В 2016 г. Европейское общество кардиологов представило 4 новых текста клинических Рекомендаций по: диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности (ХСН), профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в клинической практике, лечению дислипидемий, лечению фибрилляции предсердий, а также согласительный документ, посвященный токсическому действию химиопрепаратов на сердечно-сосудистую систему при лечении рака. Полные тексты этих документов доступны на сайте http://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines.
Наибольший интерес вызвали результаты впервые представлявшихся 28 специально отобранных клинических исследований, которые традиционно докладывались на научных сессиях Hot Line.
Сессия Hot Line I под общим названием «Heart failure and innovative approaches». Прогноз эффективности профилактического применения имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) убедительно доказан только у пациентов с систолической ХСН ишемической этиологии. Благодаря совершенствованию фармакотерапии и широкому применению ресинхронизирующей терапии результаты лечения больных с систолической ХСН в целом значительно улучшились, что обусловливает необходимость переоценки роли ИКД в современных условиях. В исследовании DANISH [1] 1116 больных с симптомами систолической ХСН (фракция выброса левого желудочка ≤35%), не связанной с ишемической болезнью сердца (ИБС), после рандомизации в дополнение к обычному лечению получили (n=556) или не получали (n=560, контрольная группа) ИКД. В обеих группах у 58% пациентов проводилась ресинхронизирующая терапия. При медиане периода наблюдения 67,6 мес первичная конечная точка (смерть от любой причины) регистрировалась в 21,6% случаев при использовании ИКД и в 23,4% — обычного лечения (относительный риск — ОР 0,87 при 95% доверительном интервале — ДИ от 0,68 до 1,12; р=0,28), внезапная сердечная смерть — у 4,3 и 8,2% (ОР 0,50 при 95% ДИ от 0,31 до 0,82; р=0,005), инфекционные осложнения, обусловленные имплантацией ИКД, — у 4,9 и 3,6% (р=0,29) больных соответственно. По данным анализа в подгруппах, применение ИКД обусловило снижение общей смертности пациентов только в возрасте моложе 68 лет (ОР 0,64 при 95% ДИ от 0,46 до 0,91; р=0,01). При систолической ХСН неишемической природы ИКД эффективно предупреждает внезапную сердечную смерть, но у пациентов с высоким риском невнезапной смерти не уменьшает общую смертность, что требует учета возраста и сопутствующих заболеваний при решении вопроса о применении ИКД.
В исследовании REM-HF [2] участвовали 1650 пациентов с ХСН и имплантированным электронным устройством для ресинхронизирующей терапии, подобным устройством с функцией дефибриллятора или ИКД. Больных рандомизировали для удаленного мониторинга (n=824) либо обычного лечения (n=826). Дистанционный мониторинг обеспечивал еженедельную передачу лечащему врачу информации о пациенте (грудной импеданс, аритмии сердца, вариабельность ритма сердца и др.), на основе которой могли изменяться лекарственная терапия, образ жизни, частота дополнительных визитов в клинику или посещений врача на дому, госпитализаций для оказания неотложной помощи. Обычное лечение предполагало удаленный мониторинг каждые 3–6 мес в дополнение к стандартной терапии ХСН. При среднем периоде наблюдения 2,8 года первичная конечная точка (смерть от любой причины или незапланированная госпитализация по поводу ССЗ) регистрировалась с частотой 42,4% в группе еженедельного удаленного мониторинга и 40,8% — в группе обычного лечения (ОР 1,01 при 95% ДИ от 0,87 до 1,18; р=0,87) с тенденцией к снижению общей смертности (ОР 0,83 при 95% ДИ от 0,66 до 1,05; р=0,42). Удаленный мониторинг может оказаться полезным для оценки работы имплантированных устройств, но еженедельный подробный анализ состояния больных с ХСН не улучшает их прогноз.
Все участники исследования MORE-CARE [3] страдали тяжелой систолической ХСН и имели расширенный комплекс QRS, в связи с чем получали имплантируемое устройство для ресинхронизирующей терапии с функцией дефибриллятора. Через 8 нед после имплантации аппарата пациентов рандомизировали для дистанционного мониторинга и визитов в клинику (n=437) или только клинических визитов (n=428). При медиане периода наблюдения 24 мес первичная комбинированная конечная точка (смерть, госпитализация из-за ССЗ или обусловленная устройством) регистрировалась с равной частотой в группе дистанционного мониторинга и обычного конт-роля (ОР 1,02 при 95% ДИ от 0,80 до 1,30; р=0,89). Однако в группе дистанционного мониторинга достигалась экономия ресурсов здравоохранения — уменьшение числа плановых/экстренных госпитализаций и клинических визитов на 38% (р<0,001), главным образом благодаря значительному (на 41%) снижению частоты посещений клиники, без ущерба для безопасности больных.
