Липопротеид(а) — структурная характеристика и особенности метаболизма. Липопротеид(а) (Лп(а)) впервые выделен у человека 50 лет назад норвежским ученым K. Berg и тогда же отнесен к отдельному классу липопротеидов плазмы крови, содержащих апобелок В100 (апоВ100) [1]. Лп(а) представляет собой надмолекулярный комплекс, состоящий из липопротеидной части, похожей по своим свойствам на липопротеид низкой плотности (ЛНП), и апобелка апо(а), связанного с молекулой апоВ100 при помощи одной дисульфидной связи (рисунок, см. цветную вклейку) [2]. Апо(а) представляет уникальный гликопротеиновый фрагмент, состоящий из аминокислотных последовательностей, организованных в петли и получивших название кринглей (по аналогии с датским печеньем).
Сходство Лп(а) с ЛНП заключается в наличии центрального ядра, состоящего из эфиров холестерина (ХС) и триглицеридов (ТГ), окруженных фосфолипидами (ФЛ) и одной молекулой апоВ100. Наличие апо(а) в структуре Лп(а) увеличивает плотность последнего по сравнению с ЛНП и снижает сродство к рецепторам ЛНП. Апо(а) состоит из множества копий последовательностей, сходных с IV кринглем плазминогена, за которыми следуют домены, аналогичные таковым для плазминогена. В отличие от плазминогена протеазный домен апо(а) не активен и не взаимодействует с тканевым и урокиназным активатором плазминогена. Для апо(а) существует до 10 типов IV крингля, из которых 1-й и с 3-го по 10-й типы имеются в одной копии всех изоформ апо(а). Домен IV крингля 2-го типа (КIV-2) варьирует в количестве повторяющихся копий, что служит молекулярной основой гетерогенности изоформ Лп(а). В формировании ковалентной дисульфидной связи с апоВ100 участвует один «непарный» остаток цистеина, находящийся в IV крингле 9-го типа. Число копий КIV-2 определяется различными аллелями гена LPA. У каждого крингля есть свой уникальный участок связывания со специфическим субстратом. Так, КIV-9 связан также с пролиферацией и миграцией гладких мышечных клеток, КIV-6 и КIV-7 участвуют в формировании пенистых клеток, КIV-9 и КIV-10 совместно с КV ингибируют ангиогенез. Адаптировано из [2].
В 1987 г. группа, возглавляемая R. Lawn, показала, что ген LPA, кодирующий синтез апо(а), высоко гомологичен плазминогену и располагается на длинном плече 6-й хромосомы (6q26—27) [3]. Считается, что ген LPA эволюционировал из гена плазминогена PLG около 40 млн лет назад и обнаруживается только у европейского ежа, приматов и человека [4].
В отличие от гена PLG в LPA отсутствуют с 1-го по 3-й крингли, но присутствуют до 10 различных подтипов IV крингля. КIV-2 варьирует в повторах копий от 2 до >40 в одном аллеле, что определяет наличие различных изоформ апо(а) и делает LPA и апо(а) самыми полиморфными геном и белком в природе. Для определения числа копий КIV-2 в различных аллелях используется метод электрофореза в агарозном геле, тогда как подсчет суммы копий в обоих аллелях анализируемого гена проводится с помощью количественной полимеразной цепной реакции. Ген LPA экспрессируется преимущественно в печени [5].
Концентрация Лп(а) в крови является генетически обусловленным фактором и определяется генетической вариацией в 2 аллелях кодирующего гена [6]. В зависимости от используемого генетического метода и изучаемой этнической популяции показано, что от 30 до 90% вариабельности уровня Лп(а) в плазме крови определяется как геном LPA, так и/или количеством повторов КIV-2 [7]. В европейской популяции число повторов КIV-2 объясняет 21—27% вариаций в концентрации Лп(а), дополнительный вклад вносят ряд однонуклеотидных полиморфизмов (ОНП), располагающихся на длинном плече 6-й хромосомы, в том числе такие варианты, как rs3798220, rs10455872, rs9457951, rs41272110 [8]. Количество копий КIV-2 обратно коррелирует с уровнем Лп(а): низкомолекулярные изоформы (малое количество повторов) апо(а) ассоциируются с высоким уровнем Лп(а), в то время как высокомолекулярные изоформы (крупные) – с низким уровнем Лп(а) [9].
Концентрация Лп(а) варьирует в широких пределах, различаясь в популяции в 1000 раз — от менее 0,1 до 300 мг/дл и более, тогда как концентрация ЛНП среди людей различается в 5 раз [6,10]. Для концентрации Лп(а) характерно неправильное распределение со смещением в сторону более низких значений без половых различий. Более низкая концентрация Лп(а) отмечена у европейцев (медиана 12 мг/дл, интерквартильный размах 5—32), китайцев и японцев (13 мг/дл; 5—26 мг/дл), несколько выше уровень Лп(а) у латиноамериканцев (19 мг/дл; 8—43 мг/дл), самые высокие уровни Лп(а) встречаются у представителей негроидной расы (39 мг/дл; 19—69 мг/дл) [11].
В единственном российском исследовании (n=2120) по изучению роли Лп(а) в популяции его концентрация у мужчин составила 16 мг/дл; 5—44 мг/дл, у женщин 16 мг/дл; 6—48 мг/дл [12].
Многие вопросы метаболизма, физиологической и патофизиологической роли Лп(а) остаются пока открытыми. Традиционно считается, что процесс сборки апоВ и апо(а) в частицу Лп(а) складывается из двух этапов [13, 14]. Исходно различные домены апоВ (лизиновые остатки) нековалентно связываются с апо(а) (KIV-7 и -8), и эта стадия является обратимой. Затем происходит формирование дисульфидной связи между цистеиновыми остатками апо(а)-4057 и апоВ-4326 [15]. Являясь олигомерным белковым комплексом, Лп(а) может образовываться в эндоплазматической сети гепатоцита и секретироваться уже как цельная структура [16]. Кроме того, многие авторы, основываясь на экспериментальных моделях, считают, что вновь синтезированный апо(а) может внеклеточно связываться с циркулирующими ЛНП или липопротеидом очень низкой плотности (ЛОНП).
