Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — одна из актуальных проблем сосудистой хирургии, так как стоит на третьем месте после инфаркта миокарда и инсульта по смертности населения от сердечно-сосудистых заболеваний [1].
Одной из причин летальных исходов при ТЭЛА служит дисфункция правого желудочка (ПЖ), которая развивается у 25—32% пациентов с массивным поражением легочной артерии (ЛА) [2]. Результаты мета-анализа у данной категории пациентов свидетельствуют об увеличении риска смерти более чем в 2 раза [3]. Несмотря на очевидную взаимосвязь нарушения функции ПЖ с летальными исходами, общепризнанных маркеров дисфункции ПЖ в настоящее время нет.
Ряд авторов считают, что для дисфункции ПЖ у больных острой ТЭЛА характерны следующие изменения, по данным эхокардиографии (ЭхоКГ): дилатация ПЖ, парадоксальное систолическое движение межжелудочковой перегородки (МЖП), гипокинезия свободной стенки ПЖ [4—8]. При этом одним из факторов, подтверждающих острое состояние процесса, является отсутствие гипертрофии ПЖ и наличие коллапса нижней полой вены [6].
В последние годы наряду с эхокардиографическими критериями появились сведения о лабораторных маркерах дисфункции ПЖ, одним из которых является мозговой натрийуретический пептид (brain natriuretic peptide — BNP) [9—11]. В некоторых работах также отмечено повышение уровня тропонина у пациентов с острой ТЭЛА, несмотря на отсутствие изменений в коронарных артериях [12]. По мнению авторов, выделение тропонина из кардиомиоцитов в кровь вызвано гипоксией, острым повышением давления в ПЖ и вторичным снижением кровоснабжения миокарда. Повышенный уровень тропонина в плазме крови при ТЭЛА является прогностически неблагоприятным фактором и ассоциируется с ухудшением прогноза у данной категории пациентов [13].
Основным методом лечения острой массивной ТЭЛА при наличии клинических признаков кардиогенного шока и/или артериальной гипотонии является тромболитическая терапия (ТЛТ) [14]. В то же время необходимость применения ТЛТ у пациентов в случае стабильной гемодинамики без признаков дисфункции ПЖ и/или повреждения миокарда признается не всеми авторами. Остается недостаточно изученной также динамика функционального состояния ПЖ после ТЛТ и восстановления кровотока в ЛА.
Цель исследования — изучить функциональное состояние правых отделов сердца у пациентов с острой ТЭЛА до и после ТЛТ.
Материал и методы
В период с декабря 2011 г. по ноябрь 2012 г. в клинику ФГБУ ННИИПК поступили 38 пациентов с острой ТЭЛА. Среди них 15 (39,5%) мужчин и 23 (60,5%) женщины в возрасте от 23 до 78 лет (средний возраст 56±16,3 года).
Период от возникновения симптомов заболевания до поступления в клинику составил от 2 до 14 сут (в среднем 6,8±4,5 сут).
Основным клиническим проявлением заболевания у всех пациентов была одышка 38 (100%), в 15 (39,4%) случаях отмечался кашель. Боль в грудной клетке наблюдалась у 14 (36,8%) пациентов, кровохарканье — у 8 (21,1%), потеря сознания в анамнезе — у 8 (21,1%).
Всем пациентам при поступлении в клинику для уточнения диагноза выполняли мультиспиральную компьютерную томоангиографию ЛА.
Оценку функций сердца осуществляли при помощи трансторакальной ЭхоКГ. Из показателей, которые оценивали при ЭхоКГ, кроме количественных методов определения размеров ПЖ, фракции выброса (ФВ), фракционного изменения его площади, применяли оценку степени тяжести легочной гипертензии (ЛГ) и расчет систолической экскурсии трикуспидального кольца (TAPSE) в М-режиме. Как известно, систолическая экскурсия плоскости трикуспидального клапана (TAPSE) коррелирует с ФВ ПЖ и является одним из важных прогностических маркеров ЛГ [15].
