Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — заболевание, характеризующееся не полностью обратимым ограничением воздушного потока. Это прогрессирующее ограничение обусловлено патологической реакцией легких на вредоносные частицы и газы [1]. В последние годы число людей, страдающих данным заболеванием, неумолимо растет. Наиболее тяжелым сердечно-сосудистым осложнением ХОБЛ, определяющим прогноз, принято считать легочную гипертензию (ЛГ). По разным данным, она обнаруживается у 5—30% больных ХОБЛ в покое и почти у 91% — при физической нагрузке. ЛГ при ХОБЛ характеризуется менее высоким, чем при врожденных пороках сердца и первичной ЛГ, средним давлением в легочной артерии. Как правило, ЛГ достигает уровня 40—50 мм рт.ст. и прогрессирует медленно, даже без лечения [2, 3].
Тонус гладкой мускулатуры бронхов определяется несколькими механизмами, которые связаны со стимуляцией различных рецепторов бронхов. Парасимпатические влияния осуществляются за счет воздействия нейромедиатора ацетилхолина на мускариновые М-холинорецепторы. Влияние симпатической части вегетативной нервной системы (ВНС) осуществляется за счет воздействия катехоламинов через α-, β1-, β2-рецепторы. У больных ХОБЛ нарушения происходят не только на уровне бронхов, патологические изменения и реакции затрагивают и сердечно-сосудистую систему, и ВНС, что приводит к изменению симпатико-вагального баланса. В связи с этим изучение изменения баланса между парасимпатической и симпатической частей ВНС у больных с данной патологией может дать дополнительную клиническую информацию [4].
В настоящее время наиболее простым, неинвазивным и информативным методом, позволяющим оценить функцию симпатической и парасимпатической частей ВНС, является вариабельность ритма сердца (ВРС). Изменения показателей ВРС оцениваются и имеют прогностическое значение в ряде заболеваний, в частности при хронической сердечной недостаточности (ХСН), остром инфаркте миокарда (ИМ), сахарном диабете (СД) [5]. Вопрос о влиянии на параметры ВРС степени тяжести ХОБЛ остается открытым.
В конце прошлого века вошел в практику еще один показатель, оцениваемый при суточном мониторировании электрокардиограммы (ЭКГ) — турбулентность ритма сердца (ТРС). ТРС — это изменение ритма, которое развивается после желудочковых экстрасистол (ЖЭ) и заключается в краткосрочных колебаниях частоты сердечных сокращений (ЧСС) [6]. Этот метод использовался для оценки риска внезапной смерти у больных с желудочковыми тахиаритмиями, перенесших ИМ [7], и продемонстрировал дополнительную прогностическую ценность наравне с такими показателями, как фракция выброса левого желудочка, ВРС, ЧСС, однако практически не исследован у больных ХОБЛ.
Целью настоящего исследования являлась оценка изменения параметров ВРС и ТРС у больных с различной тяжестью течения ХОБЛ и влияния ЛГ на показатели ВРС и ТРС.
Материал и методы
Обследованы 28 больных ХОБЛ (26 мужчин и 2 женщины), находившихся на стационарном лечении в ГКБ № 51. Диагноз ХОБЛ был установлен на основании характерных жалоб, анамнеза, данных повторной спирометрии [1]. Обследование проводили в период клинической и лабораторной ремиссии основного заболевания, компенсации явлений ХСН. Средний возраст больных составил 69,2±10,1 года. По данным исследования функции внешнего дыхания (ФВД), с объемом форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1 >50% было 15 (53,6%) больных, с ОФВ1 <50% — 13 (46,4%). В данной группе артериальная гипертензия (АГ) регистрировалась у 26 (92,8%) больных, ишемическая болезнь сердца (ИБС) — у 3 (10,7%), СД — у 4 (14,3%), ХСН — у 2 (7,2%). Продолжали курить на момент включения в исследование 19 (67,8%) больных, 9 (32,2%) курили в прошлом. Больные получали терапию ХОБЛ базисными препаратами (М-холиномиметики-«атровент», β2-агонисты пролонгированного действия«беродуал»), кардиотропную терапию.