У 271 больного с систолической ХСН, участвовавшего в исследовании CHART-1 [4], выполнялись эндомиокардиальные инъекции аутологичных стволовых клеток костного мозга с целью репарации сердца (n=120) или имитация этой процедуры (n=151). Через 39 нед все компоненты первичной конечной точки (смерть от любой причины, утяжеление ХСН, общая оценка Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire, расстояние в тесте с 6-минутной ходьбой, конечный систолический объем левого желудочка и фракция выброса левого желудочка) имели тенденцию к улучшению, но даже при их суммировании различие не достигало статистической значимости (ОР 0,54 при 95% ДИ от 0,47 до 0,61; р=0,27). Между тем в группе активной терапии отмечалось снижение частоты внезапной сердечной смерти/успешной реанимации (ОР 0,16; р=0,04). Дополнительный анализ показал достоверное снижение частоты первичной конечной точки (р=0,015) при терапии с применением стволовых клеток у больных с исходным конечным диастолическим объемом левого желудочка 200—370 мл (60% участников проекта) и получивших менее 19 инъекций в миокард (р=0,034), что следует учитывать при проведении будущих исследований.
В исследовании, представленном J. Butler [5], использовались мезенхимальные стволовые клетки, взятые у здоровых добровольцев, выращиваемые в условиях хронической гипоксии, что должно было улучшать их иммуномодулирующие свойства. Авторы работы предполагали возможность противовоспалительного действия стволовых клеток, которое может реализоваться без внутрисердечной их доставки. После рандомизации 20 пациентов с неишемической систолической ХСН получали одну внутривенную инъекцию 1,5 млн стволовых клеток (n=10) или плацебо (n=12). Через 90 дней после введения стволовых клеток не отмечалось существенных различий по частоте госпитализации и неблагоприятных исходов между двумя группами. Клеточная терапия по сравнению с плацебо обеспечивала статистически значимое увеличение расстояния, пройденного в тесте с 6-минутной ходьбой (р=0,02), и улучшение общего клинического статуса в баллах Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (р=0,02) в сочетании с тенденцией к уменьшению объемов левого желудочка.
Сессия Hot Line II под общим названием «Preventive strategies 1». В проекте NIPPON [6] приняли участие 3775 пациентов со стабильной ИБС или инфарктом миокарда (ИМ), перенесших чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) с имплантацией стентов с лекарственным покрытием и биорассасываемым полимером. После вмешательства двухкомпонентная антитромбоцитарная терапия (АТТ) проводилась в течение 18 (n=1391) или 6 мес (n=1381) c регистрацией неблагоприятных клинических и церебральных событий (смерть от любой причины, ИМ с зубцом Q или без него, цереброваскулярные осложнения, большое кровотечение), частота которых составляла 1,45 и 1,92% (р=0,37) соответственно. При раздельной оценке также не отмечалось достоверных различий по частоте смертельных исходов (р=0,48) и больших кровотечений (р=0,54) в группах с различной продолжительностью двухкомпонентной АТТ. По мнению авторов работы, применение новых моделей стентов с лекарственным покрытием обеспечивает уменьшение риска тромбообразования и сокращение необходимой продолжительности двухкомпонентной АТТ, позволяя одновременно свести к минимуму частоту тромбоза стента и геморрагических осложнений.
Контроль функции тромбоцитов позволяет индивидуализировать АТТ для улучшения соотношения ее риска и пользы. В исследовании ANTARCTIC [7] участвовали 877 пациентов в возрасте 75 лет и старше, которым проводили экстренное ЧКВ при остром коронарном синдроме (ОКС). Всем больным назначали прасугрел в дозе 5 мг/сут и после рандомизации 442 пациента продолжали такую терапию, тогда как у 435 больных она могла изменяться с учетом мониторинга реактивности тромбоцитов через 14 дней после рандомизации и через 14 дней после первой корректировки лечения. В группе мониторинга пациенты с реактивностью тромбоцитов в пределах целевых уровней продолжали прием прасугрела по 5 мг/сут, при высокой реактивности тромбоцитов его доза увеличивалась до 10 мг/сут, а при низкой реактивности больных переводили на клопидогрел в дозе 75 мг/сут. Первичной конечной точкой была комбинация сердечно-сосудистой смерти, ИМ, инсульта, тромбоза стента, неотложной реваскуляризации и геморрагического осложнения 2, 3 или 5-го типов по определению Bleeding Academic Research Consortium. В течение 12 мес наблюдения перечисленные осложнения отмечены у 27,6% пациентов в группе мониторинга и у 27,8% больных в группе стандартного лечения (ОР 1,003 при 95% ДИ от 0,78 до 1,29; р=0,98), не различалась и частота кровотечений (ОР 1,04; р=0,77). Контроль функции тромбоцитов с коррекцией АТТ не улучшает клинические исходы у пациентов старческого возраста, подвергавшихся ЧКВ при ОКС.
