По данным многочисленных проспективных исследований, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) сопряжена с традиционными факторами риска (ФР) развития ишемической болезни сердца (ИБС), такими как гиперхолестеринемия, артериальная гипертония, курение [1, 2]. Наряду с традиционными ФР важную роль в возникновении и развитии ССЗ играют психосоциальные факторы. За последние несколько лет появились данные, свидетельствующие о значительном влиянии психосоциальных факторов на смертность у пациентов с ССЗ, в том числе и у пациентов, перенесших коронарные вмешательства. Установлено, что низкий социально-экономический статус, низкая социальная поддержка, депрессия, тип личности D оказывают отрицательное влияние на прогноз у пациентов с ССЗ [3].
Целью работы явились изучение распространенности психосоциальных ФР и оценка их влияния на прогноз у пациентов с ИБС, перенесших коронарное стентирование.
Материал и методы
В проспективное исследование включали всех пациентов, подвергшихся экстренным и плановым чрескожным коронарным вмешательствам (ЧКВ) по поводу гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий в Тюменском кардиологическом центре с 15 октября 2012 г. по 15 ноября 2013 г. Всего были обследованы 1018 пациентов (764 мужчины и 254 женщины) в возрасте от 33 до 90 лет (средний возраст 58,9±9,7 года). Средняя продолжительность проспективного наблюдения составила 12,0±1,8 мес. Жизненный статус в конце периода наблюдения был оценен у 983 (96,6%) пациентов.
Проводили комплексное клиническое обследование, включая сбор анамнеза, определение офисного артериального давления, индекса массы тела, окружности талии. Всем пациентам выполняли электрокардиографическое исследование, а также биохимическое исследование, в том числе определение липидного состава сыворотки крови.
Всем больным проводили трансторакальную эхокардиографию с использованием ультразвуковых аппаратов.
Перед ЧКВ всем пациентам выполняли селективную коронарографию по методу Judkins (1967 г.) на ангиографическом комплексе.
У всех пациентов оценивали поведенческие ФР, такие как курение, употребление алкоголя, гиподинамия. По результатам опроса о курении выделяли лиц, никогда не куривших, отказавшихся от курения, курящих не регулярно и курящих регулярно. Употребление алкоголя определяли, используя стандартные дозы алкоголя в сутки. Наличие гиподинамии диагностировали, если пациент в течение дня проводит 5 ч и более в положении сидя/лежа [4].
В течение госпитального периода производили оценку психосоциальных ФР при помощи стандартных опросников. Определяли следующие психосоциальные факторы:
- Социально-экономический статус: уровень образования (начальное, среднее, среднее специальное или высшее) и уровень дохода (ниже среднего, средний, выше среднего — самоидентификация).
- Социальная поддержка (многомерная шкала восприятия социальной поддержки — MSPSS [5]).
- Тип личности D (14-пунктовая шкала выявления личностного типа D — DS14 [6]).
- Тревога и депрессия (Госпитальная шкала тревоги и депрессии — HADS [7]).
- Психосоциальный стресс (Шкала стресса Л. Ридера [8]).
- Агрессивность, депрессивность, тревожность, любознательность (личностный опросник Спилбергера—Радюка — STPI [9]).
Статистический анализ проводился с помощью пакета программ SPSS 21.0. Категориальные показатели представлены в виде абсолютных значений и относительных величин частот (%). Количественные показатели представлены в виде М±SD (среднее ± стандартное отклонение). Регрессионную модель пропорционального риска Кокса использовали для оценки относительного риска (ОР) смерти от всех причин с расчетом 95% доверительного интервала. Статистически значимыми считали различия при р<0,05 [10].
Результаты
Клинико-инструментальная характеристика пациентов представлена в табл. 1. Мужчин было обследовано больше, чем женщин (75 и 25% соответственно). У 89,7% пациентов имелась артериальная гипертония. Активными курильщиками были 39,7% пациентов. Ожирение, как и гиподинамию, определяли почти у 50% обследованных пациентов.
Психосоциальная характеристика пациентов представлена в табл. 2. Пациенты имели достаточно высокий уровень образования, высшее и среднее образование встречалось у 90,1% пациентов. Однако высокий доход определяли только у 3,9% пациентов, 45,9% больных отмечали низкий уровень дохода. Большинство пациентов имели высокий уровень социальной поддержки, пациентов с низким показателем социальной поддержки было 5,7%. Тип личности D встречался у 31,8% пациентов. Почти половина пациентов имела симптомы тревоги, а 1/3 пациентов — признаки депрессии. Высокий уровень психосоциального стресса определяли у каждого 8-го пациента.
За период проспективного наблюдения от всех причин умерли 24 (2,4%) пациента. На первом этапе анализировали влияние психосоциальных факторов на риск смерти от всех причин, используя однофакторную модель Кокса. В анализ включали как количественные, так и категориальные показатели.
При проведении однофакторного анализа в категориальных переменных выбирали референсные группы с ОР, равным единице. Для уровня образования референсную группу составили пациенты с высшим образованием, для уровня дохода — пациенты со средним и высоким доходом (так как в группе пациентов с высоким доходом не было зарегистрировано конечных точек). Для социальной поддержки референсную группу составила группа пациентов с высоким показателем социальной поддержки. Для тревоги и депрессии — группы с нормальными показателями по шкале HADS, для стресса — группа с высоким значением стресса. Результаты однофакторного анализа представлены в табл. 3.
