Естественное старение — один из основополагающих факторов формирования большинства хронических неинфекционных заболеваний. Проявлением этого процесса со стороны сосудистого русла является атеросклероз, ранние стадии развития которого в отсутствие явных морфологических изменений не всегда можно визуализировать при применении дуплексного сканирования (ДС) либо других визуализирующих методик. Раннее старение сосудов характеризуется изменениями артериальной стенки и проявляется увеличением сосудистой жесткости, повышением скорости распространения пульсовой волны, которая является предиктором сердечно-сосудистых осложнений (ССО). Раннее старение сосудов ассоциировано с рядом факторов, которые мы в настоящее время можем оценить при помощи различных диагностических методик. Ряд методов, которые оценивают сосудистую жесткость, применяются в научных исследованиях чаще, чем в клинической практике: 1) скорость пульсовой волны — СПВ; 2) лодыжечно-плечевой индекс — ЛПИ; 3) сердечно-лодыжечный сосудистый индекс (CAVI); 4) расчетный сосудистый возраст (на основе CAVI).
Если СПВ, и в какой-то степени ЛПИ, имеют сильную зависимость от возраста и уровня артериального давления (АД), то в основе расчета показателя CAVI лежит параметр жесткости «бета», который не зависит от уровня АД (внутреннего давления внутри сосуда), учитывая логарифмическое преобразование, которое используется в формуле его расчета [1].
Увеличение индекса CAVI характеризует увеличение сосудистой жесткости. Известен ряд факторов, которые влияют на этот показатель. Факторами, увеличивающими индекс CAVI, являются возраст, мужской пол, наличие атеросклеротического поражения сосудов, артериальная гипертония, сахарный диабет, дислипидемия, ожирение, курение и стресс. В противоположность этому такие факторы, как отказ от курения, снижение массы тела, гипотензивная и гиполипидемическая терапия, сахароснижающая терапия при наличии сахарного диабета, могут влиять на уменьшение индекса.
В крупных наблюдательных исследованиях, выполненных японскими авторами, определены нормативные показатели индекса для разных возрастных групп. Отмечено увеличение CAVI на 0,5 в возрастном диапазоне каждые 10 лет. Констатировано также, что у мужчин индекс CAVI в соответствующем возрастном диапазоне на 0,2 больше, чем у женщин [2]. С учетом полученных данных предложены средние нормативные показатели индекса для оценки патологии: СAVI <8,0 — норма; CAVI 8,0—9,0 — пограничное состояние; CAVI >9,0 — атеросклеротическое поражение.
Корреляция увеличения индекса CAVI со степенью поражения коронарного русла подтверждена в исследовании у больных с атеросклерозом коронарных артерий по данным коронарографии (КГ) [3].
В то же время стоит отметить, что атеросклероз — системный процесс, не всегда поражающий разные сосудистые бассейны. Применение ДС позволяет выявить изменения на определенном участке исследуемой артерии в конкретном сосудистом бассейне. Индекс CAVI не дает конкретную локализацию процесса, но отражает общую картину — вероятность наличия атеросклеротического поражения сосудов. Таким образом, увеличение индекса CAVI при нормальной толщине интимы—медии (ТИМ) при проведении ДС дает основания для поиска иных пораженных участков артериального русла.
Цель исследования: провести анализ соответствия определения сосудистого возраста пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) на основании метода объемной сфигмографии с их истинным возрастом и оценить влияние липидных факторов и атеросклеротического поражения сонных артерий (СА) на признаки, ассоциированные с индексом CAVI.
Материал и методы
Для проведения настоящего исследования в соответствии с правилами формирования регистра были последовательно включены пациенты, проходившие лечение и обследование на базе отделений общей кардиологии и функциональной диагностики ФГБУ «Объединенная больница с поликлиникой» УД Президента РФ в период с 9 октября по 25 декабря 2013 г. За указанный период в регистр внесены 200 пациентов.