Контрольную группу составили 45 человек (33 мужчины и 12 женщин) без ХОБЛ. При ее подборе учитывали следующие показатели: пол, анамнез ИБС, наличие СД, ХСН, возраст, т. е. те параметры, которые способны влиять на показатели ВРС. Средний возраст составил 63,5±9,1 года. В контрольной группе АГ имелась у 16 (35,6%) больных, ИБС — у 7 (15,6%), СД — у одного (2,2%), ХСН — у 2 (4,4%). Продолжали курить на момент включения в исследование 10 (22,2%) больных, курили в прошлом — 8 (17,8%), ранее не курили — 27 (60%). Сравниваемые группы были сопоставимы по полу, анамнезу ИБС, наличию СД и ХСН (р>0,05). Характеристика сравниваемых групп представлена в табл. 1.
Таблица 1. Характеристика групп больных по демографическим и анамнестическим показателям
Примечание. ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких; ИМТ — индекс массы тела; АГ — артериальная гипертония; ИБС — ишемическая болезнь сердца; СД — сахарный диабет; ХСН — хроническая сердечная недостаточность; нд — недостоверно.
Суточное мониторирование ЭКГ с последующей оценкой временны`х и частотных параметров ВРС и ТРС проводили с помощью аппарата SEER Light и системы MARS. Оценивали следующие параметры: частотного спектра — спектральная мощность очень низкочастотного компонента (VLF, Гц), спектральная мощность низкочастотного компонента (LF, Гц), спектральная мощность высокочастотного компонента (HF, Гц), отношение или индекс LF/HF; временны`е параметры — средняя продолжительность интервала RR (NN-mean, мс), стандартное отклонение интервала RR (SDNN,мс), стандартное отклонение средних значений интервалов RR за все 5-минутные фрагменты (SDANN, мс и ASDNN, мс), корень квадратный из средней суммы квадратов разниц между соседними нормальными интервалами RR (rMSSD, мс), процент последовательных интервалов, различающихся более чем на 50 мс (pNN50, %); параметры ТРС — величина учащения синусового ритма вслед за ЖЭ (TO, мс/RR), интенсивность замедления синусового ритма, следующего за его учащением после ЖЭ (TS, мс/RR).
В качестве нормативов ВРС использовали показатели 24-часового time domain анализа у здоровых лиц в возрасте 20—99 лет [6]. В качестве нормативов для ТРС принимали значения ТО <0, TS >2,5 мс/RR [8].
Измерение центральной гемодинамики проводили у больных из группы ХОБЛ в условиях блока кардиореанимации ГКБ №51 с использованием мониторной системы HP Viridia 24C (Hewlett-Packard, США) и аппарата для измерения сердечного выброса методом непрерывной гемодилюции Vigilance II (Edwards Lifesciences, Irvine, CA, США). Катетер типа Свана-Ганца (777HF8 CCO/SvO2/CEDV) устанавливали через подключичный или яремный доступ по стандартной методике. Проводили измерение давления в правом предсердии, систолического, диастолического и среднего давления в правом желудочке, легочной артерии, давления заклинивания легочной артерии, непрерывное измерение сердечного выброса методом непрерывной термодилюции [9, 10]. Наличие или отсутствие ЛГ определяли по данным среднего давления легочной артерии (ДЛАср.). ЛГ констатировали при ДЛАср.> 25 мм рт.ст.
ФВД исследовали до 10 ч утра с помощью спирометра Schiller SPIROVIT SP-1 по стандартной методике [11]. Все больные не должны были курить за 12 ч до исследования, пользоваться короткодействующими бронхолитиками — за 8 ч, пролонгированными бронхолитиками — за 24 ч, принимать теофиллин длительного высвобождения — за 24 ч, β-адреноблокаторы — в день исследования. Исследование выполняли после 10-минутного отдыха. Параметры ФВД определяли исходно и через 20—30 мин после ингаляции 4 доз беродуала. Наличие и степень бронхообструкции определяли по процентному отношению ОФВ1 от должного и отношения ОФВ1 от форсированной жизненной емкости легких после ингаляции бронходилататоров.