Обструктивное апноэ во сне, которым страдают 40—60% пациентов с ССЗ, связано с повышенным риском развития сосудистых осложнений. Возможность снижения этого риска с помощью создания постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP-терапия) еще не доказана. В рандомизированном исследовании SAVE [8] 2717 пациентов с умеренным/тяжелым обструктивным апноэ во сне, но без выраженной дневной сонливости, и ИБС или цереброваскулярной патологией получали обычное лечение в сочетании с CPAP-терапией (n=1346) или без нее (n=1341). В группе CPAP-терапии средняя ее продолжительность в сутки составляла только 3,3 ч, но средний индекс апноэ/гипопноэ уменьшался с 29,0 до 3,7 события/ч. При среднем периоде наблюдения первичная комбинированная конечная точка (смерть от ССЗ, ИМ, инсульт, госпитализация по поводу нестабильной стенокардии, сердечной недостаточности или транзиторной ишемической атаки) отмечалась у 17% больных в группе CPAP-терапии и 15,4% в группе обычного лечения (ОР 1,10 при 95% ДИ от 0,91 до 1,32; р=0,34). Не выявлялось существенного влияния CPAP-терапии на какое-либо отдельное осложнение в составе первичной конечной точки. При этом CPAP-терапия значительно уменьшала храп, сонливость в дневное время, число дней временной нетрудоспособности, риск развития депрессии, улучшала качество жизни пациентов. Согласно результатам данного исследования, CPAP-терапия не предупреждает сердечно-сосудистые осложнения (ССО) у пациентов с умеренным/тяжелым обструктивным апноэ во сне и диагностированным ССЗ.
Гипотеза о возможности ограничения размера ИМ с помощью комбинации N-ацетилцистеина и нитроглицерина оценивалась в пилотном рандомизированном исследовании NACIAM [9] у 112 пациентов с ИМ с подъемами сегмента ST. Все больные кроме экстренного ЧКВ и низкой дозы нитроглицерина (2,5 мкг/мин) получали внутривенно высокую дозу N-ацетилцистеина (20 мг/мин за 1 ч, затем инфузия со скоростью 10 мг/мин в течение 47 ч) или плацебо. Размер ИМ (первичная конечная точка) определяли, проводя на 5-й день и через 3 мес магнитно-резонансную томографию (МРТ), которая показала его уменьшение у пациентов, получавших N-ацетилцистеин, на 33 и 50%, соответственно по сравнению с плацебо (р=0,02). N-ацетилцистеин в 2 раза увеличивал зону спасенного миокарда (60% против 27%; p<0,001), но имелась лишь тенденция к уменьшению уровня креатинкиназы в крови (p=0,08) и не отмечалось улучшения функции левого желудочка. Частота развития гипотонии, кровотечения и индуцированной контрастом нефропатии не различались в сравнивавшихся группах. В течение 2 лет наблюдения у больных, получавших N-ацетилцистеин, отмечалось меньше повторных госпитализаций из-за кардиальных причин и смертельных исходов (2 случая против 16; p<0,01). Полученные результаты нуждаются в подтверждении в крупном рандомизированном проекте с оценкой клинических исходов.
Сессия Hot Line III под общим названием «Prevention and lipids». После ОКС рекомендуется высокоинтенсивная терапия статинами. Предполагалось, что добавление к лечению эзетимиба способно дополнительно улучшать прогноз у таких пациентов. В исследовании HIJ-PROPER [10] больным с ОКС после рандомизации проводили липидснижающую терапию питавастатином в дозе 2 мг/сут (n=857) или с использованием его в комбинации с эзетимибом (n=864), поддерживая уровень липопротеидов низкой плотности (ЛНП) в диапазоне 90—100 мг/дл или менее 70 мг/дл соответственно. Через в среднем 3,9 года наблюдения события первичной комбинированной конечной точки (смерть от любой причины, нефатальные ИМ или инсульт, нестабильная стенокардия, реваскуляризация из-за ишемии) возникали с сопоставимой частотой — у 36,9 и 32,8% пациентов (ОР 0,89 при 95% ДИ от 0,76 до 1,04; р=0,152), общая смертность составляла 7 и 4,9% (р=0,075), а суммарное число случаев смерти от ССЗ, ИМ или инсульта — 6,1 и 5,9% (р=0,921) в группе питавастатина и его комбинации с эзетимибом соответственно. Между тем в подгруппе больных с уровнем маркера абсорбции холестерина ситостерола 2,2 мкг/мл и более частота первичной конечной точки достоверно снижалась (ОР 0,71 при 95% ДИ от 0,56 до 0,91; р=0,006). Не отмечалось существенных различий частоты развития миопатии (р=0,99), рабдомиолиза (р=0,57) и рака (р=0,27) между группами моно- и комбинированной липидснижающей терапии.
