Мерцательная аритмия (МА) — одно из наиболее частых нарушений ритма сердца, которое ведет к таким неблагоприятным последствиям, как усугубление сердечной недостаточности и формирование тромбов в ушке левого предсердия (УЛП) с высокой вероятностью развития эмболий. У больных с постоянной формой МА без поражения клапанов сердца при эхокардиографии (ЭхоКГ) выявляется возникновение тромбов в УЛП более чем в 90% случаев [1, 2]. Поэтому большинство больных с МА вынуждены длительное время принимать антикоагулянты с целью предупреждения мозгового инсульта и других тромбоэмболических осложнений [3, 4]. Риск развития инсульта при МА составляет, по разным данным, от 1,5% у молодых и до 25% у пожилых лиц [4, 5]. В течение многих лет для профилактики тромбоэмболий применяются антикоагулянты, в частности, варфарин. Так, мета-анализ [6] показал, что применение варфарина достоверно уменьшает риск развития ишемического инсульта. Однако в силу ряда причин более 1/3 больных, принимающих варфарин, находятся вне терапевтического диапазона антикоагуляции (международное нормализованное отношение — МНО в пределах 2,0—3,0) [7], что повышает риск возникновения инсульта, а при передозировке — риск кровотечений [8, 9]. Определенные преимущества в плане контроля за проводимой терапией имеют новые антитромботические средства, однако это не снимает проблемы, заключающейся в том, что почти у 20% больных с МА имеются абсолютные или относительные противопоказания к антикоагулянтной терапии [10]. Ацетилсалициловая кислота и клопидогрел (отдельно или в комбинации) не являются удовлетворительной альтернативой варфарину для предупреждения мозгового инсульта [11, 12].
В этой статье мы попытались рассмотреть возможную альтернативу антикоагулянтной терапии МА, такую как изолирование (закрытие) УЛП с помощью эндоваскулярных методов.
Хирургические методы (лигирование или ампутация УЛП) были описаны в середине прошлого века [4]. Их выполняли только тем пациентам, которые подвергались хирургическому вмешательству по таким показаниям, как операция на митральном клапане. В рекомендациях АСС/АНА (2008) отмечено, что закрытие УЛП при хирургическом лечении митрального клапана уменьшает риск развития послеоперационного инсульта [2]. В ретроспективном исследовании с участием 205 больных [13] с протезированием митрального клапана у 58 выполнялось также хирургическое закрытие УЛП. В течение 6-летнего наблюдения у них только в 3% случаев возник инсульт, в то время как у остальных больных (без закрытия УЛП) — в 17%. Менее инвазивные методы чрескожной механической изоляции УЛП разработаны относительно недавно.
В данном обзоре мы не останавливаемся подробно на чрескожном самораскрывающемся нитиноловом устройстве — PLAATO SYSTEM: оно уже не производится, хотя и показало определенную эффективность в предотвращении тромбоэмболических осложнений у больных с МА [14, 15]. В настоящее время используются 2 типа устройств для чрескожного чрескатетерного малоинвазивного закрытия УЛП — Amplatzer Cardiac Plug (сокращенно ACP; plug — затычка, пробка) и Watchman Device (WD).
Устройство АCР является модификацией устройства Amplatzer septal occluder, применяющегося для закрытия дефектов межпредсердной перегородки сердца. Оно представляет собой устройство, основанное на нитиноле, состоящее из диска, обращенного в полость левого предсердия (ЛП), и самораскрывающегося устройства в УЛП (рис. 1), доставляется направляющим катетером после транссептальной пункции (из правого предсердия в ЛП и УЛП).
Рис. 1. Устройство АСР
Перед выполнением процедуры проводят чреспищеводную ЭхоКГ (ЧП-ЭхоКГ) с целью исключения тромбоза в УЛП и осуществления необходимых измерений для подбора адекватного размера окклюдера. Последовательно измеряют размер устья УЛП, определяют угол шейки, размер зоны установки устройства. Устройство имеет 8 вариантов диаметров — от 16 до 30 мм с шагом 2 мм. Рекомендуется использовать окклюдер, размер которого на 2—3 мм больше размеров УЛП [16, 17]. Возможности этого устройства были тестированы на 16 больных, успех имплантации составил 94% [17]. В другом исследовании 143 больных с МА в 132 случаях устройство АCР было успешно установлено [18], частота развития тяжелых осложнений в виде инсульта, тромбоза устройства, перфорации предсердия с кровотечением в перикард составила 7%.