Лабораторные исследования включали оценку маркеров повреждения миокарда (тропонин I) и BNP — маркера сердечной недостаточности (СН) исходно и на 5-е сутки после хирургического лечения. Концентрацию тропонина I и BNP в плазме крови определяли с использованием коммерческих тест-систем для автоматического иммунохемилюминесцентного анализатора Architect i2000SR. Для определения источника ТЭЛА выполняли ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей и малого таза. Причиной ТЭЛА у 37 (97,3%) больных был тромбоз глубоких вен нижних конечностей; в 1 (2,7%) случае источник ТЭЛА не выявлен. Флотирующие тромбы в системе нижней полой вены имелись у 32 (80%) больных.
При подтверждении диагноза ТЭЛА всем пациентам по экстренным показаниям проводили зондирование правых отделов сердца и легочного ствола с тензиометрией малого круга кровообращения. Затем выполняли ангиопульмонографию (АПГ) с введением контрастных препаратов (оптирей, визипак) в легочный ствол со скоростью 20 мл/с в объеме 35—40 мл. После АПГ всем больным была проведена фрагментация тромбоэмболов в главных ЛА катетером Schmitz—Rode. При выполнении фрагментации через катетер в толщу тромбов вводили тромболитический препарат, в дальнейшем продолжали его системное внутривенное введение. В качестве ТЛТ в 18 (47,4%) случаях использована проурокиназа 6—8 млн МЕ, в 12 (31,6%) — алтеплаза 100 мг, у 8 (21%) пациентов — урокиназа в дозе 1—3 млн МЕ. Ни в одном из случаев после проведения ТЛТ осложнений не наблюдалось. После завершения тромболизиса всем пациентам в течение 24 ч продолжали инфузию гепарина со скоростью 1000 ед/ч под контролем активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). Эффективность введения гепарина оценивалась по увеличению АЧТВ в 1,5—2 раза выше нормы. На 2-е сутки к терапии добавляли низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, натрия эноксапарин) и в отсутствие противопоказаний — антикоагулянты непрямого действия (варфарин) под контролем международного нормализованного отношения. Эффективность лечения оценивали по результатам АПГ с тензиометрией малого круга кровообращения. Кроме того, проводили ЭхоКГ с оценкой функции правых отделов сердца в динамике. Анализировали уровень тропонина I и BNP в плазме крови.
Критериями эффективности лечения считали положительную динамику в клиническом статусе (купирование одышки, тахикардии, кровохарканья); снижение функционального класса (ФК) хронической СН (ХСН) по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA); снижение давления в ЛА, по данным ЭхоКГ и зондирования сердца; снижение индекса перфузионного дефицита (индекс Миллера); улучшение показателей, характеризующих внутрисердечную гемодинамику правых и левых отделов сердца; снижение концентрации BNP в плазме крови.
Статистическую обработку данных исследования проводили с помощью пакета программ Statistica 6.0. При нормальном распределении анализируемых показателей различия вычисляли с помощью критерия Стьюдента, в других случаях использовали непараметрические методы сравнения выборок. Данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (M±σ). Статистически значимыми считали различия при p<0,05.
Результаты
По данным АПГ, индекс Миллера до ТЛТ составил 24,6±4,2 балла, прямое систолическое давление в ЛА — 61,1±19,7 мм рт.ст., среднее инвазивное давление в ЛА — 38,14±11,59 мм рт.ст.
При выполнении трансторакальной ЭхоКГ дилатация ПЖ наблюдалась у 17 (42,5%) больных, снижение ФВ ПЖ менее 45% — у 17 (42,5%). Парадоксальное движение МЖП диагностировано у 23 (60,5%) больных. Давление в ЛА составило 58,38±16,14 мм рт.ст., среднее давление — 38,8±15,7 мм рт.ст. Дилатация ствола ЛА наблюдалась в 25 (65,8%) случаях. Снижение ФВ ПЖ у обследованных пациентов коррелировало с уменьшением параметров TAPSE. В зависимости от клинической эффективности лечения и степени восстановления сосудов малого круга кровообращения были выделены 2 группы пациентов.
