Введение
В медицинской практике «стресс» является частой жалобой психосоциального круга, предъявляемой пациентами [1], в то же время растет общественная обеспокоенность влиянием психосоциальных факторов риска (ПС ФР) на благополучие и здоровье людей [2]. Многие клиницисты, особенно в кардиологической сфере, уделяют мало внимания данной теме [3]. Возможно, причиной этого является концептуальная неоднозначность терминов «стресс» и «психосоциальные факторы», а также то, что врачи недостаточно владеют стратегиями коррекции ПС ФР [2—5]. Тем не менее взаимосвязь между психосоциальным стрессом и сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) приобрела статус важной проблемы общественного здравоохранения [6]. Кроме того, систематические обзоры и мета-анализы проспективных этиологических исследований показали, что ПС ФР, в том числе низкий социально-экономический статус (СЭС) [7, 8], отсутствие социальной поддержки [9], острые и хронические стрессы [10, 11], гнев и враждебность [12], тревога [13] и депрессия [14] повышают риск развития фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений (ССО), особенно риск развития ишемической болезни сердца (ИБС) и общую смертность. Кроме того, ПС ФР могут негативно влиять на прогноз у пациентов с клинически установленной ИБС [3, 4, 15, 16].
INTERHEART — исследование случай—контроль, выполненное в 52 странах, является одним из основополагающих исследований, сыгравших определяющую роль в привлечении внимания к ПС ФР у пациентов с ССЗ [17]. Исследование показало, что стресс, ассоциированный с работой, домом, финансами или жизненными событиями, и депрессия ответственны за примерно 30% атрибутивного риска развития острого инфаркта миокарда (ИМ). Влияние ПС ФР на риск развития острого ИМ было сопоставимо у мужчин и женщин, людей всех возрастных групп и всех географических регионов мира [17]. Результаты этого исследования, а также более чем 50-летнего научного поиска имели своим следствием то, что важность ПС ФР, их раннего выявления и коррекции была признана как в предыдущих, так и в последних Европейских рекомендациях по профилактике ССЗ [18, 19].
С учетом лежащего в основе ИБС постепенно развивающегося атеросклеротического процесса различия между первичной и вторичной профилактикой заболевания представляются условными, а кардиологическая реабилитация (КР) является эффективным средством вторичной профилактики у пациентов с ИБС [20]. КР представляет собой междисциплинарную программу, направленную на реинтеграцию пациентов с ИБС, в частности, с перенесенным ИМ, в прежнюю семейную, социальную и трудовую жизнь, а также на успешную коррекцию факторов риска (ФР), включая изменение образа жизни, с целью снижения заболеваемости и смертности [20]. Основными компонентами КР являются оптимизация кардиопротективной терапии и коррекции биологических и поведенческих ФР, включая обучение пациентов, оценку и коррекцию ПС ФР [20, 21].
Недавно проведенный мета-анализ показал, что КР, основанная на физических тренировках, снижает выраженность депрессии и риск развития повторных ССО у больных ИБС, причем в той же степени, что и лечение психиатрическими методами (такими как психотерапия и антидепрессанты), однако снижение общей смертности происходит только в группе КР [22]. Было также показано, что КР, основанная на физических тренировках, уменьшает выраженность тревоги [23]. Снижение смертности при проведении КР, основанной на физических тренировках, частично объясняется благотворным влиянием физических нагрузок на явления психосоциального стресса, включая симптомы депрессии, тревоги и враждебности. В этой связи междисциплинарный подход к проведению КР, по-видимому, является идеальной платформой для коррекции ПС ФР у пациентов с ИБС.
В данном Консенсусном документе представлен обзор ПС ФР, влияющих на ведение и прогноз у пациентов с ССЗ, а также подчеркиваются возможности КР по улучшению контроля и коррекции ПС ФР. Хотя проведение КР может быть полезным для коррекции ПС ФР у различных групп больных ССЗ, в том числе для пациентов с хронической сердечной недостаточностью [24, 25], заболеваниями периферических артерий [26] и имплантированным кардиовертером-дефибриллятором [27], в данном документе рассматриваются психосоциальные аспекты реабилитации пациентов с неосложненной ИБС.
Важность ПС ФР для сердечно-сосудистой системы пациента и прогноза ССЗ [3—5, 15], а также их взаимосвязи с показателями вторичной профилактики, в том числе КР [20, 21], имеет высокий уровень доказательности. Вместе с тем существует гораздо меньше доказательных научных данных относительно показаний к скринингу ПС ФР и собственно методов скрининга, а также эффективности терапевтических вмешательств по коррекции ПС ФР и их влияния на прогноз. Настоящий Консенсусный документ отражает мнение экспертов по затронутым вопросам, ставит перед собой следующие цели: а) повышение осведомленности врачей о важности ПС ФР при лечении больных ССЗ; б) проведение обзора различных ПС ФР и их роли в КР на основании имеющихся доказательных данных; в) предоставление рекомендаций в отношении скрининга и коррекции ПС ФР при проведении КР у больных ИБС. При этом мы признаем, что содержание документа должно соответствовать клиническим рекомендациям по направлению [28], в данном случае Европейским рекомендациям по профилактике ССЗ в клинической практике, в части, касающейся ПС ФР [19].
