Фармакоэпидемиологическое изучение использования различных групп лекарственных средств в стационарах позволяет определить не только предпочтения врачами определенных лекарств, но и эффективность препаратов у отдельных групп больных [1, 2]. Очевидно, что лечащий врач стремится, опираясь на собственный опыт работы, выбирать лекарственные препараты и их дозы, которые способны обеспечить достижение желаемого результата лечения. При этом «титруются» как дозы лекарств, так и сами препараты, а также их комбинации [3].
Ранее проведенные фармакоэпидемиологические исследования позволили выявить половые различия в потреблении антигипертензивных и антиангинальных средств [4, 5]. В последние годы большое внимание уделяется этническим особенностям ответа на применение лекарств, решаются вопросы фармакогенетики и персонализированной медицины [6, 7]. Фармакоэпидемиологический анализ позволил установить различия в использовании антигипертензивных средств при лечении представителей славянской и армянской этнических групп населения Ставропольского края [8]. В связи с этим представлялось интересным провести фармакоэпидемиологическое изучение применения антигипертензивных средств в трех основных этнических группах населения Карачаево-Черкесской Республики: славян, карачаевцев и черкесов.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Был проведен ретроспективный анализ медицинской документации (истории болезни) у 300 больных славянской, карачаевской и черкесской этнических групп, проходивших лечение в Карачаево-Черкесской республиканской клинической больнице. С применением процедуры рандомизации за период с 2008 г. по 2012 г. были отобраны и сформированы истории болезни из трех этнических групп: славян, карачаевцев и черкесов по 100 больных в каждой. В исследование не включали больных с наличием симптоматической артериальной гипертензии, тяжелых поражений печени и почек, системных и онкологических заболеваний. В результате в славянскую этническую группу были включены истории болезни 55 женщин и 45 мужчин, в группу карачаевцев – 49 женщин и 51 мужчины, в группу черкесов – 57 женщин и 43 мужчин.
При анализе каждой истории болезни заполняли разработанную аналитическую карту, в которую заносили демографические данные пациента, основной диагноз и его осложнения, сопутствующую патологию, медицинский анамнез (длительность заболевания, проводимая терапия на догоспитальном этапе, проводимые лабораторные и инструментальные исследования), назначаемую терапию в период данной госпитализации с указанием режима применения лекарственных препаратов, длительности лечения. Выявляли нежелательные реакции на лекарства. Все эти показатели подвергали анализу.
Также проводили оценку эффективности назначенной терапии. Терапия оценивалась как эффективная при достижении пациентом к моменту выписки из стационара целевых уровней артериального давления (АД) – 140/90 мм рт. ст. и ниже (до 120/80 мм рт. ст.). Если пациент не достигал при выписке из стационара целевых уровней АД, то проводимая терапия оценивалась как неэффективная.
Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью программы Statistica c применением методов параметрической и непараметрической статистики. Проводился описательный анализ всех пациентов, включенных в исследование. Качественные переменные описывались абсолютными и относительными (%) величинами; для количественных переменных определялись среднее значение, стандартное отклонение, стандартная ошибка среднего значения. Достоверность различий между группами вычисляли с использованием t-критерия Стьюдента, критериев Фишера и Манна–Уитни. Различия значений считали достоверными при p<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Рассмотрение диагноза показало, что большинство пациентов имели II стадию гипертонии. Среди них было несколько больше карачаевцев (55%) и черкесов (57%). Представители славянской группы составляли 44%. При этом славяне чаще, чем карачаевцы и черкесы имели гипертоническую болезнь III стадии (славяне – 56%, карачаевцы – 45%, черкесы – 43%). Однако эти различия не были значительными. Важно подчеркнуть, что средние величины систолического и диастолического АД (САД, ДАД) в сравниваемых этнических группах существенно не отличались. В славянской группе средние величины САД составляли 170,6±26,8 мм рт. ст., в карачаевской 163,0±25,7 мм рт. ст., в черкесской 174,2±28,0 7 мм рт. ст. Средние показатели ДАД у славян составили 97,7±14,8 мм рт. ст., у карачаевцев 94,2±12,4 мм рт. ст., у черкесов 99,2±14,6 мм рт. ст.
Анализ проводимого лечения в кардиологическом стационаре выявил преимущественное назначение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и диуретиков во всех этнических группах. Несколько реже назначались β-адреноблокаторы (БАБ). При этом славянам чаще назначали иАПФ (р<0,01), особенно женщинам. Диуретики несколько чаще использовали у карачаевцев, чем у славян, хотя различия эти не были статистически достоверными.
