Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — недостаточно изученное, но нередко встречающееся заболевание. Оно может выступать в качестве основной патологии или как осложнение других болезней, утяжеляя их течение и способствуя летальному исходу. Доказано, что наиболее часто источником тромбоэмболии являются вены нижних конечностей [1]. Поэтому тромбоз глубоких вен (ТГВ) и ТЭЛА как два заболевания, имеющие сходный патогенез, рассматриваются и Европейским обществом кардиологов, и Российским обществом кардиологов в виде единого патологического процесса — венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) [2—4].
Длительное время считалось, что ТГВ является следствием прежде всего хирургического вмешательства, варикозной болезни вен нижних конечностей и тромбофлебита, поэтому развитие легочной эмболии — удел больных после хирургического вмешательства. Однако в 2000-х годах выяснилось, что ТЭЛА у пациентов терапевтических стационаров развивается гораздо чаще, чем в хирургических отделениях [5]. Следует также подчеркнуть, что, объективно оценивая серьезную роль тромбоэмболии в развитии летального исхода, нельзя не учитывать вклад соматической патологии, при которой тромбоэмболия развивалась.
Цель исследования — изучить влияние основной нозологической патологии и выбранной врачебной стратегии на исход ТЭЛА у пациентов, госпитализированных в стационары Томска, независимо от профиля и уровня специализации стационара.
Материал и методы
По данным госпитального Регистра ТЭЛА Томска проведено ретроспективное клинико-патологоанатомическое исследование в группе больных (n=751) с диагностированной прижизненно или посмертно ТЭЛА и умерших в стационарах в период 2003—2012 гг. C целью определения частоты новых случаев ТЭЛА при различных заболеваниях нами проанализированы протоколы вскрытий и истории болезни пациентов, умерших в стационарах Томска, данные Областного бюро медицинской статистики [6]. Для достоверного анализа была разработана анкета, в которую заносились необходимые данные (паспортные сведения об умершем, диагноз при поступлении, клинический и патологоанатомический диагнозы, факторы риска (ФР), клинические данные, результаты лабораторных и инструментальных исследований, проведенное лечение и т.д.).
При патологоанатомическом исследовании использовали метод полного извлечения органов (полная эвисцерация по Шору). При наличии патологоанатомических изменений легкие описывали по бронхолегочным сегментам [2]. Учитывая частоту причин тромбообразования, последовательно осуществляли поиск тромбов в системе поверхностных и глубоких вен нижних конечностей, начиная с дистальных отделов и заканчивая подвздошными венами. Вскрытие сердца «по току крови» осуществляли следующим образом: сначала вскрывали правое предсердие (не отсекая ушко полностью) и правый желудочек, затем ветви легочной артерии, левое предсердие и левый желудочек и, наконец, аорту. При детальном осмотре полостей сердца особое внимание обращали на состояние эндокарда (наличие пристеночных тромбов между трабекулами и в ушках предсердий). Для окончательного подтверждения патологоанатомического диагноза образцы тромбов направляли в гистологическую лабораторию, где исследовали под микроскопом.
При изучении историй болезни умерших пациентов с ТЭЛА анализировали результаты всех лабораторных и инструментальных исследований, проводившихся в стационаре.
Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакетов программ SAS 9, «PSS 21, Statistica 8. Для проверки нормальности распределения количественных признаков использовали критерий Шапиро—Вилка и критерий Колмогорова—Смирнова с поправкой Лиллиефорса. С помощью коэффициента множественной корреляции и уравнения множественной линейной регрессии проведена оценка взаимосвязей между двумя факторными признаками (оценочный фактор основного заболевания, оценочный фактор ошибочной врачебной стратегии) и результирующим признаком (число умерших в стационаре). Для оценки корреляционных связей были приведены коэффициенты детерминации и множественной детерминации. При расчете коэффициентов уравнений регрессий (и парной, и множественной) был применен метод наименьших квадратов. Статистически значимым считали уровень p<0,05 [7, 8].
Результаты и обсуждение
В Томске создан первый в России автоматизированный Регистр госпитальной ТЭЛА (2003—2012 гг.) [9]. На основании данных историй болезни, протоколов и заключений патологоанатомических вскрытий в базу данных Регистра были включены все пациенты с ТЭЛА (n=751), умершие в стационарах города и подвергнутые аутопсии в период 2003—2012 гг. Важнейшие характеристики этих пациентов проанализированы с применением методов математического моделирования. При анализе данных учитывали порядок госпитализации, отделение, возраст и пол, жалобы, ФР развития ТЭЛА, данные анамнеза, проведенных лабораторных и инструментальных исследований, в том числе эхокардиографии, сцинтиграфии легких, компьютерной томографии легких, а также результаты патологоанатомических исследований.