Психосоциальные факторы риска и стресс. Не существует единогласно принятого определения «психосоциального фактора» как фактора, потенциально влияющего на развитие заболевания [2]. Некоторые авторы предлагают ограничить этот термин психологическими процессами, которые возникают при взаимодействии людей с окружающей их социальной средой (например, социальная поддержка, стресс на работе), и не включать в термин индивидуальные психологические характеристики (например, депрессию, враждебность) [2, 29]. Такой концептуальный подход предполагает, что вмешательства при проведении КР должны быть нацелены на социальные условия, влияющие на здоровье. В то же время многие индивидуальные психологические характеристики связаны с неблагоприятными социальными условиями [30, 31]. По этой причине в данном документе предлагается «зонтичная» концепция определения ПС ФР у пациентов с ССЗ, принятая в поведенческой кардиологии [3]. Как правило, различают три основные категории ПС ФР неблагоприятного прогноза у больных с неосложненным течением ИБС. К этим категориям относятся характеристики социальной среды, личностные особенности и негативный аффект (табл. 1) [4].
Понятия «ПС ФР» и «психологический/психосоциальный стресс» иногда употребляются как взаимозаменяемые понятия, однако это не способствует научному пониманию концепции психологического стресса [4]. Когда мы говорим о «стрессе», необходимо проводить различие между «стрессором» как ситуацией, требующей напряжения адаптивных возможностей человека, и «стресс-реакцией» на эти требования на когнитивном, психическом, поведенческом и физиологическом уровнях [5]. Ситуация, требующая напряжения, будет оценена как неадекватная, сложная или угрожающая и обозначена как «стрессор» в зависимости от субъективных способностей индивида к контролю и управлению данной ситуацией [32]. В результате воздействия ряда факторов, в том числе генетических, анамнестических, демографических, личностных (например, склонность к гневу), и факторов, связанных с течением заболевания (например, имеющаяся ИБС), некоторые люди более уязвимы к влиянию стресса и могут демонстрировать более интенсивный или длительный ответ, чем тот, который эволюционно запрограммирован при реакции «борьба—бегство» [33].
Нейробиологическая, нейроэндокринная и вегетативная активация, развивающаяся при дезадаптивных реакциях на стресс, может приводить к развитию дисфункциональных состояний (например, беспокойству), негативных аффективных состояний (депрессии и тревоге), отказу от ведения здорового образа жизни (нездоровому питанию, нарушениям сна) и, наконец, к биологическим изменениям, способствующим развитию атеросклероза (неспецифическому воспалению) [34]. Наличие у пациента негативных аффективных состояний, таких как депрессия и тревога, иногда определяют как «психологический дистресс», который также может включать соматические симптомы и социальную изоляцию [35]. Показано, что выраженный внутрибольничный психологический дистресс после острого ИМ увеличивает риск смерти от ССЗ в течение 5 лет у мужчин, проходивших обычное лечение, в то время как у пациентов с высоким уровнем стресса, принимавших участие в одногодичной программе по регулярному контролю и коррекции стресса, такой зависимости выявлено не было [36].
Изложенная концепция стресса позволяет разделять ПС ФР по категориям стрессоров (например, «стресс на работе») либо по характеру стрессовой реакции (например, «депрессивные симптомы»), а также проводить различие между острым стрессом (травматический опыт) и хроническим стрессом (стресс, переживаемый на работе, и т.п.) [4]. При проведении КР врачи должны иметь в виду, что в разговоре о «стрессе» пациенты могут сообщать о трудных жизненных обстоятельствах, неприятных чувствах или соматических симптомах [5]. Было показано, что испытываемый пациентом стресс (по данным простого самоопросника по оценке частоты и выраженности стресса) оказался предиктором последующего развития ИБС [37]. Для того чтобы понять, что имеет в виду пациент под словом «стресс», врачу необходимо выяснить, как пациент воспринимает имеющееся у него заболевание, и какие убеждения он имеет относительно здоровья в целом.
Взаимосвязь психосоциальных факторов риска с ишемической болезнью сердца. Поведенческие и патофизиологические механизмы взаимодействуют между собой и способствуют развитию, прогрессированию и клинической манифестации атеротромботических ССЗ [3, 4, 38]. Важно принимать во внимание существование, взаимодействие и значимость данных механизмов (табл. 2) [10, 39—63], а также общих генетических вариаций, таких как полиморфизм транспортера серотонина или полиморфизм биомаркеров воспаления, связанных с депрессией и ИБС [64]. С одной стороны, ПС ФР, такие как тревожность и депрессия, могут влиять на сердечно-сосудистую систему через биологические и поведенческие механизмы, с другой — ИБС и ее лечение могут сами вызывать стресс [65, 66] и быть причиной развития таких ПС ФР, как депрессия и посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) [67, 68]. Воздействие ИБС на партнеров пациентов также имеет большое значение, поскольку партнеры могут влиять на отношение пациентов к диагнозу и лечению [67]. По сравнению с обычной помощью программа КР с вовлечением партнеров позволяет улучшить осведомленность пациентов об ИБС, уменьшить психологический дистресс, повысить степень удовлетворенности проводимым лечением как у пациентов, перенесших ИМ, так и у их партнеров, причем позитивный эффект вмешательства сохраняется, по крайней мере, в течение года [69].