Изучение метаболизма Лп(а) возможно на моделях трансгенных мышей, у которых экспрессируются апо(а) и апоВ, или на обезьянах. Исследования in vivo по кинетике Лп(а) у человека демонстрируют неоднозначные результаты. При использовании стабильных изотопов показан внутриклеточный путь формирования частицы Лп(а) [17]. В 2 более поздних работах показано, что Лп(а) собирается как из образованного в печени, так и из циркулирующего в крови ЛНП [18, 19]. При изучении метаболизма Лп(а) у 9 здоровых мужчин (34±10 лет) со средним уровнем Лп(а) 42 мг/дл на основании полученной разницы между скоростью синтеза апо(а) и апоВ для частиц Лп(а) и для ЛНП при многокомпонентном моделировании сделан вывод о преимущественно (около 92%) внутриклеточной сборке Лп(а) [20]. У пробандов низкомолекулярный фенотип апо(а) ассоциировался не только с более высокой концентрацией Лп(а) в крови, но и с более длительным временем циркуляции апо(а) в плазме по сравнению с лицами с высокомолекулярным фенотипом, что свидетельствует о потенциально большей атерогенности малых изоформ апо(а). После синтеза Лп(а) циркулирует в крови более длительное время, чем ЛНП [9]. Эта разница обусловлена различием в скорости синтеза изоформ разного размера. Малые изоформы секретируются быстрее, чем крупные. Разница в уровне Лп(а) между лицами с одинаковыми размерами изоформ апо(а) также объясняется разностью в скорости синтеза Лп(а), нежели в скорости каталитического распада [21].
В выведении Лп(а) и его компонентов из циркуляторного русла описаны 3 основных пути через рецепторы ЛНП, почки и сосудистую стенку [22]. В деградации Лп(а) принимают участие также печень, селезенка и мышцы [23]. Следует отметить, что у больных с генетическим дефектом рецепторов к ЛНП определяются повышенные значения Лп(а), тогда как на моделях мышей с повышенной экспрессией рецепторов ЛНП уровень Лп(а) снижен [24]. В исследованиях in vivo с радиоактивно меченным Лп(а) у больных гомозиготной и гетерозиготной семейной гиперхолестеринемией (СГХС) был исключен его клиренс через рецепторы к ЛНП как основной путь катаболизма Лп(а) [25].
Таким образом, до настоящего времени до конца не изучены пути, регулирующие синтез и клиренс Лп(а). Несмотря на то что ряд механизмов атерогенного действия Лп(а) был описан, вклад и значимость каждого из них нуждаются в дальнейшем изучении.
Патофизиологическая роль Лп(а). Особенности строения позволяют рассматривать Лп(а) как «мост» между процессами атерогенеза и тромбообразования. В исследованиях in vivo показано, что частицы Лп(а), как и ЛНП, способны проникать внутрь сосудистой стенки как по механизму простого макромолекулярного просеивания и связывания с гликозоаминогликанами, так и по рецепторному механизму, подвергаясь захвату рецепторами эндотелиоцитов к апоВ и к плазминогену [26]. При этом отмечается дозозависимый эффект: чем выше концентрация Лп(а) в плазме, тем интенсивнее происходит его накопление в сосудистой стенке [27]. Апо(а) способен связываться с поврежденными эндотелиальными клетками и экспрессируемыми матриксными белками субэндотелия, тем самым участвуя в доставке ХС для формирования клеточных мембран. При наличии факторов окислительного и воспалительного стресса повышенный уровень Лп(а) начинает проявлять свой патогенный потенциал, участвуя в накоплении ХС в атеросклеротических бляшках и венозных шунтах как в комплексе с апоВ [28, 29], так и в свободной форме [30].
В одном из первых морфологических исследований аорты и коронарных артерий с использованием специфических к апо(а) моноклональных антител показано, что апо(а) и апоВ локализуются в атеросклеротически измененных участках преимущественно во внеклеточном матриксе, и в меньшем количестве оба антигена определялись в пенистых и гладких мышечных клетках [31]. При исследовании участков восходящей аорты, полученных при наложении проксимальных анастомозов во время операции коронарного шунтирования, выявлено отложение Лп(а) в сосудистой стенке, причем показана тесная корреляция между его уровнем в плазме крови и содержанием в стенке [32]. При иммуногистохимическом анализе апо(а) ассоциировался с фиброзными структурами сосудистой стенки. Белки апоВ и апо(а) определялись и в стенке венозных шунтов, но в меньших концентрациях. Авторы сделали вывод, что Лп(а) способен накапливаться в интиме сосудов годами, не подвергаясь значительной деградации. В образцах коронарных артерий у больных как со стабильной, так и с нестабильной стенокардией установлено наличие Лп(а) в атеросклеротических бляшках [33]. Иммуногистохимическое окрашивание образцов, полученных при коронарной эндартерэктомии, у больных с острым инфарктом миокарда (ИМ, n=19), с нестабильной стенокардией (n=12) и со стабильной стенокардией (n=13) показало существенно более высокое содержание ингибитора активатора плазминогена-1 и апо(а) при ИМ и нестабильной стенокардии (11,7±7,1 и 11,1±5,5% соответственно) по сравнению с группой со стабильным течением ишемической болезни сердца — ИБС (3,9±1,5%). Наблюдалась прямая связь между уровнем апо(а) и плотностью распределения макрофагов в бляшке (r=0,56; p<0,001) [34].
В исследованиях in vitro показано, что Лп(а) способен связываться с несколькими белками внеклеточного матрикса, включая фибрин [35] и дефенсины — семейство аминокислотных пептидов, выделяющихся нейтрофилами при воспалении и острой инфекции [36]. Вероятно, дефенсины, как и липопротеинлипаза, выполняют функцию «моста» между Лп(а) и внеклеточным матриксом. Меньшее количество Лп(а) проникает в сосудистую стенку при непосредственном захвате Лп(а) макрофагами с формированием пенистых клеток [37], тогда как данный путь является основным для ЛНП. Следовательно, можно предположить, что роль Лп(а) в формировании атеросклеротической бляшки отличается от таковой для ЛНП.
Лп(а) конкурирует с плазминогеном за связывание с рецепторами эндотелиоцитов, макрофагов, тромбоцитов, с фибрином и тканевым активатором плазминогена (ТАП), тем самым угнетая активацию плазминогена, продукцию плазмина, и наконец, фибринолиз. Продемонстрировано, что Лп(а) ингибирует опосредованную стрептокиназой и урокиназой активацию плазминогена [26]. Усиление коагуляции возможно и за счет прямого подавления функции ингибитора тканевого фактора [38]. По сравнению с большими изоформами (S3 или S4) низкомолекулярные изоформы (B или S1) апо(а) обладают бо'льшим потенциалом ингибировать эндогенный фибринолиз [39].
