Актуальные аспекты сердечно-сосудистого риска в городской популяции Украины

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной смерти во всем мире. В 2008 г. от ССЗ умерли 17,3 млн человек, из этого числа 7,3 млн — от ишеми­ческой болезни сердца и 6,2 млн – в результате инсульта. Данная проблема в большей степени затрагивает страны с низким и средним уровнями дохода, и по прогнозам, к  2030 г. смертность от ССЗ достигнет 23,3 млн человек в год [1].

Особенностью Европейского региона является то, что наряду со снижением за последние годы общей смертности, которая в 2010 г. достигла стандартизированного по возрасту коэффициента смертности 813 на 100 тыс. населения, все еще сохраняются большие различия между разными группами стран. Так, если повозрастная структура в 15 странах, вступивших в Евросоюз до 2004 г., характеризуется увеличением смертности в старших возрастных группах в 2 раза, то в 12 государствах, вступивших в Евросоюз после мая 2004 г., и в странах СНГ она увеличивается уже более чем в 3 раза (ВОЗ). В среднем около 50% всех смертей в Европе происходит также по причине ССЗ, причем из всех смертей в возрастных группах моложе 75 лет 42% связаны с ССЗ у женщин и 38% у мужчин [2].

Некоторое снижение стандартизированной по возрасту смертности от ССЗ наблюдалось в 70–90-х гг. прошлого века, причем наиболее выраженное — в богатых, экономически развитых странах, иллюстрируя возможный потенциал профилактических мероприятий для предотвращения преждевременной смерти и для увеличения продолжительности здоровой жизни. Так, достаточно демонстративными оказались результаты международного исследования MONICA, в котором осуществлен мониторинг тенденций и детерминант ССЗ под эгидой ВОЗ в 21 стране мира на всех четырех континентах за период 1976–1996 гг. Анализу подвергнуты следующие факторы: курение, содержание холестерина (ХС) в крови, уровень систолического артериального давления (АД) индекс массы тела (ИМТ). Отмечена следующая динамика: уменьшение распространенности курения среди мужчин наряду с его увеличением у женщин; некоторая тенденция к снижению уровня ХС, что, тем не менее, значимо повлияло на риск развития ССЗ; тенденция к снижению АД наряду с тенденцией к увеличению ИМТ у 50% обследованных женщин и у 2/3 мужчин.

Кроме того, в рамках проекта ВОЗ МОНИКА с середины 80-х по середину 90-х гг. прошлого века проводилось наблюдение за частотой развития ишемической болезни сердца (ИБС), факторами риска (ФР) ее развития и лечением больных среди отобранных контингентов населения с целью получения точной картины ССЗ. Наиболее значимое снижение частоты развития ИБС среди мужчин произошло в трех популяциях на севере Европы: в Северной Карелии и Куопио (Финляндия), а также в Северной Швеции. В то же время повышение частоты развития ИБС наблюдалось как среди мужского, так и женского населения в странах Восточной Европы.

Важность и действенность многофакторного подхода к решению данной задачи весьма наглядно демонстрирует ­пример проекта «Северная Карелия» в Финляндии. Так, в период с 1972 по 2007 г. общее содержание ХС у мужчин Северной Карелии снизилось с 6,9 до 5,4 ммоль/л (т.е. на 1,5 ммоль/л), диастолическое АД (ДАД) — с 92,6 до 83,9 мм рт.ст. (т.е. на 8,7 мм рт.ст.), а распространенность курения сократилась с 51 до 30% (т.е. на 21%). И как результат, на основе снижения ДАД, уровня ХС и курения общий риск уменьшился на 60%. В то же время смертность от коронарной болезни сердца снизилась на той же территории на 80%.

В 2012 г. Европейским обществом атеросклероза в очередной раз подчеркнуто значение модификации ФР по результатам мета-анализа 18 исследований с участием более 250 тыс. мужчин и женщин в возрасте 55 лет и старше [3].