В 1-ю группу вошел 31 (81,6%) пациент с хорошим результатом после ТЛТ. Больные этой группы доставлены в клинику в среднем через 6±4,2 дня после эпизода ТЭЛА. Клиническая картина острого легочного сердца наблюдалась у 5 (16,1%) из них. Дилатация ПЖ, по данным ЭхоКГ, выявлена у 10 (32,2%) больных, снижение ФВ ПЖ менее 45% — у 14 (45,2%), парадоксальное движение МЖП — у 17 (54,8%). Давление в ЛА до ТЛТ, по данным ЭхоКГ, составило 57,3±16,9 мм рт.ст., среднее — 39±18,15 мм рт.ст. По данным АПГ, индекс Миллера исходно составил 24±4,1 балла. Прямое систолическое давление в ЛА при этом достигало 60±20,9 мм рт.ст., среднее — 39±12,3 мм рт.ст.
Уровень BNP составлял в среднем 240±181,1 пг/мл. Уровень тропонина I в плазме крови находился в пределах нормы. На контрольной ангиопульмонограмме после ТЛТ отмечалось полное или существенное растворение тромбоэмболов. Индекс Миллера в результате лечения снизился до 13±3,5 балла. Прямое давление в ЛА уменьшилось с 60±20,9 до 34±9,7 мм рт.ст., среднее — с 39±12,3 до 26±7,6 мм рт.ст. По данным ЭхоКГ, давление в ЛА снизилось с 57,3±16,9 до 35±7,5 мм рт.ст (p<0,05), среднее — с 39±18,15 до 21±4,9 мм рт.ст. (p<0,05). При этом наблюдалась нормализация уровня BNP в плазме крови (52±25,7 пг/мл; p<0,05). (Смотри таблицы 1, 2).
Дилатация ствола ЛА после ТЛТ сохранялась у 10 (32,2%) пациентов. У пациентов данной группы помимо полного или существенного растворения тромбоэмболов отмечалось улучшение клинического состояния с повышением толерантности к физической нагрузке. При выполнении теста с 6-минутной ходьбой все они имели I ФК ХСН (NYHA). В результате успешного тромболизиса эхокардиографические признаки дисфункции ПЖ были купированы у всех пациентов.
Во 2-ю группу вошли 7 (18,4%) пациентов с удовлетворительным результатом ТЛТ. Пациенты этой группы поступили в клинику в среднем через 9,7±4,8 дня после первых клинических признаков ТЭЛА. Клиническая картина острого легочного сердца исходно наблюдалась у 3 (42,8%) из них. Дилатация и снижение ФВ ПЖ менее 45%, по данным ЭхоКГ, выявлена у 3 (42,8%) пациентов. Парадоксальное движение МЖП наблюдалось в 6 (85,7%) случаях. Давление в ЛА, по данным ЭхоКГ, составило 63±9,47 мм рт.ст., среднее — 37,9±7,2 мм рт.ст. Индекс Миллера, по данным АПГ, исходно составил 25,3±4,8 балла. Прямое систолическое давление в ЛА при этом соответствовало 66,4±13,48 мм рт.ст., среднее — 34,2±8,3 мм рт.ст. Уровень BNP составлял 637,2±288,5 пг/мл. Повышения уровня тропонинов в плазме крови также не наблюдалось ни в одном из случаев.
После ТЛТ на контрольной ангиопульмонограмме отмечалось незначительное растворение тромбоэмболов, в то же время имелась клиническая стабилизация состояния с повышением толерантности к физической нагрузке. При выполнении теста с 6-минутной ходьбой у всех пациентов констатирован II ФК ХСН (по классификации NYHA). Индекс Миллера после ТЛТ составил 15,5±0,5 балла. Прямое систолическое давление в ЛА снизилось с 66,4±13,48 до 38±12 мм рт.ст., среднее — с 34,2±8,3 до 24,5±6,5 мм рт.ст. По данным ЭхоКГ, давление в ЛА снизилось с 63±9,47 до 44±7,5 мм рт.ст. Уровень BNP в плазме крови уменьшился с 637,2±288,5 до 187,5±76,83 пг/мл (p<0,05). Эхокардиографические признаки дисфункции ПЖ после ТЛТ сохранялись у 3 (42,8%) пациентов. (Смотри таблицы 3, 4).
Сравнительная оценка показателей между 1-й и 2-й группами не проводилась ввиду неоднородности групп по клинико-функциональным параметрам и недостаточного числа пациентов для получения статистически значимых результатов.
Обсуждение
Анализ результатов проведенного исследования указывает на то, что признаки дисфункции ПЖ, согласно существующим критериям, описанным в литературе, значительно реже выявляются по данным ЭхоКГ (60,5%), в отличие от уровней BNP в плазме крови. Повышенная концентрация последнего отмечена у всех пациентов с острой ТЭЛА.
