Тесная взаимосвязь между сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) и хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) привлекает к себе внимание в течение последних 15 лет как один из аспектов системных проявлений ХОБЛ. Ключевое место в патогенезе ХОБЛ занимает концепция хронической воспалительной реакции бронхолегочной системы на внешние раздражители, основными клетками которой являются нейтрофилы, макрофаги и Т-лимфоциты CD8. Особенностью ХОБЛ является то, что воспаление носит системный характер, т.е. «распространяется» в системный кровоток и инициирует системное воспаление, что подтверждается повышением уровня С-реактивного белка (СРБ), фибриногена, лейкоцитов, провоспалительных цитокинов — интерлейкинов 1, 6, 8, α-фактора некроза опухоли в периферической крови [1—7].
Наличие системного воспаления при ХОБЛ обусловливает его тесную патогенетическую связь со многими сопутствующими заболеваниями, прежде всего ССЗ. Согласно современным представлениям, ХОБЛ рассматривается как системное заболевание, при котором функциональные и структурные изменения в бронхолегочной системе влияют на функционирование других органов и систем и приводят к нарушению вегетативно-гуморальной регуляции, обеспечивающей поддержание гомеостаза сердечно-сосудистой системы [3, 4].
Установлено, что ХОБЛ достоверно повышает риск развития ССЗ (отношение шансов — ОШ 2,7 при 95% доверительном интервале — ДИ от 2,3 до 3,2). J. Finkelstein и соавт. установили, что больные ХОБЛ имеют достоверно более высокий риск развития коронарной болезни сердца (ОШ 2,0 при 95% ДИ от 1,5 до 2,5), стенокардии (ОШ 2,1 при 95% ДИ от 1,6 до 2,7), инфаркта миокарда — ИМ (ОШ 2,2 при 95% ДИ от 1,7 до 2,8), инсульта (ОШ 1,5 при 95% ДИ от 1,1 до 2,1) и застойной сердечной недостаточности — СН (ОШ 3,9 при 95% ДИ от 2,8 до 5,5) [8]. Как и следовало ожидать, среди больных, госпитализированных по поводу обострения ХОБЛ, более 50% имеют ССЗ [9]. Эти взаимосвязи были зарегистрированы у различных национальностей и этнических групп, в том числе в Северной Америке [8, 10—17], Азии [9], Южной Америке [18] и Европе [19—23].
В исследовании J.M. Echave и соавт. изучена частота сопутствующей патологии у 977 больных ХОБЛ (средний возраст 70,1±9,8 года; 87,4% мужчин). Отмечено, что у 65,7% пациентов наблюдались коморбидные состояния, из которых 57,7% составила артериальная гипертензия (АГ). В то же время в исследовании Medical Outcomes Study показано, что 7,4% больных системной АГ имеют ХОБЛ, т.е. распространенность такая же, как и в общей популяции. При этом, по данным различных исследований, АГ встречается у 25—30% больных ХОБЛ и развивается через 4—6 лет после начала бронхолегочного заболевания [23—24].
Смертность от ССЗ также увеличивается в популяции больных ХОБЛ. У 45 966 больных ХОБЛ в Калифорнии, участвующих в программе Kaiser Permanente Medical Care, относительный риск (ОР) смерти от всех сердечно-сосудистых причин составил 1,68 (при 95% ДИ от 1,50 до 1,88) [6]. В двух других известных проспективных исследованиях Buffalo Health Study и Lung Health Study выявлено, что увеличение смертности от ишемической болезни сердца (ИБС) ассоциировано со степенью выраженности бронхиальной обструкции. Суммарная оценка крупных популяционных исследований, опубликованных до 2005 г., предполагает, что ОР смерти от ССЗ составляет 1,99 (при 95% ДИ от 1,75 до 2,29) для больных ХОБЛ [12].
