Острая сердечная недостаточность (ОСН) — клинический синдром, характеризующийся быстрым развитием симптомов нарушения функции сердца, который развивается или de novo, или в виде острой декомпенсации хронической сердечной недостаточности (ХСН) [1—3]. В настоящее время ОСН занимает 1—2% от всех экстренных госпитализаций и ассоциируется со значительной смертностью и высокими затратами на лечение [1—4]. К ОСН относятся острая декомпенсированная сердечная недостаточность (СН) — усугубление симптомов средней тяжести, не достигающее степени отека легкого или кардиогенного шока; гипертоническая ОСН — симптомы ОСН при высоких уровнях артериального давления (АД), сохраненной систолической функции левого желудочка; отек легких — тяжелое нарушение процессов газообмена в легких с явлениями остро возникшей венозной легочной гипертензии и нарушением газового состава крови; кардиогенный шок — критическое снижение сердечного выброса, приводящее к гипоперфузии и последующему повреждению органов и тканей, характеризуется артериальной гипотонией и снижением диуреза; СН с высоким сердечным выбросом — при тахиаритмиях, тиреотоксикозе; острая правожелудочковая СН (ОПЖН) [1].
Если в лечении ХСН последнее время достигнуты успехи, связанные, прежде всего, с лучшим пониманием механизмов сердечно-сосудистого континуума и тактикой нейрогормональной блокады [1—3], то исходы ОСН (риск смерти 30—60% в зависимости от этиологии) остаются практически неизменными. Лечение ОПЖН также остается сложной задачей, смертность при этой патологии составляет от 9 до 11% [5].
Существующие терапевтические подходы к лечению ОСН практически не имеют доказательной базы и основаны в основном на мнении экспертов [1—4]. Пациенты с ОСН и кардиогенным шоком, отеком легких или нестабильной гемодинамикой должны быть госпитализированы в отделение реанимации и интенсивной терапии, где есть условия для коррекции нарушений жизненно важных функций, включая неинвазивную вентиляцию легких при наличии показаний. При этом пациенты с подозрением на острый коронарный синдром госпитализируются в специализированные центры с возможностью экстренного чрескожного коронарного вмешательства. Фармакотерапия ОСН включает два основных класса препаратов: диуретики и вазодилататоры (чаще всего используются нитраты), которые позволяют купировать симптомы ОСН. Вазопрессоры эффективны только при выраженной гипоперфузии. Опиаты в настоящее время не рекомендованы к широкому применению в практике лечения ОСН [1—4].
ОСН характеризуется гемодинамическими нарушениями (снижение сердечного выброса, АД, повышение общего периферического сосудистого сопротивления — ОПСС) и нейрогормональной дисрегуляцией: гиперактивация симпатико-адреналовой, ренин-ангиотензин-альдостероновой систем, повышение активности эндотелиальных вазоконстрикторов (эндотелин-1) и дефицит вазодилататоров (оксид азота). С одной стороны, гемодинамические нарушения выступают в роли триггеров нейрогормональной активации, с другой стороны, дисбаланс регуляторных систем вызывает гемодинамические нарушения, формируется порочный круг.
В результате развиваются гипоперфузия тканей и повреждение органов-мишеней, а в отдаленном периоде после разрешения острой декомпенсации — ремоделирование сердца и сосудов с последующим прогрессированием ХСН [6—8]. Стандартная терапия ОСН не позволяет корректировать нейрогормональные нарушения, не влияет на повреждение органов-мишеней и не снижает уровень смертности при ОСН, фактически она направлена только на купирование симптомов [3].
ОПЖН вследствие перегрузки при внезапном повышении легочного сосудистого сопротивления (ЛСС) и легочного АД служит основной причиной смерти больных тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА). Степень повышения ЛСС при этом также определяется нейрогуморальными нарушениями, а не только объемом пораженного сосудистого русла. Повышение концентрации тромбоксана А2 и серотонина, активация симпатико-адреналовой системы инициируют распространенную вазоконстрикцию в системе легочной артерии (ЛА) при ТЭЛА. В результате возможно развитие ОПЖН при относительно небольшом объеме «выключенного» сосудистого русла [5, 9, 10].
