и лизиноприла (экватор) — современный надежный инструмент в лечении больных артериальной гипертензией. Однако пользоваться этим инструментом необходимо умело. В дифференцированном подборе антигипертензивной терапии всегда необходимо учитывать разные варианты суточного профиля повышения артериального давления [30—32]. Адекватная терапия артериальной гипертензии обеспечивается применением фиксированных комбинаций с взаимодополняющими механизмами действия.
В связи с этим представляется полезным обратиться к результатам исследования, в котором приняли участие 250 пациентов с артериальной гипертензией умеренного и высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений, у которых в процессе суточного мониторирования артериального давления были выявлены разные варианты его суточного профиля [33]. Анализ проведенного лечения пациентов позволил выделить несколько возможных циркадных вариантов применения комбинации амлодипина с лизиноприлом. К примеру, при рефрактерной артериальной гипертензии авторы исследования рекомендуют полнодозовый вариант применения комбинированного препарата (лизиноприл 20 мг/амлодипин 10 мг). При начальной, утренней артериальной гипертензии — низкодозовый вариант утром или вечером (1/2 таблетки лизиноприл 10 мг/амлодипин 5 мг). Учитывая эти хронобиологические аспекты антигипертензивной терапии в своей повседневной практике, можно с уверенностью рассчитывать на эффективную борьбу с сердечно-сосудистой смертностью.