В рандомизированное исследование OPTICARE [11] включили 914 пациентов, перенесших ОКС и более чем в 90% случаев — реваскуляризацию миокарда. Кардиологическую реабилитацию начинали через 6 нед и проводили в виде 3 вариантов: 1) стандартно (групповое консультирование по коррекции образа жизни 2 раза в неделю в течение 3 мес, всего 90 мин; n=306); 2) стандартно + 3 очных консультации по физической активности в течение 9 мес (n=309); 3) стандартно + 5—6 сеансов телефонного консультирования по образу жизни в течение 9 мес (n=299). Стандартную программу завершили в среднем 83% пациентов в каждой из 3 групп, но только 61% больных полностью выполнили очные и 57% — телефонные консультации. В результате первичная конечная точка (риск смерти по SCORE) через 18 мес существенно не различалась при трех способах реабилитации. Обе более интенсивные программы реабилитации приводили к снижению доли курящих (p<0,05) и уменьшению уровня общего холестерина в крови (р<0,001), но не изменяли средние показатели артериального давления, окружности талии. У больных, прошедших расширенную очную программу реабилитации, по сравнению с группой стандартной реабилитации снижался уровень тревоги, улучшалось качество жизни, увеличивалось количество пройденных шагов в день. Обе более интенсивные программы реабилитации, вероятно, из-за низкой приверженности не улучшали клинические исходы (смерть, повторная госпитализация с ОКС, повторная реваскуляризация миокарда).
Предыдущие исследования показали, что люди с идеальным профилем факторов риска имеют очень низкий риск развития ССЗ, но причинно-следственные связи при сочетании низких уровней ЛНП и систолического артериального давления (САД) оставались неизвестными. B.A. Ference и соавт. [12] использовали данные о факторах риска развития ССЗ от 102 773 субъектов из 14 проспективных когортных проектов или исследований случай—контроль. Уровни ЛНП и САД были использованы в качестве инструментов для «естественной» 2×2 факторной рандомизации в 4 группы. В течение менее 32 лет наблюдения отмечалось 14 368 тяжелых сосудистых осложнений, включенных в первичную конечную точку (смерть от ИБС, ИМ, инсульт или реваскуляризация). По сравнению с группой без снижения ЛНП и САД субъекты в группе с наименьшим уровнем ЛНП имели на 54,2% более низкий риск первичной конечной точки (OР 0,454), лица в группе с наиболее низким уровнем САД — на 44,7% более низкий риск (ОР 0,553), а субъекты группы с сочетанием наименьших уровней ЛНП и САД — на 86,1% более низкий риск развития тяжелых сосудистых осложнений (ОР 0,139). Результаты исследования показали, что многолетнее одновременное снижение уровня ЛНП на 1 ммоль/л и САД на 10 мм рт. ст. способно снижать риск развития ССО почти на 90%.
Для гетерозиготной семейной дислипидемии характерны выраженное повышение уровня ЛНП, недостаточная эффективность статинов и раннее развитие ИБС. Аферез позволяет временно снижать уровень ЛНП в крови на 50—75%, но через 1—2 нед требуется повторение процедуры. В исследовании ODYSSEY ESCAPE [13] у 62 пациентов с гетерозиготной семейной дислипидемией сравнивали влияние ингибитора PCSK9 алирокумаба в дозе 150 мг 1 раз в 2 нед подкожно (n=41) и плацебо (n=21) на частоту стандартных процедур афереза. В первые 6 нед частота афереза оставалась привычной, а с 7-й по 18-ю неделю зависела от уровня ЛНП у пациента (процедуру не проводили при показателе на ≥30% ниже имевшегося перед включением в исследование). Первичной конечной точкой была частота афереза с 7-й по 18-ю неделю, стандартизированная к числу планируемых процедур. На 6-й неделе в группе алирокумаба до афереза уровень ЛНП снижался на 53,7% и практически не изменялся в группе плацебо (+1,6%; р<0,0001). В связи с этим больные, получавшие алирокумаб, избежали 75% запланированных процедур афереза по сравнению с применением плацебо, причем 63,4% пациентов аферез не потребовался, а у 92,7% частота процедур снижалась минимум наполовину. Алирокумаб был в целом безопасен и хорошо переносился.
Рефрактерная стенокардия, сохраняющаяся, несмотря на оптимальное медикаментозное лечение и реваскуляризацию миокарда, ассоциируется с повышенным уровнем в крови липопротеина(а), плохо корригируемым фармакотерапией, но снижающимся с помощью афереза. У 20 больных с рефрактерной стенокардией и уровнем липопротеина(а) выше 500 мг/л T.Z. Khan и соавт. [14] после рандомизации еженедельно проводили аферез (n=10) или его имитацию (n=10) в течение 3 мес. Первичная конечная точка исследования — резерв кровоснабжения миокарда, представлявший собой отношение кровотока при стрессе и в покое через 3 мес афереза липопротеинов по сравнению с исходным уровнем по данным МРТ. Резерв кровоснабжения миокарда увеличивался в группе афереза (с 1,45 до 1,93; р<0,001), но не в группе его имитации. Кроме того, аферез, в отличие от его имитации, повышал толерантность больных к физической нагрузке согласно результатам теста с 6-минутной ходьбой, уменьшал симптомы стенокардии и объем атеросклеротических бляшек в сонных артериях, улучшал качество жизни по данным Seattle Angina Questionnaire.