Разработка нового препарата для лечения ОСН серелаксина — рекомбинантного релаксина-2 человека – предоставила возможность коррекции нейрогормональных и гемодинамических нарушений при ОСН. Являясь системным вазодилататором, препарат улучшает микроциркуляцию в тканях и снижает ОПСС. Серелаксин увеличивает активность рецепторов ETB эндотелина-1 и выработку оксида азота, восстанавливая баланс вазоконстрикторов и вазодилататоров. В результате коррекции дисфункции эндотелия снижается пред- и посленагрузка и увеличивается сердечный выброс. Кроме того, препарат дает ряд плейотропных эффектов: противовоспалительный, антифиброзный, антиангиогенный, антигипертрофический, препятствует повреждению и гибели клеток, что обеспечивает органопротекцию [6, 10—13].
В исследовании RELAX-AHF показано, что серелаксин эффективно уменьшает одышку на 5-е сутки лечения и снижает смертность в течение 180 сут после эпизода ОСН (вероятнее всего, за счет органопротективного действия) [12, 13].
Многие аспекты терапии серелаксином нуждаются в уточнении. Представляет интерес изучение эффективности серелаксина в различных подгруппах больных, в том числе при разных вариантах ОСН. Механизм действия, а именно коррекция дисбаланса в системах эндотелина и оксида азота, позволяет предположить эффективность препарата при ОПЖН.
Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) является фактором, предрасполагающим к развитию ТЭЛА (группа среднего риска) за счет иммобилизации больных и предсуществующей дисфункции эндотелия (сердечно-сосудистые заболевания — основная причина ишемического инсульта – ИИ) [5, 9].
Представляем первый опыт применения препарата серелаксин (реасанз) у больных ОПЖН в результате тромбоэмболии средних и мелких ветвей ЛА, развившейся на фоне ОНМК по ишемическому типу.
Цель исследования — оценить эффективность серелаксина при ОПЖН вследствие ТЭЛА у больных ОНМК по ишемическому типу.
Материал и методы
Наблюдали 5 больных (3 мужчин и 2 женщин), поступивших в первичное сосудистое отделение ГБУЗ Новосибирской области ГКБ №2 с диагнозом ИИ. Диагноз подтвержден данными компьютерной томографии (КТ) головного мозга. У всех пациентов ИИ развился на фоне длительного (медиана 16,5 [12—20] года) течения гипертонической болезни; степень артериальной гипертензии 3, ХСН в пределах функционального класса I по классификации NYHA. Медиана возраста 68,5 (63—72) года. Характеристика больных представлена в табл. 1.
В раннем постинсультном периоде у всех больных развилась клиническая картина ТЭЛА — инспираторная одышка, цианоз верхней половины туловища у 3 больных, дополнительно к перечисленным симптомам приступ сухого кашля и боли в грудной клетке с широкой иррадиацией у 2 больных. Клиническая вероятность ТЭЛА соответствовала промежуточной, согласно клиническим шкалам (оценка по пересмотренной Женевской шкале 4 балла) [14], поэтому диагноз у всех больных был подтвержден КТ-ангиографией ЛА, а также данными электрокардиографии (ЭКГ), эхокардиографии (ЭхоКГ), повышенной концентрацией D-димера в крови. Пациенты имели средний риск неблагоприятного исхода ТЭЛА [5], медиана индекса PESI составила 138,5 (123—142) [5, 15].
Всем пациентам начата неинвазивная вентиляция легких аппаратом в режиме СРАР (Continuous Positive Airway Pressure) с параметрами Pasb 8,5 мбар, PEEP 6,0 мбар, FiO2 40%.
Одновременно со стандартной терапией (низкомолекулярные гепарины — эноксапарин натрия 1 мг/кг 2 раза в сутки подкожно в комбинации с ривароксабаном 15 мг 2 раза в сутки внутрь) [5] осуществлена внутривенная инфузия серелаксина при постоянной скорости введения 10 мл/ч в течение 48 ч. Суммарная доза препарата составила 30 мкг/кг/сут.
Критерии включения и исключения пациентов суммированы в табл. 2.
В динамике терапии определяли следующие параметры: частоту сердечных сокращений (ЧСС), АД (показатели системной гемодинамики измеряли каждые 2 ч и дополнительно в случае изменения симптомов), частоту дыхательных движений (ЧДД), парциальное давление кислорода в артериальной крови (РаО2), парциальное давление углекислого газа в артериальной крови (РаСО2), насыщение артериальной крови кислородом (SaO2), тяжесть одышки (по визуальной аналоговой шкале), концентрацию N-концевого предшественника мозгового натрийуретического пептида сыворотки (NT-proBNP) и D-димера сыворотки. При ЭхоКГ определяли среднее давление в легочной артерии (СДЛА) и ЛСС. Оценивали также динамику данных рентгенографии грудной клетки, ЭКГ.