Проанализировав возраст умерших за исследуемый период, мы выяснили, что наиболее часто ТЭЛА развивалась у пациентов в возрасте около 74 лет. При этом средний возраст больных с ТЭЛА и летальным исходом составил 66,93±13,43 года. Женщины составили 60,5% (n=454). По данным аутопсии, у 55,8% пациентов (n=419) легочная эмболия признана непосредственной причиной смерти, а у 44,2% явилась осложнением, усугубившим тяжесть течения основного заболевания. При этом статистически значимых различий по распределению умерших с ТЭЛА в зависимости от причины летального исхода и возраста не выявлено. Как в группе умерших, летальный исход у которых, по данным аутопсии, был обусловлен ТЭЛА, так и среди пациентов, причиной смерти которых стала другая патология, преобладали лица старше 60 лет.
Необходимо подчеркнуть, что как у женщин, так и у мужчин вклад тромбоэмболии в летальные исходы был наибольшим. На втором месте среди причин смерти у женщин были инсульт и острый инфаркт миокарда, а у мужчин — инфекционно-токсический шок. ТЭЛА диагностирована у 305 (40,6%) госпитализированных пациентов.
Проведенный анализ основных видов патологии, при которых развивалась ТЭЛА (табл. 1), позволил прийти к заключению, что наиболее часто встречающимися нозологическими формами были ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертония, сахарный диабет, заболевания легких, массивный воспалительный процесс (абсцесс или флегмона голени, сепсис, пневмония и др.). Среди нарушений ритма сердца у пациентов преобладала фибрилляция предсердий.
Наиболее часто встречающимися ФР, способствующими развитию легочной эмболии, были постельный режим более 3 дней (85,9%), возраст старше 60 лет (70,9%), катетеризация центральной вены (74%), хроническая сердечная недостаточность (57,5%), ожирение (31%) и рецидивирующее течение тромбоэмболии (30,8%) [4, 10]. Протезирование тазобедренного, коленного суставов, прием комбинированных пероральных контрацептивов и беременность были наиболее редкими факторами среди выявленных у исследуемого контингента больных (табл. 2).
Антикоагулянты получали 52,6% умерших. В качестве немедикаментозных профилактических мероприятий у пациентов применялось бинтование ног или эластический трикотаж, а также ранняя активизация. Существенных различий по лечебным и профилактическим подходам у исследуемого контингента умерших за 10-летний период мы не выявили.
С помощью уравнения множественной линейной регрессии (y=a+b1,2·x1+b2,1·x2) проведена оценка степени влияния на исход тромбоэмболии нозологических форм и синдромов, входящих, по данным аутопсии, в рубрику основного заболевания (см. табл. 1, 2), и выбранной врачебной стратегии, включающей диагностику тромбоэмболии и применявшиеся методы лечения.
Для вычислений использовали расчетные данные (число умерших — у, оценочный ФР основного заболевания — x1 и оценочный фактор ошибочной врачебной стратегии, связанной с диагностикой и лечением тромбоэмболии, — x2), характеризующие основные причины смерти у пациентов с ТЭЛА в стационарах Томска в период 10-летнего наблюдения, по данным патологоанатомических исследований, с учетом переменных (y2, x12, x22, x1·x2, x1·y, x2·y, yi–yср, x1i–x1cp, x2i–x2cp) при различных нозологиях.
Расчеты параметров проводили за 5-летний (2003—2007 гг.), 7-летний (2003—2009 гг.), 8-летний (2003—2010 гг.) и 10-летний (2003—2012 гг.) периоды. При этом получены следующие соотношения вклада основной патологии и врачебной стратегии в летальный исход. По данным 5-летнего наблюдения, у пациентов, для которых ТЭЛА стала основной причиной смерти, в 44,9% случаев летальный исход объяснялся вариациями нозологических форм, при которых развилась ТЭЛА, и в 54,1% — вариациями ошибочной врачебной стратегии, связанной с диагностикой и лечением тромбоэмболии. По данным 7-летнего наблюдения, в 52,6% случаев летальный исход объяснялся вариациями заболеваний, при которых развилась ТЭЛА, и в 46,6% — вариациями ошибочной врачебной стратегии, связанной с диагностикой и лечением тромбоэмболии. По данным 8-летнего наблюдения, в 56% случаев летальный исход объяснялся вариациями заболеваний, при которых развилась ТЭЛА, и в 43,9% — вариациями факторов, связанных с ошибочной врачебной стратегией [10]. По данным всего 10-летнего периода, у пациентов, для которых, согласно патологоанатомическим протоколам, ТЭЛА стала основной причиной смерти, в 81,5% случаев летальный исход объяснялся вариациями заболеваний, при которых развилась ТЭЛА, и в 18,2% — вариациями ошибочной врачебной стратегии, связанной с диагностикой и лечением тромбоэмболии. По итоговым данным исследования, сумма раздельных детерминаций этих факторов оказалась равной 99,7%, коэффициент общей детерминации случаи смерти от ТЭЛА прочими факторами объясняет только в 0,3%.