В результате ТЛТ улучшение функции ПЖ, по данным инструментальных методов исследования, к моменту выписки из стационара наблюдалось у всех пациентов, а ее полное восстановление — у 20 (86,9%).
В 2008 г. Европейским обществом кардиологов предложено классифицировать ТЭЛА не по выраженности анатомических изменений, а на основании наличия факторов риска ранней смерти (в стационаре или в течение 30 дней после эпизода эмболии) [16].
Для стратификации риска смерти и возможных как ранних, так и поздних осложнений, предложено анализировать эхокардиографические маркеры дисфункции ПЖ, маркеры повреждения миокарда (тропонин I) и СН (BNP). Несмотря на очевидную взаимосвязь всех названных изменений, роль их в формировании госпитальной летальности при ТЭЛА остается неясной.
Так, по мнению ряда авторов, повышенная концентрация BNP в плазме крови у пациентов с ТЭЛА позволяет отнести их к группе риска с уровнем 30-дневной смертности до 15% [3, 17, 18]. Другие считают, что даже при стабильной гемодинамике у пациентов с ТЭЛА, имеющих признаки поражения кардиомиоцитов и повышенную концентрацию BNP в плазме крови, риск смерти резко увеличивается и достигает 30% [19].
Эти данные подтверждаются в исследовании A. Ribeiro и соавт. [8], которые отметили увеличение риска госпитальной летальности у пациентов с дисфункцией ПЖ в 6 раз по сравнению с таковой у пациентов без нарушения функции ПЖ. Таким образом, окончательная прогностическая роль повышения уровня тропонина I и маркера СН (BNP) в плазме крови у больных ТЭЛА остается неясной.
Указанные данные свидетельствуют о необходимости дальнейших исследований, которые могли бы определить тактику ведения пациентов со стабильной гемодинамикой, но имеющих признаки дисфункции ПЖ и/или повреждения миокарда.
Определение BNP в плазме крови у пациентов с острой ТЭЛА является дополнительным высокочувствительным маркером дисфункции ПЖ, который может быть использован при обосновании ТЛТ. Однако повышения уровня тропонина I у обследованных нами пациентов не было выявлено, что, возможно, связано со сроками поступления их в клинику. Выполнение ТЛТ у пациентов с острой ТЭЛА, имеющих стабильную гемодинамику и наличие признаков дисфункции или повреждения миокарда ПЖ, в настоящее время признается не всеми авторами. Поэтому требуются дальнейшие исследования, в ходе которых возможно определение наиболее рациональной тактики ведения пациентов с острой ТЭЛА в случаях стабильной гемодинамики, но имеющих признаки дисфункции ПЖ при повышенном уровне BNP в плазме крови и кардиоспецифичных тропонинов.
В связи с этим определение содержания уровня BNP и тропонинов в плазме крови является необходимым для отбора пациентов с целью раннего проведения ТЛТ и восстановления кровотока в ЛА [12, 20].
В соответствии с существующими критериями дисфункции ПЖ нами установлено, что пациентам со стабильной гемодинамикой, имеющим лабораторные маркеры дисфункции ПЖ, с целью снижения риска развития хронической постэмбоэмболической ЛГ и хронического легочного сердца, следует рекомендовать выполнение ТЛТ.
Выводы
- Повышение концентрации мозгового натрийуретического пептида в плазме крови при нормальном уровне тропонина I у пациентов с острой тромбоэмболией легочной артерии может указывать на скрытую дисфункцию правого желудочка, обусловленную его дилатацией, острой перегрузкой объемом или давлением без признаков повреждения миокарда.
- Всем пациентам с острой тромбоэмболией легочной артерии, стабильной гемодинамикой, но повышенным уровнем мозгового натрийуретического пептида в плазме крови рекомендована тромболитическая терапия с целью ранней реканализации артериального русла легких и устранения дисфункции правого желудочка.
- Ранняя тромболитическая реканализация легочной артерии позволяет не только восстановить нарушенную функцию правого желудочка в 80,6% наблюдений, но и предотвратить формирование хронической постэмболической легочной гипертензии и улучшить клинический прогноз заболевания.