Обнаружено, что у лиц с оптимальным профилем ФР (некурящих, не страдающих сахарным диабетом – СД, имеющих оптимальный уровень ХС и АД) регистрируется уменьшение риска развития основных сердечно-сосудистых осложнений более чем в 3 раза, смерти от ССЗ — более чем в 6 раз, а риска развития ИБС — более чем в 10 раз. Данной степенью влияния на риск развития ССЗ не обладает ни одна из самых совершенных медицинских технологий, включая интервенционные и хирургические методы лечения.

На Украине, согласно последним данным официальной статистики, от ССЗ в 2011 г. умерли более 440 тыс. человек, что составляет 66,3% от всех причин смерти, и этот показатель продолжает оставаться одним из самых высоких в структуре смертности в Европе. Наряду с имеющимися данными по распространенности на Украине 5 традиционных ФР, таких как курение, артериальная гипертония (АГ), ожирение, дислипидемии и недостаточная физическая активность, отсутствует анализ новых предикторов развития ССЗ, значение которых подчеркивается директивными документами Европейского общества кардиологов и Европейского общества атеросклероза. В первую очередь речь идет о нарушениях углеводного обмена и особенно распространенности СД 2-го типа, признанного эквивалентом ИБС; висцерального типа распределения жировой ткани, а не только избыточной массы тела; гиперурикемии; уровня С-реактивного белка; патологии щитовидной железы, особенно актуальной после аварии на ЧАЭС и целого ряда других факторов.

Материал и методы

Для решения этой задачи в 2009 г. совместными усилиями ГУ ННЦ Институт кардиологии им. Н. Д. Стражеско АМН Украины, ГУ Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины и ФГУ Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины МЗ РФ (Москва) был начат совместный проект украинско-российского исследования 20 ФР в городской популяции Днепропетровска на базе 5 поликлинических учреждений города. Следует отметить, что аналогичное по протоколу исследование начато в 2007 г. в России как многоцентровое в 5 регионах страны. В настоящее время законченным фрагментом является исследование 20 ФР в городской популяции г. Чебоксары, Чувашская Республика РФ.

Протокол исследования включал определение следующих параметров у 1000 респондентов (468 мужчин и 532 женщин), проживающих в 5 районах Днепропетровска в возрасте 30–69 лет:

• антропометрические данные — рост, масса тела, ИМТ;
• определение абдоминального ожирения (окружность талии, окружность бедер, их соотношение);
• систолическое АД (САД) и ДАД на 1-й и 2-й минутах исследования, анамнез АГ и ее лечение;
• липидный состав крови — общий ХС, ХС липопротеидов низкой плотности (ЛНП), ХС липопротеидов очень низкой плотности (ЛОНП), ХС липопротеидов высокой плотности (ЛВП), триглицериды, коэффициент атерогенности;
• статус курения;
• гликемический статус (уровни глюкозы и инсулина натощак, чувствительность к инсулину по индексу НОМА, анамнез СД);
• прием алкоголя;
• социальный статус (образование, семейное положение);
• отягощенная наследственность (АГ, ожирение, СД, ИБС, в т.ч. стенокардия, инсульт, инфаркт миокарда у ближайших родственников);
• наличие ИБС (опросник Роуза, электрокардиограмма по миннесотскому коду, включая данные о гипертрофии левого желудочка, перенесенном инфаркте миокарда);
• наличие нарушений ритма сердца и проводимости (экстрасистолия, мерцательная аритмия);
• наличие сердечной недостаточности;
• уровень физической активности;
• характер питания;
• уровень тревоги, депрессии и стресса;
• уровень С-реактивного белка;
• уровень мочевой кислоты и анамнез мочекаменной болезни;
• наличие патологии щитовидной железы, печени, почек;
• наличие менопаузы у женщин;
• наличие поражения периферических сосудов (атеросклероз сонных артерий, атеросклероз сосудов нижних конечностей и наличие варикозной болезни нижних конечностей).