F. Bursi и соавт. в своем исследовании показали, что 5-летняя выживаемость после острого ИМ больных с ХОБЛ составляет 46% (при 95% ДИ от 41 до 52%), а без ХОБЛ в анамнезе — 68% (при 95% ДИ от 66 до 70%), при этом ОР развития летальных исходов составил 1,3 (при 95% ДИ от 1,1 до 1,54) [25]. В исследовании VALIANT были получены сходные результаты: ОР смерти от всех причин составил 1,14 (при 95% ДИ от 1,02 до 1,28) [26]. Такое повышение 5-летней смертности после ИМ у больных ХОБЛ можно объяснить менее агрессивной тактикой ведения больных данной категории. Так, больным с ХОБЛ в сравнении с больными без сопутствующей ХОБЛ реже проводятся чрескожные коронарные вмешательства (50,9% против 62,9%), реже назначаются ацетилсалициловая кислота (87,8% против 94,5%), β-адреноблокаторы (86,2% против 92,6%), такие больные реже проходят последующие этапы кардиологической реабилитации (37,5% против 50,4%) [27—29].
Очевидно, что ХОБЛ вносит вклад в повышение риска развития ССЗ, поэтому очень важно понимать, связаны ли, в свою очередь, другие факторы риска (ФР) развития ССЗ с ХОБЛ [30, 31]. Существует множество исследований, посвященных взаимосвязи традиционных ФР развития ССЗ и ХОБЛ, таких как АГ, отягощенная наследственность, нарушения липидного состава крови, сахарный диабет. В то же время есть исследования, демонстрирующие отсутствие такой взаимосвязи, и лишь более высокую распространенность этих ФР у больных ХОБЛ. Наличие таких двух классических ФР развития ИБС, как мужской пол и возраст более 60 лет, ассоциировано с повышением смертности у больных ХОБЛ. Диагноз ХОБЛ ассоциирован с 10-летним риском развития ССЗ и их осложнений более 20% у лиц в возрасте 55—74 года [18]. Однако следует отметить, что молодой возраст и женский пол больных ХОБЛ также ассоциированы с повышенной заболеваемостью ССЗ [9]. В то же время очевидно, что курение и возраст как ФР развития ХОБЛ являются и классическими ФР развития ССЗ, соответственно, является очевидным, что ФР развития ССЗ и ХОБЛ могут сосуществовать [18].
Следует отметить, что метаболический синдром также часто встречается у больных ХОБЛ, но пониженная масса тела у больных ХОБЛ ассоциирована с худшим прогнозом [32—35]. Установлено, что низкий индекс массы тела (ИМТ) у больных ХОБЛ ассоциирован с высоким уровнем системного воспаления и, возможно, обусловливает тесную патогенетическую связь с ССЗ и оказывает более сильное негативное влияние, чем ожирение [33]. Повышение уровня СРБ — основного маркера системного воспаления – связано с повышением смертности как от всех причин, так и от ССЗ, в частности, в популяции больных ХОБЛ (ОР 1,79 при 95% ДИ от 1,25 до 2,56 и ОР 1,69 при 95% ДИ от 1,86 до 3,3 соответственно в группах с высоким и низким квантилями уровней СРБ) [34]. Таким образом, необходимы дальнейшие исследования для определения положительного влияния повышенного ИМТ на развитие ССЗ у больных с тяжелой ХОБЛ и тактику ведения больных ХОБЛ на ранних стадиях с сопутствующим ожирением.