Длительное пребывание апо(а) в стенке артерии способствует запуску процессов перекисно-радикального окисления и захвату скевенджер-рецепторами макрофагов с образованием пенистых клеток [40]. Между апо(а) и окисленными фосфолипидами (окФЛ) описана ковалентная связь. Считается, что среди других содержащих апоВ липопротеидов частица Лп(а) является основным переносчиком окФЛ в плазме крови человека. Более того, концентрация окФЛ/апоВ в крови существенно коррелирует с уровнем Лп(а) (r=0,9; p<0,0001) [41]. Варианты rs3798220 и rs10455872 гена LPA [42], как и низкомолекулярные изоформы апо(а) [43], ассоциируются с более высокими значениями окФЛ/апоВ. ОкФЛ иммуногенны и накапливаются в атеросклеротических бляшках, приводя к их дестабилизации. Комплекс Лп(а) и окФЛ выявляется в фиброатеромах с тонкой покрышкой, т.е. в бляшках с нестабильным фенотипом [44].
Известно, что окФЛ являются субстратом для действия фосфолипазы А2 (ФЛА2). В плазме крови лиц без гиперлипидемии и с низким уровнем Лп(а), липопротеид-ассоциированная ФЛА2 (Лп-ФЛА2) в основном связана с ЛНП, в меньшей степени с липопротеидами высокой плотности (ЛВП) [45]. При исследовании в эквимолярных концентрациях показано, что по сравнению с ЛНП Лп(а) содержит в 1,5—2 раза больше Лп-ФЛА2 по массе [46] и в несколько раз больше по ее активности [47]. Ряд ученых выделяют Лп(а)-ассоциированную ФЛА2 как высокогликозилированный белок, имеющий сходные физико-химические и каталитические свойства с ЛНП-ассоциированной ФЛА2 [48]. Основная роль в присоединении Лп-ФЛА2 к Лп(а) принадлежит апоВ части Лп(а), но не апо(а). Следует отметить, что у лиц, имеющих низкомолекулярный фенотип апо(а), отмечаются не только повышенная концентрация Лп(а), но и значимое повышение уровня окФЛ и активности Лп-ФЛА2 [49].
Таким образом, экспериментальные данные свидетельствует о том, что благодаря сходству с ЛНП и плазминогеном Лп(а) обладает атеротромбогенным потенциалом и участвует в процессах воспаления. Уровень циркулирующего Лп(а) определяет выраженность атеросклероза и риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) на протяжении всей жизни человека. Лп(а) является одним из немногих факторов риска (ФР), участвующих в развитии атеросклероза как на ранних, так и на поздних стадиях. Необходимо дальнейшее изучение механизмов, за счет которых Лп(а) вносит свой вклад в развитие ССЗ.
Прогностическое значение Лп(а). Роль Лп(а) как ФР развития атеротромбоза изучалась в течение многих лет, и в результате были получены данные, демонстрирующие причинную роль повышенного уровня Лп(а) в преждевременном развитии ССЗ. Уровень Лп(а) более 25 мг/дл встречается примерно у 30% представителей европеоидной и у 60—70% негроидной расы [50]. По данным эпидемиологических исследований, около 40% больных с высоким риском развития ИБС имеют повышенный уровень Лп(а), и только в 14% случаев гиперлипопротеидемия(а) (ГЛп(а)) определяется у лиц из группы низкого риска развития ИБС [6].
В рамках проспективных популяционных исследований показано, что высокий уровень Лп(а) имеет непрерывную и независимую связь с повышенным риском развития ССЗ и прогрессированием атеросклероза различных сосудистых бассейнов. В крупном мета-анализе 36 проспективных исследований (n=126 634) Лп(а) в диапазоне 50–200 мг/дл независимо ассоциировался с увеличением риска развития нефатального ИМ и сердечно-сосудистой смерти на 15—25% [51]. В мета-анализе 31 проспективного исследования, включившего 9870 случаев ИБС, продемонстрировано увеличение риска развития коронарных осложнений у лиц с повышенным уровнем Лп(а) в 1,5 раза [52]. В исследовании Physicians' Health Study продемонстрировали 4-кратное увеличение риска развития стенокардии у мужчин с уровнем Лп(а) более 60 мг/дл (>95-го процентиля) [53]. В течение 10 лет наблюдения за 27 000 женщин в исследовании Women’s Health Study (WHS) уровень Лп(а) более 44 мг/дл ассоциировался с увеличением риска развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) в 2 раза [54]. В исследовании Copenhagen City Heart Study у 9330 лиц из общей популяции отмечалось неуклонное увеличение риска развития ИМ при уровне Лп(а) более 30 мг/дл. При сроке наблюдения менее 10 лет и уровне Лп(а) более 120 мг/дл (95-й процентиль) риск развития ИМ возрастал в 3—4 раза [55]. В мета-анализе 11 исследований по вторичной профилактике с участием в общей сложности 18 978 больных наибольший вклад повышенного уровня Лп(а) в развитие ишемических осложнений наблюдался у лиц с уровнем ХС ЛНП >3,4 ммоль/л (отношение шансов — ОШ — 1,5 при 95% доверительном интервале — ДИ — от 1,23 до 1,73; р<0,001), при низких уровнях ХС ЛНП связь между Лп(а) и ССО не достигала статистической значимости [56].
