Несмотря на наметившуюся тенденцию снижения смертности в Российской Федерации (РФ) в последние годы, смертность среди лиц молодого возраста в 2009 г. выросла по сравнению с 1989 г. на 38% в возрасте 15—19 лет, на 6% в возрасте 20—24 лет, на 46% в возрасте 25—29 лет [1, 2].
В исследовании INTERHEART было показано, что 9 основных факторов риска (ФР) развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), выявленных, в частности в молодом возрасте (до 45 лет), определяют 93% случаев возникновения инфаркта миокарда у мужчин и около 96% у женщин [3].
В 2001 г. исследователи из США проанализировали прогностическую значимость таких факторов, как возраст, уровень общего холестерина (ОХС) в крови, систолическое артериальное давление (САД) и курение, в отношении смертности от ССЗ у мужчин в возрасте 18—39 лет [4]. Оказалось, что все перечисленные ФР значимо ассоциируются со смертью от ССЗ в течение последующих 20 лет. Этот факт заставляет задуматься о критическом возрасте начала профилактики ССЗ. Успешность борьбы с ССЗ напрямую зависит от того, насколько своевременно будет определена распространенность ФР развития ССЗ у лиц молодого возраста, оценен риск возникновения этих заболеваний и как рано будет начата профилактика. Об этом свидетельствует исследование, проведенное в США, в котором показано, что почти 50% успеха в снижении смертности от ССЗ можно объяснить уменьшением распространенности основных ФР [5]. Ведь молодость — это тот период жизни, когда формируется мировоззрение и должны формироваться навыки здорового образа жизни (ЗОЖ). Это диктует необходимость постоянно осуществлять мониторинг распространенности ФР развития ССЗ в молодежной среде с целью создания эффективных и своевременных профилактических программ. В связи с этим важно проанализировать распространенность и структуру ФР развития неинфекционных заболеваний в молодежной среде и оценить их влияние на смертность в более старших возрастах. Целью исследования явилась оценка динамики ФР развития ССЗ среди лиц молодого возраста (15—29 лет) в некоторых регионах РФ с построением на основе этого модели 10-летнего риска развития фатальных сердечно-сосудистых осложнений.
Материал и методы
Материалом для настоящего исследования послужили результаты 4 обследований случайных представительных выборок из населения различных регионов РФ, проведенных в 2003—2004 гг., 2005—2006 гг., 2007—2008 гг. и 2009—2010 гг. в рамках Федеральной целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в РФ».
Формирование выборок осуществлялось в 3 этапа и включало последовательно выбор лечебных учреждений, врачебных участков, квартир. Обследование осуществлялось специально обученными медицинскими работниками. Программа обследования была идентична на всех этапах обследования популяций. Отклик составил не менее 80%. Подробно методика формирования выборки и предпосылки к исследованию были описаны ранее [6—8]. В анализ включали данные мужчин и женщин в возрасте 15—29 лет, которые были зарегистрированы на участках, в поликлиниках, в регионах обследования. Всего были проанализированы результаты обследования 12 636 человек — 5536 мужчин и 7100 женщин. В ходе мониторинга регистрировали социально-демографические характеристики, артериальное давление (АД), частоту сердечных сокращений (ЧСС), статус курения и употребления алкоголя, рост, массу тела (МТ), уровни ОХС. Для оценки результатов применяли следующие критерии — курящими считали лица, выкуривающие хотя бы 1 сигарету в день. Оценивали также статус курения в прошлом. Степень выраженности употребления алкоголя определяли по потреблению чистого этанола в граммах в неделю. Чрезмерно пьющими считали мужчин, употреблявших ≥168 г чистого спирта в неделю, и женщин, употреблявших ≥84 г, умеренно пьющими — мужчин, употреблявших 84—167 г этанола/нед и женщин, употреблявших 42—83 г этанола/нед. АД измеряли дважды на правой руке в положении обследуемого сидя после 5-минутного отдыха. При анализе учитывали среднее из 2 измерений. Обследуемые были поделены на группы в соответствии со следующей классификацией: оптимальное АД — <120/80 мм рт.ст., нормальное АД — 120—129 и/или 80—84 мм рт.ст., высокое нормальное АД — 130—139 и/или 85—89 мм рт.ст., артериальная гипертензия — ≥140/90 мм рт.ст. Выясняли данные об осведомленности о наличии высокого АД и приеме антигипертензивных препаратов (АГП). Сведения о росте, МТ, концентрации ОХС в крови выкопировывали из амбулаторных карт обследуемых. В анализ включали только данные, полученные за последний год. За избыточную массу тела (ИзбМТ) принимали индекс массы тела (ИМТ) в интервале от 25 до 30 кг/м2, за ожирение — >30 кг/м2. За гиперхолестеринемию (ГХС) принимали уровень ОХС≥5,0 ммоль/л.