Заболевания периферических сосудов часто отмечаются у больных ХОБЛ. Есть несколько общих с ХОБЛ факторов, определяющих развитие заболевания периферических сосудов у больных этой категории: системное воспаление, сигаретный дым, различные атмосферные поллютанты. Поражаются чаще сосуды верхних конечностей, а также крупные магистральные сосуды, такие как сонная и бедренная артерии [36—38]. Скорость распространения пульсовой волны (СРПВ) в аорте, измеренная между сонной и бедренной артериями, в значительной степени коррелирует как с развитием сердечно-сосудистых осложнений и сердечно-сосудистой смертности в популяции больных ХОБЛ, так и со смертностью от всех причин в общей популяции. Определение СРПВ является безопасным, доступным и воспроизводимым методом исследования и в популяции больных ХОБЛ. Частота увеличения толщины интимы—медии и повышения СРПВ возрастает с уменьшением объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) [39, 40]. Существует много доказательств, что выраженность дисфункции эндотелия, определяемая неинвазивно с помощью метода поток-опосредованной вазодилатации, коррелирует с тяжестью ХОБЛ [33, 34].
Распространенность цереброваскулярных заболеваний как проявлений тяжелых сосудистых заболеваний также увеличивается в популяции ХОБЛ. Перекрестный анализ в популяции больных ХОБЛ выявляет, что ХОБЛ дает наибольший прирост риска развития инсульта у больных, возраст которых находится в нижнем квантиле (возраст 35—44 лет; ОР 3,44 при 95% ДИ от 0,85 до 13,84) по сравнению с лицами старшего возраста (возраст ≥75 лет; ОР 1,10 при 95% ДИ от 0,98 до 1,23). Частота развития инсульта обратно пропорционально ОФВ1 (т.е. чем ниже ОФВ1, тем больше вероятность развития инсульта), хотя в ряде исследований не найдено независимой ассоциации с другими ФР. Можно предположить, что нарушенная функция легких является независимым ФР развития инсульта. Биологические механизмы, ответственные за связь между снижением функции легких и заболеваемостью ишемическим инсультом, по-прежнему неясны. Вероятно, это результат персистирующего системного воспаления при ХОБЛ [41, 42].
Диагностика дисфункции левого желудочка (ЛЖ) у больных ХОБЛ затруднительна на ранних стадиях, но ее развитие и прогрессирование приводят к значительному повышению общей смертности среди больных ХОБЛ. В исследованиях показано, что легкая степень тяжести ХОБЛ в меньшей степени ассоциирована с развитием субклинической дисфункции ЛЖ (ОШ 1,6 при 95% ДИ от 1,1 до 2,3). Умеренная и тяжелая степень тяжести ХОБЛ в значительной степени ассоциированы с развитием субклинической дисфункции ЛЖ и клинически выраженной СН (ОШ 1,7 при 95% ДИ от 1,2 до 2,4, и ОШ 2,0 при 95% ДИ от 1,2 до 3,6 соответственно) [22]. Это в свою очередь приводит к увеличению общей смертности среди больных ХОБЛ, с наименьшим риском у больных ХОБЛ легкой степени тяжести (ОР 1,7 при 95% ДИ от 1,2 до 5,9) и наибольшим у больных с ХОБЛ умеренной степени тяжести и тяжелой и клинически выраженной левожелудочковой недостаточностью (ОР 3,8 при 95% ДИ от 1,6 до 9,1). По данным исследований, в среднем 20,5% больных ХОБЛ средней степени тяжести имеют нераспознанную СН с сохраненной или сниженной фракцией выброса (ФВ) ЛЖ [18, 21]. В то же время обструктивные заболевания легких упускаются из виду у больных с установленной патологией сердца. J.B. Soriano и соавт. в своем исследовании установили, что бронхообструктивный синдром у больных с ССЗ встречается в 19,2% случаев (при 95% ДИ от 8,1 до 30,7%), при этом 60% больных не имеют установленного диагноза ХОБЛ и не получают необходимое лечение [43]. Соответственно у врачей должна быть высокая настороженность в отношении сочетанности этих состояний [18, 21].