Следует отметить высокий (72%) отклик респондентов, принявших участие в данной разработке, т.е. согласие на обследование дали 1000 жителей Днепропетровск из 1388 первоначально вовлеченных в обследование, что свидетельствует о репрезентативности выборки. Анализ полученных данных проведен в ФГУ Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины МЗ РФ в соответствии со стандартами медицинской статистики двумя методами стандартизации: прямым по возрасту, в соответствии с WHO MONICA Project. MONICA Manual (1998–1999) [4], и регрессионным — в обобщенной линейной модели (процедура SAS PROCGLM) [5].

Результаты

В соответствии с полученными данными, мы имеем возможность проанализировать ряд эпидемиологических характеристик.

АГ. Для анализа распространенности АГ учитывали данные о выявлении повышения САД≥140 мм рт.ст. и /или ДАД≥90 мм рт.ст. при двукратном измерении АД на 1-й и 2-й минутах исследования, учитывали также существующий анамнез АГ, в т.ч. сведения о приеме антигипертензивных препаратов. На момент обследования АГ выявлена у 457 (45,7%) респондентов, в т.ч. у 16 (1,6%) респондентов выявлена­ впервые. По половому распределению АГ выявлена у 37,6% мужчин и 52,8% женщин. Отмечено прогрессивное увеличение распространенности в возрастном аспекте.

Так, у респондентов в возрастной группе 30­–39 лет АГ выявлена в 31,5% случаев (29,5% мужчин и 34% женщин), в возрасте 40–49 лет — в 29,8% (28,5% мужчин и 31,5% женщин) с последующим почти двукратным увеличением в возрасте 50–59 лет — в 55,6% (43,6% мужчин и 64,8% женщин) и в возрасте 60–69 лет распространенность АГ достигла 68,6% (66% мужчин и 69,7% женщин). Отличительной особенностью полученных нами данных служит не только увеличение общей распространенности АГ в популяции в целом (45,7% против 29,3%) и в соответствующих возрастных группах по сравнению с эпидемиологическими данными, полученными ранее, но и существенное преобладание АГ в женских группах во всех возрастных категориях, прежде не обнаруживаемое [6, 7].

Дислипидемии. Мы проанализировали уровни общего ХС>5,0 ммоль/л, в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов (2007), Украинского общества кардиологов (2011) [8] и Международного общества по атеросклерозу (2013) [9]. Установлено, что распространенность гиперхолестеринемии в городской популяции составляет в среднем 69,4% (62,3% мужчин и 71,8% женщин), при этом зарегистрировано увеличение распространенности с возрастом. Так, для мужчин увеличение распространенности гиперхолестеринемии отмечено с 56,8% в возрастной группе 30–39 лет до 69,8% в возрасте 50–59 лет. В возрастной группе 60–69 лет у мужчин зарегистрировано некоторое снижение распространенности гиперхолестеринемии до 54,3%. Хотелось бы верить, что это не произошло за счет исключения из анализа ряда возможных респондентов вследствие повышения смертности от ИБС у мужчин с гиперхолестериемией в возрастном диапазоне 50–70 лет, хотя и исключить данную связь не представляется возможным. У женщин наблюдается стабильное увеличение распространенности гиперхолестеринемии с 45,2% возрастной группе 30–39 лет до 86% в возрасте 60–69 лет.

Распространенность низкого уровня ХС ЛВП (<1,0 ммоль/л для мужчин и <1,3 ммоль/л для женщин) оказалась не слишком характерной для обследованной популяции. Всего лишь 18,3% респондентов (10,4% мужчин и 24,6% женщин) в среднем имели ФР развития ССЗ в виде снижения уровня ХС ЛВП, причем как у мужчин, так и у женщин наблюдалось некоторое увеличение данного фактора с возрастом: с 10,7 до 11,9% для мужчин и с 22 до 24% для женщин.