Сессия Hot Line IV под общим названием «Coronary artery disease and imaging» проходила вечером 29 августа.
Около 2/3 пациентов, подвергающихся коронарографии (КГ), не имеют обструктивной коронарной болезни сердца. Компьютерная томография (КТ) коронарных артерий — неинвазивное исследование, позволяющее исключать коронарную болезнь сердца, но ее эффективность не была установлена. В исследовании CONSERVE [15] 1503 пациентов, находящихся в стабильном состоянии, с показаниями к плановой КГ рандомизировали для проведения обычной или избирательной КГ на основании результатов КТ. В группах обычной и избирательной КГ обструктивная коронарная болезнь сердца выявлялась у 21 и 25% (р=0,10), отсутствие стеноза хотя бы одной коронарной артерии — у 79 и 75% (р=0,12) обследованных соответственно. В течение 12 мес наблюдения исходы, отнесенные к первичной конечной точке (смерть, нефатальный ИМ, нестабильная стенокардия, инсульт, реваскуляризация или госпитализация из-за ССЗ), отмечались у 4,6% больных в обеих группах (р=0,99) без существенных различий при сравнении частоты каждого из осложнений. В группе избирательной КГ частота ее проведения снижалась на 78%, реваскуляризации — на 41% (p<0,001), а затраты на лечение уменьшались на 50% (p<0,001) без ухудшения исходов.
DOCTORS — первое рандомизированное исследование, в котором оценивалось значение оптической когерентной томографии (ОКТ) в оптимизации результатов ЧКВ у 240 больных с ОКС без подъемов сегмента ST [16]. Сопоставлялись ЧКВ с ОКТ до и после нее (группа ОКТ), а также ЧКВ по результатам обычной КГ (группа ангиографии). Первичная конечная точка — функциональный результат ЧКВ (средний фракционный резерв кровотока в артерии) оказался лучше в группе ОКТ (0,94±0,04 против 0,92±0,05; р=0,005) и значение этого показателя больше 0,90 также достигалось существенно чаще (82,5% против 64,2% случаев) в группе ангиографии. Не наблюдалось достоверных различий по частоте развития ИМ 4a типа (33% против 40%; р=0,28) при сопоставимой частоте развития осложнений ЧКВ (5,8%) и обусловленной контрастом нефропатии (1,6%) в группах ОКТ и ангиографии. ОКТ после ЧКВ показала неполное раскрытие стента у 42%, неполное прилегание стента у 32%, неполное покрытие поражения в 20% и диссекцию края в 37,5% случаев. Это повлекло более частое применение дополнительной дилатации стента в группе ОКТ (43% против 12,5% в группе ангиографии; p<0,0001) и обеспечивало меньший остаточный стеноз (7,0±4,3% против 8,7±6,3%; р=0,01). У больных с ОКС без подъемов сегмента ST ЧКВ под контролем ОКТ улучшает фракционный резерв кровотока в артерии без увеличения частоты развития осложнений процедуры или острого повреждения почек.
У пациентов с подозрением на ИБС инвазивная ангиография выполняется неоправданно часто. В исследовании CE-MARC 2 [17] участвовали 1202 пациента с клинической вероятностью ИБС 49,5±23,8%, которых после рандомизации обследовали в соответствии со стандартом, принятым в Великобритании (n=240), с использованием МРТ (n=481) или перфузионной сцинтиграфии миокарда (ПСМ) с помощью однофотонной эмиссионной компьютерной томографии — ОФЭКТ (n=481). Первичная конечная точка включала признаки отсутствия необходимости КГ: нормальный фракционный резерв кровотока (более 0,80) или отсутствие стеноза ≥70% по данным количественной КГ в 1 просмотре или ≥50% в 2 ортогональных просмотрах всех коронарных артерий диаметром ≥2,5 мм. При медиане наблюдения 15,8 мес частота проведения КГ составляла 42,5, 17,7 и 16,2%, причем ненужной ангиографии — 28,8, 7,5 (р<0,001) и 7,1%, а частота развития тяжелых ССО — 1,7, 2,5 и 2,5% в группах стандартного ведения, МРТ и ПСМ соответственно. У больных с подозрением на ИБС использование МРТ-диагностики снижает вероятность ненужной ангиографии в течение 12 мес по сравнению со стандартным ведением без существенных различий между применением МРТ и ПСМ, а также без ухудшения клинических исходов.