Среди больных ХОБЛ с СН регистрируются сходные показатели смертности и госпитализации по поводу как ССЗ, так и ХОБЛ независимо от наличия или отсутствия снижения ФВ ЛЖ. Так, B.-J. Kwon и соавт. изучили отдаленный прогноз у двух групп больных ХОБЛ и СН: с сохраненной и сниженной ФВ ЛЖ [44]. В результате авторы сделали заключение, что частота госпитализации и смертность от ССЗ или заболеваний легких между группами достоверно не различались, но выявлена достоверная взаимосвязь с функциональным классом (ФК) сердечной недостаточности по классификации NYHA (III ФК в сравнении с I ФК — ОР 2,92 при 95% ДИ от 1,09 до 7,82), степени тяжести ХОБЛ, основанной на постбронходилатационном значении ОФВ1 (тяжелая степень ХОБЛ в сравнении c легкой — ОР 3,2 при 95% ДИ от 1,33 до 7,68), АГ (ОР 2,99 при 95% ДИ от 1,41 до 6,33) и легочной гипертензией (ОР 4,35 при 95% ДИ от 1,95 до 9,68) [44, 45].
Сосуществование аритмии и ХОБЛ — довольно распространенное явление, которое давно представляет научно-исследовательский интерес. L.D. Hudson и соавт. еще в 1973 г. отметили высокую распространенность аритмического синдрома у больных с обструкцией дыхательных путей [46]. G. Engström и соавт. установили, что у 35,6% больных ХОБЛ выявляются желудочковые аритмии, распространенность и класс тяжести которых (по Lown) находятся в достоверной обратной зависимости от степени снижения ОФВ1 и ассоциированы с достоверным увеличением смертности и частоты развития коронарных осложнений за 14-летний период наблюдения [47]. Таким образом, существует взаимосвязь между уровнем ОФВ1 и риском развития сердечно-сосудистых осложнений, что обусловлено повышением эктопической активности желудочков сердца.
Кроме того, отмечен повышенный риск развития наджелудочковых аритмий: фибрилляции предсердий (ФП) и наджелудочковой тахикардии. ФП обнаруживается у 8—13% больных, госпитализированных по поводу обострения ХОБЛ, и у 2% со стабильным течением ХОБЛ [48—51]. P. Buch и соавт. проанализировали риск возникновения ФП в зависимости от снижения функции легких у 13 430 больных, принимавших участие в Copenhagen City Heart Study, средний возраст которых составил 50 лет. У 0,58% обнаруживалась ФП de novo при плановом повторном обследовании через 5 лет и дополнительно у 2,2% больных выявилась при обращении по скорой помощи в течение 13-летнего периода наблюдения. Проведя многофакторный анализ, авторы установили зависимость между риском развития ФП и степенью снижения ОФВ1. Так, риск развития ФП в 1,8 раза повышается при снижении ОФВ1 до 60—80% по сравнению с ОФВ1 более 80% после поправки на возраст, пол, курение, уровень артериального давления, сахарный диабет и ИМТ. Риск госпитализации по поводу ФП увеличивается в 1,3 раза, если ОФВ1 находится в пределах 60—80% от должного, и в 1,8 раза при снижении ОФВ1 менее 60% по сравнению с ОФВ1 более 80%. Таким образом, авторы делают вывод, что снижение функции легких служит независимым ФР развития ФП [50]. Мультифокальная предсердная тахикардия (МФПТ) — редко встречающаяся аритмия, которая наиболее характерна для больных с ХОБЛ. Госпитальная распространенность МФПТ в общей популяции составляет 0,05—0,32%, при этом у 55—66% больных имеется ХОБЛ. Летальность больных с МФПТ составляет 45% в общей популяции и 80% — среди больных с сопутствующей ХОБЛ [51—55].
Таким образом, широкий спектр ССЗ, включая все формы ИБС, заболевания периферических сосудов, цереброваскулярную болезнь, тесно ассоциирован с ХОБЛ как системным заболеванием. Это обусловлено как персистенцией системного хронического воспаления, так и общностью ФР, таких как курение, возраст, мужской пол. Понимание этих процессов позволит повысить эффективность терапии ССЗ у больных ХОБЛ [56, 57].