Таблица. Сравнительная характеристика устройств АСР и WD
Однако крупные контролируемые исследования по оценке безопасности и эффективности имплантации устройства АCР пока не проведены.
Рис. 2. Ангиограммы ушка ЛП до и после установки устройства АСР
Устройства ACP нами впервые установлены осенью 2011 г. — 4 больным и в 2012 г. — 3. Таким образом, всем 7 больным устройство АCР успешно имплантировано. Все больные страдали постоянной формой МА неклапанной этиологии, в возрасте от 51 до 56 лет и имели противопоказания к антикоагулянтной терапии. Имплантацию устройства проводили под общей внутривенной анестезией на фоне искусственной вентиляции легких кислородно-воздушной смесью. Контроль за процедурой осуществляли с помощью флюороскопии с одновременным применением ЧП-ЭхоКГ. Для создания достаточной антикоагуляции во время процедуры рекомендовано введение гепарина с целью достижения активированного времени свертывания от 250—350 с. Ангиограммы УЛП до и после установки АСР представлены на рис. 2, данные ЧП-ЭхоКГ — на рис. 3.
Рис. 3. Данные чреспищеводной экокардиографии
На следующий день после процедуры всем больным была проведена трансторакальная ЭхоКГ, при которой были подтверждены правильное расположение АСР и отсутствие перикардиального выпота. В качестве антитромботической терапии больным был назначен прием ацетилсалициловой кислоты 100 мг/сут и клопидогрела 75 мг/сут на 45 дней. Отдаленные (через 12 мес) результаты первых 4 больных с АСР показали, что все они чувствовали себя хорошо, эпизодов тромбоэмболий и осложнений, обусловленных самим вмешательством, не было ни в одном случае.
Другим устройством, которое также применяют в настоящее время, является Watchman Device (WD). Как и АСР, оно доставляется феморальным доступом, транскатетерно (в систему входит транссептальный катетер, доставляющее устройство, и сама нитиноловая заглушка с политетрафлюороэтиленовой мембраной и крючками фиксации). Устройство WD было апробировано в исследовании PROTEST-AF [19]: у 460 больных отмечено 7,7% осложнений в течение первых 7 дней после имплантации — 10% в начале исследования и 5,5% во второй половине исследования. Это наблюдение показало, что по мере накопления опыта оперирующей команды результаты имплантации устройства WD постепенно улучшаются и число осложнений уменьшается.
Процедура имплантации АСР и WD выполняется в рентгеноперационной под контролем флюороскопии и ЧП-ЭхоКГ для точного определения места пункции межпредсердной перегородки. Последовательность процедуры такова: через бедренную вену вводят катетер, который под флюороскопическим контролем устанавливают в правом предсердии. Затем проводят катетер для транссептальной пункции и под контролем ЧП-ЭхоКГ осуществляют вхождение в ЛП и УЛП. Выполняют ангиографию для определения необходимых параметров (морфология, расположение и расчет размера устья УЛП для правильного подбора размера устройства), затем устанавливают направляющий катетер в УЛП и по нему проводят заранее подготовленное устройство с «заглушкой». Если контрольное контрастирование подтверждает адекватное его расположение, его расправляют в нужном месте и отсоединяют от доставляющего катетера (см. рис. 2 в).
В таблице дана сравнительная характеристика двух устройств для эндоваскулярного закрытия УЛП. Видно, что устройство WD начало применяться раньше АСР и более изучено. Время имплантации устройства АСР несколько большее из-за необходимости готовить и вводить окклюдер в доставляющий катетер. Однако при имплантации АСР после его установки сразу можно отменять варфарин, тогда как при установке устройства WD варфарин рекомендуют принимать еще в течение 45 дней.
Заключение
Ввиду того что многим больным с мерцательной аритмией противопоказана терапия антикоагулянтами, роль немедикаментозной профилактики тромбоэмболических осложнений велика. Существующие методики механической изоляции ушка левого предсердия представляются эффективными, однако их реальная клиническая значимость нуждается в уточнении. Риск, связанный с имплантацией, и польза таких инвазивных устройств, как АСР и WD, нуждаются в дальнейшем изучении на больших группах больных.
