Известно, что еще в первой половине XX века при врачевании доминировала система «один больной — одна болезнь — один врач — одно средство». Однако уже со второй половины XX века и в настоящее время реальностью, по-видимому, является другая формула: «один больной — полипатология (полиморбидность) — полииатрия (много врачей) — полипрагмазия» [1]. В зарубежной научной литературе чаще применяются такие термины, как коморбидные, т.е. сопутствующие, заболевания или состояния (comorbid diseases, comorbid conditions).
Монопатология встречалась в стационаре, по данным разных авторов 60—70-х годов XX века, в 13,5—32% случаев [2—4]. Так, у 2251 госпитализированного больного в Таллине одно заболевание встречалось у 16,5% больных [5]. Вполне естественно, что коморбидность существенно увеличивается с возрастом [6,7]; например, встречалась у 10% лиц моложе 19 лет и до 80% у лиц 80 лет и старше [8], в частности, у больных старше 60 лет выявлялось не менее 3—4 заболеваний [9]. В то же время считается, что полиморбидность после 60 лет достоверно уменьшается в связи с естественным биологическим отбором долгожителей [10]. Рассматриваемое явление, по-видимому, в значительной степени может воздействовать на все стороны врачевания, и представление об этом, несомненно, следует иметь в полной мере.
Увеличение распространенности заболеваний и коморбидность. Располагая только официальной статистикой здравоохранения по Ижевску, где достаточно широко представлена сеть лечебно-профилактических учреждений, исследователи отметили, что на каждого взрослого, обратившегося за медицинской помощью в 1970 г., было зарегистрировано 1,1 заболевания, а в 2007 г. их число возросло до 1,7. При этом в общей массе поставленных диагнозов хронические заболевания составляли 60 и 70,5% соответственно [11, 12].
Если обратиться к ведущей патологии человечества — сердечно-сосудистым заболеваниям (ССЗ), то нами [1] среди госпитальных больных с патологией сердца в республиканском кардиоцентре Удмуртской Республики (УР) найдено в среднем 3,96 синдрома и/или нозологические единицы у каждого. По статистике, в Ижевске в числе зарегистрированных диагнозов у взрослых ССЗ составляли в 1970 г. 113,9 случаев, а в 2006 г. — уже 261,6 случаев на 1000 населения [11, 13].
Все основные ССЗ, а именно артериальная гипертензия (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС), сахарный диабет (СД), хроническая сердечная недостаточность (ХСН) и др. – в большинстве случаев удел взрослого населения. По данным Росстата (2009 г.), в 2008 г. в Российской Федерации (РФ) было 89 226 тыс. трудоспособных лиц и лиц старше трудоспособного возраста — 30 097 тыс., т.е. все взрослое население страны составило 119 323 тыс. [14]. При этом в 2008 г. зарегистрировано 7155 тыс. больных с ИБС, что составляет 5,996% случаев, а по данным специальных исследований, распространенность в популяции ИБС составляет 9,8%, инфаркта миокарда (ИМ) — 2,2% [15].
Распространенность АГ в РФ за последние 10 лет практически не изменилась и составляет 39,7% [16]. Инсульт, ассоциированный в 98% случаев с АГ и в 66% случаев с ССЗ, происходит в РФ ежегодно у 450 тыс. лиц, т.е. примерно у 0,5% взрослого населения [17]. Для сравнения — в экономически развитых странах он встречается в 3—5 случаях на 1000 жителей в возрасте 45—84 лет [18]. СД в РФ имеется у 5% населения, его доклинические стадии — у 7—10%, предрасположенность — почти у 40% лиц [19], т.е. фактическая распространенность СД намного выше регистрируемой. Распространенность ХСН в европейской части РФ составляла 12,3% [20], а после уточнения — в 1,5 раза ниже, или 7% случаев [21], при этом, например, в Башкортостане — у 33,6% из 4716 обследованных [22].
Если выйти за рамки ССЗ, то вырисовывается следующая распространенность заболеваний, сопряженных с патологией сердца.