Оценивали также 10-летний относительный риск смерти от ССЗ. Для расчета ожидаемого суммарного риска смерти от ССЗ использовали методологию, построенную на основании проспективного наблюдения за смертностью в когортах исследований, проводившихся в Москве и Санкт-Петербурге, начиная с 1975 г. База данных включает 20 871 человек и 10 366 зарегистрированных исходов. Медианное время периода наблюдения за смертностью составило 20,8 года (интерквартильный размах от 13,4 до 26,8 года). В результате был построен профиль (линейная комбинация) ФР, который напрямую функционально (с помощью формул) связан с относительным и абсолютным риском соответствующего исхода («конечная точка»). Причем эта зависимость монотонная: чем выше профиль, тем выше относительный и абсолютный риски. Для построения профиля риска и расчета суммарного риска смерти от ССЗ учитывали следующие прогностические факторы: пол, возраст, ЧСС, САД, ОХС и холестерин липопротеидов высокой плотности, ИМТ, уровень образования, курение, статус ишемической болезни сердца [9]. Поскольку анализ смертности для построения профиля осуществлялся в интервале 25—74 года, мы посчитали нецелесообразным приводить относительный и абсолютный риски для возраста 15—29 лет, а ограничились динамикой профиля.
Статистический анализ данных осуществляли исходно в Windows Access, а затем в системе статистического анализа данных и извлечения информации SAS (Statistical Analysis System). Описательные числовые характеристики исследуемых переменных: средние, частоты, стандартные отклонения и стандартные ошибки получали с помощью процедур Proc Summary, Proc Univariate, Proc Freq. Прямую стандартизацию по возрасту осуществляли взвешиванием по возрастному распределению Евро-стандарта. Обобщенный дисперсионно-ковариационный анализ с помощью процедуры Proc GLM использовали для оценки влияния пола, возраста и хронологической даты (по двухлетиям) на непрерывные показатели (BMI) или двоичные показатели (частоты категорий BMI). Регион использовали как случайный эффект. Средние наименьших квадратов в этом анализе являются стандартизацией в обобщенной регрессионной линейной модели. Использовали стандартные критерии значимости: χ2-критерий, t-тест Стьюдента (двухвыборочный и парный) и критерий Фишера (F-тест) дисперсионного анализа.
Результаты и обсуждение
Как и следовало ожидать, уровни АД достоверно увеличивались с возрастом. Особенно ощутимы эти изменения были у мужчин. Так, в возрасте 15—19 лет уровень АД<120/80 мм рт.ст. имелся у 43—58% мужчин и у 68—70% женщин, в то время как в возрасте 20—24 лет — у 24—32% мужчин и у 50—55% женщин (р<0,001) в разные года обследования. Обследование не выявило большого числа лиц с АГ. Среди молодых мужчин и женщин в указанные периоды 9—13% и 3—7% соответственно имели уровни АД≥140/90 мм рт.ст. Причем число мужчин с АГ в 2003 г. было наибольшим по сравнению с другими годами обследования. Число лиц с высоким нормальным АД (130—139 и/или 85—89 мм рт.ст.) также с возрастом увеличивалось как среди мужчин, так и среди женщин и составляло 2—13% и 2—7% соответственно (табл. 1).