Всем пациентам проводилось стандартное клинико-лабораторное и инструментальное обследование, которое включало следующее: общий и биохимический анализ крови, исследование показателей липидного спектра (общий холестерин (ОХС), холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП), холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП), триглицериды (ТГ)), электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (Эхо-КГ), дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий (ДС БЦА). При наличии показаний пациентам также выполнялась нагрузочная проба на тредмиле. Всем пациентам выполнялась объемная сфигмография при помощи прибора Vasera VS-1500 (Fukuda Denshi). При этом на основании графического преобразования отношения CAVI к возрасту пациента определяли его расчетный сосудистый возраст. За истинный принимали паспортный возраст пациента. Оценивались следующие показатели: сердечно-лодыжечный сосудистый индекс на правых конечностях (R-CAVI), расчетный сосудистый возраст на основании R-CAVI (возраст по R-CAVI), сердечно-лодыжечный сосудистый индекс на левых конечностях (L-CAVI), расчетный сосудистый возраст на основании L-CAVI (возраст по L-CAVI), ЛПИ на правых конечностях (R-ABI (ЛПИ)), ЛПИ на левых конечностях (L-ABI (ЛПИ)).
За критерии атеросклеротического поражения сосудов на основании расчета ЛПИ были приняты следующие общепринятые интервалы: ЛПИ 1,0—1,29 — норма, ЛПИ 0,91—0,99 — пограничное состояние, ЛПИ 0,41—0,9 — заболевание периферических артерий легкой/средней степени, ЛПИ <0,40 — тяжелое поражение периферических артерий [4].
При проведении ДС БЦА в качестве нормы, предложенной экспертами Европейского общества кардиологов, приняты критерии атеросклеротической бляшки (АСБ), обозначенные как увеличение толщины комплекса интима–медиа (ТКИМ) >1,3 мм, или локальное увеличение ТКИМ на 50% в сравнении с величиной ТКИМ близлежащих участков сосудистой стенки [5], что при пересчете в % отношении к просвету сосуда в большинстве случаев соответствует пороговой величине 20% [6, 7].
Статистическую обработку данных проводили с использованием программного пакета Statistica 6.0 (Statsoft Inc.). Данные по группам представлены в виде медианы и межквартильного размаха либо абсолютного числа и процентов. Для определения наличия значимых взаимосвязей между изучаемыми признаками применен корреляционный анализ по Спирмену. Для выявления различий между двумя независимыми группами по количественному признаку сравнение проводили с использованием критерия U Манна—Уитни. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.
Результаты
Для окончательного анализа оказались доступными данные 185 пациентов. Данные сравнение истинного паспортного и расчетного сосудистого возраста пациентов представлены на рис.1.
На основании определения расчетного сосудистого возраста они были разделены на 4 основные группы: 1) сосудистый возраст меньше паспортного — 56 (30,27%) пациентов; 2) сосудистый возраст соответствует паспортному — 80 (43,24%) пациентов; 3) сосудистый возраст больше паспортного — 43 (23,24%) пациента; 4) сосудистый возраст не определен — 6 (3,24%) пациентов. В связи с тем, что наибольший интерес для изучения в соответствии с целью данного исследования представляли пациенты, у которых расчетный сосудистый возраст был больше истинного, для дальнейшего анализа представляются результаты исследования именно этой группы пациентов.
Характеристика группы пациентов, у которых расчетный сосудистый возраст был больше истинного, представлена в табл. 1.
Чтобы определить наличие значимых взаимосвязей между признаками, оценивающими сосудистую жесткость (ЛПИ, СAVI, расчетный сосудистый возраст), а также с такими признаками, как истинный возраст, пол, рост, масса тела, индекс массы тела (ИМТ), показатели липидного состава крови (ОХС, ХС ЛВП, ХС ЛНП, ТГ) и данными ДС (ТИМ и наличие АСБ) в общей/внутренней сонной артерии — (ОСА/ВСА) применен корреляционный анализ по Спирмену, результаты которого представлены в табл. 2.