При статистической обработке данных использовали стандартный пакет программ SPSS 13,0. Результаты представляли в виде средних значений ± стандартное отклонение. Для определения статистической значимости различий между несвязанными группами использовали непараметрический тест Манна—Уитни, для сравнения нескольких выборок — непараметрический тест Крускала—Уоллиса. Дискретные величины сравнивали с применением критерия x2. Определение статистической взаимосвязи осуществлялось при помощи корреляционного анализа Пирсона. Для всех видов анализа статистически значимыми считали значения р<0,05, при множественном сравнении учитывали поправку Бонферрони.
Результаты
Средний возраст в группе больных ХОБЛ и контрольной группе различался (69,2±10,02 и 63,5±9,13 года соответственно; р=0,012), однако оставался в одном диапазоне относительно нормативов ВРС [6]. Распределение обследованных больных в группах ХОБЛ и контроля по возрастным группам статистически значимо не различалось: 50—59 лет (7 и 16 соответственно), 60—69 лет (6 и 17 соответственно), старше 70 лет (15 и 12 соответственно). Таким образом, сравнение параметров ВРС в указанных группах можно считать корректным. Сравниваемые группы также различались по росту, массе тела, индексу массы тела (ИМТ) АГ, анамнезу курения.
При сравнении показателей ВРС и ТРС в сравниваемых группах получены следующие результаты: достоверное снижение частотных показателей VLF (20,306±9,8247 Гц против 27,565±9,1757 Гц; р=0,003) и соотношения LF/HF (1,363±0,5405 против 1,771±0,5246; р=0,001) в группе больных ХОБЛ в сравнении с контрольной группой; достоверное снижение временных показателей ВРС: NN-mean (790,3±154,02 мс против 888,6±125,47 мс; р=0,004), SDNN (96,5±40,81 мс против 140,9±32,01 мс; р<0,001), SDANN (86,1±38,44 мс против 128,4±32,40 мс; р<0,001), ASDNN (41,1±18,27 мс против 50,0±16,56 мс; р=0,023) в группе больных ХОБЛ по сравнению с контрольной группой. Показатели ТРС также значимо различались: TO (onset) (–0,5±1,40 мс/RR против 1,7±2,21 мс/RR; р=0,033); TS (slope) (3,0±3,28 мс/RR против 6,8±6,79 мс/RR ; р=0,004), при этом средние значения в обеих группах были в пределах нормы для данных показателей.
По сравнению с контрольной группой у больных ХОБЛ чаще регистрировались патологические значения показателей ТРС — ТО (28,6% против 11,1%; р=0,058) и TS (53,6% против 22,2%; р=0,011) (табл. 2).
Таблица 2. Сравнение параметров ВРС и ТРС в группе больных ХОБЛ и в контрольной группе, внутри группы больных ХОБЛ с ЛГ и без нее и контрольной группой
Примечание. ВРС — вариабельность ритма сердца; ТРС — турбулентность сердечного ритма; ЛГ — легочная гипертензия; ОФВ1 — объем форсированного выдоха за 1-ю секунду; ДЛАср. — среднее давление в легочной артерии.
р2—3 — сравнение между группами ХОБЛ с ОФВ1>50% и ХОБЛ с ОФВ1 <50%; р2—3—6 — сравнение между группами ХОБЛ с ОФВ1 >50% , ХОБЛ с ОФВ1 <50% и контрольной группой; р1—6 — сравнение между группами ХОБЛ и контрольной группой; р4—5 — сравнение между группами ХОБЛ без ЛГ и ХОБЛ с ЛГ; р4—5—6 — сравнение между группами ХОБЛ без ЛГ и ХОБЛ с ЛГ и контрольной группой.