Во всех возрастных категориях у мужчин отмечено более высокое АД. Эти данные согласуются с результатами другого исследования [10], в котором принимали участие студенты 1-го курса (мужчины и женщины, средний возраст 17,7 года) двух московских вузов. Около 19% из них отмечали когда-либо повышенное АД. Принимали гипотензивные препараты 12,5% студентов. АД выше 140/90 мм рт.ст. было зарегистрировано у 1,3% обследуемых. Уменьшение числа юношей с повышенным АД в последующие годы обследования по сравнению с 2003 г. в нашем исследовании, возможно, связано, с одной стороны, с изменением представления молодых людей об образе жизни, улучшением качества диагностики АГ и увеличением приема гипотензивных препаратов и стабильностью экономической ситуации в этот период, с другой стороны, ухудшением выявления АГ. Ситуация обусловливает необходимость дальнейших исследований. Число осведомленных о наличии у них АГ и получавших лечение достоверно не менялось ни с возрастом, ни во времени и составляло в среднем 70 и 50% соответственно.
Другим важнейшим ФР возникновения ССЗ и сахарного диабета 2-го типа является избыточная масса тела (МТ) и ожирение. Поэтому представляется особенно важным контролировать МТ, начиная с молодого возраста.
В нашем исследовании с возрастом ИМТ достоверно возрастал как у мужчин, так и у женщин, и достоверно различался между мужчинами и женщинами. В 2009 г. ИМТ увеличился по сравнению с 2003 г. как у мужчин, так и у женщин (р<0,05). Доля лиц с ИзбМТ была также больше среди мужчин во всех возрастных и временны'х периодах и имела тенденцию к увеличению с 2003 по 2009 г. Число лиц с ожирением увеличивалось с возрастом как среди мужчин, так и среди женщин, но доля женщин с ожирением несколько преобладала (табл. 2).
Важность выявления лиц с ИзбМТ и ожирением именно в молодом возрасте подчеркивают результаты нескольких канадских исследований [11]. По данным мета-анализа, собравшего выводы этих исследований, распространенность ожирения среди популяции канадских школьников европеоидной расы в возрасте 12—19 лет значительно возросла за последние 3 десятилетия и составляет 26,5%. Такой высокий процент, вероятно, связан с изменениями в привычках питания, которые произошли в последнее время. Авторы считают, что ожирение у подростков и молодежи в Канаде приняло характер эпидемии. Школьники и студенты стали больше употреблять богатую углеводами и бедную питательными веществами пищу, такую как пицца и соленые закуски, а также стали чаще питаться в закусочных и заведениях типа фаст-фуд. Все это сочетается с сидячим образом жизни, который превалирует у девочек по сравнению с мальчиками. По данным греческих авторов, исследовавших представительную выборку студентов, 20% из них имели ИзбМТ и ожирение [12]. Российские студенты, как и участники нашего исследования, продемонстрировали более благоприятные результаты в этом аспекте — среди студентов Москвы [10] ИзбМТ и ожирение выявлены у 12,1%. В нашем исследовании в той же возрастной категории 10,4% женщин и 13,2% мужчин страдали ИзбМТ и ожирением. И этот процент незначительно увеличивался в течение предыдущего десятилетия, хотя имел тенденцию к росту. Возможно, это связано с меньшим потреблением фаст-фуда и газированных напитков в нашей стране, чем на Американском континенте.
Одним из важнейших ФР развития ССЗ является курение. К сожалению, в нашей стране эта проблема стоит достаточно остро, особенно среди мужчин, о чем свидетельствуют данные настоящего исследования. Так, в возрасте 15—19 никогда не курили 82% девушек и 50% юношей, в то время как к 25 годам никогда не пробовали курить всего 28% юношей (р<0,0001). Число некуривших женщин оставалось практически неизменным. В то же время отмечается благоприятная тенденция — в 2003 г. число никогда не куривших юношей было 35%, а в 2009 г. — 40% в тех же возрастных категориях (р<0,05). Аналогичные данные получены и в отношении курильщиков — в возрасте 15—19 лет курили 11% девушек и 43% юношей, в то время, как к 25 годам число курящих юношей возросло до 61% (р<0,0001) при незначительной динамике у девушек. Однако в 2009 г. число курящих мужчин сократилось на 12% по сравнению с 2003 г. в тех же возрастах, число курящих женщин — на 4% (табл. 3).