В исследовании PACIFIC [18] определяли предпочтительный способ неинвазивной оценки перфузии миокарда и тяжести коронарных стенозов. Первоначально 208 пациентов с подозрением на ИБС подвергались инвазивной КГ с определением фракционного резерва кровотока, что выявляло гемодинамически значимые коронарные стенозы у 44,2% больных. Затем у обследованных сопоставлялись данные позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), ОФЭКТ, коронарной компьютерной томографии (ККT) и, для объединения функциональных и анатомических данных, их комбинации (ПЭТ и ККТ или ОФЭКТ и ККТ). Сравнение результатов неинвазивных исследований и инвазивной КГ показало, что ПЭТ значительно точнее (85%) для диагностики коронарной ишемии по сравнению с ККТ (74%; р<0,01) и ОФЭКТ (77%; р<0,01). Чувствительность неинвазивных методов диагностики ПЭТ, ККТ и ОФЭКТ составляла 87, 90 и 57%, а специфичность — 60, 94 и 84% соответственно. Диагностическая точность не повышалась при комбинировании ККТ с ОФЭКТ или ПЭТ.
Польза систематического выявления атеросклеротического поражения различных сосудистых бассейнов и агрессивной вторичной профилактики (упреждающая стратегия) по сравнению со стандартным ведением пациентов оценивалась в исследовании AMERICA [19]. В группе упреждающей стратегии (n=263), в отличие от группы стандартного ведения (n=258), каждые 6 мес проводились инструментальные исследования артерий (допплер-ультрасонография, КТ, МРТ), биохимический анализ крови для раннего выявления выраженных многососудистых поражений артерий и максимально интенсивной кардиовазопротективной фармакотерапии, немедикаментозных мероприятий. Через 2 года частота событий первичной конечной точки (смерть, ишемическое осложнение с госпитализацией, доказательство снижения функции органа — острая сердечная недостаточность, новая когнитивная дисфункция, ухудшение функции почек, новая аритмия сердца, злокачественная артериальная гипертензия) составляла 47,4% против 46,9% (ОР 1,03 при 95% ДИ от 0,80 до 1,34) в группах упреждающей стратегии и стандартного ведения. Достоверно не различались также сумма смертельного исхода, ИМ, инсульта и любой реваскуляризации (ОР 0,94 при 95% ДИ от 0,58 до 1,50), общая смертность (ОР 0,78; р=0,37), частота развития дисфункции органа (ОР 0,97; р=0,91), большого кровотечения (р=0,73) и госпитализации (р=0,11) в группах упреждающей стратегии и обычного ведения соответственно. Авторы работы объяснили отсутствие превосходства упреждающей стратегии проведением оптимальной терапии в обеих группах.
Сессия Hot Line V под общим названием «Coronary artery disease and stenting». Согласно действующим рекомендациям по реваскуляризации миокарда стенты с лекарственным покрытием предпочтительнее голометаллических, хотя доказательств их прогностического преимущества недостаточно. В исследовании NORSTENT [20] пациентов со стабильной ИБС (n=2636) или ОКС (n=6377) рандомизировали для ЧКВ с имплантацией современных стентов, покрытых эверолимусом или зотаролимусом (n=4504), или непокрытых металлических стентов (n=4509). Через в среднем 6 лет наблюдения первичная комбинированная конечная точка (смерть от любой причины и нефатальный спонтанный ИМ) отмечалась с частотой 16,6% у больных со стентами с лекарственным покрытием и у 17,1% — с голометаллическими стентами (ОР 0,98 при 95% ДИ от 0,88 до 1,09; р=0,66) без существенных различий между группами по частоте компонентов первичной конечной точки. При этом после имплантации стентов с лекарственным покрытием существенно ниже оказались частота повторной реваскуляризации (ОР 0,76 при 95% ДИ от 0,69 до 0,85; р<0,001) и определенного тромбоза стента (0,8 и 1,2% соответственно; р=0,0498). Seattle Angina Questionnaire не выявлял различий физического ограничения, частоты стенокардии и качества жизни в сопоставлявшихся группах. Крупнейшее в истории рандомизированное исследование современных стентов с лекарственным покрытием показало, что по сравнению с голометаллическими стентами они не снижают риск смерти от любой причины и нефатального спонтанного ИМ, но уменьшают частоту повторной реваскуляризации и тромбоза стента.
Использование венозных шунтов часто сопровождается рестенозом и быстрым поражением имплантированных сосудов атеросклерозом. Ответ на вопрос о предпочтительном типе стента для несостоятельных венозных шунтов могло дать исследование BASKET-SAVAGE [21]. После рандомизации больные получали стенты с лекарственным покрытием Taxus Liberte (n=84) или голометаллические стенты (n=89). Первичная комбинированная конечная точка (кардиальная смерть, нефатальный ИМ, реваскуляризация целевого сосуда) реже регистрировалась в группе использования стентов с лекарственным покрытием — 2,3% против 17,9% (р<0,001) через 1 год и 12,4% против 29,8% случаев (р=0,0012) через 3 года по сравнению с группой применения голометаллических стентов. Отмечавшееся преимущество обеспечивалось четырехкратным снижением частоты реваскуляризаций целевого сосуда после имплантации обработанных стентов (4,5% против 19,1%; р<0,001), тогда как достоверных различий риска смерти (4,5% против 3,6%; p=0,95) или нефатального ИМ не наблюдалось (6,7% против 15,5%; р=0,081).