Число больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) в РФ оценивается в 12—14 млн [23], и, по прогнозам, ХОБЛ займет 3-е место среди ведущих заболеваний человечества [24]. К этому следует присовокупить бронхиальную астму (БА), распространенность которой в РФ у взрослых составляет 5,6—7,3% [25]; болезни костно-мышечной системы, число случаев которых, по данным МЗ РФ, с 1990 по 2006 г. увеличилось с 8,6 до 15,5 млн [26], и в их числе диффузные заболевания соединительной ткани, непосредственным образом модифицирующие ССЗ.
Скрытая коморбидность как проявление истинного состояния проблемы. Однако и эти приведенные выше данные, получаемые на основании регистрации в процессе обращаемости населения в лечебно-профилактические учреждения, далеки от действительной картины распространенности ССЗ. Так, в процессе сплошного изучения 3074 актов судебно-медицинского исследования трупа по Удмуртской Республике на умерших лиц трудоспособного возраста за период 2004—2005 гг., посмертно (при проведении секционного и гистологического исследований) обнаружен 9691 случай той или иной патологии различных органов и систем, сопутствующей патологии, насильственным и некоторым ненасильственным видам смерти. В итоге на один основной диагноз дополнительно приходилось 3,2 диагноза, и только у 354 (11,5±0,6%) умерших не было сопутствующих заболеваний, а у остальных — число дополнительно выявленных заболеваний составляло от 1 до 10. При этом подчеркивается, что ССЗ в качестве дополнительно выявленного заболевания наиболее часто фиксировались именно у умерших (табл. 1).
Коморбидность можно рассматривать как внутри одной системы (например, интракардиальная), так и вне ее — экстракардиальная. Очевидно, что при этом происходит взаимовлияние патогенетических звеньев и возможно формирование особенностей клинической картины и новых типов заболеваний [27].
Интракардиальная коморбидность. Известно, что ИБС и АГ — самые распространенные в структуре ССЗ — сочетаются в 79,4—84% случаев [15, 28] и в популяции — в 8,1% случаев [15]. Надо полагать, что такая тесная коморбидность не может не производить взаимного преобразования рассматриваемых нозологий [27].
Например, АГ увеличивает число пораженных коронарных артерий (КА) до 79,3% случаев [29] и служит наиболее частым (78%) фактором риска (ФР) развития ИМ [30] и острого коронарного синдрома — ОКС (81,7—84%) [31, 32]. АГ является одним из самых опасных ФР развития при СД, так как увеличивает риск развития фатальной ИБС в 3—5 раза, инсульта — в 3—4, полной потери зрения — в 10—20, уремии — в 20—25, гангрены нижних конечностей — в 20 раз [33].
У пациентов с ОКС, наиболее частым сопутствующим заболеванием, кроме АГ, были абдоминальное ожирение — 48,6% и СД — 7,7% случаев [31]. Имеют значение и особенности самой АГ. Все сердечно-сосудистые осложнения (ССО) встречались только при АГ типа non-dipper [27, 34].
И, наоборот, сам ИМ сильно влиял на течение ССЗ, в том числе ИБС [35—37], увеличивая смертность [38], и при этом 1/3 больных умирали в первый год [39]. Отмечены особенности поражения КА и у больных с безболевой ишемией миокарда (ББИМ) [40]. Смертность при ИМ увеличивалась в связи с числом перенесенных случаев: при одном ИМ — в 12,5%, при 2 — в 15,4%, при 3 — в 20%, при 4 — в 33,3% случаев [38].