Прогностически значимыми предикторами неблагоприятного прогноза у пациентов с ИБС после коронарного стентирования были низкий уровень образования, низкий уровень дохода, низкие показатели социальной поддержки и клинически значимая депрессия. Далее для этих показателей проводили многофакторный анализ. При этом ОР рассчитывали с учетом возраста, пола, курения, употребления алкоголя, систолического и диастолического артериального давления, индекса массы тела, гиподинамии, содержания холестерина, фракции выброса левого желудочка, а также наличия острого коронарного синдрома при поступлении и тяжести поражения коронарного русла по шкале SYNTAX (табл. 4). Прогностически значимыми и независимыми ФР смерти от всех причин были низкий уровень дохода и показатели социальной поддержки.
Обсуждение
Данные литературы указывают на то, что пациенты с низким социально-экономическим статусом (включая низкий уровень образования, низкий уровень дохода) имеют более высокий риск смерти как от всех причин, так и от ССЗ [11]. В нашем исследовании было выявлено, что начальное образование и низкий уровень дохода увеличивали риск смерти от всех причин у пациентов, перенесших ЧКВ. Однако при проведении многофакторного анализа было установлено, что только низкий уровень дохода являлся независимым предиктором неблагоприятного прогноза. Некоторые авторы указывают на независимое влияние уровня образования на риск смерти от ССЗ [12], однако в других работах отмечено существенное снижение связи образования с риском смерти при учете таких факторов, как благосостояние и уровень дохода [13], что также подтверждается результатами нашего исследования.
По результатам нашей работы, социальная поддержка была независимо связана с риском смерти от всех причин. Есть данные, что социально изолированные люди имеют повышенный риск преждевременной смерти от ССЗ, недостаток социальной поддержки ведет к снижению выживаемости и более неблагоприятному прогнозу у пациентов с клиническими проявлениями ССЗ [14]. Проведенный F. Mookadam и соавт. мета-анализ показал, что у пациентов после инфаркта миокарда (ИМ) социальная изоляция увеличивает риск смерти в 2—3 раза [15].
В ходе нашего исследования была установлена связь между клинически выраженными симптомами депрессии и риском смерти от всех причин. Депрессия является частым сопутствующим заболеванием при ИБС (по некоторым данным, до 30%) и достоверно повышает риск развития осложнений, повторных госпитализаций, смерти, а также расходов на лечение [16]. Депрессия как неблагоприятный прогностический фактор хорошо изучена у пациентов, перенесших ИМ, однако известно, что существует связь с неблагоприятными клиническими исходами у больных с различными заболеваниями сердца, в том числе у пациентов после коронарного стентирования [17]. В нашем исследовании клинически выраженная депрессия ассоциировалась с увеличением риска смерти от всех причин только в однофакторной модели.
По нашим данным, тревога не увеличивает риск смерти у пациентов после ЧКВ. Анализ крупного проспективного когортного исследования также продемонстрировал более низкую общую смертность у тревожных пациентов с ССЗ (ОР=0,7). Более высокая смертность наблюдалась только у пациентов, перенесших ИМ, со сниженной систолической функцией левого желудочка (ОР=1,3) [18]. В то же время по результатам двух крупных мета-анализов было показано, что тревога является независимым ФР возникновения ИБС (ОР=1,3) [19] и неблагоприятных событий после перенесенного ИМ [20].
Мы не получили убедительных данных о влиянии типа личности D на прогноз у пациентов после ЧКВ, в то же время последние проспективные исследования показали, что тип личности D независимо увеличивает риск смерти, в том числе у пациентов, перенесших ЧКВ [21].
Данные литературы о влиянии агрессивности на риск развития ССЗ противоречивы. По результатом мета-анализа Y. Chida и A. Steptoe, гнев и враждебность ассоциируются с повышенным риском развития сердечно-сосудистых осложнений как у здоровых лиц, так и у больных с ССЗ (ОР=1,2) [22]. По данным других авторов, связь враждебности с риском развития осложнений сомнительна [23] или вовсе отсутствует [24]. В ходе нашего исследования не выявлено связи между показателем агрессивности и риском смерти от всех причин.
В литературе имеются сведения о влиянии стресса на работе у мужчин на риск возникновения ССЗ, однако для женщин такие данные менее убедительны [25]. Результаты некоторых исследований показали, что длительные стрессовые ситуации в семье повышают риск смерти от ССЗ, особенно у женщин [26]. По данным исследования C. Metcalfe и соавт., уровень стресса, определенный по шкале Ридера, не влиял на показатель ОР смерти от всех причин и ССЗ [27], что совпадает с результатами нашего исследования.
Выводы
Распространенность психосоциальных факторов риска у больных ишемической болезнью сердца после коронарного стентирования была достаточно высока. Уровень дохода, социальная поддержка оказывают статистически значимое независимое влияние на прогноз у этих пациентов. Таким образом, нам представляется обоснованным выявление психосоциальных факторов риска в данной категории больных с целью проведения дополнительных профилактических программ в ходе реабилитационного периода для улучшения прогноза у этих пациентов.