Группирование психосоциальных факторов риска и традиционных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. ПС ФР имеют тенденцию сочетаться друг с другом и с традиционными ФР развития ССЗ [70]. Например, низкий СЭС часто ассоциируется с социальной изоляцией, депрессией и нездоровым образом жизни. Стрессу могут сопутствовать курение, чрезмерное употребление алкоголя и избыточная масса тела; люди с низкой социальной поддержкой реже отказываются от курения или хуже выполняют медицинские рекомендации. Суммарный риск развития ССЗ отражает совокупный эффект традиционных ФР и ПС ФР [71].
В кардиоваскулярной профилактике ПС ФР развития ИБС обычно рассматриваются по отдельности [19], поскольку данный подход был подкреплен несколькими факторными анализами [72—75]. В то же время имеется существенное взаимное наложение ПС ФР, в частности, в пределах спектра негативного аффекта: наличие общей склонности к негативному аффекту может быть более значимо для риска развития ИБС, чем отдельно взятые состояния данного спектра [76, 77]. Все больше исследований подтверждают, что сочетание ПС ФР может повышать их прогностическую значимость в отношении прогрессирования и неблагоприятного прогноза ИБС [78—80].
Скрининг психосоциальных факторов риска в рамках кардиологической реабилитации. В Европейских рекомендациях 2011 г. по профилактике ССЗ в клинической практике [81—83] указывается на необходимость выявления и последующей клинической коррекции ПС ФР с целью повышения качества жизни, связанного с состоянием здоровья (КЖСЗ) и улучшения прогноза ИБС [19]. Недавний мета-анализ показал, что КР значительно уменьшает выраженность депрессии у пациентов с ИБС [22]. Изучение эффективности психологических вмешательств у больных ИБС, проводимых вне рамок КР, выявило небольшое или умеренное снижение выраженности депрессии и тревоги, небольшое снижение риска кардиальной смертности [84] и снижение риска смерти от всех причин у мужчин (но не у женщин) [85].
Психотерапевтические вмешательства должны проводиться в соответствии с индивидуальными потребностями и ПС ФР пациента. Более того, коррекция ПС ФР в групповом формате может оказаться не лучшим подходом в случае, если кто-то из пациентов не воспринимает тот или иной ФР как имеющий персональное отношение к нему. Идентификация пациентов высокого риска по ПС ФР возможна лишь при проведении скрининга. При наличии клинически значимых симптомов депрессии, тревоги и враждебности психотерапия, медикаментозное или комплексное лечение [81, 86] могут быть проведены с целью редукции симптомов расстройств настроения и повышения КЖСЗ, однако имеющиеся доказательства их определенно позитивного эффекта в отношении кардиальных конечных точек неубедительны [19].
Вопрос о том, кто должен пройти обучение и проводить скрининг в отношении ПС ФР при КР — кардиологи или другие члены мультидисциплинарной команды, — являлся предметом споров и разногласий [87, 88]. С нашей точки зрения, это решение должно приниматься с учетом ресурсов и принятой практики каждого медицинского учреждения при условии надлежащего контроля качества. Как указывалось ранее [89], предлагается двухступенчатая оценка ПС ФР в КР, которая заключается в том, чтобы сначала задать пациенту простые скрининговые вопросы для выявления ПС ФР (табл. 3), а затем применить стандартизированные опросники (см. табл. 1) [89]. Если у пациента выявлены проблемы психосоциального круга, пациент должен быть направлен к соответствующим специалистам (психологу, психиатру) для постановки диагноза, например, диагноза большой депрессии или тревожного расстройства (см. табл. 1) [4, 89]. Единогласия насчет наиболее валидных инструментов для психосоциальной оценки данной популяции пациентов нет [90]. Тем не менее результаты исследований свидетельствуют, что применение психометрических инструментов для оценки таких ПС ФР, как депрессия, тревога и враждебность, предоставляет полезную информацию для проведения КР [75].
В недавно проведенном систематическом обзоре не обнаружено доказательств того, что обычный скрининг для выявления депрессии у пациентов с ИБС снижает выраженность депрессии и улучшает кардиальный прогноз при отдаленном наблюдении, однако рандомизированных контролируемых исследований по этой теме нет [91]. В упомянутом обзоре подчеркивается, что скрининг для выявления депрессии полезен, поскольку 1) позволяет выявить пациентов, которым ранее не был установлен диагноз депрессии и которые никогда не получали лечения, 2) успешно вовлечь этих пациентов в лечебные мероприятия и добиться положительных результатов от лечения [91]. Таким образом, весьма желательно, чтобы обычный скрининг для выявления ПС ФР был внедрен при оптимизации модели здравоохранения.