Дескриптивные статистические данные представлены в виде медианы, максимального и минимального значений. Для определения достоверности различий изменения параметров использован критерий Вилкоксона. Критический уровень значимости р=0,05. Программное обеспечение Statistica 12,0.
Результаты и обсуждение
Тяжесть одышки, оцененная по визуальной аналоговой шкале, снизилась с 9 до 0 баллов, т.е. одышка полностью регрессировала (р=0,04) в течение первых суток лечения. Усиление II тона над ЛА и систолический ритм галопа регрессировали через 36 ч.
Динамика гемодинамических показателей была следующей (табл. 3): перед введением препарата систолическое артериальное давление (САД) составляло 175 (160—180) мм рт.ст., диастолическое артериальное давление (ДАД) 92 (90—95) мм рт.ст., через 2 сут — САД 121 (115—125) мм рт.ст., ДАД 62 (60—70) мм рт.ст. (р=0,04). ЧСС варьировалась от 124 (120—130) до 85 (80—88) уд/мин после завершения терапии серелаксином (р=0,04). Темп диуреза у пациентов с ОСН перед введением серелаксина составил 21,5 (20—24) мл/ч, в динамике 48-часового наблюдения варьировался от 45,5 (42—48) до 83,5 (80—88) мл/ч (р=0,04).
В результате лечения полностью купированы проявления нарушений процессов газообмена (см. табл. 3). Так, ЧДД исходно составляла 32,5 (30—34), через 48 ч инфузии серелаксина 17,5 (15—18) в 1 мин (р=0,04), РаО2 увеличилось с 66,5 (64—70) перед началом терапии до 90,0 (88—92) мм рт.ст. после 48 ч введения препарата (р=0,04), РаСО2 снизилось с 42,5 (38—44) до 36 (35—38) мм рт.ст., (р=0,04), SaO2 до начала терапии – 76,5 (70—80), через 2 сут достигло 96,5 (92—99)% (р=0,04).
Концентрация NT-proBNP в сыворотке (биохимического маркера ОСН) в результате лечения серелаксином снизилась с 5200,5 (5003—5315) до 2303,5 (2101—2420) пг/мл (р=0,04; см. табл. 3).
В результате лечения серелаксином удалось нормализовать гемодинамику малого круга кровобращения, возможно, за счет регресса опосредованной нейрогуморальным дисбалансом вазоконстрикции в системе ЛА. СДЛА, по данным ЭхоКГ, до лечения – 68,5 (64—72) мм рт.ст., через 48 ч инфузии серелаксина – 18,5 (15—21) мм рт.ст. (р=0,04), ЛСС до лечения – 11 (10—12) дин×с×см-5, после лечения – 1,5 (1—1,8) дин×с×см-5 (р=0,04).
Уровень D-димера через 24 ч после введения препарата серелаксин снизился в 2 раза с 632 (527—714) до 311 (298—352) мкг/мл (р =0,04).
У всех пациентов при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки на момент распознавания ТЭЛА выявлено высокое и малоподвижное стояние купола диафрагмы в области поражения легкого, уменьшение легочного объема в результате появления ателектазов. Спустя 48 ч у всех больных оставалось только усиление сосудистого рисунка. По данным ЭКГ, перед введением серелаксина у всех пациентов регистрировали появление «триады» — SI, QIII, TIII, подъем сегмента ST (отрицательный зубец). Через 2 сут сегмент ST вернулся к изолинии. Нежелательных явлений не было.
Анализ серии клинических случаев выявил возможность эффективного лечения ОПЖН препаратом серелаксин (реасанз). Наблюдали значительное улучшение состояния у всех 5 больных после лечения серелаксином, симптомы ОПЖН и артериальная гипертензия в малом круге кровообращения полностью купированы в течение 48 ч. Через 4 сут пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии пациенты переведены в неврологическое отделение, где им продолжили терапию по поводу их основного заболевания, профилактику повторной тромбоэмболии пероральными антикоагулянтами (ривароксабан).
Период отдаленного наблюдения составил 30 сут, в течение которых рецидивов ОСН не наблюдалось.
Вывод
Первый клинический опыт показал эффективность применения препарата серелаксин (реасанз) при острой правожелудочковой недостаточности вследствие тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения по ишемическому типу.