Мы разделили больных ХОБЛ на 2 группы по тяжести бронхообструкции: ОФВ1<50% (n=13) и ОФВ1>50% (n=15). Группы не различались по возрасту, росту, массе тела, ИМТ, наличию АГ, частоте применения ингаляционных бронхолитиков. Нам не удалось выявить корреляцию параметров ВРС и ТРС от ОФВ1. Статистически значимых различий средних показателей параметров ВРС и ТРС у больных ХОБЛ в зависимости от тяжести заболевания (ОФВ1<50% и ОФВ1>50%) не выявлено. Однако при сравнении этих показателей в группах больных ХОБЛ тяжелого течения, ХОБЛ умеренного и легкого течения, контрольной группе можно отметить отчетливую тенденцию к снижению показателей ВРС и ТРС у больных с более выраженными обструктивными нарушениями. Для ряда показателей частотного и временного спектров различия носили статистически значимый характер (см. табл. 2)
В группе больных ХОБЛ по данным катетеризации правых отделов сердца ЛГ (ДЛАср.> 25 мм рт.ст.) была выявлена у 12 больных, сопоставимых с больными, у которых показатели ДЛАср. были нормальными, по возрасту, конституциональным показателям, сопутствующим заболеваниям, базовой терапии ХОБЛ.
При сравнении параметров ВРС выявлено снижение временных параметров ВРС у больных с ЛГ по сравнению с таковыми у больных с нормальным ДЛАср.: NN- mean (710,7±107,80 мс против 850,0±159,07 мс; р=0,017), SDANN (71,1±29,39 мс против 97,4±41,34 мс; р=0,033) (см. табл. 2). Значимых изменений параметров ТРС между сравниваемыми группами не получено.
При сравнении больных ХОБЛ в зависимости от наличия ЛГ внутри группы с контрольной группой получены данные, свидетельствующие о снижении как частотных, так и временных параметров ВРС (см. табл. 2) у больных с ЛГ: VLF (р=0,002), LF/HF (р=0,001), NN-mean (р=0,002), SDNN (р<0,001), SDANN (р<0,001). Значимых изменений показателей ТРС в зависимости от наличия ЛГ не получено. Выявлены отрицательная корреляция между ДЛАср. и временным показателем ВРС — NN-mean (r=–0,389; р=0,034), между систолическим и диастолическим давлением в легочной артерии и временным показателем ВРС — SDANN (r=–0,538; р=0,039 и r=–0,529; р=0,042 соответственно), а также положительная корреляция между фракцией выброса правого желудочка и частотным показателем ВРС — LF/HF (r=0,530; р=0,011).
Обсуждение
Активное изучение ВРС берет начало с середины XX века, когда перинатологи впервые заметили связь между альтернацией интервалов между сердечными сокращениями плода и развитием дисстресса плода (гипоксии плода). В течение следующих десятилетий были разработаны методы оценки ВРС, изучены физиологические механизмы этого явления, получены доказательства стабильности и воспроизводимости параметров ВРС при анализе 24-часовой записи ЭКГ [5].
Принято считать, что синусовый ритм является результатом автоматизма синусного узла, регулируемого различными нейрогуморальными механизмами. Наиболее мощное влияние на синусный узел оказывает ВНС, обеспечивая вариабельность интервалов между сердечными сокращениями. Таким образом, ВРС считается, прежде всего, отражением тонуса ВНС, баланса двух ее основных звеньев — симпатического и парасимпатического. Все методы оценки ВРС разделяют на методы временно`й области (статистические и геометрические) и методы частотной области [5]. В нашей работе мы использовали наиболее изученные параметры временно`й и частотной областей.
Общепринято считать, что увеличение параметров временно`го анализа ВРС отражает преобладание парасимпатических влияний, а снижение этих же показателей — активацию симпатической части ВНС. По мнению большинства исследователей, HF характеризует тонус парасимпатической, а LF и VLF — симпатической части ВНС; общий тонус ВНС отражает индекс LF/HF, показатель временно`й области — SDNN, тонус парасимпатической части — pNN50 и r-MSSD, симпатической части — SDANN [6].
В конце прошлого века получены доказательства ассоциации дисбаланса ВНС с предрасположенностью к фатальным аритмиям, смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний [12, 13]. Это стимулировало разработку количественных нормативов временно`го и частотного спектра параметров ВРС. Для этой цели использовали результаты обследования здоровых людей. Важно отметить, что в норме на параметры ВРС влияют многочисленные демографические, конституциональные факторы, такие как возраст, пол, масса тела, курение и т.д. [5].