В исследовании PRAGUE-18 [22] сравнивали эффективность и безопасность прасугрела и тикагрелора у больных ИМ с подъемами или без подъемов сегмента ST, подвергавшихся первичному ЧКВ. После рандомизации применяли прасугрел в дозе 60 мг, затем 10 мг/сут (5 мг при возрасте старше 75 лет или массе тела менее 60 кг) (n=634) или тикагрелор в дозе 180 мг, затем 90 мг 2 раза в сутки (n=596). В течение 7 дней первичная конечная точка (смерть, рецидив ИМ, срочная реваскуляризация целевой артерии, инсульт, большое кровотечение, требующее переливания крови или продления госпитализации на 7 дней) наблюдалась с равной частотой у получавших прасугрел или тикагрелор — 4 и 4,1% случаев соответственно (ОР при 95% ДИ 0,98 от 0,55 до 1,73; р=0,939). Не отмечалось существенных различий риска возникновения любого из компонентов первичной конечной точки. В течение 30 дней суммарное количество тяжелых сосудистых осложнений (сердечно-сосудистая смерть, нефатальный ИМ или инсульт) в группах прасугрела и тикагрелора оказалось аналогичным — 2,7 и 2,5% случаев (ОР 1,06 при 95% ДИ от 0,53 до 2,15; р=0,864). Сопоставление эффективности и безопасности прасугрела и тикагрелора у больных с ИМ, подвергавшихся первичному ЧКВ, будет продолжено на протяжении 1 года.
Наличие эрозии, а не разрыва атеросклеротической бляшки при ОКС, вероятно, может учитываться при выборе лечения пациентов. В проекте EROSION [23] оценивалась гипотеза о возможности стабилизации бляшки при ее эрозии в период ОКС с помощью антитромботической терапии без имплантации стента. В неконтролируемом проспективном исследовании у больных ИМ с подъемами сегмента ST (97% случаев) и эрозией бляшек, диагностированной с помощью ОКТ, а также остаточным стенозом артерии менее 70% по данным КГ проводилась антитромботическая терапия без стентирования. ОКТ повторяли через 1 мес на фоне терапии ацетилсалициловой кислотой (100 мг/сут) и тикагрелором (90 мг 2 раза в день) для определения изменений объема тромба. Среди 405 больных с ОКС эрозия анализируемой бляшки выявлялась у 25,4%. У 47 из 55 пациентов, прошедших ОКТ в динамике через 1 мес, объем тромба уменьшался более чем наполовину (первичная конечная точка), в среднем с 3,7 до 0,2 мм3 (р<0,001). При этом 34% пациентов не имели видимого тромба. Для пациентов с ОКС, обусловленным эрозией бляшки, консервативное ведение, предполагающее антитромботическую терапию без стентирования, может быть одним из вариантов лечения.
При ЧКВ в области бифуркационных поражений коронарных артерий оптимальная методика стентирования оставалась предметом дискуссий. В исследовании BBK II [24] у больных стабильной или нестабильной ИБС с бифуркационным поражением, требующим боковой ветви стента, сравнивали отдаленные результаты имплантации стентов с лекарственным покрытием по методике Culotte (n=150) или Т-стентирования (n=150). Через 9 мес после ЧКВ максимальный процент стеноза в области бифуркационного поражения по данным количественной КГ (первичная конечная точка) после стентирования по методике Culotte оказался меньше, чем после Т-стентирования (21±20% против 27±25%; р=0,038), главным образом из-за различий по степени стенозирования боковой ветви (16±20% против 16±25%; р=0,029); частота бинарного рестеноза — 6,5% против 17% (р=0,006); необходимость повторной целевой реваскуляризации бифуркации в течение 1 года — 6% против 12% (р=0,069) соответственно. Сумма отдаленных осложнений после ЧКВ (кардиальная смерть, ИМ в области целевой артерии или повторная ее реваскуляризация) составляла 6,7 и 12% (р=0,11) в группе применения техники Culotte и T-стентирования соответственно. У больных ИБС с бифуркационным поражением стентирование по методике Culotte ассоциируется со значительно более низкой частотой ангиографического рестеноза по сравнению с T-стентированием.