Гипертриглицеридемия (>1,7 ммоль/л) выявлена в среднем у 1/3 обследованных респондентов или в 31,7% случаев (35,6% мужчин и 26,2% женщин). Как у мужчин, так и у женщин отмечено увеличение гипертриглицеридемии с возрастом с 29 до 33,8% у мужчин и более стремительное — с 13 до 39,7% у женщин.

Выявленная распространенность в обследованной популяции высокого уровня наиболее прогностически значимого ХС ЛНП (>3,0 ммоль/л) была достаточно высока и составила в среднем 68,1% (68,1% мужчин и 66% женщин) и во многом повторяла тенденции гиперхолестеринемии. В возрастном аспекте также отмечается увеличение распространенности данного ФР с 65,9% в возрастной группе 30­–39 лет до 71,9% в возрастной группе 50­–59 лет для мужчин, с некоторым снижением в возрасте 60­–69 лет до 64,8%. У женщин, напротив, отмечалось неуклонное увеличение распространенности данного ФР с 43,6 до 75,8% в старших возрастных группах.

Курение. Распространенность курения в обследованной популяции составила в среднем 24,2% (36,8% мужчин и 13,1% женщин). При этом с возрастом отмечалось уменьшение данного ФР с 47,3% в возрастной группе 30–39 лет до 18,1% в возрастной группе 60–69 лет для мужчин и с 20,5 до 5,03% для женщин. Для исследователей большой неожиданностью стало обнаружение столь высокой (5,03%) распространенности курения в старшей возрастной группе женщин (60–69 лет), что, безусловно, сопряжено с высочайшим риском развития ССЗ для данного контингента.

Избыточная масса тела и ожирение. Согласно полученным нами данным, нормальную массу тела с ИМТ<25 кг/м2 (либо 18,5–24,9 кг/м2) в обследованной популяции имели только 29,3% населения, в то время как суммарная доля избыточной массы тела и ожирения составила 70,1% (69,6% мужчин и 71% женщин). Причем в популяции, согласно определению ИМТ, превалировала собственно избыточная масса тела (25–29,9 кг/м2), выявленная у 42,3% мужчин и 36,4% женщин, в то время как ожирение I, II и III степени выявлено соответственно у 20%, 6,3 и 1% мужчин и 23,4%, 8,7 и 1,4% женщин.

В ранее проведенных в Украине эпидемиологических исследованиях отсутствуют сведения о распространенности абдоминального типа ожирения, определяемого по величине окружности талии >102 см для мужчин и >88 см для женщин. Данный ФР входит в кластер факторов под названием «метаболический синдром». В то же время в рекомендациях Международной диабетической федерации (2005) консенсусе по метаболическому синдрому (2009) и рекомендациях по профилактике ССЗ Европейского общества кардиологов (2012) [2] представлены более жесткие критерии абдоминального ожирения, такие как окружность талии >94 см для мужчин и >80 см для женщин. Мы провели анализ с использованием как первого, так и второго значения данного критерия. Суммарно, по более щадящему критерию ATP-III (2001), абдоминальное ожирение выявлено у 46,8% рес-пондентов (37% мужчин и 56,6% женщин), в то время как по более жесткому критерию абдоминального ожирения, которое поддерживается Европейским обществом кардиологов (2012), абдоминальное ожирение выявлено у 72,8% респондентов (62,3% мужчин и 77,3% женщин), что является чрезвычайно высоким показателем распространенности сердечно-сосудистого и кардиометаболического риска развития не только ССЗ, но и манифестации СД и множества метаболических расстройств.

СД 2-го типа, нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ), инсулинорезистентность (ИР). Данные по распространенности СД 2-го типа, НТГ и ИР до настоящего времени не были представлены в статистических отчетах Украины. Принимая во внимание, что СД 2-го типа признан всей мировой кардио­логией эквивалентом ИБС, т.е. данная когорта пациентов относится к группе очень высокого риска развития ССЗ, нами проанализированы уровни глюкозы и уровень инсулина натощак, а также индекс НОМА для обнаружения ИР у всех респондентов.