В российском проспективном исследовании длительностью до 15 лет установлена прогностическая значимость Лп(а) в отношении развития ИМ, смертельных исходов, обострений стенокардии с госпитализацией при консервативном, эндоваскулярном и хирургическом лечении ИБС. Было показано, что при хронической форме ИБС частота высокого (более 30 мг/дл) уровня Лп(а) среди мужчин достигает 39%, у женщин — 48%, тогда как у больных без ИБС она составляет 12—15%. Уровень Лп(а) более 30 мг/дл ассоциировался с более ранним развитием ИБС как у мужчин (в среднем на 1,2 года), так и у женщин (на 2,7 года). В работе не выявлено связи между Лп(а) и такими классическими ФР, как возраст, артериальная гипертония, семейный анамнез ИБС, курение, ожирение, сахарный диабет, концентрация фибриногена и С-реактивного белка. Наличие повышенного Лп(а) ассоциировалось с увеличением риска развития ССО в 1,5 раза в течение 6 лет после эндоваскулярного лечения. В группе консервативного лечения при высоком уровне Лп(а) отмечено увеличение риска развития ССО в 2,5 раза. При наблюдении за больными в течение первого года после чрескожных коронарных вмешательств обнаружена прямая связь между уровнем Лп(а) и прогрессированием атеросклероза в нативных коронарных артериях, а также развитием рестеноза внутри стентов без лекарственного покрытия [57]. При наблюдении за 102 больными с возвратом стенокардии в течение первого года после операции коронарного шунтирования установлено, что повышенный уровень Лп(а) ассоциируется с окклюзирующим поражением венозных анастомозов: 24 мг/дл (17—42 мг/дл) по сравнению с 12 мг/дл (6—24 мг/дл) у больных с проходимыми шунтами (p<0,01) [58]. При дальнейшем наблюдении за 361 больным с хронической формой ИБС в сроки до 10 лет после операции коронарного шунтирования высокий уровень Лп(а) являлся независимым предиктором ССО, увеличивая риск в 3,2 раза [59].
В исследовании ARIC высокий уровень Лп(а) был связан с развитием ССО у афроамериканцев (n=3467), в такой же степени, как и у лиц европеоидной расы (n=9851) [11]. В течение 20 лет наблюдения было зарегистрировано 676 ССО у представителей негроидной расы и 1821 — у европеоидной. После поправки на расу риск развития ИБС увеличивался на 11 и 10%, риск ишемического инсульта — на 21 и 7% соответственно. Несколько парадоксальным является то, что в 3 раза более высокая концентрация Лп(а) у представителей негроидной расы ассоциировалась с таким же риском развития ССО, наблюдаемым у представителей европеоидной расы.
В исследованиях с участием больных с СГХС повышенный уровень Лп(а) увеличивал риск развития ССО дополнительно к повышенному уровню ХС ЛНП. Более того, у больных данной категории уровень Лп(а) был в 2—3 раза выше, чем у контрольных лиц с соответствующими изоформами, в связи чем ГЛп(а) может рассматриваться как клиническое проявление СГХС [60]. В крупном канадском исследовании у больных с гетерозиготной СГХС (n=388) уровень Лп(а) ≥56 мг/дл ассоциировался с увеличением риска развития ССО в 2,6 раза (р<0,001), независимо от традиционных ФР [61]. В исследовании у 2400 больных СГХС из 27 голландских липидных клиник уровень Лп(а) >30 мг/дл приводил к увеличению риска развития ишемических осложнений на 50% [62]. В ретроспективном анализе исследования FATS среди всех оцениваемых параметров, в том числе традиционных ФР, наиболее сильная связь с исходной выраженностью поражения коронарного русла получена для Лп(а) (r=0,45; р<0,01) [63].
В исследовании 4S у больных ИБС, имевших более высокий уровень Лп(а), чаще развивались коронарные осложнения и смерть, несмотря на терапию симвастатином, по сравнению с группой с более низкими уровнями Лп(а) [64]. В крупном ангиографическом исследовании из программы GeneBank уровень Лп(а) >30 мг/дл был связан с увеличением вероятности стенозирующего поражения коронарного русла в 2,3 раза, риска трехсосудистого поражения в 1,5 раза, а также с риском развития ишемических осложнений (смерть, ИМ, инсульт, реваскуляризации) при уровне ХС ЛНП более 1,8 ммоль/л [65]. Важно подчеркнуть, что в исследовании AIM-HIGH на фоне интенсивной гиполипидемической терапии, включавшей симвастатин, эзетимиб и ниацин, у больных с уровнем ХС ЛНП <1,8 ммоль/л повышенный уровень Лп(а) сохранял свою связь с риском развития ССО [66]. В исследовании JUPITER у лиц, принимавших розувастатин 20 мг (n=9612), Лп(а) был связан с увеличением риска развития ССО на 27%, независимо от уровня ХС ЛНП [67].
Изоформы апо(а) независимо от концентрации Лп(а) вносят самостоятельный вклад в риск развития ССО. Так, в мета-анализе 40 исследований (11 000 случаев и 46 000 лиц контрольной группы) у лиц с низкомолекулярным фенотипом апо(а) риск развития ИБС и инсульта был повышен в 2 раза по сравнению с таковым у лиц, имеющих крупные изоформы апо(а) (KIV-2 >22 повторов, молекулярная масса ≥640 kDa) [49]. В мета-анализе 3 популяционных исследований максимальный риск развития ССО был отмечен у лиц в верхнем квартиле КIV-2 (41—99 повторов) апо(а) по сравнению с нижним квартилем (6—30 повторов) [68].
Таким образом, повышенный уровень Лп(а) имеет прямую непрерывную и независимую связь с повышенным риском развития ИБС. В проспективных исследованиях показано, что наличие низкомолекулярного фенотипа апо(а) служит значимым предиктором ССО. Лп(а) является одним из компонентов остаточного риска, наблюдаемого на фоне терапии статинами.
Генетические исследования связи Лп(а) с атеросклерозом.Генетические исследования, выполненные в последние 2 десятилетия, продемонстрировали, что Лп(а) является наиболее значимым из исследуемых генетических ФР развития коронарной болезни. В гене LPA обнаружены несколько ОНП, ассоциирующихся с ИБС, выраженностью коронарного атеросклероза и высоким уровнем Лп(а), из которых наибольшее значение имели 2 варианта — rs3798220 и rs10455872. Аллель rs3798220 локализован в участке, кодирующем протеазный домен апо(а), и является миссенс-вариантом, кодирующим аминокислотную замену Ile4399 на Met; ОНП rs10455872 не приводит к аминокислотной замене [69].
С помощью генетических методов доказано, что повышенный уровень Лп(а) является не следствием выраженности атеросклероза и его клинических проявлений, а непосредственным причинным фактором, лежащим в основе заболевания. Так, низкомолекулярные изоформы (11—22 повторов IV крингля) ответственны за повышенный уровень Лп(а) на 50%, и совместно с повышенным Лп(а) имеют прямую значимую связь с развитием ИБС [60].