По расчетам для всех периодов наблюдения (5-, 7-, 8- и 10-летнего) b1,2, b2,1 >0, следовательно, во всех случаях между приведенными факторами (х1 и х2) и результатом (y) связь прямая. Сравнение коэффициентов корреляции (ryx1, ryx2, rx1x2) для всех периодов наблюдения показало, что связь обоих объясняющих факторов (х1 и х2) как с результативной переменной y, так и между собой сильная, так как значения коэффициентов корреляции (ryx1, ryx2, rx1x2) во всех случаях близки к 1.
В отношении прочих факторов, на которые приходилось, по результатам 10-летнего периода, 0,3%, следует отметить, что значение их влияния в настоящее время недооценивается либо они пока неизвестны в достаточной мере медицинской науке.
Обобщая изложенное, следует отметить, что в течение 10-летнего периода обнаружено направленное изменение данных в виде постепенного увеличения вклада вариаций нозологических форм и снижения вклада врачебной тактики в развитие летального исхода пациентов с ТЭЛА. При изучении причин полученных фактов выявлен рост числа заболеваний и, соответственно, ФР у отдельно взятого пациента с ТЭЛА, рассматриваемых как врачами, так и патологоанатомической службой в качестве основной патологии в течение исследуемого 10-летнего периода. Согласно полученным данным, прослеживается утяжеление соматического статуса пациентов с ТЭЛА. Так, по данным 5-летнего периода, на одного пациента приходилось в среднем 1,4 заболевания, рассматриваемых в рубрике основной патологии, по данным 7-летнего периода — 1,8 заболевания, по данным 8-летнего периода — 1,96, а по результатам расчетов на 10-летний период — уже более 3 единиц нозологий, на фоне которых развивалась ТЭЛА. Таким образом, в течение периода наблюдения отмечен рост числа нозологической патологии у пациентов с тромбоэмболией. Однако нам не удалось выявить решающего влияния на летальный исход какого-либо из перечисленных факторов или заболеваний в отдельности. Существенная роль патологии, при которой развивалась ТЭЛА, в летальном исходе была показана и другими учеными, по данным которых, проведение комбинированной профилактики ВТЭО (низкомолекулярные гепарины и эластический трикотаж) у лиц с ФР развития тромбоэмболии не сопровождалось уменьшением числа случаев смерти от любой причины [11, 12]. Кроме того, по данным Регистра нами выявлено некоторое уменьшение числа случаев ТЭЛА за исследуемый период при увеличении частоты ее фатального течения. Так, если в 2003 г. 49,4% случаев эмболии расценены как фатальные, то в 2012 г. — 67,4%.
Согласно представленным данным, в течение исследования прослеживается некоторая динамика снижения показателя вариации диагностики и применявшейся врачебной стратегии в отношении их вклада в летальный исход. При этом мы не наблюдали существенного улучшения качества диагностики легочной эмболии или изменения порядка и способов оказания медицинской помощи пациентам. Возможно, определенную позитивную роль в отношении снижения частоты новых случаев тромбоэмболии и снижения вклада вариаций врачебных ошибок сыграло изменение способов ведения пациентов с риском развития тромбоэмболических осложнений. В течение последних лет произошло расширение показаний для длительного приема варфарина по другим, не связанным непосредственно с ТЭЛА, причинам. Так, согласно современным рекомендациям, длительный прием варфарина показан пациентам с протезированными клапанами сердца, для вторичной профилактики коронарных осложнений при непереносимости ацетилсалициловой кислоты и клопидогрела, при повышенном риске развития инсульта у лиц с фибрилляцией предсердий [13].
Выводы
Таким образом, при анализе базы данных 10-летнего госпитального Регистра тромбоэмболии легочной артерии выявлено увеличение количества нозологических форм, относящихся к рубрике основных заболеваний у отдельного пациента с легочной эмболией и летальным исходом, показана возрастающая роль основной нозологической патологии в развитии летального исхода у этого контингента больных. Учитывая изложенное, с точки зрения практической медицины необходимо уделять серьезное внимание мероприятиям, направленным на профилактику прогрессирования и обострений имеющихся у пациентов хронических заболеваний, широко использовать рекомендованные способы антитромботической профилактики, особенно при наличии множественной соматической патологии, в том числе в процессе госпитализации [14—17]. Поскольку указанные позиции имеют решающее значение в отношении развития тромбоэмболии легочной артерии и исхода госпитализации, их соблюдение может существенно повлиять на прогноз у госпитализированных пациентов.