Ключевые навыки, необходимые для коррекции психосоциальных факторов риска в рамках кардиологической реабилитации. Профессиональные знания и навыки, необходимые для эффективной коррекции ПС ФР у больных стабильной ИБС в рамках КР, были освещены в предыдущих Консенсусных документах [20, 21]. К основным профессиональным навыкам относится умение проводить скрининг для выявления стресса и ПС ФР с целью определения клинически значимых уровней депрессии, тревоги, гнева/враждебности, низкой социальной поддержки, а также стресса, вызванного межличностными взаимоотношениями. Пациенты с ИБС часто испытывают трудности в обсуждении своих стрессовых переживаний, а также сталкиваются с известной недостаточной доступностью профессиональной поддержки в борьбе со стрессорами [92, 93]. «Стресс-менеджмент» (комплекс мер по управлению стрессом) должен предлагаться пациентам на индивидуальной основе или в небольших группах. Всякий раз, когда это возможно, значимые для пациента люди должны привлекаться с целью предоставления пациентам эффективной социальной поддержки. В случае наличия стресса на работе должно проводиться консультирование по социально-трудовым вопросам. Направление в психиатрическую или психологическую службы должно осуществляться в случаях, когда необходимая пациенту помощь выходит за рамки возможностей психосоциальной поддержки, предлагаемой в КР [21]. Стратегии эффективной модификации нездоровых стереотипов поведения должны опираться на результаты научных исследований и клинический опыт, а также учитывать индивидуальные потребности и предпочтения пациентов [21]. Ожидаемыми результатами коррекции ПС ФР в рамках проводимой КР служат отсутствие у пациентов клинически значимых психосоциальных проблем, приобретение навыков управления стрессом [20], улучшение КЖСЗ и прогноза ИБС [19]. Было показано, что специалисты кардиореабилитационной команды после всего лишь двух неполных дней обучения по ПС ФР получали значительный объем знаний по психосоциальной проблематике и техникам когнитивно-поведенческой терапии [87].
Образовательные мероприятия могут оказывать положительное влияние на психологическое состояние пациентов, уменьшать заблуждения об ИБС и ее исходах [20, 94]. Полезны открытые обсуждения опасений и страхов пациентов и их убеждений относительно здоровья. Групповые занятия под руководством опытных специалистов в области психического здоровья позволяют пациентам поделиться проблемами, оказать взаимную поддержку, получить полезную информацию и рекомендации по постепенному восстановлению активности. Индивидуальные консультации психологов или других специалистов более специфичны, адаптированы к проблемам индивида и могут включать образовательные элементы.
Таким образом, в условиях КР существует очевидная необходимость в проведении скрининга на предмет выявления ПС ФР, а также в установлении взаимосвязей со специалистами в области психического здоровья (психологами, психиатрами, специалистами психосоматической медицины). Обучение по тематике психического здоровья хотя бы одного из членов кардиореабилитационной команды позволяет повысить уровень компетентности в выявлении и коррекции ПС ФР в условиях КР, а также повысить вероятность более благоприятных исходов у пациентов.
Краткий обзор психосоциальных факторов риска неблагоприятного прогноза ишемической болезни сердца. В следующих разделах мы опишем отдельно ПС ФР неблагоприятных исходов у пациентов с установленной ИБС и их влияние на прогноз ИБС по данным систематических обзоров, мета-анализов или отдельных проспективных исследований. Мы также представим варианты простых одиночных вопросов, стандартизированных и валидизированных опросников и клинических интервью для скрининга и оценки ПС ФР [89]. Наконец, мы приведем выборочно обзор литературы о влиянии КР на ПС ФР.
Острый и хронический стресс. Сильные эмоции, такие как вспышки гнева [95], и острые жизненные «стрессоры», сопровождающиеся интенсивными эмоциональными переживаниями, могут спровоцировать ССО и увеличить смертность в промежутке от нескольких часов до нескольких месяцев после пережитых событий, например, после смерти близкого человека [96, 97], стихийных бедствий [98], военных/террористических актов [99] и даже больших футбольных турниров [100, 101]. Обычно перечисленные события провоцируют развитие острых коронарных синдромов, фатальных аритмий или внезапной сердечной смерти у лиц с ранее имевшейся ИБС [98, 102].
Существует также взаимосвязь между стрессогенными жизненными событиями (например, финансовыми трудностями) и повторными ишемическими осложнениями у женщин [103]. Кроме того, женщины, страдающие ИБС, чаще, чем мужчины, сообщают о стрессогенных жизненных ситуациях и других ПС ФР в течение года после выписки из стационара [104]. Серьезные финансовые проблемы и социальная изоляция приводят к утяжелению депрессии и развитию устойчивой тревоги [104]. Следовательно, пациенты с этими ПС ФР и лица женского пола могут рассматриваться как группа больных ИБС с особо высоким риском неблагоприятных исходов, у которой проведение КР с высокой вероятностью принесет положительный результат [102, 105].