В исследовании PROCARDIS, включившем 3145 больных ИБС и 3352 лица контрольной группы, проведено генотипирование 49000 ОНП в 2100 генах-кандидатах ССЗ [69]. Два аллеля, связанные с полиморфизмом КIV-2 апо(а), показали самую тесную корреляцию с ИБС. Эти аллели обнаруживались у 1 из 6 участников исследования и объясняли 36% вариабельности уровня Лп(а) в плазме. ОШ наличия ИБС составило 1,51 (при 95% ДИ от 1,38 до 1,66) в присутствии одного аллеля и 2,57 (при 95% ДИ от 1,80 до 3,67) при наличии 2 аллелей. Оба варианта (rs10455872, распространенность 6,2% и rs3798220, распространенность 1,4%) ассоциировались с повышенным уровнем Лп(а) и малым размером апо(а). С этими данными согласуются результаты исследования, в котором было проверено 12 000 ОНП различных генов, и только один, расположенный в гене, ответственном за синтез апо(а), имел достоверную связь с тяжелым коронарным атеросклерозом [70]. У носителей варианта rs3798220 медиана концентрации Лп(а) была в 5 раз выше, а ОШ наличия ИБС составило 3,14.
В мета-анализе 16 исследований с rs3798220 и 6 исследований с rs10455872 показано, что минорный аллель G rs10455872 увеличивает риск развития ИБС на 42%, тогда как замена на метионин в 4399-й позиции (rs3798220) ассоциируется с повышением риска на 57% у его носителей [71].
В анализе с применением менделевской рандомизации, который включил 40 000 лиц из 3 крупных когортных датских исследований (Copenhagen City Heart Study, CCHS; Copenhagen General Population Study, CGPS; Copenhagen Ischemic Heart Disease Study, CIHDS), показано, что генетически обусловленный повышенный уровень Лп(а) связан с повышенным риском развития ИМ, что отражает причинную связь Лп(а) в развитии ИМ в популяции [68]. При многофакторном анализе результатов исследования CCHS (n=7524) показано неуклонное увеличение риска развития ИМ в зависимости от концентрации Лп(а): при уровне Лп(а) 5—29 мг/дл относительный риск был равен 1,2 (при 95% ДИ от 0,9 до 1,6); при уровне 30—76 мг/дл отмечалось значительное увеличение риска развития ИМ в 1,6 (95% ДИ от 1,1 до 2,2) раза; при уровне Лп(а) в диапазоне 77—117 мг/дл — в 1,9 (95% ДИ от 1,2 до 3,0) раза, наконец, при уровне Лп(а) >117 мг/дл – в 2,6 (95% ДИ от 1,6 до 4,1) раза. Связь между уровнем Лп(а) и риском развития ИМ не зависела от возраста, пола, концентрации ХС (после коррекции на уровень Лп(а)), ТГ, индекса массы тела, наличия менопаузы, сахарного диабета, курения, липидснижающей и гормональной терапии. Во всех возрастных группах (29—93 года) отмечена обратная связь между числом повторов КIV-2 и уровнем Лп(а). В исследовании CCHS средние уровни Лп(а) для первого (6—30 повторов), второго (31—35), третьего (36—40) и четвертого (41—99) квартилей распределения повторов КIV-2 составили 56, 31, 20 и 15 мг/дл соответственно. В исследовании CGPS соответствующие уровни Лп(а) достигали 60, 34, 22 и 19 мг/дл [68]. В исследуемой популяции у 10% лиц имелись крайне высокие уровни Лп(а), для них было характерно увеличение риска развития ИМ в 2—3 раза.
Была изучена связь описанных риск-аллелей с сосудистыми заболеваниями, такими как ишемический инсульт (n=9396), периферический атеросклероз (n=5215), аневризмы брюшной аорты (n=4572), венозные тромбозы (n=4607), интракраниальные аневризмы (n=1328), коронарный атеросклероз (n=12716). В 35 исследованиях случай—контроль оценивалась «нагрузка» геном LPA, которая была определена как число малых аллелей rs10455872 и rs3798220. Была получена статистически значимая связь между «нагрузкой» геном LPA и ишемическим инсультом, риск развития которого увеличивался на 10% (р=0,016), риск развития периферического атеросклероза и аневризм брюшной аорты увеличивался на 47 и 36% соответственно. Была подтверждена связь между коронарным атеросклерозом и «нагрузкой» геном LPA у представителей европеоидной расы (ОШ 1,32 при 95% ДИ от 1,24 до 1,42) и афроамериканцев (ОШ 2,49 при 95% ДИ от 1,08 до 5,72; р=0,03). Напротив, несмотря на подтвержденное участие Лп(а) в тромбообразовании в исследованиях in vitro, связь между «нагрузкой» LPA и венозными тромбозами не обнаружена (р=0,63) [72]. Кроме того, не выявлено связи между уровнем Лп(а) и частотой формирования внутричерепных аневризм. При корреляции «нагрузки» LPA с возрастом манифестации ИБС каждый из риск-аллелей ассоциировался с выявлением ИБС в возрасте в среднем на 1,6 года моложе, чем в их отсутствие [73].
В другом мета-анализе (n=41 321) с использованием менделевской рандомизации также не выявлено связи между уровнем Лп(а), генотипом LPA и частотой развития венозных тромбозов, однако определялась взаимосвязь с наличием стенозирующего атеросклероза коронарных, сонных и бедренных артерий, и что важно, с риском развития ИМ [74].
Таким образом, результаты генетических исследований подтверждают причинную роль повышенного уровня Лп(а) в преждевременном развитии атеросклероза и его осложнений. Статистически значимая связь Лп(а) с частотой развития ИБС и, в частности, ИМ, показана во всех исследованиях, изучавших следующие показатели: 1) количество повторов КIV-2 методом гель-электрофореза в пульсирующем поле; 2) суммы повторов КIV-2 методом полимеразной цепной реакции в реальном времени; 3) изоформы апо(а); 4) ОНП гена LPA; 5) общегеномного анализа гаплотипа. Результаты этих исследований служат важной предпосылкой для следующего этапа доказательства атерогенности Лп(а) с коррекцией высокого уровня Лп(а) с целью снижения риска развития ССО.