Эти данные несколько расходятся с данными Российского мониторинга экономического положения и здоровья населения и опроса студентов, проведенного в 2010 г. совместно с Национальным исследовательским университетом — Высшей школой экономики и Самарским государственным медицинским университетом [13], которые демонстрируют непрерывное увеличение числа курящей молодежи в период с 1994 по 2009 г., особенно женщин. По результатам другого исследования, среди студентов 1-го курса Москвы [10] курильщиками себя признали 22% респондентов, а отказались от курения к 18 годам 7,3% респондентов. Это немного больше, чем в нашем исследовании, в котором число отказавшихся от курения составляло от 4 до 8% у мужчин в разных возрастах и от 2 до 4% у женщин и, соответственно, увеличивалось с возрастом. Но в 2005 г. оно было наименьшим среди мужского населения, а в 2009 г. — наибольшим. По данным отчета ВОЗ за 2008 г. (Глобальная табачная эпидемия) [14], распространенность табакокурения среди юношей в 2—3 раза превышает распространенность табакокурения среди девушек. Глобальный опрос специалистов здравоохранения, проведенный в Российской Федерации [15], показал, что среди студентов-медиков третьего года обучения (в возрасте от 19 до 20 лет) курящими оказались 47% мужчин и 36% женщин. По данным мета-анализа нескольких канадских исследований [11], в возрасте 15—17 лет в Канаде курят 25% девочек и 19% мальчиков.
По результатам анкетного опроса (не анонимного), непьющими в возрасте 15—19 лет были 81% женщин и 59% мужчин (р<0,0001). К 25 годам процент непьющих молодых людей снизился, но оставался высоким (67% женщин и 35% мужчин). Обращает на себя внимание то, что в 2003 г. процент не принимавших алкоголь женщин был меньше, чем в 2005, 2007 и 2009 гг. Число мужчин, не употреблявших алкоголь, в сопоставимых возрастных диапазонах также увеличивалось с 2003 по 2009 г. (табл. 4). Число умеренно пьющих молодых мужчин и женщин увеличивалось с возрастом и снижалось с 2003 по 2009 г. (см. табл. 4). Возможно, это объясняется усилением приверженности здоровому образу жизни и возрастанием роли религии (мусульманства) в современном Российском обществе, а, возможно, плохим заполнением опросников или недостоверными сведениями в них. Чрезмерно пьющими в разных возрастах были 2% женщин и от 3 до 6% мужчин (см. табл. 4). Это количество во времени мало изменялось.
Подобные тенденции согласуются с результатами анализа причин смерти молодого населения России [16], в котором показано, что в 2004—2008 гг. смертность мужчин в возрасте 15—29 лет снизилась на 22,1%, женщин — на 12,8%. В этот процесс внесли вклад почти все причины смертности, в том числе травмы, внешние причины и отравления. Однако возросла смертность от ССЗ (наблюдался рост на 6% у мужчин, в основном за счет алкогольной кардиомиопатии). Смертность от болезней органов пищеварения возросла на 5,8% у мужчин и на 7,5% у женщин. В эту категорию входят циррозы печени и отравления. Кроме того, возрастает количество инсультов, что может являться следствием алкогольной интоксикации и маскировать тот факт, что груз социально обусловленной патологии продолжает заметно влиять на смертность молодежи, несмотря на благоприятные тенденции в этом направлении.
В настоящей работе оценивался также уровень ОХС в плазме крови. Во всех возрастных группах уровень ОХС был выше у мужчин, чем у женщин, но сохранялся в пределах нормы. С возрастом уровень ОХС увеличивался, но снижался в период с 2003 по 2009 г. в тех же диапазонах возраста (4,82 ммоль/л, 4,30 и 4,25 ммоль/л, соответственно против 4,61 ммоль/л, 4,18, 4,10 ммоль/л).