Сессия Hot Line VI под общим названием «Preventive strategies 2». В рандомизированном исследовании ENSURE-AF [25] участвовали больные с неклапанной фибрилляцией предсердий продолжительностью от 48 ч до 12 мес, которых с помощью ингибитора Xa фактора эдоксабана 60 мг/сут (30 мг/сут при клиренсе креатинина 15—50 мл/мин, массе тела ≤60 кг или сопутствующем применении ингибиторов Р-гликопротеина) (n=1095) или эноксапарина/варфарина (n=1104) готовили к электрической кардиоверсии. При использовании чреспищеводной эхокардиографии проводили раннюю (в среднем через 2 дня), без нее — отсроченную (в среднем через 23 дня) кардиоверсию. Первичная комбинированная конечная точка эффективности (инсульт, системная эмболия, ИМ или сердечно-сосудистая смерть) отмечалась у 0,5 и 1% (ОР 0,46 при 95% ДИ от 0,12 до 1,43) больных, а первичная конечная точка безопасности (большое или клинически значимое кровотечение в течение 30 дней) — у 1,5 и 1% пациентов (ОР 1,48 при 95% ДИ от 0,64 до 3,55) в группах эдоксабана и эноксапарина/варфарина соответственно. Результаты не зависели от использования чреспищеводной эхокардиографии и предыдущего применения антикоагулянтов. Эдоксабан является эффективной и безопасной альтернативой стандартной терапии эноксапарином/варфарином для пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий, подвергающихся электрической кардиоверсии.
Андексанет альфа, первый антидот ингибиторов фактора Ха, применяли в исследовании ANNEXA-4 [26] у 67 пациентов с большим кровотечением в период до 18 ч после введения ингибитора фактора Ха. Большинство кровотечений были желудочно-кишечными (49%) или внутричерепными (42%). Около 2/3 пациентов страдали фибрилляцией предсердий, 1/4 перенесли венозную тромбоэмболию (ВТЭ). Исходное значение анти-Ха-фактор активности составляло, по меньшей мере, 75 нг/мл (или ≥0,5 МЕ/мл у получавших эноксапарин). Внутривенный болюс андексанет альфа сопровождали 2-часовой инфузией этого препарата. После введения болюса андексанет альфа средняя анти-Ха-активность снижалась на 89% (при 95% ДИ от 58 до 94%) по сравнению с исходным у больных, получавших ривароксабан (n=26), и на 93% (при 95% ДИ от 87 до 94%) у пациентов, принимавших апиксабан (n=20), с поддержанием эффекта в течение 2-часовой инфузии. В течение 12 ч у 79% больных достигался отличный и хороший гемостаз (81% в группе ривароксабана и 75% — апиксабана). В течение 30-дневного наблюдения без антикоагулянтной терапии тромботические осложнения происходили у 18% пациентов. Андексанет альфа в виде внутривенного болюса и последующей 2-часовой инфузии купирует большое кровотечение, связанное с приемом ингибиторов фактора Ха.
Правило HERDOO2, учитывающее факторы риска рецидива ВТЭ (гиперпигментация/отек/покраснение нижней конечности, уровень D-димера выше 250 нг/мл на фоне антикоагуляции, ожирение, возраст старше 65 лет), позволяет идентифицировать больных с низким (0—1 пункт) или высоким (2—4 пункта) риском. Среди 2779 участников исследования REVERSE II [27] с первой неспровоцированной ВТЭ у 631 женщины имелся низкий риск по HERDOO2 и 591 из них получала антикоагулянтную терапию кратковременно, что сопровождалось 3 случаями ВТЭ на 100 пациентов в год. У женщин с низким риском, продолжавших прием антикоагулянтов, ВТЭ не развивались в течение 12 мес наблюдения, но отмечалось 1,6 большого кровотечения на 100 пациентов в год. Из 2148 больных с высоким риском по HERDOO2 1802 продолжали прием антикоагулянтов и у них частота рецидивов ВТЭ составляла 1,6 на 100 человек в год, тогда как у 323 пациентов, отменивших антикоагулянты, регистрировалось 8,1 рецидива ВТЭ на 100 больных в год. По мнению авторов работы, женщины с низким риском рецидива ВТЭ могут безопасно прекращать прием антикоагулянтов после завершения краткосрочного лечения. Однако это положение обосновано только для женщин с неспровоцированной ВТЭ, но не для мужчин.
В исследовании YEARS [28] у 3465 пациентов с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА) оценивался модифицированный алгоритм диагностики. В соответствии с этим алгоритмом определение уровня D-димера обязательно для всех пациентов, после чего оцениваются клинические признаки тромбоза глубоких вен (1 балл), наличие кровохаркания (1 балл) и убежденность врача в наличии ТЭЛА (1 балл). При оценке 0 баллов и уровне D-димера <1000 нг/мл КТ не выполняется, а если уровень D-димера >1000 нг/мл, КТ показана. При оценке 1 балл и более, но уровне D-димера <500 нг/мл ТЭЛА исключается, и КТ не выполняется, но при уровне D-димера >500 нг/мл пациент направляется на КТ. При использовании этого алгоритма симптоматический венозный тромбоз в течение 90 дней наблюдения отмечался у 0,43% пациентов с исключенной по уровню D-димера ТЭЛА и у 0,85% больных с исключенной по результатам КТ ТЭЛА. Авторы работы полагают, что отказ от проведения КТ у пациентов с низким риском ТЭЛА устранит ненужное воздействие радиации, контрастных веществ и снизит затраты системы здравоохранения без ухудшения качества диагностики.