При анализе полученных данных кроме закономерных взаимосвязей между такими признаками, как возраст, ЛПИ, CAVI и расчетный сосудистый возраст, отмечены статистически значимые корреляции (р<0,05) между следующими признаками: R-CAVI и мужской пол (r =0,35), расчетный сосудистый возраст (по R-CAVI) и ТГ (r=–0,34), L-CAVI и ИМТ (r =–0,36) (рис. 2), ЛПИ (R-ABI) и АБ в ОСА/ВСА (r =–0,34) (рис. 3).
Корреляционная связь признаков изменения показателя ЛПИ и степени стеноза на основании наличия АСБ в ОСА/ВСА соответствовала критериям атеросклеротического поражения сосудов на основании расчета ЛПИ.
Для оценки влияния липидных факторов и атеросклеротического поражения СА на признаки, ассоциированные с индексом CAVI, пациенты были разделены на подгруппы в зависимости от показателей липидного состава крови (достигнуты или нет целевые уровни ОХС и ХС ЛНП) и в зависимости от наличия или отсутствия атеросклеротического поражения СА, по критерию наличия АСБ, суживающей просвет сосуда (в %). При сравнении групп не обнаружено статистически значимых различий по данным признакам в отношении показателей, ассоциированных с индексом CAVI (табл. 3, 4).
Обсуждение
В настоящем исследовании полученные данные подтвердили предположение о том, что применение индекса CAVI в клинической практике и определение расчетного сосудистого возраста могут использоваться как инструмент для принятия решения о дополнительном обследовании пациентов с ССЗ. На примере группы пациентов с расчетным сосудистым возрастом, превышающим их истинный паспортный возраст, подтверждено, что все они являются пациентами, имеющими различные ССЗ и высокий риск развития ССО. В этой подгруппе имели перенесенный инфаркт миокарда в анамнезе 7 пациентов (16% от общего числа пациентов в подгруппе), АСБ, стенозирующие просвет СА по данным ДС, — 29 (67%), атеро-склероз чревного ствола по данным ультразвуковой ангиографии — 1 (2%), гипертрофическую кардиомиопатию — 2 (4%). КГ выполнена у 8 (18%) пациентов, из них у 6 (14%) выявлено многососудистое поражение коронарного русла и были выполнены операции реваскуляризации миокарда.
Следует отразить особенности проведенного исследования. В нашем исследовании увеличение индекса CAVI ассоциировалось со снижением ИМТ, несмотря на то что ожирение считается фактором, увеличивающим индекс CAVI. Необходимо отметить, что подобные данные были получены и в другом российском исследовании, выполненном А.Н. Суминым и соавт. [8]. Можно предположить, что данный факт является особенностью отечественной популяции пациентов с ССЗ. Это лишний раз подтверждает то, что данные зарубежных исследований, выполненные на отличающейся от нашей отечественной популяции, нельзя слепо интерполировать в нашу действительность.
Другой важной особенностью данного исследования было то, что в нем не обнаружены корреляции между показателями, ассоциированными с CAVI и ОХС и его фракциями. Вероятным объяснением этому является то, что эти показатели проявили свою роль на более ранних этапах развития сердечно-сосудистого континуума, а затем уступили место в дальнейшем развитии процесса другим факторам. Это подтверждено в предыдущих отечественных исследованиях: в исследовании по изучению корреляции между каротидным и коронарным атеросклерозом по результатам КГ у пациентов с ишемической болезнью сердца [9], в Люберецком исследовании смертности от инфаркта миокарда [10]. Кроме того, стоит отметить, что ряд пациентов, включенных в исследование, получали терапию статинами, а гиполипидемические и гипотензивные препараты, как известно, оказывают модифицирующее воздействие на эти факторы.
Выводы
Объемная сфигмография с определением расчетного сосудистого возраста является легко воспроизводимым и доступным методом скринингового обследования пациентов для раннего выявления изменений сосудистой стенки.
Определение сосудистого возраста пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями на основании метода объемной сфигмографии указывает на целесообразность углубленного диспансерного обследования как минимум у 25% от общего числа пациентов.
Среди необходимых методов обследования у этих пациентов обязательным представляется выполнение дуплексного сканирования сонных артерий.