Место Лп(а) в современных рекомендациях. По мнению экспертов Европейского общества по атеросклерозу (EAS), однократное измерение уровня Лп(а) следует выполнить у больных молодого возраста с ИБС, у лиц с СГХС, с отягощенным по ИБС семейным анамнезом и/или при наличии повышенного уровня Лп(а) у ближайших родственников, у лиц с риском ≥3% по шкале SCORE и ≥10% по Фрамингемской шкале [75]. Эксперты пришли к соглашению о необходимости снижать уровень Лп(а) менее 80-го процентиля (<50 мг/дл) с помощью ниацина 1—3 г/сут. В совместных рекомендациях EAS и Европейского общества кардиологов (ESC) по лечению дислипидемий отмечено, что Лп(а) следует определять у лиц с высоким риском развития ССЗ и отягощенным семейным анамнезом — уровень IIа, класс С [76], тогда как в общей популяции скрининг на Лп(а) нецелесообразен. У лиц с повышенным уровнем Лп(а) рекомендовано более интенсивно проводить коррекцию традиционных ФР. Авторы американского руководства по клинической липидологии под редакцией C. Ballantyne считают оправданным определение уровня Лп(а) у больных из группы умеренного риска развития ССЗ с целью рестратификации риска. Лица с уровнем Лп(а) >30 мг/дл (75 нмоль/л) должны подвергаться более интенсивной модификации ФР развития ССЗ [2]. В американских рекомендациях (версия 2013 г.) по коррекции нарушений липидного обмена не указана целесообразность снижения высокого уровня Лп(а) [77]. В консенсусе американских экспертов-липидологов (2011 г.) Лп(а) рекомендовано определять у больных с отягощенным семейным анамнезом и рецидивирующими коронарными осложнениями, кроме того, рассмотреть вопрос измерения Лп(а) у всех больных ИБС и ее эквивалентами, а также у лиц из группы промежуточного риска развития ССО [78]. Предложено выделять группу низкого риска при уровне Лп(а) <5 мг/дл, умеренного риска — при Лп(а) 5—49 мг/дл и высокого риска — при Лп(а) ≥50 мг/дл. В канадских рекомендациях уровень Лп(а) >30 мг/дл рассматривается как ФР, ассоциированный с развитием ССЗ [79]. Нам представляется наиболее корректным считать высокой концентрацию Лп(а) при превышении 75-го процентиля [80].
Вопрос ведения лиц с повышенным уровнем Лп(а) освещен в рекомендациях нескольких международных обществ по терапевтическому аферезу, которые считают обоснованным более активное лечение больных с данной формой наследственной дислипидемии. Основным показанием к назначению афереза липопротеидов могут быть прогрессирующее течение ССЗ и уровень Лп(а) >60 мг/дл. Так, британская рабочая группа HEART-UK рекомендует аферез липо-протеидов у больных, подходящих под указанные критерии и имеющих уровень ХС ЛНП >3,2 ммоль/л, несмотря на максимально переносимую гиполипидемическую терапию [81]. Согласно документу Американского общества по аферезу, целесообразно снижать уровень Лп(а) на 40—60% у больных СГХС с недостигнутым целевым уровнем ХС ЛНП на фоне медикаментозной терапии [82]. Наиболее полные рекомендации предложены Комитетом специалистов Германии, из которых следует, что аферез липопротеидов необходимо проводить у больных, у которых в течение 3 мес адекватная диета и медикаментозная липидснижающая терапия не привели к нормализации уровня ХС ЛНП и Лп(а): в первичной профилактике у больных СГХС при уровне ХС ЛНП >160 мг/дл (4,2 ммоль/л) и ССО у ближайших родственников; во вторичной профилактике у больных с прогрессирующим течением ССЗ и уровнем ХС ЛНП >120—130 мг/дл (3,1—3,4 ммоль/л), а также в случаях изолированного повышения уровня Лп(а) >60 мг/дл [83]. Согласно российским Рекомендациям, одним из показаний к проведению афереза является ИБС у больных, перенесших операцию по реваскуляризации миокарда, при уровне Лп(а) ≥60 мг/дл (IIа С) [84].
В крупном исследовании с использованием Фрамингемской шкалы было показано, что из 100 000 взрослых старше 40 лет 15 436 находились в категории умеренного риска. Дополнительное определение уровня Лп(а) привело к переходу в категорию высокого риска 4,1% лиц, что уже требовало назначения статинов [85]. Недавно опубликованы данные о значении включения Лп(а) в стратификационные шкалы. В популяционном исследовании с периодом наблюдения до 17 лет среди 8720 датчан старше 20 лет уровень Лп(а) >47 мг/дл позволил дополнительно реклассифицировать 23% случаев ИМ и 12% случаев ИБС. Наибольшая польза от использования Лп(а) наблюдалась у лиц категории промежуточного риска, что позволяло с высокой долей достоверности провести их рестратификацию в категорию высокого риска в отсутствие ложноположительных или ложноотрицательных результатов [86]. У больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST (n=115, 64±11 лет) клинически значимыми предикторами ССО оказались ИМ в анамнезе (ОШ 2,97 при 95% ДИ от 1,41 до 6,24) и уровень Лп(а) (6,28 при 95% ДИ от 1,36 до 28,93). При включении уровня Лп(а) в шкалу GRACE Лп(а) оставался независимым предиктором неблагоприятного прогноза в течение 1 года (2,59 при 95% ДИ от 1,40 до 4,78) [87]. При учете количества повторов KIV-2 ≤29, реклассификации по ИМ и ИБС были подвергнуты дополнительно 12 и 4% пациентов соответственно; для носителей rs10455872 (13% носители) 16 и 2% соответственно; умеренный результат был получен для носителей rs3798220 (2% носители) – 15 и 10% соответственно.
Таким образом, включение в классические модели оценки риска развития ИМ и ИБС в ближайшие 10 лет повышенного уровня Лп(а) приводит к статистически значимому улучшению их прогностической оценки. Наиболее выраженный результат реклассификации наблюдался в группе лиц с умеренным 10-летним риском коронарных осложнений. Оптимальная реклассификация наблюдается при включении в традиционные стратификационные шкалы повышенного уровня Лп(а) и числа повторов KIV-2 или rs10455872 [88].
Ограничения формулы Фридвальда у лиц с повышенным уровнем Лп(а). При определении уровня ХС ЛНП учитывается также ХС, входящий в состав Лп(а), вследствие чего у лиц с повышенным уровнем Лп(а) происходит завышение значений ХС ЛНП. Учитывая, что Лп(а) состоит приблизительно на 45% из ХС, завышение содержания ЛНП может быть незначимым, например, на 4,5 мг/дл (0,1 ммоль/л) при уровне Лп(а) 10 мг, но возможна его существенная переоценка на 45 мг/дл (1,16 ммоль/л) при Лп(а) 100 мг/дл [60]. Поэтому одним из объяснений недостаточного эффекта от терапии статинами является повышенный уровень Лп(а) [89]. Так, в общегеномном исследовании, включившем данные исследований CARDS и ASCOT, показано, что в выраженности снижения концентрации ХС ЛНП на фоне лечения статинами играют роль 2 гена — APOE (rs445925 иrs4420638) и LPA (rs10455872) [90]. Следует заметить, что терапия статинами одинаково влияла на прогноз ССЗ как при высоких, так и при низких уровнях Лп(а). Авторы сделали вывод о целесообразности измерения Лп(а) у больных с недостаточным гиполипидемическим эффектом статинов.