По нашим данным, у больных ХОБЛ отмечается снижение как временны`х, так и частотных показателей ВРС, что свидетельствует о преобладании симпатических влияний в данной группе больных. Однако группа для сравнения формировалась не по принципу случай—контроль, результатом чего стали значимые различия основных демографических и анамнестических показателей.
Так, в нашей работе средний возраст больных с ХОБЛ оказался достоверно старше, чем у обследованных из контрольной группы. Многочисленные наблюдения подтверждают, что параметры ВРС снижаются с возрастом, в связи с чем разработанные и используемые в настоящее время нормативы различны для разных возрастных групп [6]. Обследованные нами группы попадали в один возрастной диапазон относительно нормативов ВРС. Таким образом, мы считаем, что различия по возрасту не оказали существенного влияния на разницу в параметрах ВРС в указанных группах.
Имеются данные, свидетельствующие о влиянии конституциональных особенностей на параметры ВРС. Так, показано, что с увеличением массы тела уменьшается активность парасимпатической части ВНС, а с уменьшением массы тела ее активность повышается [14, 15].
В нашем исследовании больные ХОБЛ ожидаемо обладали меньшим ИМТ по сравнению с контрольной группой, тем не менее, полученные результаты свидетельствуют о меньшей активности парасимпатической части ВНС у больных ХОБЛ. Вероятно, влияние этого фактора на различия в параметрах ВРС у больных ХОБЛ и контрольной группой минимально.
Ряд данных указывает, что курение изменяет баланс ВНС в сторону преобладания симпатического влияния [16]. Из группы ХОБЛ 100% больных были настоящими или бывшими курильщиками. Этим может быть отчасти объяснено преобладание симпатического тонуса в этой группе.
Наконец, при оценке значимости различий в параметрах ВРС между больными ХОБЛ и контрольной группой следует отметить, что обследование больных проводилось на фоне приема ингаляционных бронхолитиков, непосредственно вмешивающихся в функционирование ВНС, и гипотензивных препаратов, так как у большинства пациентов в анамнезе имелась АГ, влияние которой на ВРС неоднозначно.
Тем не менее, доказательства нарушения баланса между активностью симпатической и парасимпатической частями ВНС у больных ХОБЛ получали и в других ранее проведенных исследованиях. Так, в небольшой работе, проведенной в Турции, сравнение параметров ВРС у больных ХОБЛ выявило достоверное снижение практически всех показателей временно`й области у больных ХОБЛ по сравнению со здоровыми добровольцами, причем, в отличие от обследованных нами пациентов, группы были сопоставимы по возрасту, ИМТ, наличию АГ, различаясь лишь по числу курильщиков [17]. В исследовании M. Volterrani и соавт. при сравнении параметров ВРС у больных ХОБЛ и здоровых лиц соответствующего возраста выявлено общее снижение параметров ВРС с небольшим сдвигом в пользу парасимпатической регуляции. В этом исследовании больные не принимали препараты с доказанным влиянием на ВРС, в том числе гипотензивную терапию [4].
В исследовании T. Tukek и соавт. у больных ХОБЛ с нарушениями ритма выявлено отклонение показателей ВРС, характеризующих отсутствие изменения парасимпатического тонуса в ночное время, нарушение симпатико-вагального баланса с преобладанием влияний симпатической части ВНС в течение всего дня, что по мнению авторов, может объяснять высокую частоту развития аритмий у больных ХОБЛ [18].