В рекомендациях по диагностике и лечению ХСН [21] ее основной этиологией в РФ указываются АГ (88% случаев) и ИБС (59% случаев). В частности, в Башкортостане ХСН сопутствовала АГ в 70,7% случаев, стенокардия — в 67,4%, ИМ и постинфарктный кардиосклероз — в 36,8%, СД — в 8,5%, мозговой инсульт (МИ) — в 5%, миокардиты — в 1,6%, кардиомиопатии — в 1,5%, клапанные пороки — в 0,7% случаев [22]. Обратная ситуация, или наличие ХСН, отмечена у больных ИБС — в 25—36%, АГ — в 11,7—22%, с пороками сердца — в 17,3—35,5% случаев [15, 41]. В 43% случаев ХСН была итогом сочетанной патологии. Двойной генез ХСН: ИБС+АГ имелся в 33,2% случаев [42]. Есть данные, что ХСН мало влияла на степень недостаточности КА [43, 44], по другим — эта связь находилась [44—46], например, при ХСН в 6—9 раз увеличен риск внезапной сердечной смерти (ВСС) [44].
Важным связывающим компонентом между всеми видам кардиальной патологии являются нарушения ритма сердца (НРС). При АГ, самой распространенной нозологии, и развитии гипертрофии миокарда, встречающейся с частотой от 11,8% [47] до 59% [48] наблюдений, регистрируются различные аритмии, и с увеличением степени гипертрофии миокарда увеличивается риск ВСС [49]. По данным Фрамингемского исследования, желудочковые НРС при ХСН приводили к 6—9-кратному увеличению риска ВСС. По отечественным данным, ВСС с желудочковыми НРС составляет в стационарах 20,4%, а в амбулаторной практике — 72,2% случаев [44].
К этой триаде (ИБС, АГ, ХСН), имеющей значительную часть общих ФР, общность многих элементов патогенеза и причинно-следственных связей [50], примыкает и СД, что подтверждается эпидемиологическими исследованиями.
В России 8 млн (5%) человек страдают СД [51]. Риск возникновения ССЗ у больных СД в 3–4 раза выше, чем в популяции. В момент выявления клинически манифестируемого СД 2-го типа (СД-2) в 50% случаев выявляются и ССЗ, где ИБС отмечается у 8—20% больных [52, 53]. ССЗ в сочетании с СД-2 протекают тяжелее, т.е. у таких больных чаще развиваются ИМ и МИ, что может явиться причиной смерти у 70—80% больных [51, 54, 55]. ОКС сочетается с СД в 22—45% случаев [32, 56]. От 25 до 47% лиц с АГ имеют СД-2 или нарушение толерантности к глюкозе [57]. И, наоборот, распространенность АГ у больных СД-2 составляет 80%, а при активном выявлении — 90% [58—60]. Сочетание ИМ+СД+ХСН дает смертность в первый год 66% [54]. Так, в 2431 истории болезни с ХСН сочетание с СД обнаружено в 33% случаев [62], по данным многочисленных зарубежных исследований, в том числе популяционных, этот показатель колеблется в пределах 10—35% [54]. Эти больные в 92% случаев повторно госпитализировались, при этом летальность в течение года составила 42% [61].
В европейской когорте у 29% всех пациентов с ИБС имелся СД [57], в США и Европе ССЗ являются причиной смерти у 75—80% больных СД [52, 53, 55].
По данным ВОЗ, среди населения планеты избыточную массу тела имеют 30% жителей, а распространенность метаболического синдрома (МС) составляет 5—20% случаев [51]. МС, включающий дислипидемию, высокий индекс массы тела (ИМТ), снижение толерантности к углеводам, АГ и иные факторы, также по многим патогенетическим аспектам «родственен» рассмотренным выше заболеваниям и нередко либо сопровождает, либо индуцирует их [62]. У лиц с высоким ИМТ АГ встречается в 2,9 раза чаще, чем при нормальной массе тела [63]. Структурно-функциональная основа ХСН при СД-2 во многом зависит от степени ожирения и других составляющих МС [55].
Реципрокность (или взаимность связи) СД-2 и ожирения проявляется, с одной стороны, в том, что при СД-2 имеется 80% лиц с ожирением, и, наоборот, после ИМТ 22 кг/м2 с каждой единицей риск развития СД увеличивается на 25% [63]. Компоненты МС — весомый вклад в клиническое течение ИБС и увеличение степени поражения КА, когда многососудистое поражение отмечается у 53,8% больных [64].