В популяции больных с нефротическим синдромом (n=481) Лп(а) являлся предиктором плохого ответа на терапию статинами [91]. У больных основной группы со средним уровнем Лп(а) 60 мг/дл уровень ХС ЛНП, корригированный по уровню Лп(а), был на 0,7 ммоль/л ниже. В группе контроля при среднем уровне Лп(а) 20 мг/дл уровень ХС ЛНП без коррекции превышал истинные значения лишь на 0,2 ммоль/л. Известно, что у больных с гетерозиготной СГХС терапевтический ответ на прием статинов зависит от мутации гена и исходного уровня ХС ЛНП [92]. В исследовании с участием 49 больных СГХС, получавших лечение аторвастатином 20 мг, выявлена отрицательная связь между уровнем Лп(а) и степенью снижения ХС ЛНП (r=0,5; p=0,006). Это свидетельствует о том, что уровень Лп(а) является независимым фактором, влияющим на гиполипидемический эффект статинов [93].
Целесообразность снижения высокого уровня Лп(а). Для доказательства патогенности Лп(а) необходимо соблюдение следующих условий: 1) высокая концентрация Лп(а) должна быть связана с развитием ССО; 2) снижение повышенного уровня Лп(а) должно приводить к улучшению течения заболевания [60]. Ключевой вопрос в науке об Лп(а) в настоящее время: приведет ли изолированное снижение Лп(а) к улучшению сердечно-сосудистого прогноза в первичной или вторичной профилактике или только в отдельных группах?
В арсенале средств, влияющих на уровень Лп(а) из одобренных к клиническому применению, есть две возможности — ниацин и аферез липопротеидов. Никотиновая кислота снижает уровень информационной РНК LPA как у трансгенных мышей, так и в клеточной линии гепатоцитов [94]. Кроме того, ниацин ингибирует синтез ТГ за счет внутриклеточной деградации апоВ на этапе синтеза (блокада диацилглицеринацилтрансферазы 2) [95, 96]. Ниацин дозозависимо снижает уровень Лп(а) от 7 до 40% [97]. В рандомизированном исследовании среди больных ИБС снижение уровня Лп(а) с 84±40 до 67±37 мг/дл через 6 мес лечения ниацином в комбинации с аторвастатином (n=30) сопровождалось значимым уменьшением толщины интимы—медии (ТИМ) общей сонной артерии (ОСА) в среднем на 0,06 мм с 0,82±0,18 мм (р<0,01) [98]. Корреляционный анализ показал, что уменьшение ТИМ ОСА было связано со снижением концентрации Лп(а) (r=0,42; p=0,04), но не с изменениями уровня ХС ЛВП и ХС ЛНП. В рамках исследовании AIM-HIGH у больных с уровнем ХС ЛНП от 1,0 до 2,1 ммоль/л на фоне монотерапии симвастатином или в комбинации с эзетимибом снижение уровня Лп(а) на 21% в группе ниацина (n=1427) не влияло на риск развития ССО в течение 1 года наблюдения [66]. Различия между группами (ниацин или плацебо) по уровню Лп(а) были умеренными и составили в среднем 19,4%, что выражалось в сопоставимом количестве осложнений в группах. Возможно, негативный результат исследования явился следствием недостаточного снижения уровня Лп(а) и отсутствия анализа по изоформам апо(а). Так, в пилотной работе с участием 30 мужчин с риском по шкале SCORE 1—5% и уровнем Лп(а) >20 мг/дл применение ниацина 1,5—2 г/сут сопровождалось статистически значимым снижением уровня Лп(а) только при наличии низкомолекулярных изоформ апо(а) (в среднем на 28%; n=16), тогда как у лиц, имевших крупные изоформы апо(а), уровень Лп(а) не изменялся [99].
В культуре гепатоцитов было показано, что ацетилсалициловая кислота (АСК) снижает экспрессию мРНК апо(а) до 85% [100]. В ретроспективном анализе исследования по первичной профилактике (WHS, n=25131) отмечено, что влияние АСК на прогноз ССЗ существенно зависело от наличия аллели rs3798220 гена LPA [101]. Так, у носителей данной риск-аллели ОР развития ССО на фоне приема АСК был на 56% ниже, чем у женщин, принимавших плацебо. Напротив, в группе женщин, не имевших данной аллели, различия между группами АСК и плацебо по влиянию на прогноз отсутствовали. Более того, при анализе исследований, в которых больные принимали АСК, риск развития ИБС, связанный с носительством rs3798220, терял статистическую значимость, тогда как исключение лиц, принимавших АСК, приводило к увеличению риска на 69% при наличии полиморфизма. В недавнем мета-анализе проспективных исследований и исследований случай—контроль отмечено снижение риска развития ИБС на 12% у носителей риск-аллели на фоне приема АСК по сравнению с лицами, не принимавшими препарат [72].
В настоящее время имеются результаты лишь 2 крупных исследований у больных с высоким уровнем Лп(а), оценивающих прогноз ССЗ. Проведение ЛНП афереза различными методами у 120 больных с ИБС и уровнем Лп(а) 118±42 мг/дл на фоне максимально переносимой гиполипидемической терапии привело к снижению уровня Лп(а) в среднем на 73% до 30 мг/дл и ХС ЛНП с 3,26±1,27 до 1,17±0,60 ммоль/л за процедуру. Это сопровождалось снижением частоты развития коронарных осложнений на 86% (р<0,0001) за 5 лет лечения по сравнению с таким же периодом до начала терапии аферезом. Исследователями был сделан вывод о безопасности длительного снижения высокого уровня Лп(а) и необходимости воздействия на него с целью улучшения прогноза у больных ИБС [102]. Аналогичные данные получены в немецком многоцентровом исследовании Pro(a)LiFe, в котором регулярное проведение ЛНП афереза в течение 2 лет у 170 больных с прогрессирующим атеросклеротическим поражением сосудов на фоне максимально переносимой гиполипидемической терапии при исходном уровне Лп(а) 105 мг/дл привело к статистически значимому снижению частоты развития ишемических осложнений в среднем на 78% [103]. Следует отметить, что основным ограничением этих работ является использование неспецифичных методов афереза липопротеидов, снижающих все атерогенные липопротеиды.