Колебания интервалов между синусовыми комплексами вслед за ЖЭ описываются понятием ТРС. В норме сразу после экстрасистолы отмечается учащение ритма сердца, описываемое параметром ТО (turbulence onset), затем происходит замедление синусового ритма, выражаемого показателем TS (turbulence slope). При патологических состояниях реакция синусного узла на ЖЭ снижается или полностью отсутствует. На основании большого количества наблюдений авторы метода предложили использовать следующие значения в качестве патологических: ТО ≥0, TS ≤2,5 мс/RR. Считается, что в формировании ТРС основное место занимают барорефлексы, стимулированные изменениями артериального давления при преждевременном сокращении желудочков. Однако существуют и довольно убедительные доказательства влияния парасимпатической части ВНС на параметры ТРС, особенно второго ее этапа. Именно со снижением парасимпатической активности связывают уменьшение TS при многих заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Влияние симпатической части ВНС на ТРС пока не нашло подтверждения. Описаны корреляции параметров ТРС с возрастом, фракцией выброса левого желудочка, наличием СД, большинством параметров ВРС.
Параметры ТРС в основном были исследованы у больных с различными заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Результаты таких крупных исследований, как MPIP, EMIAT, ATRAMI, ISAR, FINGER позволяют характеризовать ТРС как независимый предиктор не только фатальных желудочковых аритмий, но и общей смертности у больных, перенесших ИМ. Высокую прогностическую ценность в отношении смертности и декомпенсации сердечной недостаточности продемонстрировали параметры ТРС у больных с ХСН ишемического и неишемического генеза. Предлагается использование ТРС в качестве маркера прогрессирования ХСН [8].
Нарушение симпатико-вагального баланса, ремоделирование правых отделов сердца предрасполагают к развитию аритмий у больных ХОБЛ. В этой связи исследование параметров ТРС может открыть дополнительные возможности в изучении механизмов заболевания и стратификации риска. В исследовании Н. Gunduz и соавт. наряду с достоверным снижением параметров ВРС выявлено достоверно более низкое ТО у больных ХОБЛ по сравнению с контрольной группой. Следует отметить, что как и в нашем исследовании, не выявлено достоверных корреляций параметров ВРС и ТРС с основным показателем ФВД — ОФВ1, эхокардиографическими данными, показателями газов крови [17]. В нашей работе обнаружены достоверно более низкие значения показателей ТО и TS, достоверно большая частота регистрации патологических значений TS (<2,5 мс/RR), отчетливая тенденция к большему числу патологических значений ТО в группе больных ХОБЛ, что может косвенно указывать на снижение парасимпатической активности и чувствительности барорефлекса в этой группе. Судить о клиническом и прогностическом значении этого факта преждевременно.
Мы не обнаружили изменений параметров ВРС в зависимости от тяжести течения ХОБЛ, оцениваемой по степени снижения ОФВ1. По данному вопросу мнения исследователей разделились. Так, по данным Т.А. Уклистой, отмечалось наибольшее снижение временных показателей ВРС у больных с тяжелой ХОБЛ, тяжесть течения заболевания определялась по данным ФВД (ОФВ1 <50% и ОФВ1 <30%). Однако необходимо учесть, что в этой группе больных нарастание степени бронхообструкции было сопряжено с усугублением тяжести течения ХСН, в то время как в нашем исследовании тяжесть течения ХОБЛ по показателям бронхообструкции не была сопряжена с развитием ХСН, что могло оказать влияние на полученные нами результаты [19]. В другой работе при обследовании 18 больных ХОБЛ выявлены достоверные корреляции параметров ВРС с ОФВ1. При этом более выраженное снижение параметров ВРС наблюдалось в группе больных, у которых заболевание в дальнейшем протекало тяжелее [20]. Ассоциация параметров ВРС с тяжестью течения ХОБЛ выявлена также в исследовании М. Bedard и соавт. [21]. Несмотря на то что достоверных различий внутри группы ХОБЛ в зависимости от степени тяжести нами не было получено, при сравнении групп контроля, ХОБЛ с ОФВ1 >50% и ОФВ1 <50% отмечалась отчетливая тенденция к наибольшему снижению параметров ВРС именно в группе с ОФВ1 <50%. Это может косвенно отражать более выраженную активацию симпатической части ВНС при более тяжелом течении заболевания.