Экстракардиальная коморбидность. При ИБС из сопутствующих экстракардиальных заболеваний чаще встречались неврологическая симптоматика (68,1%), заболевания желудочно-кишечного тракта (64,1%), патология опорно-двигательного аппарата (30,7%), ХОБЛ (25,2%), у каждого 6-го отмечалось нарушение толерантности к углеводам [43].
Среди 382 больных ИМ (162 мужчин и 220 женщин) он в изолированном варианте встретился у 17% мужчин и 32% женщин. У мужчин коморбидность представлена сочетаниями с ХОБЛ (27%), с онкопатологией (10%), желудочно-кишечными болезнями (8%) и в 34% случаев с иными заболеваниями [65].
В структуре заболеваемости населения старших возрастных групп доля сочетания ИБС и ХОБЛ была более 50% [66, 67]. Например, из 2446 госпитализированных с ИБС после 45 лет комбинированная кардиореспираторная патология наблюдалась у 56,7%. У них в 2 раза чаще возникал ИМ с зубцом Q, чаще отмечалось увеличенное время ББИМ, достигающее до 62,4±11,5 мин/сут (против 22,8±11,1 мин/сут у лиц без ХОБЛ), и большей глубины депрессии сегмента ST. В этих же случаях замечена чаще склонность к сложным нарушениям ритма (38% против 21,9% случаев), более раннее (на 4,3±0,6 года) развитие ХСН. Кроме того, и сам ИМ сопровождался достоверно большим числом осложнений, таких как острая сердечная недостаточность, разрыв миокарда, аневризма левого желудочка, мерцание предсердий, желудочковые экстрасистолы, постинфарктная стенокардия и высокая смертность [68]. Частота развития кардиореспираторной патологии, по данным многопрофильных амбулаторно-поликлинических учреждений, оказалась следующей: ИБС+ХОБЛ — 64,8%; АГ + ХОБЛ — 25,8%; ИБС+БА — 4,9%; АГ+БА — 4,5%, т.е. у больных ИБС и АГ в 42% случаев отмечалось поражение бронхолегочного аппарата, что, несомненно, характеризовалось взаимным отягощением и ухудшением прогноза жизни [69].
Среди пациентов с ХОБЛ у 1/3 встречался коронарный атеросклероз, при котором преобладала ББИМ [24]. Так, у 125 больных ХОБЛ коморбидность проявлялась сочетанием с АГ в 59,2%, со стенокардией в 13,6%, с ИМ в 11,2%, с ХСН в 20% случаев [70]. У больных ХОБЛ в среднем было 3,35±0,24 хронического заболевания, включая патологию легких, а у умерших в течение 10 лет — 5,11±0,62 заболевания, при том, что ИМ и ХСН у них встречались в 3,3 раза, а НРС — в 2 раза чаще, чем у оставшихся в живых [71]. ХСН у больных с сочетанием ИБС+ХОБЛ появлялась ранее на 4,7 года.
У больных ХОБЛ+ИБС встречались все виды НРС [73, 74], анализ которых показал преобладание предсердных экстрасистол при изолированной ХОБЛ (у 315 больных), желудочковых экстрасистол при изолированной ИБС I—II функционального класса — ФК (у 343) и их сочетание при ХОБЛ+ИБС (у 531) [71].
Совершенно очевидно, что любое дополнительное заболевание ложится нагрузкой на системы адаптации организма. Например, риск прогрессирования атеросклероза у 233 больных ИБС при наличии 4—5 инфекционных агентов был в 1,8 раза выше, а при наличии 6—8 инфекционных агентов — в 3,8 раза выше, чем у имевших 0—3 инфекционных агента [72].
Полвека назад было показано, что дисфункция миокарда как следствие развития гипердинамического кровообращения возникает у больных с циррозом печени [73]. Первичные нарушения сердечной или почечной недостаточности приводят к вторичной дисфункции каждого из этих органов, что рассматривается как кардиоренальный синдром [74]. Стойкое снижение скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин в популяции составляет 13%, что сопоставимо с распространенностью БА, ИБС и других заболеваний, а хроническая болезнь почек — более важный предиктор смерти при ХСН, чем фракция выброса и степень ФК [75].