Все большую озабоченность вызывает неблагоприятное влияние хронического стресса, испытываемого на рабочем месте, на риск развития ИБС [11, 106]. Две модели, определяющие стрессовые компоненты психосоциальной рабочей среды, привлекли к себе особое внимание. Это модель дисбаланса «усилия—контроль» (высокие требования к работе и низкий контроль в отношении результатов работы) и модель дисбаланса «усилие—вознаграждение» (высокие требования к работе и низкое вознаграждение) [16, 107]. Данные кросс-секционных исследований, учитывающие возраст, пол и СЭС, демонстрируют, что у людей с первой моделью стресса на рабочем месте чаще отмечаются традиционные ФР, в том числе сахарный диабет, курение, недостаточная физическая активность и ожирение [108]. Кроме того, эта модель стресса является предиктором повторных ССО у пациентов, вернувшихся к работе после перенесенного ИМ [109], в то время как дисбаланс между приложенными усилиями и полученным вознаграждением определяет неблагоприятный прогноз ИБС у женщин [110].
Значение для кардиологической реабилитации. Воздействие хронического или острого стресса должно оцениваться не только как потенциальный ФР развития ССЗ, но и как барьер для успешного лечения и изменения образа жизни пациентов при проведении КР. Для некоторых пациентов модификация существующих стрессоров или усиление копинг-механизмов для их преодоления может быть важнее, чем отказ от вредных привычек. В этой связи совместная работа с пациентом по выявлению стрессоров и помощь в поиске способов преодоления стресса имеют наибольшее значение. В идеале это должно осуществляться квалифицированным персоналом на специальных занятиях по управлению стрессом. Стресс-менеджмент может быть вмешательством первой линии, но может также быть предпосылкой для успешной КР и вторичной профилактики. Показано, что влияние стресса на рабочем месте можно с успехом нивелировать в рамках программ КР [111].
Социальные факторы. Низкий СЭС, в том числе низкий уровень дохода, образования и принадлежность к более низкой профессиональной группе (работникам физического труда), вносит существенный вклад в неоднородность показателей здоровья во всем мире [112], в том числе в более низкую выживаемость у пациентов с ИБС [113]. Пациенты, перенесшие ИМ, с низким уровнем дохода и низким уровнем образования, имеют особенно высокий риск преждевременной смерти [114]. Хотя некоторые компоненты СЭС не поддаются модификации, КР может быть направлена на функциональное восстановление и традиционные ФР, которые во многом обусловливают взаимосвязь между низким СЭС и смертностью после ИМ [115, 116].
Уровень социальной поддержки является производной от размеров сети социальных контактов индивида, а также от объема поддержки, которую он в этой сети получает. Мета-анализ показал, что низкая функциональная поддержка в большей степени, чем низкая структурная поддержка (т.е. размер сети социальных контактов), предопределяет возрастание риска смерти от ССЗ и смерти от всех причин при учете других прогностических факторов у больных ИБС [9]. Низкая социальная поддержка и депрессия часто сочетаются друг с другом, однако очень высокий уровень социальной поддержки может служить в роли буфера, снижающего степень влияния депрессии на смертность у пациентов, перенесших ИМ [117], хотя эти данные не однозначны [118].
Оказать социальную поддержку при проведении КР могут медицинские работники, члены семьи, а также работодатели [119, 120]. Предметом обсуждения в рамках поддерживающих вмешательств должны быть супружеские и семейные проблемы [121]. Удовлетворенность супружескими отношениями у больных ИБС, принимавших участие в КР, выше, чем у пациентов, не принимавших в ней участие [122]. Субъективное восприятие пациентом поддержки работодателя в большей степени, чем поддержка членов семьи и врача, предопределяет адаптацию к работе у пациентов, прошедших КР [123]; кроме того, социальная поддержка ассоциирована с более высокой толерантностью к физической нагрузке у больных ИБС при проведении КР [124]. Тем не менее рандомизированное контролируемое исследование ENRICHD показало, что, хотя психосоциальное вмешательство, основанное на когнитивно-поведенческой терапии, повышает уровень социальной поддержки у пациентов, перенесших ИМ и воспринимавших социальную поддержку как низкую, этот эффект не приводит к улучшению кардиологических исходов [125].
Значение для кардиологической реабилитации. При проведении КР важно оценить СЭС пациента, в частности, обратить внимание на социальную поддержку. Оценка последней может осуществляться различным образом, в связи с чем предлагается использовать многомерный подход [119]. Участие в долгосрочных контролируемых физических тренировках («сердечные клубы») или других группах амбулаторной профилактики может обеспечить пациентам социальный контакт, усилить социальную поддержку и снизить социальную изоляцию.
Личностные факторы. Различные личностные типы и личностные характеристики длительное время рассматривались как ФР развития ИБС, в их числе поведение типа А и тип личности D, а также склонность к гневу и враждебность.
Поведение типа А («коронарный тип») включает амбициозное, соревновательное поведение, нетерпеливость, враждебность и нетерпимость. В ранних работах была установлена связь между поведением типа А и ИБС [126, 127], в более поздних исследованиях эти результаты были оспорены [128, 129], а проведенный мета-анализ показал, что поведение типа А не влияет на риск развития ИБС [130]. Хотя поведение типа А не является прогностическим фактором у пациентов с ИБС [131], однако оно может служить маркером риска психологического дистресса [132]. Около 25% пациентов, недавно перенесших ИМ и направленных на КР, демонстрируют поведение типа А [133]. Показано, что программы КР, нацеленные на коррекцию поведения типа А, могут снизить у пациентов психологический дистресс [134].