По полученным результатам, распространенность всех случаев СД 2-го типа, включая впервые выявленный СД, составила 8% всей популяции, приблизительно в одинаковом соотношении среди мужчин (7,9%) и женщин (8,1%).

НТГ, выявленная почти у 1/3 (28%) всех респондентов, определялась с явным превалированием в мужской когорте (38,9% против 19,1% у женщин). Данное соотношение наблюдалось во всех возрастных группах. Так, в группе 30–39 лет она обнаружена у 40,1% мужчин и только у 14,6% женщин. С увеличением возраста распространенность НТГ у мужчин практически оставалась постоянной, в то время как у женщин возрастала до 21,4% в группе 60–69 лет на фоне снижения эстрогенного фона, обладающего мощным противодиабетическим действием. В то же время распространенность гиперинсулинемии (>11 мкед/кг) и ИР, определенной по индексу НОМА>2,77, оказалась­ представленной у 41,2% респондентов с преимущественным обнаружением у женщин (44,8%) по сравнению с муж-чинами (37,8%), при этом данное преобладание сохранялось во всех возрастных группах. Гиперинсулинемия, наблюдавшаяся в возрастной группе 30–39 лет у 31,9% мужчин и 46,8% женщин, достигала величин 46,7% у мужчин и 54,8% у женщин в возрасте 60–69 лет. Данный факт наряду­ с высокой распространенностью абдоминального типа ожирения в городской популяции Украины — 46,8% по «мягким» критериям АТР-III (2001) и 72,8% по критериям Европейского общества кардиологов (2012) – свидетельствует о том, что проблема ИР или метаболического синдрома, равно как и всех сопряженных с ними кардиомета­болических расстройств крайне актуальна для Украины и еще недостаточно оценена кардиологами.

Тиреопатии. Дисфункция щитовидной железы занимает первое место в структуре эндокринопатий в Украине.

Мы не проводили дополнительного скрининга гормонального фона респондентов, анализировали лишь сведения о ранее диагностированной тиреоидной патологии. В среднем в популяции тиреопатии у респондентов диагностированы в 8,9% случаев (2,4% мужчин и 14,5% женщин). Данную патологию следует учитывать в клинических и эпидемиологичес­ких разработках, во-первых, вследствие тесной связи гипотиреоза с атерогенной дислипидемией, а во-вторых, из-за достоверного увеличения тиреоидных расстройств после аварии на ЧАЭС.

Гиперурикемия. Повышенное содержание мочевой кислоты­ в крови наблюдается вследствие употребления продуктов питания, богатых содержанием пурина либо устойчивых погрешностей в диете, связанных с приемом высоко­калорийной и жирной пищи. Повышение уровня мочевой кислоты увели-чивает предрасположенность к подагре и (при очень высоком уровне) почечной недостаточности, а также наблюдается­ при синдроме ИР. Максимальная величина для нормального уровня составляет 360 мкмоль/л для женщин и 400 мкмоль/л для мужчин. В обследованной популяции­ гиперурикемия наблюдалась в среднем в 17,3% случаев с двукратным преобладанием в мужской популяции (23,0%) по сравнению с женской (11,5%).

В одной публикации сложно проанализировать распростра­ненность всех исследованных 20 ФР, однако коснувшись ряда как традиционных, так и выявленных новых предикторов ССЗ, можно попытаться охарактеризовать профиль основных ФР развития ССЗ городского населения Украины.Проанализированные в данной публикации­ ФР можно объе-динить­ в 3 основные группы по степени распространен­ности­ среди взрослого населения. Первую, наиболее рас­пространенную­ группу ФР, представлен­ную в популяции около 70% случаев, составили в порядке­ убывания абдоминальное ожирение, по критериям Европейского общества кардиологов (2012), избыточная­ масса тела и ожирение, по критерию ИМТ, гиперхолестеринемия­ и повышение уровня ХС ЛНП. Вторую по распространенности­ группу факторов­ (около 40–45% популяции) составили­ абдоминальное ожи­рение,­ выявлено по критериям АТР-III (2001), АГ, гипер­инсулинемия и ИР, по индексу НОМА. Третью группу ФР развития ССЗ (от 30% и ниже в популяции) в прядке убывания составили гипертриглицеридемия, НТГ, курение, снижение уровня ХС ЛВП, гиперурикемия и СД.