В нескольких небольших исследованиях C.A. Camillo и соавт., однако, не определялось взаимосвязи между изменениями показателей ВРС и степенью тяжести течения ХОБЛ [22, 23]. Существует еще ряд работ, в которых изменения показателей ВРС оказались ассоциированы не со степенью бронхиальной обструкции, а с другими признаками тяжести заболевания (толерантность к физической нагрузке, степень гипоксемии).
Представляют интерес, например, результаты исследования W.-L. Chen и соавт., в котором параметры частотного спектра ВРС сравнивали у 30 больных ХОБЛ в стабильном состоянии и у 18 здоровых добровольцев. Исследователи не выявили связи параметров ВРС со степенью бронхиальной обструкции, однако отметили корреляцию параметров частотного спектра ВРС со степенью гипоксемии, сделав вывод об ассоциации гипоксемии с повышением парасимпатической и снижением симпатической активности у больных ХОБЛ [24]. Доказана связь гипоксемии с развитием ЛГ у больных ХОБЛ. Несмотря на относительно невысокую частоту развития ЛГ у больных ХОБЛ, это осложнение существенно снижает качество и продолжительность жизни таких больных [3]. Возможно, ранняя диагностика этого осложнения могла бы помочь в предотвращении его прогрессирования. В то же время выявление ЛГ у больных ХОБЛ затруднено в силу объективных причин, что делает актуальным поиск простых неинвазивных маркеров гипоксической ЛГ. Имеющиеся в литературе клинические и экспериментальные данные указывают на нарушение ВРС при ЛГ различного происхождения и изолированной правожелудочковой сердечной недостаточности [25, 26]. Исследование по изучению влияния ЛГ на параметры ВРС у больных ХОБЛ нами проведено впервые. В нашей работе выявлена ассоциация некоторых параметров ВРС с наличием ЛГ, зафиксированной при катетеризации сердца. Сходные результаты были получены при оценке параметров ВРС у больных с постромбоэмболической ЛГ. В данной группе больных выявлено снижение как низко-, так и высокочастотных компонентов ВРС, показатели временно`го домена в этой работе не оценивались [27]. Полученные данные свидетельствуют в пользу того, что изменение параметров ВРС связано с вовлечением в патологический процесс сердца и формированием ЛГ. В литературе встречаются сообщения, косвенно подтверждающие, полученные нами результаты. Так в исследовании Т.А. Уклистой и соавт. проводилась оценка возможности прогнозирования развития ХСН у больных ХОБЛ. В качестве прогностически значимых показателей оценивалась ВРС по временны`м и частотным характеристикам. Всего обследованы 120 больных ХОБЛ различной тяжести, у 70 пациентов проводилось суточное мониторирование ЭКГ с последующей оценкой параметров ВРС. Была выявлена взаимосвязь изменения показателей ВРС с нарастанием степени тяжести ХОБЛ. Достоверно были ниже показатели временно`го домена ВРС — SDNN, rMSSD, рNN50 и достоверно выше соотношение LF/HF у больных с тяжелой ХОБЛ по сравнению с пациентами с легкой степенью, что свидетельствовало о снижении парасимпатических влияний на ритм сердца. Кроме того, выявлены особенно низкие показатели ВРС у больных ХОБЛ, осложненной хроническим легочным сердцем (ХЛС) и ХСН [19]. В данной работе изменение показателей ВРС: SDNN, rMSSD, рNN50 явились предиктором развития сердечной недостаточности. Подобные результаты, свидетельствующие о связи изменений параметров ВРС у больных ХОБЛ с развитием ХЛС, получены в работе B.C. Задионченко и соавт. Выявлено, что у больных ХОБЛ, осложненной ХЛС, отмечаются снижение временных характеристик ВРС и изменение спектральных характеристик в виде увеличения высокочастотного компонента и соотношения LF/HF. Это свидетельствует о дисбалансе ВНС со снижением влияний парасимпатической части. Отмечалось также нарастание степени данных изменений у больных с декомпенсированным ХЛС [28].
Заключение
Наша работа, таким образом, дополняет ряд небольших работ, результаты которых в целом схожи, и дает основания для планирования более крупных исследований для определения роли оценки ВРС при ХОБЛ.