Склонность к гневу и враждебность рассматриваются как «патогенетические» компоненты поведенческого паттерна личности типа А, которые негативно влияют как на риск развития ИБС, так и на прогноз пациентов, страдающих этим заболеванием [12]. Враждебность можно описать как когнитивную установку в виде циничного и подозрительного отношения к окружающим. Есть нечто общее между враждебностью и склонностью к гневу, враждебное поведение может проявляться в открытом выражении злобных чувств и вербальной агрессивности [4]. КР может значительно уменьшить враждебность и гнев [135, 136]. Было показано, что враждебность способствует более низкому уровню КЖСЗ как на момент начала КР, так и в течение периода наблюдения [120]. Снижение уровня психологического стресса, в том числе симптомов враждебности, на фоне программы КР, основанной на физических тренировках, отчасти объясняет снижение риска смерти у пациентов с ИБС [24].
Тип личности D характеризуется повышенным уровнем негативных эмоций (негативной аффективности), таких как беспокойство, депрессивные настроения, раздражительность, большая склонность к использованию дезадаптивных копинг-стратегий, а также социального подавления и изоляции [137, 138]. Тип личности D наблюдется примерно у 1/3 пациентов с ССЗ. Он значительно более распространен среди пациентов с артериальной гипертонией (53%), чем среди больных ИБС (28%) и здоровых людей (20%) [138]. Многочисленные исследования и мета-анализы показали, что у пациентов с данным типом личности и установленным диагнозом ССЗ прогноз хуже, чем у пациентов без типа личности D [139—141]. Однако некоторые из последних исследований не подтвердили прогностическую значимость типа личности D в отношении неблагоприятных исходов у пациентов с ССЗ [142, 143]. Тип личности D также ассоциирован с худшим физическим и психическим статусом по данным субъективной оценки пациентов с ССЗ [144]. Программа КР, сфокусированная на коррекции характеристик типа личности D, позволила добиться снижения показателей по шкале типа D через год наблюдения у пациентов с изначально высокими показателями: этот эффект объяснялся главным образом уменьшением явлений социального подавления [145]. В другом исследовании (неконтролируемом) выявлено, что на фоне КР показатели социального подавления больных ИБС снижаются в большей степени у женщин, чем у мужчин [146]. Пациенты с личностью типа D имели после КР менее выраженное улучшение психологического благополучия (в том числе депрессивного настроения и тревоги) [137].
Значение для кардиологической реабилитации. Оценка личностных факторов может играть важную роль во вторичной профилактике ИБС, а прямые психологические вмешательства, направленные на проявления гнева и враждебности, могут быть целесообразны. Прогностический эффект таких вмешательств при КР систематически не изучался, в этой связи однозначных рекомендаций по включению их в программы КР пока давать невозможно. Несколько исследований было посвящено изучению динамики пациентов с личностью типа D после КР: было показано, что многие из них, несмотря на общее улучшение психологического благополучия, продолжают страдать клинически значимой тревогой, депрессией, нарушениями психофизического здоровья, а также сообщают о наличии психофизического стресса, межличностных трудностей и социальной тревожности. До сих пор нет достоверных научных данных в отношении того, как лучше лечить пациентов с личностью типа D с данными характеристиками.
Негативный аффект. Тревога. Недавно проведенный мета-анализ исследований с включением пациентов, перенесших ИМ, показал, что симптомы тревоги являются предикторами общей и сердечно-сосудистой смертности, а также новых ССО за период 3-летнего наблюдения [147]. В большинстве включенных в мета-анализ исследований симптомы тревоги оценивались с помощью Шкалы ситуационной и личностной тревоги (State Trait Anxiety Inventory, STAI) или подшкалы тревоги или Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale — HADS-A) [147]. Позднее было установлено, что у больных ИБС с генерализованным тревожным расстройством прогноз ССЗ хуже, чему у пациентов без такого расстройства [148].
Что касается распространенности клинически значимой тревоги среди больных ИБС, проспективное исследование с включением пациентов с острым ИМ продемонстрировало повышение показателей по шкале STAI в 27, 42 и 40% случаев во время госпитализации, через 4 мес и через 1 год после ИМ соответственно [149]. В другом исследовании у 29% пациентов через 3 мес после первого ИМ были выявлены тревога, депрессия или и то, и другое (по данным шкалы HADS) [150]. Из них лишь 30 и 21% пациентов соответственно получали психологическую поддержку или антидепрессанты, что свидетельствует о необходимости более продолжительной КР, при этом наибольшее внимание необходимо обращать на проблемы психического здоровья [150]. Дальнейшие исследования показали, что у 45% пациентов с ИБС, начинающих программу КР, имеется по крайней мере одно тревожное расстройство, а большинство пациентов с депрессивным расстройством также страдали тревогой [151]. Распространенность клинически значимых симптомов ПТСР, связанных с травмирующим переживанием острого коронарного осложнения, составляет 16%. Накоплены доказательные данные, свидетельствующие о том, что симптомы ПТСР также ухудшают прогноз ССЗ у пациентов с ИБС [152].