Гиперхолестеринемия в возрасте 15—19 лет была выявлена у 22% женщин и 24% мужчин. К 25 годам у мужчин этот параметр изменился существенней, чем у женщин (р<0,01). Как и в отношении многих других ФР, эпидемиологическая ситуация в отношении ГХС существенно улучшалась в период с 2003 по 2009 г. в сопоставимых возрастных диапазонах; так, в 2003 г. ГХС отмечалась у 30% женщин и 38% мужчин, в то время как в 2005 г. этот процент уже составлял 25 и 29 соответственно (р<0,0001) (см. табл. 5) и к 2009 г. число лиц с ГХС уменьшилось до 21 и 23% соответственно. Наши данные в некоторой степени расходятся с результатами, опубликованными в Национальном докладе «Все о холестерине» [17], в котором отмечена высокая распростраренность ГХС уже в молодом возрасте (20—29 лет), которая составляет более 40% у мужчин и более 50% у женщин. В настоящем исследовании в отношении повышенного уровня ОХС лидировали мужчины. В 22-летнем проспективном наблюдении, начатом с подросткового возраста [18], было отмечено, что атерогенные дислипидемии возникают в постпубертатном периоде и их распространенность быстро увеличивается с возрастом как у мужчин, так и у женщин, но во взрослом состоянии дислипидемия превалирует у мужчин. В исследовании ФР развития ССЗ среди студентов Москвы [10] повышенный уровень ОХС (≥5,2 ммоль/л) отмечался у 23% студентов, имеющих другие ФР. Улучшение ситуации в отношении ГХС в указанный период может быть связано с изменениями в привычках питания в связи с большей информированностью молодого населения. Хотя американские исследователи утверждают обратное [19]: по их данным, процент лиц в возрасте 18—44 лет, которым измеряли уровень ОХС и которым врач сообщал, что у них ГХС, возрос в период с 2005 по 2009 г. с 21 до 24 (р<0,001), причем самый низкий процент лиц с повышенным уровнем ОХС наблюдался среди испаноязычного населения с низким уровнем доходов и образования. Эта проблема нуждается в дальнейшем изучении.
Шкала 10-летнего относительного риска смерти от ССЗ является линейной комбинацией ФР, и ее минимальное значение может быть принято за референсную точку. В связи с молодым возрастом обследуемых риск был невысоким как у мужчин, так и у женщин. С возрастом риск смерти от ССЗ повышался только у мужчин (см. рисунок). Это совпадает с данными, опубликованными в рекомендациях ESC от 2007 г. Подсчитано, что при 10-летнем риске смерти в размере 5% риск всех (фатальных и нефатальных) сердечно-сосудистых осложнений составляет около 10% по среднестатистическим расчетам, причем он наиболее высок у мужчин молодого возраста (около 15%) и несколько ниже у женщин и дажеу пожилых людей [20]. О том, что риск смерти у мужчин гораздо выше, чем у женщин, свидетельствуют и результаты российских исследований. По данным сравнительного анализа, проведенного в 3 регионах РФ (Москва, Санкт-Петербург и Чувашия), 10-летний риск смерти для мужского населения был значительно выше, чем для женского [21, 22]. В исследовании INTERHEART также показано, что первый инфаркт миокарда у мужчин развивается в среднем на 9 лет раньше, чем у женщин, что связано с более высокой распространенностью дислипидемий и курения в мужской популяции [23]. В исследовании FINRISK Survey также было отмечено, что в мужской популяции трудоспособного возраста гораздо чаще возникают ССЗ и гораздо выше распространенность курения, но в то же время авторы делают вывод, что риск возникновения ССЗ у молодых женщин часто бывает недооценен [24]. Об это же свидетельствует и Норвежское исследование [25]. В целом международные исследования показывают, что ни одна из шкал для оценки риска развития ССЗ, существующих на данный момент в мире, не в состоянии в полной мере оценить риск развития этих заболеваний у лиц молодого возраста. Необходимо проведение дальнейших исследований в этом направлении [26, 27].В 2009 г. по сравнению с 2003 г. риск смерти от ССЗ, как и многие ФР, снизился у мужчин. Возможно, это связано с изменением общей ситуации в стране (см. рисунок).
Заключение
Таким образом, исследование выявило относительно невысокую распространенность основных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у молодых мужчин и женщин, за исключением курения и употребления алкоголя. В период с 2003 по 2009 г. произошло улучшение эпидемиологической ситуации в отношении почти всех факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний среди лиц молодого возраста, за исключением избыточной массы тела, что, вероятно, связано с усилением пропаганды здорового образа жизни и экономической стабильностью в этот период, и в то же время с ухудшением качества питания молодежи и широким распространением «сидячего» образа жизни. Мужчины продемонстрировали бо'льшую вероятность смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в течение 10 лет, чем женщины. Вероятность увеличивалась с возрастом, поэтому целесообразно проводить раннее профилактическое вмешательство именно в мужской популяции, что должно позволить снизить риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в более зрелом и старшем возрастах. Необходимо продолжать исследования в направлении усовершенствования моделей оценки риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний и смерти от них, так как риск возникновения этих заболеваний у женщин может быть недооценен.