ССЗ занимают одно из первых мест среди причин преждевременной смерти у больных системной красной волчанкой, у которых имеются ранний атеросклероз, приводящий к ИБС в 10%, и бессимптомные атеросклеротические бляшки в 35—40% случаев [76, 77]. У 50% больных ревматоидным артритом есть ББИМ, в развитии которой имеют значение коронарные (атеросклероз) и некоронарные (как внесуставное или системное проявление ревматоидного артрита) факторы в виде иммунокомплексного воспаления в механизме ускорения атеросклероза [78].
Таким образом, показаны очень тесные клинические взаимосвязи наиболее часто встречающихся заболеваний внутренних органов и ССЗ.
Социальная и организационная стороны проблемы коморбидности. Не менее важной проблемой являются социальная и организационная стороны дела. Таков, например, современный (с точки зрения страховой медицины) подход к лечению, ограниченный рамками медико-экономических стандартов. Сами по себе стандарты, разработанные для определенной (изолированной!) нозологической формы заболевания и конкретного этапа медицинской помощи, возражений не вызывают. Однако практика применения их в условиях хронической полипатии, когда оплачивают стоимость диагностики и лечения одной нозологической формы, весьма сомнительна, и этот факт не находит достаточного отражения в литературе.
Заметный экономический бич в РФ — повторные госпитализации больных с ХСН. При этом выяснилось, что собственно декомпенсация ХСН причиной повторной госпитализации была лишь в 10,7% случаев, а в остальных случаях больных госпитализировали в связи с появлением или обострением сопутствующих заболеваний, т.е. одновременно были пневмонии — в 16,8% случаев, ХОБЛ — в 15%, СД — в 11,8%, хронический пиелонефрит — в 10,7%, цереброваскулярные заболевания — в 5,4%, язвенная болезнь — в 4,7%, анемии — в 3,4%, аллергии — в 2,3% [79].
Кроме экономической составляющей, коморбидность представляет собой серьезную проблему для здравоохранения в связи с продолжающейся узкой специализацией врачей и лечебных учреждений. Наши исследования показали, что за период пребывания больного в кардиологическом стационаре (в среднем 25,2 дня) в его обследовании и лечении принимали непосредственное участие в среднем 9,39 врача [1]. В амбулаторной практике в отсутствие или в случае наличия при СД 1, 2 или 3 сопутствующих заболеваний частота контактов с врачом общей практики составляла 8,9, 13,7, 20,8 и 28,8 в год; число выписанных рецептов – 18,1, 25,9, 39,8 и 57,1 в год; число госпитализаций 1,7, 2,3, 2,9 и 3,2 случая в год; а всего продолжительность пребывания в стационаре 10,7, 14,8, 22,4 и 31,9 дня в год соответственно [80].
Проведенная в нашей клинике оценка интракардиальной коморбидности у 1560 больных с ИБС, госпитализированных в специализированное коронарное отделение за 6 лет, показала, что стабильная стенокардия (СтСт) в изолированном виде встречалась лишь в 42 (2,7%) случаях. В остальных случаях были следующие сочетания: СтСт+АГ — 302 (19,36%), СтСт+ХСН — 164 (10,5%), СтСт+ИМ и/или постинфарктный кардио-склероз — 118 (7,56%), СтСт+АГ+ХСН — 421 (27%), СтСт+АГ+СД+ХСН — 38 (2,43%) и прочие сочетания.
Разумеется, при каждой коморбидной ситуации прогноз различен. Опыт 35 лет многофакторной профилактики ИБС среди неорганизованного населения показал, что существование у больных изолированной СтСт напряжения (даже при ишемических изменениях на электрокардиограмме) не оказывало достоверного влияния на прогноз за все 10 лет наблюдения. Напротив, прогноз у больных с ИМ+СтСт+АГ проявлялся в смертности в 2,2 раза выше, чем без СтСт и АГ, а риск развития ИМ у больных со СтСт был наивысшим при сочетании с АГ, гиперхолестеринемией и избыточной массой тела [81].