Программы КР, основанные на физических тренировках и обучении пациентов, в том числе на занятиях по психологическому дистрессу и обучению техникам управления стрессом, способны значительно уменьшить частоту и выраженность симптомов тревоги, причем наиболее выраженный эффект наблюдается у пациентов с исходно высоким уровнем тревоги [23]. Уровень тревоги у женщин, принимавших участие в программе КР, через 18 мес наблюдения был достоверно меньшим (по сравнению с уровнем внутрибольничной тревоги) [153]. Другие контролируемые исследования также показали, что участие в программах КР значительно снижает уровень тревоги у пациентов с ИБС [122, 135]. В сравнении с женщинами старшего возраста у молодых женщин отмечаются более высокие уровни тревожности на этапе начала КР [127]; более высокий исходный уровень тревоги и депрессии наблюдается у пациентов, не завершивших участие в программе КР, по сравнению с теми, кто завершил ее полностью [154].
Значение для кардиологической реабилитации. Развитие кардиального осложнения, внезапное прогрессирование заболевания и экстренная госпитализации в отделение интенсивной терапии или кардиохирургии могут вызывать страх и состояние стресса [67]. Первоначальная реакция на ИМ у многих пациентов проявляется в виде чувства тревоги, и это нормально; однако очень высокий уровень дистресса, связанный со страхом смерти и беспомощности, может влиять на прогноз в постинфарктном периоде [66]. Некоторые пациенты могут быть обеспокоены прогнозом своего состояния, а также возможной физической, сексуальной, социальной и профессиональной несостоятельностью. Некоторые из них могут избегать эмоционального напряжения, физической, сексуальной и любой другой активности, опасаясь, что это может навредить их здоровью. В этой связи оценка уровня тревоги на начальном этапе КР очень важна. Несмотря на недавнюю критику [155], шкала HADS является стандартизированным, валидизированным и часто используемым опросником для оценки тревоги и депрессии [156]. Вместе с тем эта шкала, вероятно, более эффективна для оценки общего психологического/эмоционального стресса, чем для четкой дифференциации между симптомами тревоги и депрессии у пациентов с ССЗ [157].
Депрессия. Обзор литературы по теме взаимосвязи депрессии и ИБС за последние 25 лет, сделанный по данным 50 прогностических исследований, показал, что депрессия приводит к увеличению риска неблагоприятных исходов в 1,6—2,2 раза [158]. Этот результат подкрепляется несколькими систематическими обзорами и мета-анализами последнего десятилетия [9, 14, 159, 160]. Неблагоприятные исходы связаны с существенно более высоким риском развития ССО, в том числе повторного ИМ, остановки сердца, смерти от ССЗ (включая внезапную коронарную смерть). Тяжесть ССЗ и другие прогностические факторы, такие как ведение определенного образа жизни, вносят вклад в этот риск [158, 161]. Недавний мета-анализ показал, что сомато-аффективные симптомы депрессии (например, нарушения сна и утомляемость) имеют большую ценность для прогноза ССО у больных ИБС, чем когнитивно-аффективные (например, грустное настроение) [162].
Наличие депрессии ассоциировано с более частым выбыванием из программ КР [154]. Депрессия у пациентов, перенесших острый ИМ, встречается в 3 раза чаще, чем в общей популяции [159]. Состояние около 15—25% пациентов с ИМ соответствует критериям большой депрессии Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам IV пересмотра (DSM-IV); еще выше доля пациентов (40—65%) с депрессивными симптомами [163, 164]. Результаты Национального опроса о состоянии здоровья (National Health Interview Survey) 30 801 взрослого лица показали, что распространенность депрессии составляет 9,3% у лиц с ССЗ и 4,8% — у пациентов без сопутствующих соматических заболеваний [165]. Кроме того, депрессия в общей популяции и в популяции больных ИБС в 2 раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин [166]. Последние данные свидетельствуют о том, что молодые женщины могут иметь особенно высокий риск депрессии после острого ИМ [167].
Пациенты с сочетанием ИБС и депрессии имеют более выраженные кардиологические симптомы, меньшую приверженность медикаментозной терапии и КР, они медленнее восстанавливают активность и социальную адаптацию, реже возвращаются к работе и имеют более низкий уровень КЖ после ИМ и коронарного шунтирования [40, 41]. Распространенность депрессии и депрессивных симптомов у пациентов, госпитализированных по поводу нестабильной стенокардии, ангиопластики, коронарного шунтирования и операций на клапанах сердца, аналогична таковой у пациентов с ИМ и превышает таковые у больных ИБС с застойной сердечной недостаточностью [168, 169]. Депрессия непосредственно до и после шунтирования связана с более частыми повторными госпитализациями, более длительным восстановлением и наличием хирургических осложнений, а также с более низким уровнем КЖСЗ и медленным возвращением к работе [165]. Наличие у пациента депрессии и ИБС ассоциировано с более частым обращением за неотложной и амбулаторной помощью, с большим количеством дней, проведенных пациентом в постели вследствие заболевания, с выраженной функциональной нетрудо-способностью и дополнительными затратами на лечение [165]. Одно исследование, в котором сравнивались больные ИБС с наличием и отсутствием депрессии после КР, показало, что у пациентов с депрессией смертность после 4 лет наблюдения была значительно выше [170].