В период с 2009 по 2011 г. нами проведено проспективное контролируемое исследование у больных с хронической формой ИБС (n=30, 54±8 лет) и уровнем Лп(а) ≥50 мг/дл (105±37 мг/дл), получавших стабильную оптимальную медикаментозную терапию с поддержанием ХС ЛНП на уровне 2,2 ммоль/л [104]. Специфический Лп(а) аферез на колонках «Лп(а) Липопак» [105] приводил к снижению концентрации Лп(а) в среднем на 73% до 29 мг/дл за процедуру в отсутствие статистически значимой динамики других показателей липидного состава крови. Еженедельное проведение Лп(а) афереза в течение 18 мес сопровождалось значимым уменьшением процента стеноза по диаметру в среднем на 5%, тогда как в контрольной группе на фоне монотерапии аторвастатином произошло увеличение этого показателя на 5%. Уменьшение диаметра стеноза коронарных артерий имело прямую связь со снижением уровня Лп(а) (r=0,3; p<0,05), независимую от динамики уровней ХС ЛНП, ХС ЛВП и ТГ.
Ряд липотропных препаратов новых классов также оказывает влияние на уровень Лп(а).
На фоне антисенсового ингибитора апоВ100 уровень Лп(а) снижался до 50%, моноклональных антител к пропротеин конвертазе субтилизин/кексин 9-го типа — до 35%, блокаторов белка переносчика эфиров ХС — до 36%, ингибиторов микросомального белка переносчика ТГ — до 20% [106, 107]. Однако, как и ниацин, исследуемые препараты оказывают неспецифическое влияние на Лп(а) и уменьшают его уровень опосредованно. Механизмы, за счет которых наблюдается снижение Лп(а), не установлены.
Наибольшие надежды в настоящее время возлагаются на антисмысловой олигонуклеотид ASO 144367, подавляющий синтез апо(а). В экспериментальной модели у трансгенных мышей, экспрессирующих апо(а) и апоВ100, парентеральное введение этого препарата в дозе 25—50 мг/кг 1—2 раза в неделю привело к снижению экспрессии мРНК апо(а) на 52—87% (р<0,02). К 6-й неделе лечения уровень Лп(а) снижался до 32% [108]. Препарат успешно прошел I фазу клинических испытаний, в которой 31 доброволец получал плацебо или препарат (100/200/300 мг) в течение 4 нед, в результате чего было отмечено высокоспецифичное дозозависимое снижение уровня Лп(а) до 95% [109].
Еще одним потенциальным терапевтическим направлением может являться вакцина против апо(а), направленная на 12 аминокислот КIV-2 апо(а). В эксперименте с трансгенными мышами, у которых проводилось лигирование сонных артерий, внутримышечное введение вакцины сопровождалось статистически значимым снижением выраженности образования неоинтимы сосуда в поврежденных участках [110]. Накопление Лп(а) и миграция макрофагов в стенке артерии также были существенно ниже в группе вакцинации по сравнению с контролем.
Таким образом, проведение исследований с изолированным снижением уровня Лп(а) необходимо для определения его роли у больных с клиническими проявлениями атеросклероза. Остаются нерешенными следующие вопросы: показания к терапии, целевые уровни Лп(а), а также влияние изоформ апо(а) и наличие других ФР на эффективность лечения.
Заключение и перспективы
В последние 5 лет вновь вырос интерес к изучению Лп(а). Доказательная база, созданная в результате эпидемиологических и генетических исследований, свидетельствует о непрерывной и прямой связи уровня Лп(а) с прогрессированием атеросклероза и риском развития его осложнений. Генетически детерминированный уровень Лп(а) определяет риск развития ССО на протяжении всей жизни человека, однако биологическая функция и патофизиологическая роль Лп(а) остаются невыясненными. Необходимо отметить, что повышенный уровень Лп(а) способствует развитию атеросклероза за счет накопления ХС, входящего в его состав, в интиме сосудов, привлечения воспалительных клеток к очагу поражения и связывания окисленных фосфолипидов. Апо(а) вмешивается в фибринолиз, стабилизируя тромб, и усиливает коагулогические свойства крови вследствие подавления ингибитора тканевого фактора. Следует измерять концентрацию Лп(а) в крови у следующих категорий больных: 1) с прогрессирующим течением ИБС на фоне оптимальной медикаментозной терапии; 2) перенесших ишемические осложнения (ИМ, инсульт, реваскуляризация по причине стенозирующего атеросклероза) в отсутствие традиционных ФР, особенно у лиц молодого возраста; 3) из группы умеренного риска с возможностью его рестратификации; 4) с наследственными формами нарушений липидного обмена, в частности, у больных СГХС; 5) при рефрактерности к терапии статинами. В большинстве исследований, в том числе в России, уровень Лп(а) ≥30 мг/дл был определен как пороговый, в связи с чем именно его целесообразно считать повышенным при оценке риска развития ишемических осложнений в популяции, тогда как коррекцию необходимо проводить при уровне Лп(а) ≥50 мг/дл.
Вопрос о необходимости снижения повышенного уровня Лп(а) остается открытым. Для подтверждения значимости Лп(а) как ФР развития ССЗ необходимо проведение контролируемых исследований с его избирательным снижением и оценкой прогноза. У больных с прогрессирующим течением ИБС и уровнем ХС ЛНП >1,8 ммоль/л на фоне максимально переносимой терапии статинами рекомендуется применение никотиновой кислоты (1,5—2 г/сут) или афереза липопротеидов. При достижении целевых уровней ХС ЛНП с помощью статинов у больных ИБС с уровнем Лп(а) ≥60 мг/дл целесообразно проведение специфического Лп(а) афереза.
Авторы данной публикации не имеют конфликта интересов и финансовой поддержки касательно информации, изложенной в тексте.
Авторы благодарят за помощь в подготовке рукописи д.б.н. О.И. Афанасьеву, вед.н.с. Лаборатории проблем атеросклероза Института экспериментальной кардиологии ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Минздрава России