Важно отметить, что подавляющее большинство пациентов трех этнических групп получали комбинированную антигипертензивную терапию. Чаще всего применялось сочетание иАПФ и БАБ. К этой комбинации при проведении антигипертензивной терапии лечащие врачи регулярно добавляли диуретики (табл. 1). Выявлялись этнические различия в назначении комбинированной антигипертензивной терапии. Оказалось, что сочетание иАПФ+БАБ+диуретик назначалось чаще черкесам и достоверно реже использовалось у славян. В славянской этнической группе независимо от пола комбинация иАПФ+диуретики применялась гораздо чаще, чем у черкесов и, особенно, карачаевцев. При этом в группе карачаевцев достоверно чаще назначалась комбинация БАБ+диуретики. Такая комбинация антигипертензивных препаратов преимущественно использовалась у мужчин (табл. 1).
Как уже отмечалось, самыми назначаемыми во всех этнических группах были иАПФ. Обращает на себя внимание более частое, чем у славян (7%) назначение лизиноприла у карачаевского (18,6%, р<0,05) и черкесского (16,3%) этносов. В свою очередь, в славянской этнической группе чаще назначался эналаприл (89,2%) по сравнению с карачаевцами (68%, р<0,05) и черкесами (72%).
Анализ частоты использования БАБ показал, что чаще всего во всех группах применялся бисопролол. При этом достоверных отличий по частоте его назначения между этническими группами не было выявлено. Впрочем, прослеживалась тенденция к меньшему использованию этого БАБ у славян (29% – славяне, 41% – карачаевцы и 38% – черкесы). Вместе с тем метопролол статистически значимо с большей регулярностью назначался черкесам (32,8%), нежели карачаевцам (20,5% при p<0,05). Славянская группа по частоте применения метопролола занимала промежуточное положение (33,3%).
Среди диуретиков чаще всего использовался гидрохлортиазид: у черкесской (65,8%) и славянской (47,2%) этнических групп. В карачаевской группе гидрохлортиазид назначался в 32,6% случаев, у этой категории пациентов преобладало назначение индапамида (32,6%). У славян индапамид применялся в 30,5%, а у черкесов в 17% случаев. Реже назначался спиронолактон: у славян – 13,8%, у карачаевцев – 22,4%, у черкесов – 12,1%. Обращает на себя внимание тенденция к более частому применению гидрохлортиазида у больных черкесской этнической группы, чем у карачаевцев, и меньшее использование у них индапамида.
Средние суточные дозы антигипертензивных препаратов, назначаемых представителям сравниваемых этнических групп, существенно не различались. Таким образом, можно говорить о том, что в стационаре при лечении гипертонической болезни представителям черкесского этноса назначалась более интенсивная медикаментозная терапия, в состав в которой входили иАПФ+БАБ+диуретик. У славян и карачаевцев чаще была двухкомпонентная терапия – иАПФ+БАБ или иАПФ+диуретик.
Анализ эффективности терапии показал, что у 27% славян, 18% карачаевцев и 31% черкесов на 14-е сут пребывания в стационаре АД не достигло целевых уровней (табл. 2). В связи с этим эффективность их лечения была оценена как низкая. Среди славян с низкой эффективностью терапии было 27,2% женщин и 26,6% мужчин. Среди черкесов с низкой эффективностью было 31,5% женщин и 30,2% мужчин.
Следовательно, несмотря на то, что представителям черкесской этнической группы в кардиологическом стационаре проводилась более интенсивная терапия, результативность лечения у них оказалась ниже, чем у представителей карачаевского этноса. Это позволяет предположить, что в черкесской этнической группе имеет место меньшая чувствительность к гипотензивным препаратам, подобно тому, как это было показано для армянского этноса: меньшая эффективность иАПФ и БАБ [8]. Выявленные особенности применения и эффективности антигипертензивных средств в определенной мере могут объяснить данные группы исследователей [9], которые изучали генофонды абхазо-адыгских народов, грузин и армян. Оказалось, что в общем генетическом портрете народов абхазо-адыгской группы (к которой относятся и черкесы) выявлялось значительное сходство с народами Закавказья: грузинами и армянами. Авторы объединяют их в один кластер, что свидетельствует о родстве генофондов этих народов. В свою очередь, карачаевцы оказались генетически близки терским казакам и, правда, в меньшей мере, кубанским казакам. Опираясь на эти данные можно предположить, что и фармакогенетические особенности действия антигипертензивных средств у черкесского и армянского этносов могут быть сходными.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Фармакоэпидемиологическое исследование использования антигипертензивных средств в трех этнических группах жителей Карачаево-Черкесской Республики (славянской, карачаевской и черкесской) выявило большую интенсивность проведения комбинированной антигипертензивной терапии у представителей черкесской этнической группы. При этом результативность антигипертензивного лечения у них оказалась меньшей, чем у карачаевцев и славян.