Значение для кардиологической реабилитации. Депрессия и депрессивные симптомы имеют большое значение для КР. Наиболее широко для скрининга депрессии используются такие инструменты, как HADS [156] и Опросник здоровья пациента (Patient Health Questionnaire, PHQ) [171]. PHQ-2 содержит два скрининговых вопроса, направленных на выявление существующей депрессии: в случае утвердительного ответа на оба вопроса рекомендуется полная оценка психологического статуса [172]. Диагностика и лечение депрессии или депрессивных симптомов является сложной задачей. Лечебные мероприятия включают психологическое консультирование (в том числе когнитивно-поведенческую терапию), применение антидепрессантов (в первую очередь селективных ингибиторов обратного захвата серотонина) и физическую активность [84, 173]. У пациентов с ИБС и выраженной депрессивной симптоматикой 4-месячный курс аэробных физических упражнений, проводимых 3 раза в неделю, давал положительный эффект в отношении подавленного настроения, сопоставимый с эффектом антидепрессантов [174]. Несмотря на способность психологической и антидепрессивной терапии уменьшать частоту и выраженность симптомов депрессии, влияние этих методов на снижение кардиальной смертности, частоту развития ИМ, необходимость проведения кардиохирургических операций или снижение общей смертности является менее очевидным [22, 84, 175, 176].
Качество жизни, связанное со здоровьем. Хотя КЖСЗ не относится к психосоциальным ФР, однако это признанный предиктор смерти у пациентов с ИБС [177], а его улучшение в результате КР признано желательным индикатором эффективности КР, отражающим физическое и психологическое благополучие пациента. В последние годы КЖСЗ и самоотчет пациента о состоянии своего здоровья считается одним из показателей эффективности лечения[178]. Кардиологические пациенты, оценивающие свой уровень КЖ как низкий, как правило, имеют более высокий риск развития повторного ИМ и повторной госпитализации [179, 180], они также реже получают доступ к участию в КР [181]. Систематический обзор четко продемонстрировал, что КР улучшает КЖСЗ [182]; для пациентов с подавленным настроением КР дает более выраженное улучшение физического компонента КЖСЗ, если помимо физических упражнений они проходят тренинг по управлению стрессом [183]. Более высокие исходные показатели КЖСЗ предопределяют меньшее число раннего выбывания из программы КР, хотя этот эффект не является независимым от других переменных величин [184]. Примечательно, что программа КР, разработанная специально для женщин, значительно в большей степени повышает суммарную оценку КЖСЗ по сравнению с традиционными программами КР [185]. Сочетанные психические расстройства и личностный тип D связаны с более низким КЖСЗ в популяции пациентов, участвующих в КР [151, 137].
Значение для кардиологической реабилитации. Поскольку целью КР является повышение КЖСЗ пациента, то важно оценивать статус КЖСЗ пациента и контролировать его по ходу проведения программы. Доступными валидными и надежными инструментами для этих целей являются карты Дартмутского совместного информационного проекта первичной медицинской помощи, опросник MacNew и Канзасский опросник для больных кардиомиопатией [186—188]. Более новый опросник HeartQoL представляет собой надежный и валидный инструмент, специфичный для ИБС и предназначенный для сравнения КЖСЗ у пациентов с ИБС, принадлежащих к разным европейским языковым группам. HeartQoL состоит из 14 пунктов (10 в подшкале физических и 4 в подшкале эмоциональных проявлений, с возможностью подсчета общей оценки в баллах при необходимости). Международное когортное исследование с участием 6384 пациентов из 22 стран, говорящих на одном из 15 языков, дало психометрические основания для измерения [189, 190]. Необходимо отметить, что различные опросники оценивают разные аспекты КЖСЗ, поэтому изменения уровня КЖСЗ в течение КР будут зависеть от типа используемого инструмента и исходного состояния пациента [120, 191].
Заключение
Исследования, выполненные в последние десятилетия, показали, что психосоциальные факторы риска, такие как низкий социально-экономический статус, недостаток социальной поддержки, хронический стресс, гнев и враждебность, тип личности D, тревога и депрессия, связаны с неблагоприятными клиническими исходами у пациентов с установленной ишемической болезнью сердца. Основные поведенческие факторы, связанные с нездоровым образом жизни, патофизиологические механизмы и низкая приверженность лечению могут вносить вклад в эти взаимосвязи. Цель кардиологической реабилитации — выявить пациентов с психосоциальными факторами риска и предложить индивидуальные вмешательства, проводимые в рамках кардиологической реабилитации группой специалистов, в том числе оказывающих психологическую помощь. В целом психологическая поддержка направлена на снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений, улучшение КЖСЗ и возвращение пациента к привычной семейной, социальной и профессиональной жизни. Она должна быть компонентом каждой программы КР и проводиться, опираясь на достоверные научные данные, обученным медицинским персоналом.
Перевод и адаптация на русский язык А.А. Курсаков.