На завершающем этапе исследования мы постарались­ определить распространенность очень высокого­ риска развития ССЗ в городской популяции Украины, используя­ 3 варианта­ шкалы SCORE, представленные в on-line режиме на сайте Европейского общества­ кардиологов, используя­ шкалы для стран высокого риска, к которым относится Украина: https://escol.escardio.org/heartscore/calc.aspx?model=europehigh.

Первоначально, просуммировав число респондентов, страдающих ИБС (используя только критерии ЭКГ, перенесенный инфаркт миокарда, реваскуляризацию в анамнезе), а также число респондентов дополнительно с выявленным СД 2-го типа без анамнеза ИБС, которые являются эквивален-тами ИБС, мы получили группу из 224 респондентов с установленным очень высоким риском как первую составляющую.­Следующим этапом, используя первую шкалу SCORE1, для которой необходимо учитывать дату рождения, пол респондента, уровень САД, ХС и статус курения, мы дополнительно выявили еще 26 респондентов. Следовательно, используя дополнительно шкалу SCORE1, мы выявили в популяции 250 респондентов из группы очень высокого риска.

Используя вторую шкалу SCORE2 для определения риска, согласно которой, помимо всего перечисленного, необходимо учитывать уровень ХС ЛВП, мы получили некоторое уменьшение группы высокого риска по сравнению со SCORE1, а, именно, снижение уровня ХС ЛВП отмечалось только у 9 респондентов. Как уже упоминалось, данный ФР не является ведущим в украинской городской популяции. Следовательно, используя шкалу SCORE2, мы определили группу очень высокого риска только у 233 респондентов.

Используя третью шкалу SCORE3 для определения риска, в которой помимо даты рождения, пола респондента использовались также ИМТ и статус курения, мы смогли помимо респондентов с ИБС и СД 2-го типа выявить дополнительно 67 респондентов. Суммарно, с использованием шкалы SCORE3 мы выявили очень высокий риск у 291 респондента. Предприняв попытку максимального определения когорты очень высокого риска, мы проанализировали возможность определения данного параметра, используя одновременно все шкалы, т.е. используя любую возможность определения когорты, угрожаемой по возникновению фатальных ССЗ или SCOREmax, и выявили 71 респондента.

Следовательно, при использовании любой возможности­ определения SCORE более 10%, что соответствует­ очень высокому риску, мы выявили его суммарно у 295 респондентов. Таким образом, при максимальном учете всех возможных предикторов среди взрослого городского­ населения Украины в возрасте 30–69 лет установлена­ распространенность когорты очень высокого риска развития фатальных осложнений в количестве около 30% всей популяции.

Результаты проведенного исследования позволяют прийти к заключению, что существует достаточно серьезная эпидемиологическая ситуация с распространенностью ФР развития ССЗ в городской популяции Украины, позволяющая­ отнести около 30% населения в возрасте 30–69 лет к категории очень высокого риска. Данные сведения должны послужить стимулом для проведения крупных многоцентровых эпидемиологических исследований при поддержке государственных организаций по примеру западных государств, с полноценной оценкой всей популяционной ситуации и вовлечением в исследование населения в возрасте от 18 до 70 лет, проживающего как в индустриальных регионах, так и в городах, лишенных больших промышленных предприятий, для объективной оценки ситуации и проведения соответствующих профилактических мероприятий.