Некоторые трудности диагностики и лечения при коморбидности. На практике при наличии коморбидности возникают затруднения в диагностике, в частности, в связи с выполнением нагрузочных тестов. В этом же плане достаточно указать на оценку ФК ХСН по критериям Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA), которую с легкостью применяют кардиологи, совершенно не учитывая одновременно существующую дыхательную недостаточность примерно в 50% случаев. Это же относится и к тесту с 6-минутной ходьбой. Этим больным значительно сложнее формулировать диагноз в плане обозначения ведущей патологии, что всегда было в центре многочисленных дискуссий.
Возникают дилеммы и в плане лечения. Первая — лечить несколько заболеваний последовательно или одновременно. Казалось бы, последовательная стратегия подходит больше для ситуаций, когда одно заболевание вызывает другое. Однако опыт не всегда согласуется с этой логикой. Приводим пример из личной практики, состоящий из следующей цепи событий (в пределах одного месяца) у мужчины 27 лет: травма ноги → тромбофлебит → тромбоэмболия легочной артерии → пневмония → абсцесс легкого.
Скорее всего, в каждом таком случае требуется комплексное и многоцелевое (полиморбидное) вмешательство врача, которое нередко бывает обременительным для больного и не всегда выполнимо в острых ситуациях.
Кроме того, если, по правилам ВОЗ, основные ресурсы медицины были направлены на последнее событие, то оно и обозначается как основное заболевание, и при этом все предшествующие выпадают из регистрации и происходит «извращение» статистики.
Дилемма вторая: одновременное лечение заболеваний, особенно в фазе хронического течения, может осуществляться как одним человеком (участковый врач, врач общей практики, палатный врач), так и группой специалистов, объединенных в команду [82]. Что предпочтительнее?
Кроме того, лечение нескольких заболеваний приводит к увеличению числа лекарственных препаратов и повышает риск побочных эффектов, так как вызывает затруднения в учете их взаимовлияния. Нами установлено еще 25 лет назад, что за период пребывания в стационаре (в среднем 25 дней) каждый больной в среднем получал 11,2 различного лекарственного средства одновременно, в том числе парентерально — 6,45 и при этом в среднем по 3,28 инъекции ежедневно [1].
Можно согласиться с мнением, что лечение в условиях коморбидности вызывает явление полипрагмазии, которое ослабляет доверие к врачу, снижает приверженность пациентов к лечению и создает барьеры для самостоятельного лечения [83—85].
Проблемы статистической (и эпидемиологической) стороны дела. Как уже указано ранее, существование «института» основного заболевания ведет к сомнительной статистике. Например, в связи с представленной структурой коморбидности СтСт [86] появляются сомнения в достоверности регистрируемых в популяции АГ или СД, когда они находятся в сочетании и, следовательно, в «тени» ИБС (например, СтСт). При этом возможны лишь два варианта: либо их недоучет, либо учет, но двукратный.
Поэтому возникает естественный вопрос: как понимать истинность показателей в Государственном отчете Росстата (2009), в котором на все постоянное население РФ на 01.01.2009 г. численностью 141,9 млн человек указано число больных (а не заболеваний) ИБС в количестве 7155,2 тыс., СтСт — 3164,9 тыс., АГ — 11394,3 тыс., СД — 3029,4 тыс. [14]? И это при том (как показано ранее), что АГ страдают почти 40% населения, а СД в популяции ассоциируется с АГ в 90%, с ИБС — в 31% [86], а АГ и ИБС взаимосвязаны в 84% случаев.
В свете реальной картины коморбидности возникает скептическое отношение к статистике, посвященной проблеме смертности. В официальной статистике смертности фиксируется только так называемая основная причина смерти. Так, по официальным отчетам Росстата, в 2008 г. доля умерших от болезней системы кровообращения составила 57,1%, от внешних причин —11,8%, от новообразований —13,9%, от заболеваний системы дыхания — 3,8%, пищеварения — 4,4% [14].
Однако к летальному исходу приводит не одно заболевание, а их совокупность, включая сопутствующее и осложнение [87]. Сопутствующее заболевание (зачастую их множество) фиксируется позже в акте судебно-медицинского или патологоанатомического вскрытия и в официальную статистику не попадает. Несомненно, изучение множественных причин смерти — важный шаг к пониманию современного состояния смертности населения [88, 89].
Статистика смертности вызывает сомнения и по иной причине. Результаты анализа (РЕЗОНАНС) по 3 типичным регионам России (Воронеж, Рязань, Ханты-Мансийск) показали, что среди изучаемого населения (285 736 человек) сердечно-сосудистая смертность в 88,1% случаев была зарегистрирована вне стационаров: дома, в транспорте, на работе, в местах отдыха. В 71,7% случаев посмертный диагноз был клиническим, т. е. не подтвержденным посмертным морфологическим исследованием, и был установлен в условиях дефицита объективной медицинской информации об обстоятельствах смерти, зарегистрирован среди населения старших возрастных групп, для которых характерно наличие полиморбидной патологии и атипичных проявлений заболевания [90].
С одной стороны, установлено занижение показателей смертности в связи с недооценкой острой ИБС в качестве причины смерти населения. Так, уточненный уровень смертности от острых форм ИБС превысил официально зарегистрированный у мужчин в 2,3 раза, у женщин — в 2,8 раза по числу случаев на 100 000 населения. В целом в практическом здравоохранении не выявляются и не регистрируются 55,6% случаев ВСС от ИБС у лиц мужского пола и 66,5% — у лиц женского пола [91]. С другой стороны, имелась необоснованность регистрации случаев смерти от ИБС, поскольку только в 29,1% случаев диагноз был подтвержден морфологическим исследованием [92].
Сомнения в статистике ССЗ подтверждаются и значительной разницей данных научных эпидемиологических исследований и государственного отчета по смертности, в частности, от инсульта в связи с АГ, которая, например, в Финляндии составляет лишь 10—55%, а в РФ — 2—2,5-кратная [93]. Доказательством тому являются также и высокие показатели смертности от цереброваскулярных заболеваний в РФ (287,1 случая на 100 000 населения) по сравнению с мировыми данными (58—124) при одинаковых уровнях заболеваемости, которые, согласно данным НИИ им. Н.А. Семашко, в РФ составляют 8,5%, а по мировым данным, 5—9% [94].
Эти факты свидетельствуют, что уровень диагностики, зависящий от квалификации врачей и наличия соответствующей материально-технической базы, и, конечно, полиморбидность ССЗ сильно влияют на выбор основной причины смерти. В конечном итоге смертность от ССЗ — огромный «коллектор» для любого умершего пожилого возраста [95]. Попытки в научных исследованиях разработать методы статистики коморбидности, например, в виде кумулятивной шкалы рейтинга заболеваний [96], пока безуспешны, хотя бы потому, что шкала основана на умозрительной балльной оценке и не учитывает специфичности патологии каждой из систем организма, а по сути, производится механическое «складирование» заболеваний, что справедливо критикуется [97].
Заключение
Целью настоящего обзора были постановка и обоснование проблемы, в которой можно выделить 3 ее грани.
- Очевидность и актуальность проблемы коморбидности в кардиологии сосуществуют с ее недооценкой, что ограничивает понимание возможности появления «новых» клинических вариантов патологии, их изучения в плане прогноза и выработки оптимальной тактики лечения.
- При существующих методах статистики остается почти неизвестной эпидемиологическая (и структурная) сторона коморбидности кардиальной патологии в РФ, что снижает эффективную (особенно превентивную) работу здравоохранения, в том числе борьбу со сверхсмертностью.
- По нашему мнению, природу коморбидности следует постигать не с помощью фрагментарной, как это преимущественно представлено в медицинских источниках, а с интегративной оценкой связей, что возможно лишь путем математического моделирования в союзе с математиками.
